заболевание предстательной железы код по мкб 10 у взрослых
Рак предстательной железы: код по МКБ 10
В онкологическом отделении Юсуповской больницы проводится диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей, лечение и реабилитация пациентов. В больнице применяют новые методы лечения и инновационные лекарственные препараты. После диагностики и лечения пациенты могут пройти восстановление по программе онкологической реабилитации. Диагностический центр больницы оснащен современными томографами, другим высокоточным оборудованием. Пациентам предоставляются комфортные палаты стационара больницы, помощь квалифицированного медицинского персонала.
Рак предстательной железы чаще всего развивается у мужчин старше 50 лет. Рак простаты встречается очень часто, считается тяжелым онкологическим заболеванием со склонностью к метастазированию. Заболевание развивается медленно, на начальных стадиях почти не проявляясь симптомами. Предстательная железа расположена под мочевым пузырем, граничит с прямой кишкой. Начальная часть мочеиспускательного канала проходит через предстательную железу, снабжение кровью мочевого пузыря и предстательной железы осуществляется от внутренней подвздошной артерии. С двух сторон от предстательной железы располагаются нейрососудистые пучки, которые оказывают влияние на эрекцию.
Предстательная железа вместе с семенными пузырьками вырабатывает семенную жидкость, которая служит средой для жизнедеятельности сперматозоидов. Благодаря семенной жидкости сперматозоиды подвижны, способны к оплодотворению яйцеклетки. Семенная жидкость обеспечивает питание сперматозоидов, снижает кислотность влагалища, помогая сперматозоидам двигаться к цели. Рак предстательной железы приводит к нарушению качества семенной жидкости, нарушает эректильную способность, становится причиной бесплодия у молодых мужчин. Рак простаты развивается из атипичных клеток, которые появляются в тканях железы под влиянием негативных факторов.
Рак простаты МКБ 10
Рак предстательной железы МКБ 10 находится под кодом С61 – злокачественное новообразование предстательной железы.
Классы С60-С6
Рак простаты код по МКБ 10 находится в классах С60-С63, куда включены злокачественные новообразования мужских половых органов, а также злокачественные новообразования кожи половых органов. МКБ 10 код представлен классами:
Рак простаты, код МКБ 10 используется для краткого описания диагноза пациента при оформлении медицинских документов. Код МКБ рак предстательной железы относится к социально опасным заболеваниям, которые находятся под кодами С00-С97.
Причины и симптомы
Рак железы на ранней стадии протекает почти без симптомов, изредка беспокоя невыраженными проявлениями. Рак простаты развивается медленно, в течение длительного времени. Появление выраженных симптомов указывает на позднюю стадию заболевания. Из-за бессимптомности рака простаты его обнаружение нередко происходит на поздней стадии. Врачи рекомендуют после 45 лет регулярно проходить обследование на рак. Наиболее часто рак простаты диагностируют у мужчин в возрасте старше 60 лет, очень редко диагностируется у молодых мужчин. Раннее обнаружение рака простаты позволяет сохранить мужчине потенцию и способность удерживать мочу.
Факторов, влияющих на развитие рака простаты несколько:
Симптомы заболевания проявляются следующим образом:
В отдельных случаях симптомы рака простаты не проявляются. Симптомы рака простаты и аденомы (доброкачественной опухоли предстательной железы) похожи. При появлении первых признаков неблагополучия в области предстательной железы следует пройти исследования, чтобы исключить развитие рака простаты. При хроническом простатите необходимо регулярно обследоваться у уролога. Для диагностики рака простаты применяют скрининги.
Лечение в Москве
Диагноз С61 злокачественное новообразование предстательной железы устанавливается на основании ректального обследования, УЗИ простаты, анализа крови и биопсии тканей простаты. Все виды исследований можно пройти в Юсуповской больнице. Степень распространения рака простаты можно определить с помощью остеосцинтиграфии и КТ. Лечение заболевания зависит от стадии развития рака, возраста и состояния здоровья пациента. Основные методы лечения – это хирургическая операция и лучевая терапия. Также может быть назначена гормональная терапия, которая играет важную роль на последней стадии рака простаты, химиотерапия.
Гормональная терапия не назначается на ранних стадиях рака из-за неэффективности, химиотерапия назначается в зависимости от клинических показаний. Хирургическое лечение при локализованном раке простаты – это радикальное удаление предстательной железы. Также удаление органа может проводиться с помощью эндоскопии. Радиотерапия (лучевая терапия) применяется по показаниям в виде дистанционной лучевой терапии. Лечение рака простаты проводят в онкологическом отделении Юсуповской больницы, а также в сети партнерских клиник больницы. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.
Воспалительные заболевания предстательной железы
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Хронический простатит – воспалительное заболевание предстательной железы различной этиологии (в том числе неинфекционное), проявляющееся болью или чувством дискомфорта в области малого таза и нарушениями мочеиспускания в течении 3 месяц и более [1,2].
Пользователи протокола: андрологи, урологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики.
| А | Результаты получены при проведении однородных высококачественных клинических исследований, посвященных определенным проблемам, причем как минимум, одно из исследований было рандомизированным |
| В | Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований |
| С | Клинические исследования должного качества не проводились |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Забор крови для определения концентрации ПСА в сыворотке необходимо проводить не ранее чем через 10 дней после ПРИ. Простатит может вызвать повышение концентрации ПСА. Несмотря на это, при концентрации ПСА выше 4 нг/мл показано применение дополнительных диагностических методов, в том числе биопсии простаты с целью исключения РПЖ[14].
Дифференциальный диагноз
С целью дифференциальной диагностики следует оценить состояние прямой кишки и окружающих ее тканей (уровень доказательств- I, сила рекомендации – А) [10,11].
Лечение
Длительность курса – до 28 дней (рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2011г).
Длительность курса- 5 дней
Длительность курса 7-10 дней.
Длительность курса 10-15 дней.
Длительность курса – до 28 дней (рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2011г).
Длительность курса лечения составляет 7–10 дней; тяжелые инфекции могут потребовать более продолжительного лечения.
Длительность курса 7-10 дней.
Длительность курса 3-5 дней.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Карнитин (Carnitine) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Пальмы ползучей плодов экстракт (Serenoa repens fructuum extract) |
| Простаты экстракт (Prostate extract) |
| Тамсулозин (Tamsulosin) |
| Фуразидин (Furazidin) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для экстренной госпитализации: не проводятся.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы у взрослых. Клинические рекомендации.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
ВМП — верхние мочевые пути
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГМП — гиперактивный мочевой пузырь
ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ДЛТ — дистанционная лучевая терапия
ИМП — инфекция мочевых путей
КОЕ — колониеобразующая единица
КТ — компьютерная томография
ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент
МКБ — мочекаменная болезнь
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МП — мочевой пузырь
МРТ — магнитно-резонансная томография
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОЗМ — острая задержка мочеиспускания
ОПН — острая почечная недостаточность
ПРИ — пальцевое ректальное исследование
ПСА — простатоспецифический антиген
РПЖ — рак предстательной железы
СНМП — симптомы нижних мочевых путей
ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование
ТУР — трансуретральная резекция предстательной железы
ТУИП — трансуретральная инцизия простаты
ТУМТ — трансуретральная микроволновая терапия
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5-го типа
ЭД — эректильная дисфункция
ГМП — гиперактивный мочевой пузырь
IPSS — International Prostate Symptom Score (Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты)
Термины и определения
Простатоспецифический антиген (ПСА) – белок-онкомаркер, который указывает на возможное наличие злокачественного поражения предстательной железы
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) – эндоскопическая операция, подразумевающая удаление ткани предстательной железы посредством инструмента, проведенного через мочеиспускательный канал.
International Prostate Symptom Score (IPSS) Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты) – вопросник для определения выраженности расстройств мочеиспускания.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению качества мочеиспускания.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология заболевания остается малоизученной. Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает наличие стромальной и эпителиальной гиперплазии. При этом в простате образуется маленький узелок (или узелки), который растет и постепенно сдавливает мочеиспускательный канал. Вследствие такого сдавления возникает нарушение мочеиспускания. ДГПЖ имеет доброкачественный рост, то есть не дает метастазов. Клинически ДГПЖ проявляется различными расстройствами мочеиспускания, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевыводящим путям и ухудшением накопительной функции мочевого пузыря:
Зачастую к перечисленным выше симптомам присоединяется затруднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться, чтобы начать мочиться. Все перечисленные симптомы, как правило, объединяют под общим названием «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП). При отсутствии адекватного лечения, особенно на конечных стадиях заболевания, резко возрастает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и почечной недостаточности, а также развития таких осложнений ДГПЖ, как дивертикулы и камни мочевого пузыря, хронические воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей.
СНМП встречаются не только при доброкачественном увеличении предстательной железы, но могут присутствовать также:
• при инфекции мочевой системы;
• нейрогенных расстройствах мочеиспускания;
• раке мочевого пузыря;
• раке предстательной железы.
Симптомы нарушенного мочеиспускания классифицируют по степени, исходя из значений суммарного балла по вопроснику «Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты» (IPSS — International Prostate Symptom Score) (Приложение Г).
• незначительные — 0–7 баллов;
• умеренные — 8–19 баллов;
• выраженные — 20–35 баллов.
2. Диагностика
Диагностика ДГПЖ основывается на жалобах, анамнезе, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.
2.1 Жалобы и анамнез
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: вопросник обладает высокой специфичностью (79%) и чувствительностью (83%) [8, 30]. Следует отметить отсутствие корреляции между интенсивностью жалоб пациентов, объективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами предстательной железы [19].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: дневник заполняется пациентом в течение 3 суток и включает информацию о времени каждого мочеиспускания, объеме выделенной мочи, объеме и характеристике потребляемой жидкости, наличии ургентных позывов к мочеиспусканию, эпизодов недержания мочи и необходимости прерывать сон для опорожнения мочевого пузыря. Дневник прост в заполнении, не требует материальных затрат и предоставляет врачу наиболее полную клиническую картину заболевания, позволяя уточнить жалобы больного, например, отличить ноктурию от ноктурии (ночная поллакиурия) [9, 28, 41].
2.2 Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: в ходе выполнения ПРИ определяются примерный размер предстательной железы, ее консистенция и болезненность при пальпации, выраженность срединной бороздки, подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой и тонуса сфинктера прямой кишки. Наличие асимметрии предстательной железы, участков уплотнения, зон хрящевидной консистенции является основанием для дополнительного обследования, цель которого — исключения рака предстательной железы. Нарушение тонуса сфинктера прямой кишки может свидетельствовать о неврологической этиологии расстройств мочеиспускания. Размеры предстательной железы при ПРИ не всегда коррелируют с жалобами пациента [32].
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)
Комментарии: общий анализ мочи позволяет предположить/исключить заболевание почек, мочевого пузыря и уретры.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: уровень креатинина определяют для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности. Было обнаружено, что азотемия встречается при ДГПЖ в 15–30% случаев.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)
Комментарии: нормы ПСА являются предметом обсуждения урологической общественности в течение последних нескольких лет. Сегодня следует отказаться от общепринятой нормы в 4 нг/мл и использовать условную границу в 2,5 нг/мл, что позволяет обеспечить выявлять рак простаты с вероятностью 25%. Очевидно, что значения ПСА, при котором РПЖ гарантированно отсутствует, не существует. Прогрессивно снижая числовое значение нормы ПСА, мы тем самым обеспечили бы увеличение выявляемости РПЖ, но обратной стороной этого процесса было бы существенное увеличение количества «негативных биопсий». Ниже приведена таблица вероятности выявления РПЖ в зависимости от уровня ПСА, из которой очевидна оправданность назначения 2,5 нг/мл условной границей нормы [47].
Риск выявления РПЖ
Нельзя забывать, что для корректного определения нормы ПСА большое значение имеет не только возраст пациента, но и объем предстательной железы. Чем больше объем простаты и возраст – тем выше может быть условная граница «нормы» для конкретного пациента. Подробнее об особенностях интерпретации ПСА смотрите в части рекомендаций, посвященной раку предстательной железы. Чувствительность определения общего ПСА в диагностике рака простаты 70%, в то время как специфичность этого показателя колеблется в пределах 65–70%. Существует понятие возрастной нормы ПСА. Например, у пациента с ДГПЖ объемом 40 см3 уровень ПСА может быть менее 1,6 нг/мл в 50 лет, менее 2,0 нг/мл в 60 лет и выше 2,3 нг/мл в 70-летнем возрасте [48]. Также, при объеме простаты более 30 см3 ПСА с вероятностью 78% будет выше 1,5 нг/мл [41.
Если предполагаемая продолжительность жизни менее 10-15 лет, то целесообразность выполнения ПСА крайне низкая, поскольку вероятность смерти от РПЖ у этих пациентов не велика. Исследования PIVOT и ERSPC показали, что в таких случаях получение информации об уровне ПСА не оказывают значимого влияния на выживаемость пациентов.
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: УЗИ простаты позволяет уточнить размеры и форму предстательной железы, выявить ее структуру, наличие фиброза, кальцинатов, гипо- и геперэхогенных участков.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)
Комментарии: урофлоуметрия является обязательным методом обследования, поскольку только она позволяет объективизировать жалобы пациента на «вялую струю мочи». При объеме мочеиспускания более 125 мл (минимальный валидный объем) максимальная скорость потока мочи у мужчины должна превышать 15 мл/с. Интерпретации подлежит также средняя скорость потока мочи и форма урофлоуметрической кривой. Избыточная питьевая нагрузка перед выполнением урофлоуметрии может снизить ее информативность. Правильным является выполнение исследования при естественном наполнении мочевого пузыря и «обычном» для пациента позыве к мочеиспусканию.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: определение объема остаточной мочи также является обязательным диагностическим тестом. Условной верхней границей нормы является 40 мл. Стандартная методика измерения – УЗИ после обычного для пациента мочеиспускания.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: комплексное уродинамическое исследование не является рутинным методом обследования пациентов с подозрением на ДГПЖ.
У мужчин старше 50 лет СНМП, как правило, связаны с ДГПЖ [6, 12]. В особых случаях, например, при наличии сопутствующих неврологических заболеваний, у больных, имевших в анамнезе травмы позвоночника и органов таза, у больных моложе 50 и старше 80 лет целесообразно проведение комплексного уродинамического обследования (цистометрии наполнения, исследования соотношения давление/поток, электромиографии тазового дна). Комплексное уродинамическое исследование позволяет дифференцировать причины расстройства мочеиспускания — инфравезикальную обструкцию, нарушение сократительной способности мочевого пузыря и сложные нейрогенные расстройства мочеиспускания, такие, как детрузорно-сфинктерная диссинергия, гиперактивность и гипоактивность детрузора и т.д. [37].
Показания к комплексному уродинамическому исследованию:
• возраст пациента моложе 50 лет;
• объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;
• объем остаточной мочи 300 мл и более;
• максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при жалобах на наличие СНМП;
• подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
• состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного).
Из всех уродинамических исследований «соотношение давление/ поток» обладает наибольшей диагностической ценностью. Методика исследования подразумевает измерение давления детрузора в момент максимальной скорости потока мочи (при урофлоуметрии). Пациенты с высоким давлением детрузора и низкой скоростью потока мочи имеют лучшие результаты оперативного лечения, чем пациенты с низким внутрипузырным давлением и низкой скоростью потока мочи [4, 24, 32, 33], поскольку у первых имеется доказанная инфравезикальная обструкция, в то время как у вторых причина СНМП кроется в нарушении сократительной способности мочевого пузыря.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: обзорную и экскреторную урографию не считают обязательными исследованиями у больных ДГПЖ и выполняется по следующим показаниям: наличие (в том числе в анамнезе) инфекции мочевыводящих путей (ИМП), мочекаменной болезни, оперативных вмешательств на мочевыводящих путях; подозрение на опухоль; гематурия.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: эти обследовании назначаются только в диагностически сложных случаях для исключения рака мочевого пузыря.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Немедикаментозное лечение
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)
• уменьшить потребление жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;
• обязательно опорожнять мочевой пузырь перед сном;
• за 3 ч до сна отказаться от потребления продуктов, обладающих мочегонным действием (чай, кофе, фрукты, ягоды, алкоголь, молочные продукты);
• стараться избегать применения диуретиков, антихолинэстеразных лекарственных средств в вечернее время.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)
Комментарии: поведенческая терапия проводится пациентам с умеренной симптоматикой как основной метод лечения или как дополнительный элемент к медикаментозной терапии. Изменение образа жизни рекомендуется до начала терапии или совместно с основной терапией. Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес. Тактика выжидательного наблюдения при ДГПЖ заключается в повышении уровня образования пациента, динамическом наблюдении и рекомендациях по изменению образа жизни (поведенческая терапия).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)
3.1.2 Медикаментозное лечение
Учитывая прогрессирующий характер данного заболевания, медикаментозную терапию СНМП следует проводить длительно (иногда в течение всей жизни пациента). В зависимости от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления, медикаментозная терапия может существенно различаться.
альфа-адреноблокаторы
Пациентам с симптомами ДГПЖ фазы опорожнения при отсутствии задержки мочеиспускания лекарственную терапию следует начинать с альфа-адреноблокаторов [26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)
Комментарии: международные данные свидетельствуют о высокой эффективности этих препаратов, заключающейся в 30–40% уменьшении балла IPSS и увеличении максимальной скорости потока мочи приблизительно на 20–25%. Эти препараты могут уменьшать выраженность как симптомов фазы накопления, так и опорожнения, но эффективны больше у пациентов с небольшим объемом простаты.
Эта группа препаратов представлена 5 медикаментами, эффективность которых при назначении в приведенных ниже дозах одинакова. Препараты различаются профилем безопасности — вероятностью развития побочных эффектов, наиболее частым из которых является снижение артериального давления. Эффективность их при назначении в адекватных (для титруемых препаратов – максимальных дозировках) – тождественна. В длительных исследованиях они не продемонстрировали способности предотвращать прогрессию ДГПЖ, не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания, не влияют на объем простаты и не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах [49, 50].
Ингибиторы 5?-редуктазы
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)
Комментарии: при нормальной переносимости необходимо принимать эти препараты длительно или пожизненно, поскольку эффект от их применения начинает проявляться не ранее, чем через 6-12 мес после начала лечения [20]. Ингибиторы 5?-редуктазы — единственная группа препаратов, уменьшающая объем предстательной железы в среднем на 25–30%, предотвращающая дальнейший ее рост и развитие ДГПЖ. При этом происходит уменьшение балла IPSS на 15–30%. При постоянном длительном приеме ингибиторы 5?-редуктазы снижают риск оперативного вмешательства и острой задержки мочеиспускания. [44].
Эффект действия препаратов отсрочен во времени и проявляется не ранее чем через 6 мес. (дутастерид) и 12 мес (финастерид**). Применение коротких курсов ингибиторов 5?-редуктазы не оправдано. Наиболее часто встречающийся побочный эффект препаратов этой группы — ухудшение сексуальной функции. В недавних исследованиях было показано, что выраженность этого эффекта уменьшается после года непрерывного приема препаратов. Важно помнить, что ингибиторы 5?-редуктазы снижают концентрацию ПСА сыворотки крови в 2 раза, что имеет большое значение для диагностики рака простаты. На фоне терапии препаратами этой фармакологической группы следует для получения истинного значения ПСА увеличивать лабораторные показатели в 2 раза.
Антагонисты мускариновых рецепторов
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1B)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: при их назначении отмечается положительная динамика в отношении ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности. Отмечено также некоторое уменьшение балла IPSS. Основной принцип их действия — блокирование проводимости по волокнам парасимпатической нервной системы. Применение препаратов данной фармакотерапевтической группы требует ультразвукового мониторинга количества остаточной мочи [47]. Антагонисты мускариновых рецепторов или иначе говоря «медикаментозные средства с антихолинергической активностью» могут назначаться как терапия первой линии у больных с выраженными расстройствами мочеиспускания фазы накопления при отсутствии или минимальной выраженности расстройств фазы опорожнения. К этой группе препаратов относятся солифенацин**, толтеродин и фезотеродин, назначаемые в стандартных терапевтических дозировках. Еще одним официальным показанием для их назначения являются сохраняющиеся СНМП после месяца непрерывной терапии альфа-адреноблокаторами в активной терапевтической дозировке. Блокаторы мускариновых рецепторов уже более 20 лет являются препаратами «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря. Опыт лечения пациентов с ДГПЖ этими препаратами пока небольшой. Назначение антимускариновых препаратов у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкцией и большим количеством остаточной мочи не показано. При соблюдении этих принципов вероятность развития ОЗМ на фоне терапии антимускариновыми препаратами не превышает 1 случай на 10 000 назначений.
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)
Комментарии: ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5) в последние годы с успехом применяются не только в лечении эректильной дисфункции, но и у больных СНМП. Препараты этой фармакологической группы за счет увеличения внутриклеточной концентрации циклического гуанозинмонофосфата снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры [51]. Другим доказанным механизмом их воздействия на органы малого таза является улучшение кровотока в этой области [52]. Они также способствуют уменьшению активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре [53].
Единственным препаратом из этой группы, официально разрешенным к применению для лечения СНМП у больных ДГПЖ, является тадалафил, назначаемый ежедневно в дозировке 5 мг/сут. Он вызывает снижение балла IPSS на 22–37% за счет уменьшения выраженности обеих групп симптомов — фазы опорожнения и накопления. При этом существенного изменения максимальной скорости потока мочи в большинстве проведенных исследований не зарегистрировано.
Органотропные препараты на основе экстракта простаты
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: механизм действия до конца не изучен (имеются отдельные российские исследования, подтверждающие положительный эффект препаратов). Международные исследования, позволяющие рассматривать возможность назначения органотропных препаратов с позиций «доказательной медицины», не проводились, в связи с чем сформулировать показания к их применению не представляется возможным.
Препараты из растительного сырья
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: согласно существующему последние 10 лет представлению растительные экстракты не должны применяться в лечении расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ ввиду их крайней гетерогенности и отсутствия доказательной базы по их эффективности.
Несмотря на отсутствие доказанной эффективности лекарственных препаратов растительного происхождения в международных клинических исследованиях, фитотерапия ДГПЖ остается популярной в России и еще в нескольких странах мира. Сложный механизм действия фитопрепаратов труден для детального изучения, поскольку последние состоят из различных растительных компонентов. Учитывая тот факт, что большинство этих препаратов во всем мире относятся к классу «биологически активных добавок», их сравнительного изучения не проводилось. В России распространены фитопрепараты на основе экстракта Sereno arepens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica и еще нескольких растений. Несмотря на их относительную доступность назначение препаратов на основе растительных экстрактов пациентам с ДГПЖ/СНМП не показано.
Аналоги вазопрессина
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)
Комментарии: Десмопрессин** — синтетический аналог антидиуретического гормона, позволяющий значительно увеличить реабсорбцию в канальцах почек и снизить объем выделяемой мочи. Препарат является эффективным методом борьбы с ноктурией, если ее причиной — ночная полиурия. Десмопрессин** не оказывает влияния на все прочие СНМП. Применять следует с осторожностью, контролируя уровень натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц после начала использования и далее каждые 3–6 мес при постоянном приеме. Назначать этот препарат лучше после консультации и под контролем терапевта [47].
3.1.3 Комбинированная медикаментозная терапия
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)
Комментарии: это оптимальная медикаментозная терапия для пациентов высокого риска прогрессии заболевания: пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами ДГПЖ. До начала лечения необходимо оговорить с пациентом длительный характер такого лечения — более 12 мес. У больных с умеренно выраженными СНМП может обсуждаться возможность последующей (не ранее, чем через 6 мес) отмены альфа-адреноблокатора [47].
Работы последних лет доказали сложный патогенез расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. Причины нарушения мочеиспускания — инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. Известно, что действие ингибиторов 5?-редуктазы основывается на снижении активности тканевых факторов роста и активации апоптоза, что при длительном применении способствует уменьшению размеров предстательной железы и снижению выраженности механического компонента инфравезикальной обструкции. Выше приводилась информация о способности ингибиторов 5?-редуктазы снижать риск прогрессирования ДГПЖ. В основе механизма действия альфа-адреноблокаторов лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и уретры вследствие блокады альфа1-адренорецепторов и устранения динамического компонента инфравезикальной обструкции. При этом действие альфа-адреноблокаторов сказывается вскоре после начала лечения. Очевидно, комбинированное назначение препаратов двух различных фармакологических групп позволяет оказывать воздействие на сложные механизмы патогенеза СНМП и вызывать существенное улучшение качества жизни больных ДГПЖ.
В последние годы все больше урологов уделяют особое внимание комбинированному лечению ДГПЖ. Наиболее значительные результаты в этой области достигнуты благодаря исследованиям MTOPS и CombAT. В первом риск прогрессии ДГПЖ на фоне комбинированной терапии финастеридом и доксазозином оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо. А вероятность оперативного вмешательства была ниже на 67%. Результаты 4-летнего комбинированного назначения ингибитора обоих типов 5?-редуктазы — дутастерида и суперселективного альфа-адреноблокатора тамсулозина (исследование CombAT) показали, что общий риск прогрессии ДГПЖ снизился на 41%, вероятность развития острой задержки мочи — на 68%, а необходимость оперативного вмешательства — на 71%. Следует отметить, что CombAT — единственное в своем роде исследование, включавшее пациентов высокого риска прогрессии ДГПЖ. В MTOPS и CombAT было доказано однозначное преимущество длительной комбинированной терапии над монотерапией ингибитором 5?-редуктазы или альфа-адреноблокатором по всем исследуемым параметрам — динамике СНМП, показателю качества жизни и риску прогрессирования заболевания. Причем эффективность комбинированной терапии была доказана для всех пациентов, включенных в исследование, независимо от исходных данных (первоначальной степени тяжести симптомов, исходного объема простаты, предыдущей терапии, возраста пациента, исходного значения ПСА и других факторов).
Комбинированное применение альфа-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1B)
Комментарии: больным, у которых имеется выраженная инфравезикальная обструкция, это лечение следует назначать с осторожностью, под контролем количества остаточной мочи [47].
Для понимания патогенеза СНМП определенный интерес представляет теория, объясняющая значение мышцы мочевого пузыря (детрузора) в процессе формирования симптомов расстройства мочеиспускания. Доказано, что спонтанные сокращения детрузора приводят к возникновению частых, а иногда и императивных позывов к мочеиспусканию. Такая совокупность симптомов расстройства фазы накопления объединяется понятием «гиперактивный мочевой пузырь». Высокая вероятность наличия ГМП у больных с ДГПЖ обуславливает эффективность комбинированного применения альфа-адреноблокатора и средств с антимускариновой активностью. Первый класс препаратов эффективно устраняет симптомы инфравезикальной обструкции, в то время как второй способен значительно снизить выраженность накопительных расстройств.
3.2 Хирургическое лечение
Суть любого оперативного вмешательства при ДГПЖ — устранение механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала. Операции по поводу ДГПЖ — одни из наиболее распространенных хирургических вмешательств у пожилых мужчин [25]. В среднем 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания [10, 43]. Из всех пациентов, у которых первым проявлением заболевания стала острая задержка мочеиспускания, 60% переносят оперативное лечение в течение 1 года и 80% — в течение 7 лет [14].
Показания к оперативному лечению ДГПЖ.
Относительным показанием к операции является наличие «средней доли», присутствие которой, как известно, существенно снижает вероятность успеха медикаментозной терапии.
Увеличение простаты, даже весьма выраженное, не сопровождаемое тяжелой симптоматикой, не является показанием к выполнению оперативного вмешательства, но в то же время это один из факторов прогрессии заболевания.
Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных ДГПЖ:
Необходимо отметить, что в особенно тяжелых случаях декомпенсированной ДГПЖ при выраженной хронической задержке мочеиспускания, тяжелой ХПН и других состояниях возможно выполнение «двухэтапного лечения». При этом первым этапом является суправезикальная деривация мочи (цистостомия), позволяющая в последующем назначить пациенту специфическую терапию по восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и устранению клинических проявлений ХПН. Позднее выполняется «отсроченная операция» по удалению аденоматозных узлов одним из перечисленных выше способов. Система скрининга заболеваний предстательной железы, приведенная нами в начале данной главы, существенно сократила количество пациентов, нуждающихся в «двухэтапном лечении».
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)
Комментарии: в отдельных клиниках, располагающих большим опытом выполнения ТУРП, верхняя граница объема простаты, подлежащей ТУРП, может повышаться до 120 см3. Метод эффективен у 80% пациентов. Результатом этой операции является увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение балла IPSS на 70% и балла QoL на 69%. Количество остаточной мочи уменьшается на 77% [54]. Имеются данные исследований эффективности ТУРП с продолжительностью наблюдения за пациентами более 20 лет. Ни один другой метод не имеет столь убедительной доказательной базы.
ТУР предстательной железы многие годы считается «золотым стандартом» оперативного лечения ДГПЖ.
В зависимости от объема удаленной ткани простаты следует различать следующие виды ТУРП:
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)
Комментарии: показания к выполнению биполярного ТУРП совпадают с таковыми для стандартной ТУРП. Отличие «стандартной» и «биполярной» ТУРП состоит в том, что биполярная операция выполняется в физиологическом растворе, и энергия не проходит через тело пациента, распространяясь между двумя полюсами на петле (истинная биполярная резекция) или петлей и тубусом резектоскопа (псевдобиполярная резекция). У биполярной резекции более выраженный коагуляционный эффект и лучшая безопасность у пациентов с повышенной кровоточивостью и/или использующими кардиостимуляторы.
Биполярная трансуретральная резекция простаты — одна из модификаций традиционной трансуретральной резекции простаты с применением биполярной плазмокинетической технологии. Техника выполнения оперативного вмешательства идентична монополярной трансуретральной резекции простаты. Отдельные публикации, посвященные сравнению ближайших и отдаленных результатов операции, не выявили статистически значимой разницы между биполярным и монополярным вариантом выполнения ТУРП. [47].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)
Комментарии: при высокой эффективности этот вариант оперативного вмешательства наиболее травматичный и сопряжен с высоким риском осложнений. Выраженность СНМП после операции снижается на 63–86% (балл IPSS с 12,5– 23,3), балл QoL уменьшается на 60–87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375% (+16,5–20,2 мл/с), а объем остаточной мочи снижается на 86–98% [58, 59]. Эффект операции стойкий, рецидивы регистрируются очень редко и в основном являются «ложными» (обусловлены разрастанием резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной в ходе первой операции.
Эта операция описана более 100 лет назад и по-прежнему актуальна у пациентов с большим объемом предстательной железы. Высокая эффективность аденомэктомии доказана в многочисленных исследованиях как в России, так и за рубежом. Следует отметить, что в подавляющем большинстве стран наибольшей популарностью пользуется позадилонный доступ, описанный Millin в 1946 году. Смертность после этой операции менее 1%, частота гемотрансфузии — 7–14%, вероятность недержания мочи — до 10%), склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6% пациентов) [58, 59].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)
Комментарии: техника выполнения этих операций имеет свои особенности и требует специального обучения. Отдаленные результаты 5- и 7-летних исследований демонстрируют результаты, сравнимые с ТУРП и открытой аденомэктомией, однако сопровождаются значительно меньшим количеством послеоперационных осложнений. Это утверждение правомочно также в отношении частоты повторных операций, риска и характера осложнений [58, 59].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)
Комментарии: трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы менее эффективна, чем ТУР, однако не требует госпитализации пациента и общего обезболивания при проведении вмешательства. Частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция) после игольчатой абляции крайне низкая. Послеоперационная задержка мочи наблюдается в 13,3–41,6% случаев и продолжается 1–3 дня; в течение недели 90–95% пациентов не нуждаются в катетере. Балл IPSS уменьшается на 50%, а максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года после операции [66].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)
Комментарии: физическая основа метода — коагуляционный некроз ткани простаты, которая нагревается до 45 °С антенной, помещаемой в простатический отдел уретры. Длительная катетеризация необходима в 25% случаев. Эта малоинвазивная методика сравнима по эффективности с ТУРП в отношении симптоматического эффекта, характеризуется меньшей морбидностью и несколько менее выраженной положительной динамикой в отношении скорости потока мочи. Необходимость повторного лечения после ТУМТ выше, чем после ТУРП. [5, 15, 17, 36, 42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: простатические стенты могут быть постоянными и временными и, будучи эндоскопически помещенными в простатический отдел мочеиспускательного канала, расширяют его просвет. Мета-анализ результатов их применения свидетельствует, что у 16% больных эффективность применения стентов может быть признана неудовлетворительной в первые 12 мес. после установки. Основная причина — произвольная миграция стента (37%) и рецидив инфравезикальной обструкции (14%). В течение первых 5 лет после установки стенты оказываются неэффективными приблизительно у 1/3 пациентов [61].
3.2.1 Послеоперационное ведение больных
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2A)
Комментарии: послеоперационные мероприятия на нормализацию функции мочевого пузыря, прямой кишки и половой функции и включают как применение лекарственных препаратов, так и физиотерапевтические и санаторно-курортные методы лечения. Объём реабилитационных мероприятий зависит от тяжести имеющихся после операции нарушений и определяется в каждом конкретном случае лечащим врачом.
Необходимость послеоперационного наблюдения обусловлена тем фактом, что раневая поверхность после большинства операций на предстательной железе имеет контакт с мочой, поэтому процесс заживления послеоперационной раны может занять срок до 2,5-3 месяцев. В течение этого времени качество мочеиспускания может прогрессивно улучшаться. В течение этого периода времени мониторинг активности потенциального воспалительного процесса в зоне простаты должен проводиться на основании анализ крови, поскольку анализ мочи может быть мало информативен.
Несмотря на четко определенные критерии отбора пациентов для оперативного лечения ДГПЖ, часть больных остается неудовлетворенной результатами операции. По данным разных авторов, эта группа пациентов достигает 25%, при этом основной проблемой для перенесших операцию остаются длительные ирритативные расстройства мочеиспускания. Патогенез этих расстройств многообразен, однако исходными причинами принято считать детрузорно-сфинктерную диссенергию на фоне хронической мочевой инфекции, сопутствующего хронического простатита и гиперактивного мочевого пузыря, а также инволютивными изменениями нижних мочевых путей в пожилом возрасте и др. Следует дифференцировать причину послеоперационных расстройств мочеиспускания и проводить патогенетически оправданную терапию. Изолированная антибактериальная, противовоспалительная терапия у данной категории пациентов не всегда обеспечивает хороший результат и практически всегда требует дополнения. В случае длительно сохраняющихся в послеоперационном периоде выраженных расстройств мочеиспускания, устойчивых к проводимой медикаментозной терапии, показано выполнение цистоскопии для уточнения структурного состояния нижних мочевыводящих путей и комплексного уродинамического обследования с целью выявления гиперактивности детрузора и коррекции терапии.
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)
Комментарии: определение ПСА у пациентов с ожидаемой продолжительности жизни менее 10-15 лет имеет умеренную прогностическую значимость и не оказывает существенного влияния на продолжительность их жизни [47].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнено ультразвуковое исследование мочевыводящих путей и предстательной железы трансректальное
Выполнено исследование уровня общего простатоспецифического антигена в крови