код по мкб образование правой почки

Классификация кист почек по МКБ 10 и Босняку

Очень важно своевременно диагностировать данную патологию для прохождения необходимого курса лечения и при первых симптомах незамедлительно обратиться за помощью к профессионалам.

Юсуповская больница, являющаяся ведущим многопрофильным медицинским центром Москвы, предлагает услуги по качественной диагностике и эффективному лечению кисты почек и других заболеваний почечной системы.

МКБ 10 и Босняк

Существуют как единичные образования (киста правой почки, код по МКБ 10- 28.1 и киста левой почки, код по МКБ 10- 28.1), так и многочисленные новообразования на обеих почках, которые врачи именуют поликистозом почек. Нагноение кисты, которое может возникнуть в результате поликистоза, может привести к развитию онкологического заболевания. И именно принадлежность новообразования к тому или иному типу по классификации Босняка помогает понять, существует ли для больного риск преобразования кисты почки в рак. Степень по классификации Bosniak и определяет в дальнейшем тактику обследования и лечения кисты почки.

К сожалению, и простые и сложные кисты могут быть подвержены малигнизации (озлокачествлению). Классификация кист почек, предложенная Босняк М. (Bosniak, Босниак), позволяет определить степень возможности развития раковых клеток кисты почки.

Кисты почек бывают простыми (I Bosniak) и сложными (II, IIF, III и IV Bosniak). Вероятность малигнизации простых кист почек довольно мала. Сложным кистам характерны те же симптомы, что и простым, однако они отличаются высоким риском преобразоваться в онкологическое заболевание.

Гистологические обследования позволяют точно определить наличие кист почек. Согласно системы классификации кист по Босняку, существуют дополнительные признаки, которые позволяют отличить злокачественные образования от доброкачественных, а именно:

Новообразования почечной системы согласно классификации кисты почек по Босниак разделяются следующим образом на:

Особое внимание в современной медицине на сегодняшний день уделено изучению эффективного воздействия на организм препаратов, содержащих гуминовые кислоты. Рак почек может получить серьезный отпор при использовании препаратов, содержащих комплекс гуминовой и фульвовой кислот. Гуминовые и фульвовые кислоты содержат полный спектр аминокислот, минеральных солей и других микроэлементов. Препараты, содержащие гуминовые кислоты, способствуют подавлению роста почечно-раковых клеток за счет мощного воздействия на способность поврежденных молекул атаковать здоровые молекулы и их соединения.

Разновидности

Парапельвикальная киста почки

Перипельвикальные кисты почек, что это такое? Так в медицине называют «истинные» перипельвикальные (лоханочные) кисты почек врожденного характера.

Отдельное внимание стоит уделить дивертикулу лоханки. В отличие от гидрокаликоза и окололоханочных кист дивертикул лоханки чаще всего явление одиночное и имеет сообщение с неизмененной чашечкой при помощи узкого хода. Киста, которая прорастает из самой стенки лоханки, обычно имеет небольшие размеры, солитарна, и легко может быть иссечена. Большой дивертикул лоханки с признаками пиелонефрита может быть удален только с применением метода нефрэктомии.

Паренхиматозная киста почки

Паренхиматозная киста почки является перерождением частички ткани органа. Специалисты считают, что это новообразование чаще всего имеет характер приобретенный, так как киста почки образовывается после получения травмы, поражения инфекцией почек и мочевыделительных каналов. Однако не исключены случаи появления врожденной кисты паренхимы почки. Врожденная киста развивается из-за мутаций, и как следствие, сращивания почечных канальцев. Злоупотребление матерью во время беременности наркотическими препаратами, алкоголем и курением – все это отрицательно сказывается на развитие плода и приводит к опасности появления в будущем у пациента подобного рода заболевания. Паренхиматозные кисты почек делятся на одиночные, обычно поражающие левую почку, и множественные.

Субкапсулярная киста почки

Одним из самых опасных видов кист специалисты считают субкапсулярную кисту почки. Она практически никак не сигнализирует о своем существовании и может преобразовываться в злокачественное образование. Субкапсулярная киста правой почки и субкапсулярная киста левой почки в медицине случаи не редкие, а вот симметричное поражение с двух сторон относится к довольно редкому типу патологического процесса. Субкапсулярная киста расположена под капсулой почки, факторы ее появления аналогичны известным современной медицине причинам возникновения прочих кистозных образований. Почка находится в оболочке, которая состоит из соединительной фиброзной ткани, имеющей свойство растягиваться. Между ней и паренхимой органа формируется подкапсульная киста почки. Это патологическое образование по своим размерам не более 5 сантиметров в диаметре. Содержимое кисты состоит из крови и гноя, если причиной образования кисты была нанесенная органу травма. Опасность этого заболевания заключается в том, что киста может переродится в онкологическое образование. Последствиями патологии органа в результате образования субкапсулярной кисты могут быть гнойные воспаления и частые инфекционные заболевания мочеполовой системы. При симметричном проявлении сдавливаются сосуды почки, что часто приводит к развитию уремии и отравлению организма.

Чтобы избежать сложных операций и тяжелых последствий заболевания, пациенты должны прислушиваться к сигналам, которые подает организм и вовремя обращаться за консультацией и медицинской помощью к специалистам. А первая и главная задача врача – правильно определить, какова природа кисты: доброкачественное ли это новообразование или злокачественное. И, конечно же, назначить эффективное лечение этой патологии, будь то хирургическое вмешательство или применение соответствующих медикаментов.

Источник

Опухоли почки

Борисов В.В.

Различают опухоли почечной паренхимы и опухоли чашечно-лоханочной системы.

Опухоли почечной паренхимы исходят непосредственно из ткани почки и являются солидными, их подразделяют на доброкачественные и злокачественные, а также эпителиальные, мезенхимальные и смешанные. Доброкачественные новообразования почечной паренхимы составляют от 6 до 9%, остальные случаи, как правило, это почечноклеточный рак. Именно поэтому не потеряло своей актуальности точка зрения Р.М. Фронштейна, который предлагал рассматривать любую опухоль, выявленную в почечной паренхиме, прежде всего, как проявление рака. К доброкачественным эпителиальным опухолям относят аденому и онкоцитому. Группу мезенхимальных новообразований составляют в большей степени смешанные опухоли типа ангиомиолипомы, ангиолейомиомы, миолипомы. Более редкими являются чистые липомы, лейомиомы, фибромы и пр. Гемангиомы почки в литературе не упоминаются. Доброкачественные мезенхимальные опухоли встречаются в 100 раз чаще злокачественных (саркома). К смешанным доброкачественным опухолям почки относится опухоль детского возраста врожденная мезобластическая нефрома. Одной из наиболее редких доброкачественных опухолей почки является секретирующая юкстагломеруллярная опухоль, которая берет начало из клеток юкстагломеруллярного комплекса и сопровождается тяжелой артериальной гипертензией и крайне высоким содержанием ренина в крови соответствующей почечной вены. Среди злокачественных опухолей почечной паренхимы подавляющее большинство (85-90%) составляет почечноклеточный рак, развивающийся из канальцевого эпителия. Гипотеза Гравитца, который в 1883 году описал так называемый гипернефроидный рак, о нарушении висцерального эмбриогенеза, когда клетки надпочечника, заброшенные в ткань почки, являются источником опухолевого процесса, сегодня неправомочна, а термины «опухоль Гравитца», «гипернефрома» и «гипернефроидный рак» имеют лишь историческое значение и должны быть оставлены. Саркома и другие злокачественные опухоли из соединительной ткани почки встречаются крайне редко.

Опухоли чашечно-лоханочной системы. Опухоли чашечно-лоханочной системы и мочеточника исходят из переходного эпителия, выстилающего верхние мочевыводящие пути и, как правило, являются экзофитно растущими папиллярными новообразованиями, в подавляющем большинстве являются раком различной степени злокачественности. Опухоли почечной лоханки встречаются в 10 раз реже опухолей почечной паренхимы.

Опухоли почечной паренхимы

С 64 – злокачественное новообразование почки

D30.0 — Доброкачественные новообразования мочевых органов, почки

D 41.0 — Новообразование неопределенного или неизвестного характера мочевых органов, почки

Почечноклеточный рак занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди всех злокачественных новообразований человека, составляя около 3% всех опухолей. С 1992 по 1998г. в нашей стране заболеваемость почечноклеточным раком возросла с 6,6 до 9,0 на 100 тысяч населения, за последнее 10-летие она увеличилась почти в 2 раза. Рост заболеваемости может быть не только истинным, но и обусловленным значительным улучшением возможностей раннего выявления этого заболевания, широким внедрением ультразвуковых исследований почек, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Особенности географической распространенности отсутствуют.

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России среди мужчин почечноклеточный рак составляет 2,7%, среди женщин – 2,1%. В 1998 году в США было диагностировано 30000 случаев почечноклеточного рака, который послужил причиной смерти 12000 человек.

Особенности по полу и возрасту

Заболеваемость почечноклеточным раком зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам, мужчины при этом страдают в 2 раза чаще женщин. При обнаружении опухоли почки у детей в первую очередь следует подозревать опухоль Вильмса (нефробластома), которая у взрослых, напротив, встречается крайне редко и составляет 0,5-1% случаев. Частота других опухолевых поражений почек в детском возрасте крайне низкая.

Несмотря на огромное число исследований, посвященных раку почки, его этиология до сих пор не ясна. Однако выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного заболевания:

· Курение табака является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований, риск появления почечноклеточного рака у курильщиков мужчин и женщин возрастает с 30 до 60% по сравнению с некурящими. При отказе от курения вероятность развития заболевания снижается, в течение 25 лет после прекращения курения риск появления почечноклеточного рака снижается на 15%.

· Почечноклеточный рак не является профессиональным заболеванием, однако имеются данные о повышенном риске у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих постоянный контакт с промышленными красителями, нитрозосоединениями, нефтью и ее производными, циклическими углеводородами, асбестом, промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов.

· Ожирение увеличивает частоту появления рака почки на 20%. Колебания веса, а также значительное увеличение массы тела у взрослых являются независимыми факторами риска, при этом механизм не ясен. Возможно влияние эндогенных эстрогенов и/или с биологической активностью инсулиноподобных факторов роста. Ожирение способствует артериальной гипертензии, нефросклерозу, метаболическим нарушениям и другим факторам, ассоциированным с индукцией опухолей.

· Имеет место увеличение риска развития почечноклеточного рака у больных артериальной гипертензией на 20%. Остается открытым вопрос, является ли причиной развития рака повышенное артериальное давление или она кроется в применении гипотензивных средств. Снижение АД на фоне терапии не уменьшает риска развития новообразовательного процесса. Риск развития рака повышен у больных с длительностью повышения АД более 5 лет. Однако опухоль почки сама по себе способствует появлению и прогрессированию артериальной гипертензии, являющейся одним из ее экстраренальных симптомов.

· Появление опухоли связывают с применением диуретиков, риск при этом составляет до 30%, особенно у женщин. Отмечено увеличение риска развития почечноклеточного рака у больных, получавших мочегонные как компонент гипотензивной терапии. Ожирение и артериальная гипертензия у курящих достоверно повышает риск развития почечноклеточного рака почти на 50%.

· Болезни, приводящие к нефросклерозу (артериальная гипертензия, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и пр.) могут служить факторами риска в развитии этих новообразований. Тесная связь сахарного диабета с повышением артериального давления и ожирением затрудняют оценку влияния каждого из этих факторов. Показатели смертности от опухоли почки при сахарном диабете не отличаются от таковых в популяции.

· Отмечен повышенный риск развития почечноклеточного рака при терминальной хронической почечной недостаточности, особенно длительно леченной гемодиализом.

· Травма почки рассматривается как достоверный фактор риска.

· Корреляции развития рака в поликистозной, подковообразной почке, а также при наследственных гломерулопатиях находятся в стадии изучения.

· Потенциальное патогенетическое значение гормональных факторов в развитии почечноклеточного рака показано в эксперименте, когда были получены эстрогениндуцированные аденомы и карциномы. Это дало возможность говорить о возможной прямой корреляции между числом родов и риском возникновения почечноклеточного рака, однако однозначных доказательств о неблагоприятном влиянии эстрогенов на риск развития рака почки у человека пока не получено.

· В эпидемиологических исследованиях отмечена корреляция частоты развития рака почки с избыточным употреблением мяса, растительных продуктов, а также маргарина и масла. Возможно, патогенетическое значение имеют не исходные продукты, а вещества, образующиеся в ходе приготовления пищи. Доказанным канцерогенным эффектом обладают гидролизные составляющие, в частности гетероциклические амины, образующиеся при термической обработке мяса. Употребление овощей и фруктов, напротив, риск снижает. Влияние алкоголя, чая, кофе на заболеваемость почечноклеточным раком пока не изучена.

· Генетические исследования продемонстрировали возможность транслокации хромосом 3 и 11 у больных раком почки. Может наследоваться предрасположенность к этому заболеванию. Например, при болезни Гиппеля-Линдау и болезни Бурневиля-Прингла (туберозный склероз) помимо признаков нарушений эмбриогенеза имеется предрасположенность к почечноклеточному раку. При этом опухолевый процесс может быть двусторонним и мультифокальным, а опухолевые очаги чередуются с кистами в паренхиме.

С учетом групп факторов риска это:

Ультразвуковое исследование почек при

В клиническом течении принято различать четыре стадии ракового процесса:

В настоящее время обсуждается вопрос о так называемой «маленькой» (до 4см) опухоли почки, ее диагностика в 1 стадии заболевания предполагает больший успех органосохраняющего оперативного лечения.

Ренальные (классическая триада), как правило, характерны для запущенных случаев:

Экстраненальные (паранеопластические проявления):

Физические методы обследования

· планируемая резекция почки с удалением опухоли;

· опухоль почки больших размеров;

· опухолевый тромбоз нижней полой вены;

· планируемая эмболизация почечной артерии.

Эмболизация почечной артерии осуществляется сразу после артериографии. Надежды, возлагавшиеся на эмболизацию в предоперационном периоде, а также непосредственно перед операцией не оправдались. Как самостоятельный паллиативный метод лечения она применяется только с целью остановки кровотечения из почки, пораженной опухолью при невозможности ее оперативного удаления. Информативность почечной ангиографии в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов составляет 30-40%. Она определяется лишь косвенными признаками по деформации контуров нижней полой вены, расширению аортокавального промежутка и значительно реже по слабо васкуляризированным округлым теням по ходу почечной ножки, в паракавальной или парааортальной областях.

С результатами ультразвукового исследования при опухоли почки, наверное, врачу-нефрологу приходится встречаться намного чаще, чем с другими данными. Дальнейший диагностический процесс – удел урологов, а точнее сегодня – уроонкологов. Уточненная диагностика почечноклеточного рака предусматривает четкое определение всех параметров классификации TNM и клинической стадии ракового процесса, которые позволяют целенаправленно подойти к выбору органосохраняющей операции или нефрэктомии, уточнить оперативный доступ, технические особенности вмешательства, возможные трудности и осложнения, своевременно наметить пути их профилактики, а также составить определенное представление о дальнейшем течении заболевания и прогнозе.

Ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют выявить объемные образования почек более, чем у 95% больных, установить природу заболевания в 90%, определить стадию рака у 80-85% пациентов. Следует помнить, что ни один из диагностических методов не является идеальным, разные методы могут весьма существенно дополнять и уточнять друг друга. Именно поэтому подход в диагностике должен быть индивидуальным и комплексным.

Он должен проводиться с солитарной кистой, поликистозом почек, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом и абсцессом почки, пионефрозом, опухолями забрюшинного пространства и другими заболеваниями, проявляющимися увеличением и деформацией органа.

Источник

Кистозная болезнь почек у детей

Общая информация

Краткое описание

Кистозная болезнь почек – это заболевание почек, характеризующееся наличием в паренхиме почек кист, разделенных как самой почечной тканью, так и соединительно-тканными прослойками [2].
Синонимы: цилиопатии, кистозные заболевания почек.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По состоянию функции почек:

Таблица 1. Международная классификация стадий хронических болезней почек ХБП (по K/DOQI, 2002) [3]:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

рост (см) х коэффициент

креатинин плазмы
(креатинин в мкмоль/л)

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

• Биохимический анализ крови – повышение креатинина и нарушение функций почек (падение СКФ менее 90 мл/мин).

Дифференциальный диагноз

Таблица 3. Характеристика аутосомно-рецессивного и аутосомно-доминантного поликистоза почек [2,5]

Источник

Language

О создании единой клинико-статистической классификации онкоурологических заболеваний на примере новообразований почки

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), является нормативным документом, обеспечивающим единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, об эпидемиологической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения как в пределах страны, так и между странами. Статистическая классификация болезней стала одним из обязательных разделов клинических руководств и должна способствовать унификации деятельности научных школ, защищающих различные направления в формировании клинических классификаций болезней. Это необходимо для дальнейшего укрепления связей между статистикой здоровья населения, статистикой здравоохранения и клинической практикой, на что особенно были направлены усилия специалистов при подготовке десятого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-10), переход на которую осуществился с 01.01.1999 г. в соответствии с Приказом Минздрава России № 3 от 12.01.98 [1].

Однако до сих пор остается не решенной проблема сопоставления клинических диагнозов в медицинских документациях и диагнозов, приведенных в международной классификации болезней. В последнем пересмотре МКБ-10 сохранилась тенденция к значительной модернизации статистических диагнозов, но основную проблему решить так и не удалось. В результате часть диагнозов может оказаться в пределах неуточненных состояний или состояний недостаточно дифференцированных, а не в рубриках или подрубриках соответствующих разделов классификации [1].

В клинической практике для кодировки онкоурологических заболеваний используется МКБ-10 и МКБ-О. В МКБ-10 онкоурологические болезни находится в шести блоках класса II «Новообразования», в которых описываются отдельно злокачественные новообразования мужских половых органов, злокачественные новообразования мочевых путей, злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций, новообразования in situ, доброкачественные новообразования, новообразования неопределенного и неизвестного характера (таблица 1).

Таблица 1. Кодированная классификация онкоурологических заболеваний МКБ-10

Таблица 2. Кодированная классификация, отражающая локализацию новообразований почечной паренхимы

По сравнению с МКБ-9, кодированная структура онкоурологических заболеваний МКБ-10 практически не изменилась, поэтому все недостатки МКБ-9 присутствуют и в МКБ-10. Однако в отличие от МКБ-9 в МКБ-10 появляется возможность провести кодировку морфологического диагноза, соединив гистологические коды МКБ-О с топографическими кодами МКБ-10. Так, к примеру, переходноклеточный рак боковой стенки мочевого пузыря II степени дифференцировки, согласно правилам МКБ-10, можно закодировать как С67.2, М8120,3/2, где С67.2 указывает на рак боковой стенки мочевого пузыря, М указывает на начало морфологического диагноза, 8120 это код переходноклеточной опухоли, 3 отражает наличие злокачественного новообразования, 2 указывает на степень дифференцировки рака мочевого пузыря. В этом примере важно обратить внимание на дублирование кодировок о злокачественном характере опухоли двумя классификациями, что значительно усложняет обработку и анализ статистической информации по онкологии.

Изолированное применение МКБ-О в клинической практике имеет распространение лишь в специализированных онкологических учреждениях. В МКБ-О имеется только один топографический код для опухоли конкретной локализации, базирующийся на разделе МКБ-10 для злокачественных новообразований. Для кодирования гистологических характеристик опухоли предусмотрен отдельный морфологический код, включающий гистологический тип, степень злокачественности и дифференцировки новообразования. Например, диагноз «Рак верхнего сегмента правой почки T3bNxM0» (светлоклеточная карцинома, степень дифференцировки II) будет закодирован как С64.9, М8310,3/2, где С64.9 указывает на топографию процесса (почка), М указывает на начало морфологического диагноза, 8310 код светлоклеточной карциномы, 3 отражает злокачественность новообразования, 2 указывает на степень дифференцировки рака почки.

Резюмируя все вышеизложенное, целесообразно выделить основные отличия МКБ-10 от МКБ-О. МКБ-10 включает, главным образом, кодированную топографическую классификацию опухолей, тогда как МКБ-О это, прежде всего, морфологическая классификация и отражает гистологические варианты строения новообразований. Однако важно отметить, что ни одна из этих кодированных классификаций не отвечает в полной мере современным требованиям лечебно-диагностического процесса. Основными недостатками этих классификаций являются:

Исходя из вышесказанного, нами были разработаны принципы создания единой кодированной клинико-статистической классификации урологических заболеваний [2, 3]. Раздел этой классификации, посвященный онкоурологическим заболеваниям, по нашему мнению, устраняет большинство имеющихся недостатков и противоречий предыдущих классификаций и позволят повысить достоверность статистической информации по онкоурологии, особенно при использовании в компьютерных информационных системах. Кодирование клинического диагноза в электронной истории болезни S позволяет формировать статистические отчеты учреждений и осуществлять обобщение статистической информации на различных уровнях: населенный пункт, регион, РФ. Фактически, широкое применение предлагаемой системы позволит с минимальными затратами, «автоматически» сформировать соответствующие канцер-регистры для нужд организации, планирования и экономического обеспечения онкоурологическиой помощи.

Рисунок 1. Формирование диагноза «Рак верхнего сегмента правой почки T1aN,M0» (клинический код C64.0.0.2.0.0.2.1)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Система кодирования дополнительной информации онкоурологических заболеваний в подобной классификации представлена в виде дерева, где каждый подузел уточняет смысловую нагрузку предыдущего узла. При формировании подузла, к основному коду через точку добавляется цифра от нуля до девяти. Данная классификация никак не влияет на базовую структуру МКБ-10, а ее электронная версия предусматривает отдельное выставление как статистического кода, взятого из МКБ-10, так и клинического кода. Разберем структуру предлагаемой классификации на примере новообразований почек.

Первоначально все новообразования почки представляется целесообразным поделить на правосторонние и левосторонние. Далее опухоли каждой почки необходимо разделить на опухоль верхнего, среднего и нижнего сегментов. Важно в виде отдельной нозологической единицы выделить поражение почки, выходящее за пределы одного и более сегментов почки (таблица 2).

Подрубрики, включающие злокачественные опухоли почки, предлагаем дополнить современной TNM-классификацией 2002 года. Структура подобной классификации на примере злокачественного новообразования верхнего сегмента правой почки представлена на рисунке 1.

При наличии множественных злокачественных новообразований почек, согласно правилам TNM классификации, необходимо регистрировать только образования с максимальной категорией «Т». В подобных клинических случаях кодировка диагнозов должна производиться в несколько этапов. На первом этапе необходимо определить топографическую локализацию опухолевого образования с максимальной категорией «Т». На втором этапе в рамках выбранного сегмента почки нужно выделить категорию «Tm», указывающую на множественность опухолевого процесса. Третий этап включает кодировку соответствующей категории «N» и «M» (рисунок 2).

При двустороннем опухолевом процессе кодировка сводится к постановке двух кодов, характеризующих отдельно процессы в правой и левой почке.

Кодирование морфологической части онкоурологических диагнозов. Как уже отмечалось выше, в настоящее время, для кодировки морфологической части онкологических диагнозов используются гистологические коды МКБ-О. Основным недостатком сочетанного использования МКБ-10 и МКБ-О является дублирование информации о характере новообразования (злокачественная, доброкачественная и др.) этими двумя классификациями. Для устранения данного несоответствия считаем необходимым изменить правила постановки морфологического кода. Последний должен отражать только вид опухоли и степень ее злокачественности. Так, к примеру, зернистоклеточный рак среднего сегмента правой почки T1aN0M0, II степени дифференцировки, согласно правилам МКБ-10, кодируется как С64, М8320,3/2, где С64 указывает на рак почки, М указывает на начало морфологического диагноза, 8320 это код зернистоклеточной карциномы, 3 отражает наличие злокачественного новообразования, 2 указывает на степень дифференцировки рака почки. В данном примере цифра «3» морфологического кода дублирует информацию о злокачественности опухоли, которая уже содержится в топографическом коде С64. Согласно предлагаемой классификации, вышеописанный клинический случай должен быть закодирован как С64.0.1.2.0.0.0.1, М8320,2 (не выставляется цифра «3»).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Разберем вышеописанную классификацию злокачественных новообразований почек в сравнении с МКБ-10 на нескольких конкретных примерах.

Клинический случай № 1. В ходе обследования у пациента выявлено опухолевое образование среднего сегмента правой почки до 3 см, в пределах капсулы почки. Очагов регионального и отдаленного метастазирования нет.

Лечение: резекция правой почки.

Окончательный диагноз: «Рак среднего сегмента правой почки T1aN0M0 (светлоклеточный рак, II степени дифференцировки)».

В МКБ-10 этот диагноз кодируется как C64.

В соответствии с предлагаемой классификацией в истории болезни этот диагноз следует закодировать как С64.0.1.2.0.0.0.1, М8310,2.

Клинический случай № 2. У пациента обнаружены изолированные опухолевые образования верхнего (8 см), среднего (5 см) и нижнего (5 см) сегментов правой почки, в пределах ее капсулы. Очагов регионального и отдаленного метастазирования нет.

Лечение: радикальная нефрэктомия справа, адреналэктомия справа.

Окончательный диагноз: «Множественный рак верхнего, среднего и нижнего сегментов правой почки T3a(m)N0M0 (светлоклеточный рак, I степени дифференцировки)».

В МКБ-10 этот диагноз кодируется одним статистическим кодом C64.

В соответствии с предлагаемой классификацией в истории болезни этот диагноз следует закодировать как С64.0.0.4.0.1.1.1, М8310,1.

Клинический случай № 3. У пациента опухолевое образование среднего сегмента правой почки до 3 см, в пределах капсулы почки, а также опухолевое образование среднего сегмента левой почки до 9 см, также в пределах капсулы почки. Очагов регионального и отдаленного метастазирования нет.

Лечение: I этап резекция правой почки; II этап радикальная нефрэктомия слева.

Окончательный диагноз: «Рак среднего сегмента правой почки T1aN0M0 (зернистоклеточный рак, II степени дифференцировки). Рак среднего сегмента левой почки T2N0M0 (зернистоклеточный рак, II степени дифференцировки)».

В МКБ-10 все этот клинический случай кодируется одним кодом C64.

В соответствии с предлагаемой классификацией этот диагноз имеет два отдельных клинических кода: С64.0.1.0.0.1.1, М8320,2 и С64.1.1.3.0.1.1, М8320,2. Во избежание дублирования информации, в электронной истории болезни возможность подобной ошибки устраняется ссылкой на единый номер истории болезни (паспортные данные и т.п.).

Клинический случай № 4. В ходе обследования у пациента выявлено опухолевое образование верхнего и среднего сегментов правой почки до 10 см, выходящее за пределы капсулы почки на правый надпочечник и паранефральную клетчатку, в пределах фасции Герота. Очагов регионального и отдаленного метастазирования нет.

Лечение: радикальная нефрэктомия справа, адреналэктомия справа.

Окончательный диагноз: «Рак верхнего и среднего сегментов правой почки T3bN0M0 (светлоклеточный рак, III степени дифференцировки)».

В МКБ-10 этот диагноз кодируется как C64.

В соответствии с предлагаемой классификацией в истории болезни этот диагноз следует закодировать как С64.0.4.4.1.0.3.1, М8310,3.

Важно обратить внимание на то, что во всех представленных клинических случаях опухоли находятся на разных стадиях патологического процесса и не всегда имеют одинаковое гистологическое строение. Это, в свою очередь, является определяющим фактором выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания. Показательно, что в МКБ-10 все эти примеры кодируются одним общим статистическим кодом С64, который дает информацию только об органной принадлежности злокачественного новообразования в почке.

Предлагаемая классификация позволяет обеспечить подробную клинико-статистическую кодировку всех вариантов злокачественных новообразований почек. Все это необходимо прежде всего для стандартизации лечебно-диагностических подходов в онкоурологии: каждому клиническому коду должен соответствовать определенный перечень диагностических и лечебных мероприятий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Современное развитие здравоохранения, в том числе онкоурологии, требует значительного улучшения достоверности и полноты собираемой статистической информации о заболеваниях, с целью ее дальнейшего анализа в интересах планирования, организации и экономического обеспечения медицинской (в том числе высокотехнологичной) помощи. Такая работа невозможна вне современных информационных компьютерных технологий, для использования в которых и предназначена предлагаемая единая кодированная классификация [2]. Она базируется на интеграции широко применяемых на практике статистических (МКБ-10, МКБ-О), клинических (TNM) и морфологических классификаций, не нарушая возможности сбора информации по каждой из них в отдельности (вовлекая в анализ элементы сложного цифрового кода).

Для того чтобы классификация была доступной для понимания всеми врачами, участвующими в лечебно-диагностическом процессе, учет только органной принадлежности и гистологической структуры злокачественных опухолей является недостаточным. В современной классификации должна обязательно быть использована объективная и информативная база клиникоморфологических данных об анатомическом распространении опухоли. Кроме того, необходима инфор□ мация о состоянии регионарных лимфатических узлов, наличии или отсутствии отдаленных метастазов. Все это влияет на лечебную тактику и прогноз заболевания. Вышеуказанным требованиям отвечает классификация злокачественных опухолей по TNM, в появлении которой большая роль принадлежит Международному противораковому союзу. Поэтому интеграция системы TNM в единую кодированную классификацию является важным шагом стандартизации диагностики и лечения онкоурологических заболеваний.

Использование единой клиникостатистической классификации будет способствовать процессу стандартизации медицинской помощи, в том числе в интересах страховой медицины.

В нашем случае разделение новообразований почек на правосторонние и левосторонние дает возможность, в отличие от МКБ-10, обеспечить кодировку двустороннего опухолевого процесса за счет двойного кодирования, которое учитывает отдельно состояние как правой, так и левой почек. Посегментарное разделение локализации новообразований почек, равно как и размеры опухолей, несомненно, влияют на определение объема оперативного пособия. Так, при локализации опухоли в верхнем сегменте почки, а также при субтотальном поражении почки научно обоснованым является выполнение ипсилатеральной адреналэктомии [4].

Кроме того, учет топографических особенностей расположения опухоли в пределах почки определяет и выбор оптимального хирургического доступа, который дал бы возможность оператору быстро выйти на сосудистую ножку почки и удалить ее единым блоком вместе с паранефральной клетчаткой. Использование одностороннего или двустороннего подреберных трансперитонеальных разрезов (доступ по Шеврону) обеспечивает лучшую экспозицию верхних отделов брюшной полости. Поэтому этот доступ особенно удобен при больших опухолях верхних сегментов почек. Торакоабдоминальный доступ дает прекрасный обзор верхнего сегмента почки, надпочечника и печеночного отдела нижней половой вены, поэтому многие урологи используют его для выполнения тромбэктомии [5].

Понятие «единая классификация» отражает также необходимость ее широкого внедрения на всех уровнях оказания медицинской помощи (от первичного звена до органа управления здравоохранением), что, помимо клинического прменения, позволит обеспечить получение статистических данных в едином формате с максимально достоверностью.

И наконец, предвосхищая замечания о сложности использования предлагаемой классификации в реальной клинической практике, считаем необходимым подчеркнуть, что эта система разрабатывается преимущественно для использования в компьютерных медицинских документах, базах данных и информационных аналитических системах. При этом предполагается, что первичный пользователь будет выбирать диагноз из электроннного словаря в привычной описательной форме, тогда как цифровые коды диагноза могут быть вообще от него скрыты. Диагноз будет выставляться на уровне лечебных учреждений, а обобщение и анализ информации как в самом медицинском учреждении, так и на уровне вышестоящих органов управления здравоохранением. Фактически, из этого первичного клиникостатистического материала будут при минимальных затратах формироваться персонифицированные канцеррегистры не только по отдельным нозологиям, но и по более детальным критериям: стадия, наличие метастазов, гистологическая форма и.т.п.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внедрение и широкое применение единой клинико-статистической классификации онкоурологических заболеваний позволит:

Источник