код по мкб 10 z25 1
Рак мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря (РМП) — это злокачественное новообразование мочевого пузыря, развивающееся из эпителия (слизистого слоя) органа. Имеющее высокую тенденцию к росту и рецидивам, в ряде случаев инвалидизирующее заболевание, способное сократить жизнь пациента.
Рак мочевого пузыря
Причины
Рак мочевого пузыря – полиэтиологическое заболевание. Значительное число случаев связано с влиянием канцерогенных веществ, выделяемых с мочой, на уротелий (внутренний слой мочевого пузыря).
Наиболее изученными и значимыми факторами развития рак мочевого пузыря являются
Курение
Курение табака является наиболее значимым фактором риска для РМП. Табачный дым содержит ароматические амины и полициклические ароматические углеводороды, которые выводятся почками. Вероятность развития РМП у курящих мужчин выше на 50–60 %, а у женщин на 20–30 % по сравнению с некурящими. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции. Продолжительность воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает риск развития заболевания.
Профессиональные и бытовые вредности
Взаимосвязь профессиональных вредностей с РМП известна более 100 лет. Было выявлена связь, что у рабочих красильных и резиновых предприятий смертность от РМП в 30 раз выше, чем в популяции. Большинство канцерогенов –ароматические амины и их производные. В настоящее время установлено около 40 потенциально опасных производств: красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, с использованием смол, пластмасс и т.д. Имеются данные о повышенном риске развития РМП среди водителей автотранспорта. Отмечено повышение риска развития заболевания при потреблении воды с высоким содержанием мышьяка, побочными продуктами хлорирования, полученными при взаимодействии хлора с органическими веществами, содержащимися в воде, которые могут быть канцерогенами. Нет убедительных данных о достоверном влиянии различных продуктов питания
Лекарственные вещества
На возникновение РМП способны влиять следующие лекарственные вещества:
Радиация
Радиация увеличивает риск развития РМП у пациентов, перенесших облучение области таза по поводу рака цервикального канала, яичников, предстательной железы, в 1,5–4 раза и пропорционально величине дозы облучения. Наибольший риск развития заболевания выявлен у пациентов, перенесших облучение 5–10 лет назад.
Шистосоматоз
Эндемичные районы: Ближний Восток, Юго-Восточная Азия, Северная Африка. Среди заболевших шистосоматозом РМП развивается чаще, чем в популяции. У мужчин риск развития заболевания повышается в 3,9 раза, у женщин —в 5,7 раз. Характерно развитие плоскоклеточного рака [5]. 11
Хронический цистит
Риск развития РМП повышается у пациентов с хроническим циститом, с камнями мочевого пузыря, явлениями уростаза. Для пациентов с длительно стоящими в мочевом пузыре катетерами характерно повышение риска развития аденокарциномы мочевого пузыря
Распространенность.
РМП – наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль мочевыводящих путей и по распространенности занимает 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин. В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП занимает 9-е место среди мужчин и 16-е –среди женщин. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 13,2 для мужчин и 2,3 для женщин. Отмечается тенденция увеличения заболеваемости для обоих полов за последние 10 лет составил 28,3 %. Стандартизованный показатель смертности для мужчин и женщин составил 4,7 и 0,5 соответственно По возрастному составу преобладают пациенты старше 60 лет, в России они составляют 78,4 %. РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 3:1), что связано с бόльшим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами,увеличивающими риск развития заболевания.
Симптомы
Клинические проявления заболевания зависят от стадии РМП. Начальные стадии чаще всего протекают бессимптомно либо сходны с симптомами других заболеваний мочевыделительной системы, такими как цистит, простатит, мочекаменная болезнь и т.д. Окрашивание мочи кровью является самым распространенным проявлением РМП. Учащенное и болезненное мочеиспускание с наличием повелительных позывов, тазовая боль – все это может указывать наличие рака мочевого пузыря. Появление боли в поясничной области, боль в костях, слабость, быстрая утомляемость, резкая потеря массы тела, могут свидетельствовать о распространенном раке мочевого пузыря
Диагностика
Цистоскопия может быть проведена как амбулаторная процедура. С помощью гибкого цистоскопа с трансуретральным введением местного анестетика достигается лучшая переносимость, особенно у мужчин. Для предупреждения пропуска опухоли должен быть выполнен тщательный осмотр всего эпителия, выстилающего полость МП.
Использование флюоресцентной цистоскопии позволяет более точно проводить исследование и более четко определять границы измененных участков, особенно при CIS ( плоский рак)
Флюоресцентная цистоскопия проводится в фиолетовом свете после внутрипузырной экспозиции фотосенсибилизатора (аминолевулиновая кислота).
Альтернативным вариантом может быть узкоспектральная визуализация NBI (narrow band imaging, ), не требующая введения сенсибилизаторов.
Лечение
На сегоднящний день эффективное лечение рака мочевого пузыря у большинства пациентов включает в себя сочетание хирургического и лекарственного лечения.
Хирургичекое лечение рака мочевого пузыря
Трансуретральная резекция (ТУР)
Эта операция проводится с помощью инструмента, который вводят через уретру, что не было разрезов на брюшной стенке. Вам сделают либо общий наркоз (для того, чтобы уснуть, используются лекарства), либо регионарную анестезию (онемение нижней части тела). Тонкий жесткий цистоскоп, называемый резектоскопом, вводится в мочевой пузырь через уретру. Резектоскоп на конце имеет проволочную петлю, которая используется для удаления любых измененных тканей или опухолей. Удаленная ткань отправляется в лабораторию для тестирования. После удаления опухоли можно предпринять дополнительные шаги, чтобы попытаться полностью уничтожить рак. Например, ткань в том месте, где была опухоль, может быть обожжена. Это называется фульгурацией. Удаление опухоли также можно производить с использование энергии лареза, через резектоскоп.
Побочные эффекты (ТУР) обычно незначительные и длятся не долго. После ТУР у вас может возникнуть кровотечение, боль при мочеиспускании. Обычно вы можете пойти домой в тот же день или на следующий день после операции, а вернуться к своим обычным занятиям можно в течение недели или двух. Даже если ТУР мочевого пузыря полностью удаляет опухоль, рак мочевого пузыря часто возвращается (рецидивирует) в других частях мочевого пузыря. Это можно лечить с помощью повторной ТУР. Но если ТУР необходимо повторять много раз, мочевой пузырь может покрыться рубцами и не сможет вмещать нормальное количество мочи. Это может привести к побочным эффектам, таким как частое мочеиспускание или даже недержание мочи (потеря контроля над мочеиспусканием).У пациентов с длительным анамнезом рецидивирующих неинвазивных опухолей низкой степени злокачественности (медленнорастущие опухоли, которые часто рецидивируют) хирург может выполнить фульгурацию в амбулаторных условиях. Часто это можно сделать с помощью местной анестезии (обезболивающего) в кабинете врача. Это безопасно, но может быть немного неудобно.
Радикальная цистэктомия в сочетании системной до или послеоперационной химиотерапией
При инвазивном раке мочевого пузыря( распространение опухоли на мышечную слой) может потребоваться удаление всего или части мочевого пузыря, или при мышечно неинвазивных опухолях с тотальным поражением мочевого пузыря.
Эта операция называется цистэктомией. В большинстве случаев перед цистэктомией назначают химиотерапию.
Если рак проник в мышечный слой стенки мочевого пузыря, единичный не больших размеров, его иногда можно удалить вместе с частью стенки мочевого пузыря, не удаляя полностью мочевой пузырь. Такая операция подходит очень ограниченному кругу пациентов. Основным преимуществом этой операции является то, что человек сохраняет мочевой пузырь и не нуждается в реконструктивной операции. При этом типе хирургии основная проблема заключается в том, что рак мочевого пузыря может рецидивировать(рецидивировать) в другой части стенки мочевого пузыря.
Если рак больше или находится в более чем одной части мочевого пузыря, потребуется радикальная цистэктомия. Эта операция удаляет весь мочевой пузырь и близлежащие лимфатические узлы. У мужчин также удаляются простата и семенные пузырьки. У женщин также удаляются яичники, маточные трубы, матка, шейку матки и небольшую часть влагалища. В большинстве случаев цистэктомия выполняется лапароскопичеки. После операции вам нужно будет остаться в больнице примерно на неделю. Обычно вы можете вернуться к своей обычной деятельности через несколько недель. Важно, чтобы цистэктомию проводил хирург, имеющий опыт лечения рака мочевого пузыря. Если операция не будет проведена должным образом, вероятность рецидива рака выше.
Реконструктивная хирургия после радикальной цистэктомии
Если весь мочевой пузырь удален, вам понадобится другой способ накопления мочи и ее выведение из организма.
Может быть выполнено несколько видов реконструктивной хирургии, с использованием различных отделов желудочно-кишечного тракта ( чаще всего используется подвздошная кишка). Эти операции делятся на с контролируемым мочеиспусканием( ортотопичекий мочевовой пузырь, гетеротопический мочевой пузырь-сухая уростома) и не с контролируемым мочеиспусканием( влажная уростома)
Лекарственное лечение рака мочевого пузыря
Внутрипузырная химиотерапия
Внутрипузырная химиотерапия используется для мышечно-неинвазивного рака, потому что лекарства, вводимые таким образом, в основном влияют на клетки, выстилающие внутреннюю часть мочевого пузыря. Они практически не влияют на другие клетки.
Виды внутрипузырной терапии:
Внутрипузырная иммунотерапия
Внутрипузырная химиотерапия
Для этого лечения химиотерапевтические препараты вводятся прямо в мочевой пузырь через катетер. Эти препараты убивают активно растущие раковые клетки. Внутрипузырная химиотерапия чаще всего используется, когда внутрипузырная иммунотерапия противопоказана, или риск рецидива не высокий. Редко используется дольше 1 года. Препараты используемые для внутрипузырной химиотерапии митомицин, гемцитабин, валрубицин.
Системная химиотерапия
Лучевая терапия рака мочевого пузыря
Лучевая терапия может применяться: В рамках лечения некоторых видов рака мочевого пузыря на ранней стадии после операции, при которой не удаляется весь мочевой пузырь (например, ТУР мочевого пузыря) В качестве основного лечения для людей на ранних стадиях, которые не смогут перенести операцию или химиотерапию. Чтобы избежать цистэктомию (операции по удалению мочевого пузыря). Как часть лечения запущенного рака мочевого пузыря (рак, распространившийся за пределы мочевого пузыря) Для предотвращения или лечения симптомов, вызванных распространенным
раком мочевого пузыря ( уменьшение боли). Лучевая терапия часто назначается вместе с химиотерапией, чтобы повысить эффективность. Это называется химиолучевая терапия.
Иммунотерапия
Таргетная терапия рака мочевого пузыря
Это новый вид лечения рака мочевого пузыря. Целевые препараты действуют иначе, чем другие виды лечения, такие как химиотерапия (химиотерапия). Они могут работать в некоторых случаях, когда другие методы лечения не работают. Таргетные препараты также часто имеют различные побочные эффекты. Ингибитор FGFR Рецепторы фактора роста фибробластов (FGFR) представляют собой группу белков на клетках рака мочевого пузыря, которые могут помочь им расти. При некоторых формах рака мочевого пузыря клетки имеют изменения в генах FGFR (которые контролируют, сколько белков FGFR производится). Лекарства, нацеленные на клетки с изменениями гена FGFR (называемые ингибиторами FGFR), могут помочь некоторым людям с раком мочевого пузыря. Эрдафитиниб (Балверса) Этот ингибитор FGFR можно использовать для лечения местно-распространенного или метастатического рака мочевого пузыря, который имеет определенные изменения в гене FGFR2 или FGFR3 и продолжает расти, несмотря на лечение химиотерапией.
Важно помнить, что лечении рака мочевого пузыря пузыря зависит от стадии, степени дифференцировки рака, и размеров опухоли.
Наблюдение
У некоторых пациентов рак мочевого пузыря после лечение может полностью исчезнуть. Окончание лечения может быть стрессовым, и волнующим. Возможно, вы почувствуете облегчение от завершения лечения, но вам будет сложно не беспокоится о возвращении болезни. Это очень распространено среди онкологических больных. Жизнь после рака мочевого пузыря означает возвращение к некоторым привычным вещам, а также принятие новых решений.
К сожалению, некоторый пациенты не смогут избавится от рака мочевого пузыря полностью, а иногда болезнь может развиваться в другой части тела. Некоторые пациенты могут получать регулярное лечение химиотерапией, иммунотерапией или другими видами лечения, чтобы попытаться держать рак под контролем. Научиться жить с неизлечимым раком может быть сложно и очень напряженно.
После лечения ваши врачи по-прежнему будут внимательно следить за вами. Люди, у которых был рак мочевого пузыря, имеют высокий риск развития повторного рака мочевого пузыря, поэтому очень важно посещать все контрольные приемы.
Во время контрольных посещений ваши врачи, будут задавать вопросы о любых проблемах, с которыми вы сталкиваетесь, и проведут осмотры, лабораторные и инструментальные исследования, тесты для выявления признаков рака или побочных эффектов лечения.
Ваш график контрольных исследований будет зависеть от стадии и степени агрессивности рака, лечения которое вам проведено, и других факторов. Обязательно следуйте советам врача по поводу последующих контрольных исследований.
Контрольное обследование включает в себя:
Если ваш мочевой пузырь не удалялся, регулярные цистоскопические исследования также будут проводиться каждые 3 месяца в течение как минимум первых 2 лет, для того чтобы определить, вернулся ли рак, других тестов способных заменить цистоскопию пока не существуют
Если у вас удален мочевой пузырь и моча отводится через сегмент кишечника, вас проверит на наличие признаков инфекции и изменений в состоянии почек. Для этого могут использоваться анализы мочи, крови и рентген. Уровень витамин B12 будет проверяться не реже одного раза в год, потому что отведение мочи через кишечник может повлиять на всасывание витамина B12
Хранение медицинской документации
Даже после лечения очень важно сохранить медицинскую документации. Анализы и визиты к врачу стоят очень дорого, и даже если никто не хочет думать о возвращении рака, это может случиться.
В какой-то момент после лечения от рака вы можете оказаться на приеме нового врача, который ничего не знает о вашей истории болезни. Наличие копий раннее медицинских справок, поможет врачу лучше разобраться в течении болезни.
Важно знать, что регулярные контрольные осмотры очень важны!
Люди, у которых был рак мочевого пузыря, все еще могут заболеть другими видами рака. Фактически, люди, пережившие рак мочевого пузыря, подвергаются более высокому риску заболеть другими видами рака. Своевременное выявление рецидива опухоли может существенно улучшить результаты лечения, уменьшить проявления болезни, и сохранить резервы организма для проведения лечения.
Что такое шизотипическое расстройство личности
Шизотипическое расстройство до девяностых годов прошлого века было известно под названием «вялотекущая шизофрения» или «медленнотекущая» («предшизофрения», «мягкая шизофрения», «псевдоневротическая шизофрения»). Это относительно благоприятный, медленно прогрессирующий эндогенный процесс, который встречается у одной трети всех пациентов с шизофренией. В действующей классификации психических расстройств МКБ-10 шизотипическое расстройство — это самостоятельный диагноз, изолированный от шизофрений. Он включает в себя группу функциональных психических нарушений, которые занимают промежуточную позицию между шизофренией и патологией личности.
В действующей классификации психических расстройств МКБ-10 шизотипическое расстройство — это самостоятельный диагноз, изолированный от шизофрений.
В группу шизотипического расстройства входят лица с нарушениями межличностной функций, познания, эмоций и поведенческого контроля, которые обнаруживают генетическую предрасположенность к шизофрении, так называемые «скрытые носители болезни». Последние являются членами семьи пациентов с шизофренией, отличаются хроническими особенностями мышления и общения, низкой социальной активностью.
Первые признаки шизотипического расстройства возникают еще в детском или подростковом возрасте. Провокацией, которая запускает болезнь, может стать психологический стресс. Шизотипическое расстройство отличается постепенным, обычно незаметным началом, отсутствием выраженных обострений и очерченных ремиссий, имеет хронический непрерывный характер.
С течением болезни происходит постепенное снижение трудоспособности, связанное с падением интеллектуальной активности и инициативности, обеднение эмоций и контактов, углубление социальной самоизоляции. При этом около 30% пациентов с шизотипическим расстройством продолжают работать, выбирают более приемлемые для них облегченные, надомные виды рабочей деятельности; часть больных становятся иждивенцами, инвалидами.
Основные симптомы шизотипического расстройства личности
Клинические признаки шизотипического расстройства разнообразны, но часть из них является основополагающими для диагностики:
странные убеждения, речь;
странное или магическое мышление;
необычные ощущения и телесные иллюзии;
подозрительность или параноидные мысли (мысли о преследовании);
неуместные эмоции или недостаточность эмоционального отклика (суженный аффект);
странное, эксцентричное или специфическое поведение или внешний вид;
отсутствие близких друзей или наперсников, кроме родственников первой степени родства;
чрезмерная социальная тревожность, которая не уменьшается после знакомства и, как правило, связана с параноидными страхами.
Эти признаки можно объединить в три группы:
Дополнительные признаки
Наряду с основными вышеперечисленными признаками шизотипического расстройства в клинической картине присутствуют и другие симптомы как у мужчин, так и у женщин, которые обычно встречаются при невротических заболеваниях, расстройствах настроения, поведения или личности.
Невротические проявления. К наиболее распространенным нарушением при шизотипическом расстройстве относят тревожно-фобические — страхи, панические атаки, обсессивно-компульсивные симптомы; обостренное самонаблюдение, усиленную рефлексию, соматоформные феномены, астению. Нередки случаи болезненной обеспокоенности своим соматическим или психическим здоровьем (ипохондрия) или же «загадочных» симптомов и заболеваний, неподтвержденных специалистами.
Расстройства пищевого поведения. Достаточно часто встречаются нарушения пищевого поведения — в виде анорексии или булимии.
Расстройства настроения (аффективные нарушения). Скорее правилом, чем исключением, являются сопутствующие расстройства настроения — длительные неглубокие депрессии или необоснованные подъемы настроения (эйфории), долгосрочные или короткие, но без психотических симптомов.
Расстройства поведения. Могут наблюдаться агрессивное, антисоциальное поведение, нелепые поступки, расстройства влечений в виде бродяжничества, сексуальных извращений, злоупотреблений алкоголем, психоактивными веществами.
Отдельные из описанных нарушений становятся постоянными или «осевыми», другие могут сменять друг друга или присоединяться к уже имеющимся, становясь дополнительными, отягчающими состояние пациента.
В зависимости от преобладания тех или иных симптомов, выделяют несколько основных вариантов шизотипического расстройства личности:
Отличия шизотипического расстройства от шизофрении в психиатрии
Диагноз «шизотипическое расстройство» исключает свойственные шизофрении грубые психотические расстройства, среди них: бредовые, галлюцинаторные, двигательные расстройства (кататония), помрачения сознания.
Кроме того, при шизотипическом расстройстве никогда не бывает таких тяжелых исходов, как при шизофрении, например апатико-абулического слабоумия.
Кроме того, при шизотипическом расстройстве никогда не бывает таких тяжелых исходов, как при шизофрении, например апатико-абулического слабоумия.
Причины шизотипического расстройства
Генетические причины. Внешнее клиническое сходство шизотипического расстройства с другими психическими заболеваниями может объясняться наследственными факторами. Ученые обнаружили ряд общих генетических аномалий с шизофренией, биполярным аффективным расстройством и личностными расстройствами (психопатиями). Например, генетическим вкладом объясняется исключительно высокий уровень характерных для больных особенностей: странного внешнего вида и поведения, отчужденности, а также отсутствия близких друзей. Генетическая общность шизотипического расстройства и шизофрении обусловливает и некоторые когнитивные отклонения, которые касаются внимания и памяти.
Факторы внешней среды. Причины шизотипического расстройства связаны не только с наследственностью, но и с неблагоприятными для развития плода факторами, психологическими травмами в раннем детстве, хроническим стрессом. В частности, грипп у матери в течение шестого месяца беременности оказался связан с более высоким уровнем шизотипических признаков у взрослого мужского населения. Серьезными факторами риска развития шизотипического расстройства в юности могут быть недостаток питания беременной матери и ребенка до трех лет, история жестокого обращения с детьми, эмоционального насилия (включая издевательства и посттравматическое расстройство), пренебрежение, безнадзорность, особенно при соответствующем генетическим фоне.
Сочетание разных неблагоприятных воздействий приводит к нарушениям нейрохимического баланса в мозге, гормональным и иммунным отклонениям, которые определяют клиническую картину и сопутствуют шизотипическому расстройству личности.
Диагностика шизотипического расстройства
Многообразие и многокомпонентность симптомов у мужчин и женщин при шизотипическом расстройстве в психиатрии создает трудности в диагностике. Внешне пациенты могут проявлять тревогу или «невротические конфликты», которые определяются или усугубляются «скрытыми» магическими идеями, странными убеждениями или сверхценными идеями. Поэтому у шизотипических больных вначале нередко диагностируют синдром дефицита внимания, социальное тревожное расстройство, аутизм, дистимию, неврозы, биполярное расстройство, депрессию, психопатии.
Установить диагноз «шизотипическое расстройство» и дать прогноз может только врач-психиатр после соответствующих клинических исследований пациента, получения объективной информации относительно его поведения и проявлений болезни от близких родственников.
Установить диагноз «шизотипическое расстройство» может только врач-психиатр после соответствующих клинических исследований пациента, получения объективной информации относительно его поведения и проявлений болезни от близких родственников.
Повысить качество и надежность диагностики позволят дополнительные методы — патопсихологическое, нейрофизиологическое обследования, анализы крови на выявление маркеров активности и тяжести психического расстройства (например, Нейротест).
Благодаря патопсихологическому обследованию (проводит психолог) выявляются особенности познавательных процессов, эмоционально-волевой сферы, личностные характеристики, из которых складывается психологический портрет пациента вместе с патологическими чертами, обусловленными шизотипическим расстройством. Нейрофизиологическое обследование дает представление о степени повреждения или искажения когнитивных функций, степени резервных и компенсаторных возможностей мозга.
Нейротест включает несколько показателей, отражающих состояние иммунной системы, вовлеченной в формирование шизотипического расстройства и других расстройств шизофренического спектра. Определенные сочетания отклонений в показателях указывают на конкретный вариант заболевания, предполагают его прогноз, степень остроты, тяжести состояния и эффективность проводимой терапии.
Лечение шизотипического расстройства
Лечение шизотипического расстройства должно начаться как можно раньше и быть комплексным. Своевременная диагностика и адекватно подобранная терапия не только уменьшают болезненные симптомы, но и снижают риски развития осложнений в виде утраты трудоспособности, социальной изоляции, одиночества, перехода медленнотекущего болезненного процесса в более тяжелые формы шизофрении, возникновения зависимостей, суицидальных тенденций.
Лекарственная терапия. Используются препараты различных фармакологических групп — нейролептики, антидепрессанты, нормотимики, транквилизаторы. Конкретные схемы подбираются индивидуально, с учетом клинической картины, давности заболевания, состояния соматического здоровья. Лечение носит длительный характер: после купирования актуальной симптоматики осуществляются поддерживающая терапия.
Психотерапия. Обязательным для получения положительного и стабильного результата является курация пациента психотерапевтом. В отличие от шизофрении, при шизотипическом расстройстве разрешено применение практически всех известных видов психотерапевтических методик. В ходе сессий с психотерапевтом вырабатываются необходимые навыки совладания с симптомами, поддержания социальных связей, формирование установок на активизацию волевых и мотивационных побуждений, коррекцию патологических личностных характеристик. Психотерапевтические сеансы имеют важное психопрофилактическое значение, способствуя повышению стрессоустойчивости пациентов и предотвращения аутоагрессивного поведения.
В отличие от шизофрении, при шизотипическом расстройстве лечение предусматривает применение практически всех известных видов психотерапевтических методик.
Первичная профилактика шизотипического расстройства у детей заключается в раннем обогащении окружающей среды. Сюда относятся физические упражнения, когнитивная стимуляция и улучшение питания в период с трех до пяти лет, что улучшает функционирование мозга и снижает вероятность развития болезни в юности.
Важное про лечение шизотипического расстройства
Лечение должно проводиться длительными курсами, как правило, в рамках комбинированной терапии (препараты и психотерапия).
При подборе препаратов предусматривается минимизация побочных эффектов.
Лишь продолжительная терапия обеспечивает профилактику рецидивов и улучшает исход заболевания.