код по мкб 10 узловой зоб эутиреоз
Узловой зоб у взрослых
Общая информация
Краткое описание
Российская ассоциация эндокринологов
Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Нетоксический зоб — заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.
Этиология и патогенез
Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида.
Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и др.) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода.
Эпидемиология
Диагностика
Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка.
В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах.
Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.
Уровень убедительности рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.
Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфоузла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфоузла с тканью ЩЖ; менее специфичными – увеличение размеров, закругленность контуров, отсутствие ворот.
Комментарии: После пункции измененного лимфоузла игла промывается физиологическим раствором, пробирка с которым отправляется в лабораторию для определения тиреоглобулина или кальцитонина. Для метастатического поражения лимфоузлов характерна очень высокая концентрация этих гормонов в смыве из иглы (обычно более 1000 нг/мл или пг/мл).
Также показанием к проведению сканирования является эктопия щитовидной железы, которую обычно выявляют в раннем детском возрасте.
Узловой зоб у детей и подростков
Общая информация
Краткое описание
Узловой зоб – собирательное понятие, включающее образования ЩЖ, определяемые при пальпации или при помощи методов визуализации 2.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| E04 | Другие формы нетоксического зоба |
| E04 | Нетоксический диффузный зоб Зоб нетоксический: диффузный (коллоидный), простой |
| E04.1 | Нетоксический одноузловой зоб Коллоидный узел (кистозный) (тиреоидный). Нетоксический мононодозный зоб. Тиреоидный (кистозный) узел БДУ |
| E04.2 | Нетоксический многоузловой зоб Кистозный зоб БДУ Полинодозный (кистозный) зоб БДУ |
| E04.8 | Другие уточненные формы нетоксического зоба |
| E04.9 | Нетоксический зоб неуточненный Зоб бду Узловой зоб (нетоксический) БДУ |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АИТ | – | аутоиммунный тиреоидит |
| АТ к рТТГ | – | антитела к рецептору ТТГ |
| АТ к ТГ | – | антитела к тироглобулину |
| АТ к ТПО | – | антитела к тиропероксидазе |
| БГ | – | болезнь Грейвса |
| КТ | – | компьютерная томография |
| КЭА | – | карцино-эмбриональный антиген |
| ЛУ | – | лимфатический узел |
| МУТЗ | – | многоузловой токсический зоб |
| МЭН | – | синдром множественной эндокринной неоплазии |
| ПТГ | – | паратгормон |
| ПТГ | – | паратгоргомон |
| ПЭТ | – | позитронная эмиссионная томография |
| РЙТ | – | радиойодтерапия |
| РЩЖ | — | рак щитовидной железы |
| Т3 | – | трийодтиронин |
| Т4 | – | тироксин |
| ТА | – | тиреотоксическая аденома |
| ТАБ | – | тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ |
| ТТГ | – | тиреотропный гормон |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ХГЧ | – | хорионический гонадотропин |
| ЩЖ | – | щитовидная железа |
| I 131 | – | радиоактивный йод |
Пользователи протокола: детские врачи-эндокринологи, ВОП, педиатры.
Категория пациентов: дети и подростки.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), рзультаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1].
NB! У детей рак ЩЖ наиболее часто представлен в виде узла, реже – в виде увеличения шейных лимфатических узлов.
Таблица – 2. Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994)
| Степень зоба | Характеристика |
| 0 | Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого |
| I | Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден |
| II | Зоб пальпируется и виден на глаз |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 2
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· жалобы на изменение голоса;
· дискомфорт и поперхивание при приеме пищи и жидкости;
· нарушения дыхания и глотания
· деформации в области щитовидной железы.
Анамнез:
· проживание в регионе дефицита йода;
· наличие заболеваний щитовидной железы у родственников;
· длительность существования зоба и динамика его роста;
· воздействие ионизирующего излучения.
Физикальное обследование;
· увеличение размеров ЩЖ, пальпируются узлы ЩЖ;
· определение консистенции ЩЖ на ощупь, ее размера, подвижности при глотании, болезненности;
· обследование лимфатических узлов в области шеи (размер, плотность);
· при узлах более 5 см – деформация шеи, набухание шейных вен.
Высокая вероятность злокачественного процесса в ЩЖ при одиночном узле диаметром > 1–1,5 см:
· быстрорастущий узел;
· очень плотный узел;
· фиксация к близлежащим органам;
· рак ЩЖв семейном анамнезе;
· паралич голосовых связок;
· увеличенные регионарные лимфатические узлы;
· признаки инвазии в структуры шеи.
Неблагоприятные прогностические факторы:
· возраст пациента 45 лет;
· предшествующая лучевая терапия;
· первично-множественное поражение ЩЖ;
· опухоль размерами > 4 см;
· распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ;
· наличие регионарных метастазов;
· наличие отдаленныхметастазов;
· распространение метастаза за пределы капсулы;
· агрессивная гистологическая форма опухоли (анапластический рак, длинноклеточный рак, цилиндроклеточныйтип папиллярной карциномы, диффузно-склеротическийвариант папиллярного рака, инвазивный рак).
Таблица – 3. Инструментальные исследования при узловом зобе 2
| Исследование | Описание |
| УЗИ ЩЖ | Диффузное увеличение объема, снижение эхогенности и усиление кровотока при Болезни Грейвса, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА. Для рака ЩЖ характерны гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация, повышение кровотока внутри узла.метастазы опухоли ЩЖ в региональные лимфатические узлы |
| Сцинтиграфия ЩЖ | • Показания для сцинтиграфии ЩЖ: • снижение концентрации ТТГ в крови (для дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом); • подозрение на функциональную автономию узлов ЩЖ; • загрудинное распространение зоба; • выявление эктопированной ткани ЩЖ и метастазов – высокодифференцированного рака ЩЖ; • для токсической аденомы (ТА) ЩЖ характерны «горячие узлы», при раке – «холодные узлы». |
| Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ под контролем УЗИ | Показания к ТАБ ЩЖ: • пальпируемые узловые образования в ЩЖ любого размера; • выявленный на УЗИ узел диаметром 1 см и более; • подозрение на рак ЩЖ по данным УЗИ при образованиях любого размера; • клинически значимое увеличение (>5 мм за 6 месяцев при динамическом наблюдении) или быстрый рост ранее выявленного узлового образования; • выявляются раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация –при АИТ. |
| Рентгенологическое исследование грудной клетки с введением контрастного вещества в пищевод | Показания: • при наличии у пациента узлового (многоузлового) зоба больших размеров и/или сопровождающегося симптомами сдавления дыхательных путей (ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания) и пищевода (нарушение глотания). |
| МРТ и КТ органов шеи | Показания: • случаи загрудинного зоба и распространенные формы рака ЩЖ с метастазами. |
| Специалист | Показания: |
| Хирург | Решение вопроса хирургического лечения |
| Онколог | При наличии злокачественного процесса |
| Радиолог | Решение вопроса о радиойодтерапии |
Диагностический алгоритм при узловом зобе [1]:
Схема–1
Схема – 2
Алгоритм диагностики, лечения и наблюдения за детьми с узлами ЩЖ [4]:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз 2
Таблица – 5. Дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ:
| Диагноз | В пользу диагноза | Лечение |
| Коллоидный пролиферирующий зоб | Наличие йодного дефицита. На УЗИ – узлы ЩЖ, нормальный уровень тиреоидных гормонов, АТ к ТПО и ТГ. | · йодид калия; · хирургия. |
| АИТ, гипертрофическая форма | Неоднородная плотная ЩЖ при пальпации. На УЗИ – неоднородность эхогенности, «псевдоузлы». Повышение титра блокирующих АТ к ТПО и ТГ с развитием гипотиреоза. ТАБ – лимфоцитарная инфильтрация ЩЖ. | При гипотиреозе –левотироксин. |
| Рак ЩЖ | Воздействие ионизирующего излучения, облучение головы и шеи. При медуллярном раке ЩЖ – указания на МРЩЖ у родственников. УЗИ-картина: гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация, метастазы опухоли ЩЖ в региональные лимфотические узлы Наличие «холодного» узла при проведении сцинтиграфии ЩЖ. Мутации Ras-онкогенов (H-ras, K-ras, N-ras), РТС/RET (Rearranged during transfection) онкогена | Тотальная тироидэктомия с последующей терапией радиоактивным йодом, далее – супрессивная терапия левотироксином |
| Токсическая аденома (фолликулярная неоплазия) | Наличие «горячего» узла при проведении сцинтиграфии ЩЖ, клиника тиреотоксикоза. | Оперативное удаление аденомы с гистологическим исследованием |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Калия йодид (Potassium iodide) |
| Левотироксин натрия (Levothyroxine sodium) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
При условии малого объема узла ЩЖ, отсутствии онкологической настороженности, согласно анамнезу и результатам ТАБ, рекомендуется динамическое наблюдение у специалиста за дальнейшим ростом узловых образований, включающее ультразвуковое исследовании и измерение уровня ТТГ, тиреоидных гормонов 1раз в год.
Немедикаментозное лечение:
Режим: IV.
Диета: стол №15.
Медикаментозное лечение:
NB! Терапия препаратами йодида калия: при узловом зобе отсутствуют убедительные доказательства эффективности препарата, однако он эффективен при диффузном коллоидном зобе для уменьшения размеров зоба [3,4].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) – нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) 2.
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Йодсодержащий препарат | йодид калия | Таблетки внутрь по 100 и 200 мкг 1 раз утром. | В |
| Препараты тиреоидных гормонов | левотироксин | Таблетки по 25, 50, 75, 100 мкг 1 раз утром. | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
При узловом (многоузловом), коллоидном пролиферирующем зобе без нарушения функции ЩЖ рекомендуется динамическое наблюдение.
Ежегодная оценка функции органа:
· определение концентрации ТТГ, св Т4 в крови;
· УЗИ ЩЖ для определения изменения размеров узловых образований.
NB! При отсутствии увеличения размера узловых образований повторные ТАБ не показаны.
NB! Постепенный медленный рост, как правило, отмечают в большинстве случаев коллоидного пролиферирующего зоба, и это не свидетельствует о злокачественности узлового образования.
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие роста узлов ЩЖ и признаков асфиксии, автономности узлов при многоузловом токсическом зобе;
· при АИТ с гипотиреозом – нормализация уровня ТТГ и купирование признаков гипотиреоза;
· при токсической аденоме ЩЖ – ликвидация симптомов тиреотоксикоза;
· при раке ЩЖ – отсутствие рецидива образования, стабилизация общего состояния (см. Клинический протокол диагностики и лечения редких опухолей (рака щитовидной железы) у детей).
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Коллоидный зоб: при компрессионном воздействии на окружающие органы и ткани, существенном косметологическом дефекте шеи рекомендуется оперативное лечение. В зависимости от показаний рекомендуется удалить повреждённые части ЩЖ или весь орган полностью. Рак ЩЖ – смотрите Клинический протокол диагностики и лечения редких опухолей (рака щитовидной железы) у детей. Токсическая аденома (фолликулярная неоплазия) – оперативное удаление.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение:
Режим: I-IV.
Диета: стол №15.
Медикаментозное лечение 3:
У пациентов с АИТ с гипотиреозом проводится заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов для достижения эутиреоза.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) – нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Йодсодержащий препарат | йодид калия | Таблетки внутрь по 100 и 200 мкг 1 раз утром. | В |
| Препараты тиреоидных гормонов | левотироксин | Таблетки по 25, 50, 75, 100 мкг 1 раз утром. | В |
Хирургическое вмешательство [4,5]:
Название оперативного вмешательства: Тироидэктомия/гемитироидэктомия
Показания:
· признаки компрессии окружающих органов и/или косметический дефектпри узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе;
· декомпенсированная функциональная автономия узлов ЩЖ (токсический зоб);
· фолликулярная аденома;
· загрудинный зоб
· Рак ЩЖ (смотрите клинический протокол диагностики и лечения «Редкие опухоли (рак щитовидной железы) у детей).
Дальнейшее ведение: смотрите амбулаторный уровень.
Индикаторы эффективности лечения [4,5]:
· отсутствие роста узлов ЩЖ и признаков асфиксии, автономности узлов при многоузловом токсическом зобе;
· при гипертрофической форме АИТ с гипотиреозом – нормализация уровня ТТГ и купирование признаков гипотиреоза;
· при токсической аденоме ЩЖ – ликвидация симптомов тиреотоксикоза;
· при раке ЩЖ – отсутствие рецидива образования, стабилизация общего состояния (смотрите клинический протокол диагностики и лечения редких опухолей (рака щитовидной железы) у детей).
Эффективность лечения рака ЩЖ оценивается по критериям ВОЗ:
· полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на сроке менее 4-х недель;
· частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
· стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%, при отсутствии новых очагов поражения;
· прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Контрольные обследования после радикального лечения рака ЩЖ:
· УЗИ шеи;
· по показаниям ТАБ;
· определение тиреоглобулина и антител к нему;
· определение ТТГ;
· рентгенография легких (раз в год);
· определение в крови уровней кальция и фосфора, кальцитонина, ракового эмбрионального антигена, ПТГ (по показаниям).
После тиреоидэктомии и радиойодабляции рака ЩЖ концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови не должна превышать 2 нг/мл.
При выявлении подъема содержания тиреоглобулина пациент должен быть подвергнут тщательному клин ико-инструментальному обследованию с обязательной сцинтиграфией всего тела с радиоактивным йодом (2–10 мКи). При выявлении рецидива заболевания решают вопрос о повторном хирургическом вмешательстве и/или РЙТ (смотрите клинический протокол «Радиойодтерапия»).
У больных с оставленной тиреоидной тканью диагностическая специфичность тиреоглобулина как маркера рецидива существенно ниже, подозрительными значениями тиреоглобулина считают концентрацию более 10 нг/мл.
У больных медуллярным РЩЖ в послеоперационном периоде определяют содержание тиреокальцитонина и ракового эмбрионального антигена. Данные показатели являются критериями радикальности проведенного хирургического лечения и маркерами рецидива заболевания.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· признаки компрессии окружающих органов и/или косметический дефект при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе;
· декомпенсированная функциональная автономия узлов ЩЖ (токсический зоб);
· загрудинный зоб;
· рак ЩЖ.
Показания для экстренной госпитализации:
· признаки компрессии окружающих органов.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова»;
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
3) Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна –руководитель отдела эндокринных нарушений АО «Национальный научный медицинский центр», кандидат медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.