II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Дифференциальный диагноз
Нозология
Дифференциально-диагностические признаки:
Кератоконус
Лечение
Необходимо выработать правильную позу водителя во время движения автомобиля: верхняя часть шеи должна находиться на одной прямой с позвоночником.
Другие виды лечения
Госпитализация
Плановая госпитализация взрослых проводится с целью лазерной, хирургической коррекции. У детей показаниями для госпитализации являются: периферическая хориоретинальная дегенерация, амблиопия, косоглазие.
Миопия (близорукость) – несоразмерная (аметропическая) клиническая рефракция глаза, характеризующаяся положением главного фокуса оптической системы глаза конкретного индивидуума перед сетчаткой [1]. Миопическая болезнь – осложненная форма близорукости, сопровождающаяся серьезными необратимыми изменениями в стекловидном теле и на глазном дне [1].
Гиперметропия (дальнозоркость) – Это такой вид аметропии, при котором параллельные лучи света, попадая в глаза, собираются в заднем главном фокусе, располагающемся позади сетчатой оболочки [2].
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
Код
Название
Н 52.1
Миопия
Н 52.0
Гиперметропия
Н 52.2
Астигматизм
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2017 г.).
Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
II
Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок
III
Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д
IV
Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев
V
Доказательства основаны на клинических случаях и примерах
Степень
Градация
А
Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
B
Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
C
Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D
Слабые или несистематические эмпирические доказательства.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
[3,4] 1) Виды миопии по причинам, определяющим нахождение главного фокуса оптической системы глаза перед сетчаткой (Трон Е.Ж., 1947) · Осевая – преломляющая сила оптики глаза находится в пределах нормальных величин, но переднезадний размер его больше, чем в эмметропическом глазу. Частота обнаружения при миопии от 6,5 до 22,0 дптр составляет 68%. · Рефракционная – переднезадний размер глаза находится в пределах нормальных величин, а преломляющая сила оптики больше, чем в эмметропическом глазу. · Смешанная преломляющая сила оптики глаза и его переднезадний размер больше, чем в эмметропическом глазу. · Комбинационная – преломляющая сила оптики глаза и его переднезадний размер не выходят за пределы величин, присущих эмметропическому глазу, но сочетаются в неудачных вариантах. Частота обнаружения при миопии от 0,5 до 6,0 дптр составляет 85%.
2) Клинические виды осевой миопии (по Э.С.Аветисову): · По времени возникновения: — 0
· По величине выраженности в каждом глазу: — слабой степени – до 3,0 дптр; — средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр; — высокой степени – более 6,0 дптр;
· По течению: — стационарная (увеличение в пределах 0,5 дптр в год); — медленно прогрессирующая (до 1,0 дптр в течение года); — быстро прогрессирующая (свыше 1,0 дптр в год).
· По отягчающим факторам: — не осложненная (без изменений на глазном дне); — с признаками осложненного течения (появление на глазном дне начальных специфических изменений); — злокачественная (миопическая болезнь). — По степени выраженности в парных глазах: — изометропическая (равенство рефракций); — анизометропическая (неравенство рефракций в 0,5 дптр и более).
· Сферичность оптической системы глаза: — условно сферическая (без астигматизма); — асферическая (с астигматизмом).
· По наличию или отсутствию осложнений: — не осложненная — осложненная
· Стадии: — I начальная – конус или кольцо у ДЗН не более 0, 25 дптр, возможно исчезновение макулярного рефлекса и появление глыбок пигмента; — II развитая – увеличение конуса или кольца у ДЗН до 1, 0 дптр, изменение формы ДЗН, пигментация макулы, депигментация глазного дна; — III далекозашедшая – дальнейшее увеличение конуса или кольца до 1, 5 дптр и более, стафиломы, побледнение ДЗН, депигментация глазного дна, атрофические очажки.
3) Клинические варианты врожденных и приобретенных миопий А. Врожденные формы: · осевая – результат неправильного внутриутробного развития глаза; · рефракционная – следствие врожденного кератоконуса, лентиконуса, сферофакии;
Б. Приобретенные формы: · истинная миопия; · ложная миопия; · спазм аккомодации – остро развивающееся состояние в силу причин различного генеза; · привычно-избыточное напряжение аккомодации – устойчиво искаженный стереотип зрительной работы ребенка на близком расстоянии;
Клиническая классификация гиперметропии 4: · По величине выраженности в каждом глазу: — слабой степени – до 3,0 дптр; — средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр; — высокой степени – более 6,0 дптр;
· По степени выраженности в парных глазах: — изометропическая (равенство рефракций); — анизометропическая (неравенство рефракций в 0,5 дптр и более).
· Сферичность оптической системы глаза: — условно сферическая (без астигматизма); — асферическая (с астигматизмом).
Клиническая классификация астигматизма [3] · По времени формирования: — врожденный; — приобретенный;
· По силе преломления в двух взаимно перпендикулярных меридиана: — правильный; — неправильный;
· По виду: — простой – рефракция одного из меридианов эмметропическая; — сложный – клиническая рефракция обоих главных меридианов одинакова; — смешанный – один из меридианов имеет гиперметропическую рефракцию, другой – миопическую.
· В зависимости от положения главных меридианов: — прямой – направление меридиана, обладающего наибольшей преломляющей силой, ближе к вертикальному; — обратный – направление меридиана, обладающего наибольшей преломляющей силой, ближе к горизонтальному; — с косыми осями – оба главных меридиана лежат в секторах, удаленных от указанных направлений;
· По степени: — слабой степени – до 3,0 дптр; — средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр; — высокой степени – более 6,0 дптр.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Лабораторные исследования нет.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Атропин (Atropine)
Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)
Тропикамид (Tropikamid)
Фенилэфрин (Phenylephrine)
Циклопентолат (Cyclopentolate)
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: Лечение аметропии начинаю с детского возраста. Основная цель – остановка или замедление прогрессирования аметропии и профилактика ее осложнений. Методы лечения: немедикаментозное, медикаментозное, лазерное.
Немедикаментозное лечение (УД – С) [16,17,18]. · режим: общий 3; · диета №15; · коррекция зрения (очки, контактные линзы); · гимнастика по Аветисову-Мац; · гимнастика по Дашевскому; · аппаратное лечение; · амблиокор.
Соблюдение зрительного режима: При чтении: · книга должна находиться ниже уровня подбородка и на расстоянии, откуда шрифт лучше всего виден; · по прочтении нескольких строк необходимо оторвать взгляд от книги и посмотреть вдаль на какой-либо предмет (1-2 секунды); · во время чтения необходимо чаще моргать, проще всего это делать в конце каждой строки; · для снятия напряжения в конце каждого абзаца полезно закрывать глаза на 1-2 секунды; · не следует читать при сильном солнечном освещении, так как из-за отраженных солнечных лучей на белой бумаге глаза сильно напрягаются и быстро устают; · чтение не рекомендуется при сильных головных болях, сильной усталости организма и различных стрессовых ситуациях; При письме: · при письменной зрительной работе также необходимо частое моргание; · просмотр телепередач рекомендуется проводить при естественном или искусственном освещении комнаты и с расстояния не менее 2-3 м от экрана. При вождении автомобиля: · необходимо выработать правильную позу водителя во время движения автомобиля: верхняя часть шеи должна находиться на одной прямой с позвоночником.
Медикаментозное лечение (УД – С) [20,21].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лекарственная группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
М-холинолитик кратковременного действия, мидриатическое средство
Тропикамид глазные капли
Инстилляции в конъюнктивальный мешок 2 капли 1 раз на ночь 30 дней
УД – С (20,26)
М-холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство
Атропин глазные капли
Инстилляции в конъюнктивальный мешок 1-2 капли 1-3 раза за 3 дня до обследования
УД – В (20,26)
М-холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство
Циклопентолат глазные капли
Инстилляции в конъюнктивальный мешок 2 капли 2 раза с интервалом 10 минут в день обследования
УД – В (20,26)
Комбинированный препарат: М-холинолитик кратковременного действия, мидриатическое средство плюс Симпатомиметик, мидриатическое средство
Тропикамид + Фенилэфрин
Инстилляции в конъюнктивальный мешок 2 капли 1 раз на ночь 30 дней
УД – С
Лекарственная группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Регенераторы и репаранты
Натрия гиалуронат* глазные капли
Инстилляции в конъюнктивальный мешок
УД – В (25)
Препарат для увлажнения и защиты роговицы
Полиэтиленгликоль
Инстилляции в конъюнктивальный мешок
УД – В (25)
Хирургическое вмешательство (УД – С) [21,24]:
Имплантация факических линз (УД – С) [22]. Показание: · близорукость до (-) 20.0 Д; · гиперметропия до (+)10.0 Д; · астигматизм до 6.0 Д.
Периферический лазербарраж сетчатки: Показание: · периферическая хориоретинальная дегенерация с и (без) разрывами сетчатки.
Абсолютные противопоказания для проведения лазерной коррекции: · единственный глаз; · толщина роговицы менее 450 (440) мкм.; · эпителиально- эндотелиальная дистрофия роговицы; · глаукома (декомпенсированная); · катаракта (прогрессирующая); · диабетическая ретинопатия; · отслойка сетчатки; · кератоконус с истончением в вершине; · миопия прогрессирующая; · синдром «сухого глаза» (выраженная форма). · аутоиммунные заболевания (коллагенозы, артриты); · первичные и вторичные иммунодефицитные состояния; · системные заболевания, влияющие на процессы заживления; · острые и хронические воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза, слезоотводящего аппарата; · психические заболевания.
Относительные противопоказания для проведения лазерной коррекции: · проникающие рубцы оптической зоны роговицы; · оперированная отслойка сетчатки; · изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляции. · возраст моложе 18 лет (возможно проведение операции с 14 лет при наличии медицинских показаний); · диабет, туберкулез; · онкологические заболевания; · беременность и послеродовой период кормления ребенка (гормональные сдвиги).
Дальнейшее ведение: · наблюдение у окулиста, контрольный осмотр 2 раза в год (контроль: остроты зрения, рефракции, эхобиометрических показаний и состояния глазного дна).
Индикаторы эффективности лечения: · улучшение корригируемой и некорригируемой остроты зрения; · стабилизация показателей эхобиометрии (размеров ПЗР, ПГДГ) в динамике.
Лечение (стационар)
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечения (УД – С) 16: · режим: общий 3; · диета №15;
Медикаментозное лечение (УД – С) [20,21]
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лекарственная группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Регенераторы и репаранты
Натрия гиалуронат глазные капли
Инстилляции в конъюнктивальный мешок
УД – В (25)
Препарат для увлажнения и защиты роговицы
Полиэтиленгликоль-
Инстилляции в конъюнктивальный мешок
УД – В (25)
Хирургическое вмешательство: (УД – С) Рефракционная замена хрусталика [23]. Показание: · миопия с диоптриями от (-) 20 и более; · гиперметропия с диоптриями от (+) 20 и более; · высокая степень дальнозоркости с риском развития глаукомы.
Имплантация факических линз (УД – С) [22]. Показание: · гиперметропия до (+)10.0 Д; · близорукость до (-) 20.0 Д; · астигматизм до 6.0 Д.
Дальнейшее ведение: · наблюдение у окулиста, контрольный осмотр 2 раза в год (контроль за остротой зрения, рефракцией, эхобиометрические показания и состояние глазного дна).
Индикаторы эффективности лечения: · улучшение корригируемой и некорригируемой остроты зрения; · стабилизация показателей эхобиометрии (размеров ПЗР, ПГДГ) в динамике
Госпитализация
Взрослые: · госпитализация взрослых проводится с целью лазерной, хирургической коррекции.
Дети: · показаний для плановой госпитализации нет.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола: 1) Жакыбеков Руслан Адилович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением офтальмодиагностики АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана. 2) Ким Ольга Робертовна – кандидат медицинских наук, заведующая республиканским лазерным центром АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» г. Алматы. 3) Тулетова Айгерим Серикбаевна – кандидат медицинских наук, директор филиала АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана. 4) Мәлік Саят Бахытжанович – врач офтальмолог стационара АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана. 5) Урих Константин Александрович – кандидат медицинских наук, главный внештатный офтальмолог г. Астана. 6) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова» – клинический фармаколог.
Конфликт интересов: нет.
Рецензент: Курмангалиева Мадина Маратовна – доктор медицинских наук, главный офтальмолог РГП «Больница Медицинского Центра Управления делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
— гипотония, слабость или артрогрипоз представлены с рождения;
— мышечная биопсия обнаруживает признаки миопатии (изменение размеров волокон, дегенерация волокон среднего размера, замещение мышечных волокон жировой тканью и коллагеном) и исключает денервацию;
— другие формы миопатии со специфическими клиническими признаками у новорожденных исключены.
Протокол «Врожденная миопатия»
Код по МКБ-10: G71.2
Врожденная мышечная дистрофия:
— со специфическими морфологическими поражениями мышечного волокна.
Диспропорция типов волокон
— немалиновая (болезнь немалинового тела).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. Врожденные миопатии.
2. Болезнь центрального стержня.
3. Врожденная миопатия с диспропорцией типов волокон.
4. Миотубулярная (центронуклеарная) миопатия.
5. Острая миотубулярная миопатия.
6. Хроническая миотубулярная миопатия.
7. Немалиновая миопатия.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: заболевание проявляется с рождения или в раннем детском возрасте; задержка в моторном развитии, гипотрофия, мышечная слабость, снижение тонуса и мышечной силы, нарушение походки.
Физикальные обследования
Лабораторные исследования: возможно повышение уровня КФК в сыворотке крови.
Инструментальные исследования:
1. Компьютерная томография головного мозга для исключения органического поражения.
Показания для консультаций специалистов:
Минимум обследования при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
10. Электромиография (ЭМГ).
14. Определение креатинкиназы в сыворотке крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Компьютерная томография головного мозга.
5. МРТ головного мозга.
7. R-графия грудной клетки.
8. УЗИ органов брюшной полости.
14. Мышечная биопсия.
Дифференциальный диагноз
Заболевания
Начало заболевания
Течение заболевания
С рождения или в раннем детском возрасте, проявляется снижением мышечной силы и гипотонией мышц.
Снижение амплитуды ЭМГ максимального напряжения, длительность потенциалов ДЕ уменьшена, увеличение числа полифазных потенциалов.
Доброкачественное течение, стационарное или медленно прогрессирующее. При некоторых формах двигательные функции с возрастом улучшаются.
ДЦП. Атонически-астатическая форма
С рождения, на первый план выступает выраженная мышечная гипотония.
При произвольном сокращении регистрируется интерференционная кривая со сниженной амплитудой; фибрилляции, фасцикуляции отсутствуют.
Не прогрессирует, по мере роста и развития ребенка происходит регресс некоторых симптомов.
Заболевание начинается на 1-ом году жизни или обнаруживается уже при рождении. Спонтанная двигательная активность резко ослаблена.
Дегенерация мотонейронов спинного мозга, проявляющаяся ритмом частокола, II тип. В тяжелых случаях полное биоэлектрическое молчание.
Неуклонно прогрессирующее заболевание, обусловленное уменьшением и дегенерацией клеток мотонейронов спинного мозга.
Лечение
Тактика лечения
Цель лечения: улучшение трофики мышц и проведение импульса по нервному волокну и через мионевральный синапс; улучшение двигательной активности, социальная адаптация, профилактика патологических поз и деформаций.
5. Улучшение эмоционального и психического тонуса ребенка.
Госпитализация
Показания к госпитализации (плановая): двигательные расстройства, мышечная слабость, ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов, нарушение движений, походки, костные деформации.
