заболевание тела матки код по мкб 10
Рак тела матки. Клинические рекомендации.
Рак тела матки
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
РТМ – рак тела матки
МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
КТ – компьютерная томография
МРТ – магниторезонансная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ПЭТ – позитронно эмиссионная томография
ПЭТ-КТ – позитронно эмиссионная томография, совмещенная с КТ
ЛТ – лучевая терапия
ДОМТ – дистанционное облучение малого таза
ВЛТ – внутриполостная лучевая терапия
ESGO – European Societyof Gynaecological Oncology (Европейское общество онкогинекологии)
ESMO – European Society for Medica lOncology (Европейское общество медицинской онкологии)
ESTRO – European Society for Radiotherapy & Oncology (Европейское общество радиотерапии и онкологии)
Термины и определения
Операция II типа — модифицированная расширенная экстирпация матки (подразумевает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок и тазовую лимфодиссекцию; мочеточник туннелируется, но не мобилизуется по нижнелатеральной полуокружности) (по классификации M. Piver, 1974)
Операция III типа — расширенная экстирпация матки по Мейгсу (подразумевает удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, верхней трети влагалища и тазовую лимфодиссекцию) (по классификации M. Piver, 1974)
1. Краткая информация
1.1 Определение
Рак тела матки (РТМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия).
1.2 Этиология и патогенез
У большинства пациенток РТМ носит спорадический характер. Только примерно в 5% случаев РТМ ассоциирован с наследственными синдромами, в частности с синдромом Линча[3]. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются:гиперэстрогения, ранние менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздняя менопауза, возраст старше 55 лет, применение тамоксифена [4, 5].
Выделяют два патогенетических типа РТМ [7].
I тип (более частый). Опухоль развивается в более молодом возрасте, в отличие от пациенток IIпатогенетического варианта, на фоне длительной гаперэстрогении и гиперплазии эндометрия. У больных РТМ I патогенетического типа часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь, возможны эстрогенсекретирующие опухоли яичников или синдром склерокистозных яичников. Опухоли I патогенетического варианта, как правило, высокодифференцированные, имеют более благоприятный прогноз.
II тип. Опухоли эндометрия обычно низкодифференцированные, имеют менее благоприятный прогноз. Опухоли II патогенетического типа возникают в более старшем возрасте, в отсутствие гиперэстрогении, на фоне атрофии эндометрия.
Примерно у 80% больных РТМ диагностируют эндометриоидную аденокарциному.
1.3 Эпидемиология
РТМ — самая частая злокачественная опухоль женских половых органов в развитых странах и 2-я по частоте после рака шейки матки злокачественная опухоль женских половых органов в мире[1]. В США в 2015 г. зарегистрировано более 54 800 новых случаев заболевания РТМ, и более 10 150 сметрей от этого заболеваня[2].
В России ежегодно регистрируется более 21 тысячи больных РТМ. В структуре заболеваемости женского населения в России в 2012 г. РТМ занимал 2-е ранговое место (7,5%). За период с 2007 по 2012 гг. прирост абсолютного числа заболевших составил16,4%. Средний возрастзаболевших РТМ в России составляет 62 года. В возрастной группе 40-54 года РТМ занимает 3-е ранговое место (8,8%) после рака молочной железы ишейки матки, а в возрастной группе55-69 лет — 2-е место(10,3%). Более 80% больных выявляется на ранних (I-II) стадиях заболевания[6].
В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 году среди женщин РТМ не входил в первые пятнадцать мест, и составил менее 1,5%. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 9,7%[6].
1.4 Кодирование по МКБ 10
Злокачественное новообразование тела матки (С54):
C54.0 – Перешейка матки (нижнего сегмента матки)
C54.8 – Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C54.9 – Тела матки неуточненной локализации
1.5 Классификация
1.5.1 Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2013 г.)[8]:
Морфологическая классификация злокачественных опухолей тела матки
Выделяют три степени дифференцировкиаденокарциномы эндометрия:
G3 – низкодифференцированная или недифференцированная.
1.6 Стадирование
Стадии РТМ определяют по результатам интраоперационной ревизии и результатов послеоперационного гистологического исследования с помощью классификации TNM (UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) или FIGO (2009 г.)[9]. В табл. 1 представлена классификация стадий РТМ и карциносаркомы:
Таблица 1 –Стадии РТМ и карциносаркомы матки по системе TNM (UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.)
FIGO
Описание
Невозможно оценить состояние первичной опухоли
Первичная опухоль отсутствует
Опухоль в пределах эндометрия или опухоль с инвазией менее половины толщины миометрия
Опухоль с инвазией более половины толщины миометрия
Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки
Прорастание серозной оболочки матки, поражение маточных труб или яичников (непосредственный переход опухоли или метастазы)
Поражение влагалища или параметриев (непосредственный переход опухоли или метастазы)
Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки
Оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно
Метастазов в регионарных лимфатических узлах (тазовых или поясничных) нет
Метастазы в регионарных лимфатических узлах (тазовых или поясничных)
Метастазы в тазовых лимфатических узлах
Метастазы в поясничных лимфатических узлах
Отдаленных метастазов нет
Отдаленные метастазы (в том числе метастазы в паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах в пределах брюшной полости, кроме тазовых или поясничных лимфатических узлов; за исключением метастазов во влагалище, в придатках матки и по тазовой брюшине)
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Комментарии:Основнымсимптомомракаэндометрияявляютсяациклическиематочныекровотеченияврепродуктивномпериодеиликровотечениявпостменопаузе.Интенсивностькровотеченийнекоррелируетсрискомракаэндометрия.Иногдаракэндометриявыявляетсяуженщинбез жалобприцитологическомскринингеракашейкиматки.
2.2 Физикальное обследование
Комментарии: При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическои исследовании оценевается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.
2.3 Лабораторная диагностика
Комментарии: Лабораторные обследования призваны оценить состояние различных органов и систем с целю определения возможности проведения того или иного вида лечения. Повышение уровня СА-125 является косвенным признаком экстрагенитального распространения опухоли.
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)
Комментарии:Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.
Комментарии: МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97% [11, 12].
Комментарии: Cледует помнить, что на момент операции метастатически измененные лимфатические узлы оказываются увеличенными менее чем у 10% больных РТМ ранних стадий. Уточняющая диагностика метостаического поражения лимфатических узлов необходима для определения объема хирургического вмешательства.
Комментарии: Выполнение ПЭТ-КТ позволит выбрать правильную тактику лечения больных РТМ.
Комментарии: Выполнение ЭКГ позволит оценить состояние сердечно-сосудистой системы, что может повлиять на выбор метода лечения больной.
2.5 Иная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ib)
Комментарии:в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIb)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIb)
Комментарии:При наличии соматической патологии и/или для уточнения распространенности опухолевого процесса по показаниям рекомендуется проводить некоторые дополнительные обследование, которые позволят выбрать оптимальную тактику лечения пациентки.
3. Лечение
3.1 Хирургическое лечение
Комментарии: При РТМ возможны лапаротомные, лапароскопические, лапроскопически-ассистированные влагалищные, робот-ассистированные вмешательства при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, стоящих перед хирургическим этапом лечения, в том числе выполнение тазовой и поясничной лимфодиссекции, если она показана [17, 18, 19, 20]. При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе, при высокодифференцированной эндометриоиднойаденокарциноме возможна гормонотерапия [25, 26, 27]. У молодых больных начальным высокодифференцированным РТМ возможно органосохраняющее лечение, которое следует проводить в учреждениях, имеющих такой опыт [28, 29].
Комментарии: Предоперационную ЛТ не проводят.
Комментарии: У больных моложе 45 лет при высокодифференцированном РТМ с инвазией менее половины толщины миометрия в отсутствие признаков распространения опухоли за пределы матки возможно сохранение яичников и удаление матки с маточными трубами [22, 23, 24]. Сохранение яичников не рекомендуется при мутациях генов BRCA и синдроме Линча.
Комментарии: При наличии показаний к лимфодиссекции удаляют лимфатические узлы обеих регионарных зон: тазовые и поясничные до почечных сосудов (лимфодиссекция IV уровня).
Таблица 2–Показания к лимфодиссекции при эндометриоидном РТМ I клинической стадии (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015 г.)
Инвазия миометрия
Степень дифференцировки
Риск лимфогенных метастазов
Тазовая и поясничная лимфодиссекция
Мой опыт составляет более 160 лапароскопических операций при раке матки с позитивными результатами, который обобщен в монографиях и научных трудах. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака матки.
Посмотреть видео операций в моем исполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Актуальность проблемы рака тела матки (рака эндометрия).
Рак тела матки (синоним: рака эндометрия) – злокачественная опухоль матки, исходящая из слизистого слоя (эндометрия). Рак тела матки занимает 3-е место по частоте после рака шейки матки и молочной железы среди женщин в возрасте до 54 лет и 2-е место среди женщин старше 55 лет. Ежегодно в России регистрируется более 21000 больных раком тела матки.
В структуре заболеваемости злокачественными опухолями тела матки до 75% составляют женщины в пре- и постменопаузе (старше 50 лет), но в последние годы заметна тенденция омоложения контингента больных. По данным МНИОИ им. Герцена П.А. аденокарцинома эндометрия диагностируется у 10% женщин моложе 40 лет.
Факторы риска развития рака тела матки
У пациентки, находящейся в операционной телевизионной клиники программы «Здоровье», самая злокачественная форма рака матки. Бригада врачей-эндоскопистов под руководством профессора К.В. Пучкова виртуозно провела бескровную операцию по удалению рака матки
Международная классификация болезней Х пересмотра
С54.0 – рак перешейка матки (нижнего сегмента матки)
C54.1 – рак эндометрия
C54.2 – рак миометрия
C54.3 – рак дна матки
C54.9 – рак тела матки неуточненной локализации
Клиническая картина рака тела матки
В 80% случаев рак тела матки диагностируется на I-II стадиях ввиду наличия характерных симптома – кровяные выделения их половых путей. В репродуктивном периоде эти выделения носят ациклический характер (не связаны с менструацией), в постменопаузе само наличие кровяных выделений из половых путей позволяет заподозрить злокачественные изменения в матке. В ряде случаев рак эндометрия может протекать бессимптомно.
Также могут отмечаться такие симптомы, как тянущие боли в нижних отделах живота, водянистые выделения из половых путей с неприятным запахом, диспареуния (боли и дискомфорт во время полового акта).
Диагностика рака тела матки
Эндометрий – гормонально чувствительная ткань. В течение всего менструального цикла он претерпевает изменения: постепенно утолщается и меняет структуру, готовясь к имплантации эмбриона, если же беременность не наступает – происходит его отторжение, проявляющееся в виде менструации, и цикл роста слизистой в полости матки начинается заново.
Чаще всего образованию рака эндометрия предшествует доброкачественный процесс – гиперплазия эндометрия – чрезмерное разрастание клеток слизистой полости матки, за счет чего увеличивается ее объем и толщина. При длительном существовании, отсутствии лечения и наличии факторов риска гиперплазия эндометрия может трансформироваться в рак, в связи с чем гиперплазию относят к предраковым заболеваниям матки. Особую настороженность при гиперплазии эндометрия вызывают 2 фактора: атипическая гиперплазия эндометрия по гистологическому строению и рецидивы заболевания (повторное образование гиперплазии в течение 2-х лет после проведенного лечения) – это наиболее частые ситуации, предшествующие образованию рака эндометрия.
Поставить диагноз гиперпластического процесса и рака эндометрия можно только на основании гистологического исследования, поэтому во всех случаях, когда по данным УЗИ органов малого таза возникают подозрения на наличие патологии эндометрия первым этапом проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой шейки и полости матки. Целью данной операции является удаление патологически измененной ткани и определение ее гистологической структуры для определения дальнейшей тактики лечения.
При подтверждении рака эндометрия по данным гистологии для определения распространенности процесса проводится следующее дообследование:
Типы рака тела матки (рака эндометрия)
Для определения стадии заболевания при раке эндометрия и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
| Признаки | 1 патогенетический вариант (гормонозависимый) |
2 патогенетический вариант (гормононезависимый, автономный) |
| Гормональный фон | Хроническая гиперэстрогения | Гипоэстрогения (в менопаузе) |
| Менструальная функция | В анамнезе ановуляторные маточные кровотечения | Не нарушена |
| Детородная функция | Нередко бесплодие | Не нарушена |
| Время наступления менопаузы | Часто после 50 лет | Обычно до 50 лет |
| Тип кольпоцитологической реакции в менопаузе | Эстрогенный | Атрофический |
| Состояние яичников | Гиперплазия тека-ткани Синдром Штейна-Левенталя Феминизирующие опухоли |
Фиброз |
| Фон эндометрия или произведенные ранее соскобы | Гиперпластические процессы | Атрофия |
| Состояние миометрия | Фибромиома, внутренний эндометриоз | Без особенностей |
| Нарушение жирового обмена | Есть | Нет |
| Сахарный диабет | Есть | Нет |
| Гипертоническая болезнь | Сочетается с ожирением и/или сахарный диабетом | Отсутствует или не сочетается с ожирением и сахарным диабетом |
| Т-система иммунитета | Без существенных изменений у 60-70% больных | Иммунодепрессия у 30-40% больных |
В результате комплексных исследований была выдвинута и обоснована концепция о двух основных патогенетических вариантах РТМ ( Бохман Я.В., 1985):
| Особенности течения | 1 вариант | 2 вариант |
| Продолжительность симптомов | Обычно длительная | Обычно короткая |
| Степень дифференцировки опухоли | Высокая (чаще 1 или 2 степень) | Снижена (чаще 3 или 4 степень) |
| Глубина инвазии в миометрий | Чаще поверхностная | Чаще глубокая |
| Потенции к лимфогенному метастазированию | Невысокие | Высокие |
| Чувствительность к Прогестагенам | Высокая | Невысокая |
| Первично множественные опухоли | Не характерны | |
| Прогноз | Благоприятный | Сомнительный |
| 5-летняя выживаемость | 85,6% | 58,8% |
Для того чтобы отнести каждое конкретное наблюдение к первому патогенетическому варианту рака тела матки, необходимы 2 условия: соответствие более, чем половине его признаков и сочетание симптомов гиперэстрогении с обменными нарушениями.
В практической работе возможен упрощенный вариант определения патогенетического варианта в постменопаузе: сочетание ожирения и эстрогенного типа кольпоцитологической реакции позволяет отнести данное наблюдение к 1 варианту (Бохман Я.В., 1985).
Определение у каждой больной 1 или 2 патогенетического варианта РТМ поможет лечащему врачу более внимательно оценить особенности организма и выбрать рациональный план лечения.
Особенности опухоли матки и ее клинического течения в зависимости от патогенетического варианта:
У больных РТМ установлена достоверная корреляция патогенетического варианта со степенью дифференцировки опухоли.
В 80-90% случаев РТМ представляет собой аденокарциному. Выделяют 3 степени дифференцировки аденокарциономы:
Остальные наблюдения распределяются между имеющими несколько худший прогноз светлоклеточной мезонефроидной аденокарциномой и диморфным железисто-плоскоклеточным раком.
Светлоклеточный (мезонефроидный) рак матки составляет менее 5% от всех случаев рака тела матки. Чаще наблюдается у пожилых больных, отличается чрезвычайно агрессивным течением и плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость при светлоклеточном раке матки колеблется от 33 до 64% и зависит от глубины инвазии в миометрий и наличия раковых эмболов (Козаченко В.П., 2005).
Международная классификация стадий рака тела матки
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Первичная опухоль не определяется
Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Опухоль ограничена телом матки
Опухоль в пределах эндометрия
Инвазия в миометрий менее 1/2 его толщины
Инвазия в миометрий более 1/2 его толщины
Опухоль распространяется на шейку, но не выходит за пределы матки
Опухоль распространяется на канал шейки матки в пределах эндоцервикальных желез
Опухоль распространяется на строму шейки матки
Местное и/или регионарное распространение опухоли
Прорастание серозной оболочки матки и/или
в придатки матки (прямое распространение или метастазы) и/или наличие опухолевых клеток в асците или смывах из брюшной полости
Опухоль распространяется на влагалище (прямое распространение или метастазы)
Метастазы в тазовых и/или поясничных лимфатических узлах
Метастазы в тазовых лимфатических узлах
Метастазы в поясничных лимфатических узлах
Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря и/или прямой кишки (наличие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4)
Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.
Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.
Благодаря накоплению клинического опыта, показания к лимфаденэктомии у больных РТМ претерпели значительную эволюцию, где определяющими являются 2 аспекта: целесообразность расширения объема операции с точки зрения особенностей лимфогенного метастазирования и возможность ее осуществления у пожилых людей, нередко страдающих выраженными эндокринно-обменными нарушениями.
Показаниями к забрюшинной лимфаденэктомии при раке эндометрия (раке тела матки) являются наличие одного или нескольких неблагоприятных факторов прогноза (Козаченко В.П., 2005):
Этапы лимфогенного метастазирования:
1 этап – наружные и внутренние подвздошные, запирательные л/у;
2 этап – поясничные и общие подвздошные л/у;
3 этап – латеральные крестцовые, паховые, нижние и верхние ягодичные л/у.
При 1 клинической стадии рака матки метастазы в лимфатических узлах диагностируются:
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТЕЛА МАТКИ
При отсутствии прямых противопоказаний (генерализация заболевания, тяжелые сопутствующие заболевания) хирургическое лечение является основным или первым этапом в лечении больных злокачественными опухолями тела матки.
Основной путь метастазирования РТМ лимфогенный. Клинический опыт многих тысяч операций показывает, что удаление опухоли до формирования регионарных и отдаленных метастазов обеспечивает стойкое излечение большинства больных.
Доказано, что у 38% больных первой клинической стадии во время операции обнаруживается большее распространение опухоли, чем предполагалось до вмешательства, а метастазы в лимфатических узлах таза выявляются в 16% случаев (Я.В. Бохман, 2002г).
При образовании метастазов рака тела матки в регионарных лимфатических узлах, их барьерная иммунологическая функция на какое-то время задерживает наступление широкой диссеминации опухоли, поэтому в тех случаях, когда процесс не вышел за пределы органа и регионарных лимфатических узлов 1 порядка, применение расширенных оперативных вмешательств может обеспечить длительное излечение больных со злокачественными опухолями матки.
При значительном местном и регионарном распространении злокачественной опухоли матки повышается вероятность возникновения ортоградных и ретроградных лимфогенных метастазов в отдаленные лимфатические узлы, а также гематогенных метастазов. Естественно, что при этом хирургические воздействия, направленные на первичную опухоль и ее регионарные лимфатические коллекторы, не решают основных проблем лечения. Однако удаление основной массы опухоли, несомненно, способствует реализации эффекта лекарственного лечения, направленного на диссеминированные опухолевые клетки (Бохман Я.В., 2002).
Нельзя недооценивать важность клинического стадирования рака матки на этапе предоперационного обследования, во многом предопределяющего объем оперативного вмешательства. Необходимо уточнить локализацию опухоли, ее гистологическую структуру и степень дифференцировки, вероятность регионарных метастазов.
Особенности хирургического лечения рака тела матки
При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.
Я всегда выполняю операцию лапароскопическим доступом. Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat (Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей. Это позволяет пациентке максимально быстро активизироваться, ускоряет сроки реабилитации и значительно приближает сроки адъювантного лечения (при его необходимости).
Техника лапароскопической операции при раке тела матки (эндометрия):
Латеральными границами являются мочеточники, которые окружены фасциальным листком (этот фасциальный футляр образован двумя листками околопочечной фасции). Таким образом, дальнейшую лимфодиссекцию осуществляют по ходу внутрибрюшной фасции, оттесняя забрюшинную фасцию с проходящими в ней мочеточниками латерально. Дорсальной границей лимфодиссекции на этом этапе операции является поясничная мышца. Сигмовидную кишку зажимом Бебкокка отводят медиально, делая окно в области корня брыжейки. Выполняют лимфодиссекцию в области бифуркации аорты и нижней полой вены, вдоль подвздошных сосудов.
Следуя вдоль внутрибрюшной фасции и ориентируясь на надкостницу крестца в области мыса, отсепаровывают париетальную фасцию таза. Начинают удаление париетальной фасции с задней полуокружности с последующим переходом на боковые стенки. Тазовую лимфодиссекцию начинают с отсепаровки париетальной фасции от крестца.
Самым сложным этапом тазовой лимфодиссекции является латеральная лимфаденэктомия. На данном этапе следует быть максимально осторожным, чтобы не повредить расположенный латеральнее наружной подвздошной артерии бедренно-половой нерв и проходящую кнутри подвздошную вену. Последняя обычно находится в спавшемся состоянии вследствие повышенного внутрибрюшного давления, обусловленного пневмоперитонеумом. Лимфодиссекцию из запирательного пространства осуществляют следующим образом. Мочеточник выделяют и отводят медиально. Захватив жестким зажимом края рассеченной брюшины, вдоль наружной подвздошной артерии латеральнее мочеточника посредством острой и тупой отсепаровки удаляют клетчатку по направлению к наружной подвздошной вене.
С помощью эндоскопического ретрактора наружные подвздошные сосуды отводят латерально и вверх, открывая доступ к запирательным областям. При этом кзади и медиально обнаруживается запирательный нерв с сопровождающими его сосудами и внутренняя запирательная мышца, которая является ориентиром глубины лимфодиссекции. Постоянно осуществляя тракцию вверх и в стороны, удаляют клетчатку, расположенную под наружными подвздошными сосудами в запирательной области единым блоком с сохранением запирательного нерва.
Длительность операции в руках опытного хирурга составляет около 1,5 часов. Количество осложнений не превышает 1,7 %.
После тщательного гистологического исследования удаленного препарата проводится окончательное стадирование процесса и выбор тактики дальнейшего лечения совместно с химиотерапевтом и врачом лучевой диагностики.
Диспансерное наблюдение
Пятилетняя выживаемость
Прогнозы выживаемости сильно варьируют в зависимости от гистологического строения опухоли и степени дифференцировки клеток. Усредненные показатели представлены ниже.