Внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ
Дольковый (лобулярный) рак in situ
В
Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):
Протоковый
Дольковый
Слизистый (муцинозный)
Медуллярный (мозговидный)
Тубулярный
Апокриновый
Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый рак (50–70%), затем дольковый (20%). Протоковый рак характеризуется более частым распространением по молочным ходам, а дольковый – первичной множественностью и двусторонностью.
Тх
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0
Опухоль в молочной железе не определяется.
Тis
Т1а
Опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении
Т1b
Опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении
Т1с
Опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении
T2
Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении
Т3
Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4
Т4c
Признаки перечисленные в 4а и 4b вместе
Т4d
Воспалительная форма рака молочной железы
NX
Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0
Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1
М – отдаленные метастазы.
Мх
Данных для суждения о наличии отдаленных метастазов недостаточно
М0
Признаков отдаленных метастазов нет
М1
Имеются отдаленные метастазы
Категории М1 и рМ1 могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями:
рN1mi
Микрометастаз (более 0,2 мм, но не больше 2 мм в наибольшем измерении)
РN1
рМ – отдаленные метастазы. Категории рМ соответствуют категориям М.
Стадия 0
TiS
N0
M0
Стадия I
T1*
N0
M0
Стадия IIА
T0
N1
M0
T1*
N1
M0
T2
N0
M0
Стадия IIB
T2
N1
M0
T3
N0
M0
Стадия IIIА
T0
N2
M0
T1*
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
Стадия IIIB
T4
N0, N1, N2
M0
Стадия IIIC
любая Т
N3
M0
Стадия IV
любая T
любая N
M1
Факторы и группы риска
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
Облучение парастернальной зоны с помощью 60С о или только фотонным пучком с энергией свыше 4 МэВ чревато развитием постлучевого пульмонита, медиастинита, перикардита. Предоперационную лучевую терапию во многих научных центрах мира не проводят, за исключением местно-распространенного РМЖ резистентных к неоадъювантной химиотерапии и эндокринотерапии.
Наблюдалось полное согласие экспертов в отказе от лучевой терапии после мастэктомии у больных РМЖ без регионарных метастазов (рNО) с опухолями категории Т1-Т2. В то же время чуть более половины экспертов считают целесообразным проведение лучевого лечения при наличии 4-х и более пораженных лимфоузлов. Данные Оксфордской группы EBCTCG представленные в Сан-Антонио в декабре 2006 г., свидетельствуют о целесообразности лучевого лечения после мастэктомии и у женщин с 1-3 пораженными лимфоузлами.
У больных с вовлеченными лимфатическими узлами рекомендуется включать в объем облучения грудную стенку и надключичную обл. Эксперты согласились, что облучения подмышечной обл. следует избегать, если проведена полная подмышечная диссекция. Большинство экспертов предпочитают избегать лучевой
Как и в 2005 г. главным решением было определение приемлемой целенаправленной (таргетной) терапии. Для высоко чувствительных и недостаточно чувствительных к эндокринотерапии опухолей выбор гормонального лечения будет зависеть от менопаузального статуса пациента. Могут быть затруднения его определения у пациентов, только что получивших цитотоксическую химиотерапию, когда решается вопрос о назначении ингибиторов ароматазы. Эксперты настояли на обязательном подтверждении постменопаузального статуса до и во время применения ингибиторов ароматазы.
Другие факторы, характеризующие организм, сопутствующие заболевания, также важны при выборе лечения. Например, тромбоэмболия в анамнезе исключает применение тамоксифена. Наличие сопутствующей кардиальной патологии может повлиять на выбор определенных химиотерапевтических средств (антрациклины) или на возможность лечения трастузумабом. Возраст больной и сопутствующая патология могут ограничить применение более интенсивных режимов химиотерапии. Различные виды ожидаемых побочных эффектов могут повлиять на предпочтения пациентов от одной к другой лечебной стратегии.
Существенное меньшинство Панели также поддержало первоначальное использование ИА. И очень небольшое число членов Панели высказались в пользу «проспективной» политики: 5-летнее применение тамоксифена с последующим применением ИА. Для больных уже закончивших 5-летнее лечение тамоксифеном Панель поддерживает последующее дополнительное использование ИА, но только у больных с регионарными метастазами. Первоначальное (up front) применение ИА более приемлемо у больных с высоким риском рецидива или с НЕR 2-позитивным РМЖ. Также целесообразно изначальное применение ИА у пациентов, получающих антидепрессанты класса SSRI.
В табл.3 кратко представлены рассмотренные выше лечебные подходы и концепции.
В 2007 г онкологи имели две терапевтические мишени для целенаправленной (таргетной) терапии: рецепторы стероидных гормонов (ЭР/ПР) и НЕR 2. В планировании лечения риск рецидива заболевания играет второстепенную роль, хотя и величина риска должна учитываться у больных с эндокринно чувствительными опухолями при определении показаний к дополнительной химиотерапии (до эндокринотерапии).
Рак почки – это злокачественное новообразование исходящее из эпителия почечных канальцев [1,2].
Название протокола: Почечно – клеточный рак.
Код протокола:
Код(ы) МКБ–10: С.64 – Злокачественный новообразования почки, кроме почечной лоханки
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г.
Категория пациентов: взрослые.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности:
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
Гистологическая дифференцировка: GX – степень дифференцировки не может быть установлена. G1 – высокая степень дифференцировки. G2 – средняя степень дифференцировки. G3 – низкая степень дифференцировки. G4 – недифференцированный рак.
TNM (Международный противораковый союз, 2009) [3]. Т – первичная опухоль: ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется. Т1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. Т1а – опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. T1b – опухоль 4-7 см в наибольшем измерении. Т2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. Т2а – опухоль 7-10 см в наибольшем измерении Т2б – опухоль более 10 см, ограниченная почкой Т3 – опухоль распространяется в крупные вены или инвазирует надпочечник или паранефральную клетчатку (кроме ипсилатерального надпочечника) без распространения за пределы фасции Героты. Т3а – опухоль макроскопически распространяется на почечную вену или ее сегментарные (содержащие гладкомышечную ткань) ветви, или инвазирует паранефральную клетчатку или клетчатку почечного синуса, но в пределах фасции Героты. Т3b – опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую вену (НПВ), до уровня диафрагмы. Т3с – опухоль макроскопически распространяется на НПВ выше уровня диафрагмы или инвазирует стенку НПВ. Т4 – инвазия опухоли за пределы фасции Героты (в том числе смежное распространение на ипсилатеральный надпочечник).
N – регионарные лимфатические узлы: NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле. N2 – метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле.
М – отдаленные метастазы: М0 – нет признаков отдаленных метастазов. М1 – имеются отдаленные метастазы. pTNM патогистологическая классификация Категории pT, pN и pM соответствуют категориям T, N и М.
Группировка по клиническим стадиям
I
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
III
Т3
N0
M0
T1,Т2,Т3
N1
M0
IV
T4 Любая T Любая T
N0–1 N2 Любая N
M0 M0 M1
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · Общий анализ крови; · Общий анализ мочи; · Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза); · УЗИ почек и забрюшинного пространства; · УЗИ органов брюшной полости;
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне: · Коагулограмма; · Анализ крови на кислую и щелочную фосфатазы, ионы крови (К, Na, Ca, Cl); · цитологическое исследование осадка мочи; · ЭКГ; · ЭХО КГ – УЗ Доплерография сосудов почек и нижней полой вены (при подозрении на наличие тромба), и/или МРТ; · УЗИ органов малого таза; · Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; · КТ органов грудной клетки; · КТ органов малого таза; · КТ головного мозга; · КТ и/или МРТ костно – суставной системы; · КТ (или МСКТ) и/или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; · МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; · Рентгенография костей скелета (в зависимости от области поражения); · Остеосцинтиграфия; · спирография; · Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне): · ОАК; · ОАМ; · Биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза); · Определение группы крови по системе ABO моноклональными реагентами (цоликлонами); · Определение резус фактора.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические мероприятия, не проведенные на амбулаторном уровне): · МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с/без контрастированием; · МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с/без контрастированием; · КТ грудной клетки; · КТ/МРТ костей скелета, позвоночника; · КТ/МРТ головного мозга; · МРТ малого таза; · УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, плевральной полости; · УЗДГ сосудов, сердца; · ЭхоКГ; · Экскреторная урография; · Ангиография сосудов почек, нижней полой вены; · Фиброколоноскопия; · Ирригография; · Сцинтиграфия почек или радиоизотопная ренография почек; · Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Физикальные данные: при небольших образованиях объективный осмотр не выявляет какой-либо патологии, характерной для ПКР. По мере роста образования почки могут определяться: · пальпируемое образование в проекции почек; · пальпируемые увеличенные шейные и надключичные лимфатические узлы; · неисчезающее варикоцеле или двусторонний отек нижних конечностей, что свидетельствует об опухолевой инвазии НПВ.
Лабораторные исследования · Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ; · Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия, или изменения в анализе могут отсутствовать; · Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза) – возможно повышение креатинина мочевины при признаках почечной недостаточности; · Коагулограмма – могут быть признаки нарушения свертываемости крови.
Показания для консультации специалистов: · консультация кардиолога – всем пациентам старше 50 лет и при сопутствующей патологии со стороны ССС; · консультация гастроэнтеролога – при сопутствующих гастритах, язвенной болезни желудка; · консультация сосудистого хирурга – пациентам с варикозной болезнью нижних конечностей, а также с опухолевыми тромбами венозной системы почек; · консультация кардиохирурга – при наличии опухолевого тромба, уходящего в предсердие, или если в анамнезе у пациента имелись операции на сосудах сердца, кардиостимуляторы; · консультация невропатолога – при наличии мтс в головной мозг, спинной мозг, а также в случае, если пациент в анамнезе состоял на учете у невропатолога по поводу перенесенного инсульта, других неврологических заболеваний; · консультация пульмонолога/торакального хирурга – в случае если у больного сопутствующая патология со стороны легких, или мтс в легкие; · консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета или других эндокринных заболеваний.
Дифференциальный диагноз
Нозологическая форма
Клинические данные
Солитарная киста почки
В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь МСКТ с болюсным усилением, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью. Более точное дифференцирование опухоли и кисты почки может быть проведено с помощью почечной артериографии. На сканограммах (УЗИ) киста имеет капсулу с ровным контуром, внутри которого находится зона, свободная от эхосигналов.
Гидронефроз почек
При гидронефрозе прощупывают опухолевидное образование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия отмечается редко. Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью. На почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и ее ветвей.
Поликистоз почек
Поликистоз почек симулирует опухоль в случае его асимметрического развития, когда прощупывают только одну увеличенную плотную бугристую почку. Подозрение на наличие опухоли усиливается при гематурии. Однако для поликистоза характерна хроническая почечная недостаточность той или иной стадии, а главное- патогномоничная пиелографическая картина двусторонних изменений, повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок. На артериограммах для поликистоза характерно наличие множества округлых бессосудистых участков и удлиненных истонченных артерий.
Гнойное воспаление почек
При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на наличие опухоли обычно возникает в связи со сходной рентгенологической картиной при проведении экскреторной урографии (деформация, оттеснение чашечно-лоханочной системы, ампутация чашечек). На сцинтисканограммах проявление опухоли и карбункула почки также сходны (очаговый дефект накопления изотопа). Кроме того, все клинические и лабораторные признаки острого воспалительного процесса (лихорадка с ознобом, лейкоцитоз) не только не исключают опухоль почки, но и являются достаточно характерными ее симптомами. Ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вносит почечная артериография.
Туберкулез почки
При туберкулезе почки довольно рано появляются симптомы общего характера: потеря аппетита, слабость, субфебрильная температура и нерезкие боли в пояснице. В моче может определяться умеренная альбуминурия и микрогематурия (профузная макрогематурия встречается крайне редко). В дальнейшем при образовании и вскрытии каверны в лоханку исследование мочи дает картину пиурии и нефрита. В моче, помимо большого количества лейкоцитов, обнаруживаются эритроциты, цилиндры, белок. У больного могут появиться коликообразные боли вследствие отхождения комочков гноя и кровяных сгустков. Нередко присоединяются дизурические расстройства. Большое значение имеет бактериологическое исследование мочи и биологическая проба (прививка мочи морским свинкам). На обзорных снимках иногда можно в почке обнаружить очаги петрификации. При исследовании с контрастным веществом определяется снижение функции больной почки, умеренное расширение лоханки и верхнего отдела мочеточника, изъеденность, размытость очертаний почечных сосочков и чашечек, которые могут быть расширены: со стороны мочеточника можно обнаружить изменения в виде стриктур. Характерным признаком туберкулеза почки являются каверны в виде полости (неправильной округлой формы), которая может сообщаться с лоханкой.
Опухоль почки
Почечный рак на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы (±5-10 HU) [65]. При контрастном усилении рак почки в большинстве случаев характеризуется меньшим усилением плотности, чем нормальная паренхима. При этом почечно-клеточная карцинома, которая в 80 % гиперваскулярна, легко дифференцируется от почечной паренхимы
Лечение
Цели лечения: · Радикальное удаление опухоли; · Удаление первичного очага; · Стабилизация частичная или полная регрессии опухоли; · Улучшение общего состояния; · Увеличение общей выживаемости.
Тактика лечения (смотрите приложение): Таблица. Лечение рака почки в зависимости от стадии опухолевого процесса
Стадия заболевания
Методы лечения
СтадияI(T1аN0M0, T1бN0M0)
Радикальная операция (резекция почки, нефрэктомия) (открытая/лапароскопическая).
СтадияII(T2N0M0)
Радикальная операция (нефрэктомия с лимфодиссекцией) (открытая/лапароскопическая).
Радикальная операция (нефрэктомия с тромбэктомией и лимфодиссекцией). При небольших (≥4 см) опухолях Т3а стадии возможно выполнение резекции почки (открытая/лапароскопическая).
СтадияIV (T4 любое N M0; Любое Т N2М0; Любое Т любое NМ1 )
Радикальная нефрэктомия (Т4N0M0), либо симультанная операция (открытая/лапароскопическая); Паллиативная (или циторедуктивная) нефрэктомия (любое ТN2М0, или М1); Таргетная терапия (при мтс). В некоторых ситуациях может быть рассмотрен вопрос о назначении иммунотерапии*. При единичных метастазах в легкие, кости скелета может быть предложено удаление мтс очагов. При мтс в позвоночник с целью декомпрессии спинного мозга применяются ламинэктомия, декомпрессионно-стабилизирующая ламиэктомия с формированием переднего или заднего опорного комплекса у молодых пациентов.
*Вне рамок клинических исследований проведение адъювантной терапии после осуществеления радикального хирургического лечения РП не показано [5], (УД – А; рекомендации ЕАУ, 2015г)
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификацииRECIST[8]: Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель Частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более Прогрессирование – увеличение очага на 20%, или появление новых очагов Стабилизация – нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20%.
Немедикаментозное лечение: Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Медикаментозное лечение: Специализированная медикаментозная терапия почечно-клеточного рака применяется при метастатическом процессе. Почечно-клеточный рак обладает резистентностью к большинству химиопрепаратов. Была доказана эффективность следующих таргетных препаратов: сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб в комбинации с интерфероном-альфа, пазопаниб, эверолимус, акситиниб; в некоторых случаях может быть назначена иммунотерапия (интерферон-альфа, интерлейкин-2), но показания к ним ограничены (см. ниже). Таблица. Алгоритм назначения таргетных препаратов [5,6,7]
Алгоритм назначения препаратов для лечения хирургически не резектабельного рецидива рака почки или IVстадии рака почки*
Преимущественно светло-клеточный вариант
Несветлоклеточный вариант
1 линия терапии
Включение в клинические исследования
Включение в клинические исследования (предпочтительно)
или
или
Сунитиниб (категория 1)
Сорафениб
или
или
Бевацизумаб+ИНФ (категория 1)
Сунитиниб
или
или
Пазопаниб(категория 1)
Пазопаниб
или
или
Высокие дозы ИЛ-2 для определенной группы пациентов**
Акситиниб
или
или
Сорафениб для определенной группы пациентов**
Бевацизумаб или
и
и
Наилучшая поддерживающая терапия
Наилучшая поддерживающая терапия
Наблюдение
Последующие линии терапии при прогрессировании
Таргетная терапия:
После терапии ингибиторами тирозинкиназ
Эверолимус (категория 1)
Акситиниб (категория 1)
Сорафениб
Сунитиниб
Пазопаниб
Бевацизумаб (категория 2Б)
После цитокиновой терапии
Акситиниб (категория 1)
Сорафениб(категория 1)
Сунитиниб (категория 1)
Пазопаниб (категория 1)
Бевацизумаб
или
Цитокиновая терапия
Высокие дозы ИЛ2 для определенной группы пациентов** (категория 2Б)
и
Наилучшая поддерживающая терапия
*адаптировано из NCCN guidelines 2015 [7]; **пациенты с удовлетворительным общим состоянием и нормальной органной функцией
Режимы терапии 1. Бевацизумаб 10мг/кг в/в капельно 1 раз в 2 нед в комбинации с ИФН-альфа (6-9млн ЕД п/к 3 раза в неделю). 2. Сунитиниб 50мг перорально ежедневно в течение 4 недель., затем перерыв 2 нед. При тяжелой переносимости сократить режим приема до 2 недель и затем 1 неделя перерыв. 3. Сорафениб по 400мг перорально 2 раза в сутки (утром и вечером) – суточная доза 800мг, ежедневно. Возможна редукция дозы до 400 и 200 мг в сутки (при тяжелых побочных эффектах) 4. Эверолимус 10мг ежедневно однократно перорально. При появлении признаков плохой переносимости возможно снижение дозы на 2 уровня – 5мг ежедневно перорально однократно, 5мг 1 раз в 2 дня. 5. Пазопаниб 800 мг перорально 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной переносимости суточная доза препарата может быть уменьшена с шагом 200 мг, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 800 мг и минимальная суточная доза не должна быть меньше 400 мг. 6. Акситиниб– препарат 2й линии терапии – режим назначения по 5 мг 2 раза в сутки, перорально. Лечение Акситинибом должно продолжаться до проявлений неприемлемой токсичности, которая не может быть остановлена сопутствующими лекарственными препаратами или коррекцией дозировки. Препарат принимается по 5 мг два раза в сутки с перерывом примерно 12 часов как с пищей, так и натощак. Проглатывать целиком, запивая стаканом воды. При отсутствии токсических осложнений 3-4 степени в течение первых двух недель приема может проводится эскалация дозы препарата до 7 мг х 2 раза в день (в течение последующих двух недель) и далее до 10 мг х2 раза в день (по согласованию с химиотерапевтом). Длительность применения таргетных препаратов проводится до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности. При этом оценку эффективности терапии необходимо проводить каждые 1,5-2 месяца.
Другие виды лечения: Рак почки не чувствителен к лучевой терапии, поэтому лучевые методы лечения при почечно-клеточном раке на первичный очаг не показаны. Лучевая терапия может применяться для облучения мтс очагов в кости с обезболивающей целью. В отдельных случаях применение стереотаксической лучевой терапии у больных с метастатическим поражением головного мозга может существенно снизить выраженность симптоматики.
Целесообразность: · Высокая вероятность выявления клинически незначимого ПКР при опухоли почки маленьких размеров; · 10-15% больных с маленькой опухолью почки имеют доброкачественные опухоли почки. Преимущества: · Предотвращение побочных эффектов терапии; · Сохранение качества жизни и физической активности пациента; · Предотвращение «ненужной» терапии клинически незначимых опухолей; · Сокращение стоимости лечения; · Возможность отложенного вмешательства в случае клинической прогрессии. Недостатки: · Вероятность прогрессии заболевания; · Сложности при проведении терапии более распространенного заболевания в случае выявления его прогрессии; · Психологический дискомфорт у пациента; · Необходимость постоянного мониторинга (УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости и грудной клетки).
Аблативные методики Существующие альтернативы хирургическому лечению ПКР включают чрескожные малоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем современных средств визуализации, такие как чрескожная радиочастотная абляция (РЧТА), криоабляция, микроволновая и лазерная абляция, а также абляция высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU). Преимущества: · Меньшая травматичность; · Возможность проведения лечения в амбулаторном режиме; · Возможность лечения пациентов группы высокого хирургического риска; · Возможность повторного вмешательства в случае неэффективности первого сеанса абляции; · Сокращение стоимости лечения. Показания для применения малоинвазивных аблативных методик: · наличие небольших случайно выявленных новообразований в корковом веществе почек у пожилых пациентов; · генетическая предрасположенность больных к развитию множественных опухолей; · выявление у пациента двусторонних опухолей, которые не могут быть излечены хирургическим методом; · наличие у больного единственной почки и высокий риск развития ренопривного состояния после хирургического вмешательства (УД – В) [5,6,7].
Противопоказания для применения аблативных методик: · ожидаемый срок жизни 3 см или расположенных в области ворот почки, центральной собирательной системы или проксимального отдела мочеточника. Абсолютные противопоказания для применения аблативных методик: · наличие необратимых коагулопатий; · крайне высокий операционный риск. Среди имеющихся аблативных методик РЧТА и криоаблация наиболее полно изучены в отношении практичности их использования, частоты возникновения осложнений и онкологических результатов. Перед применением аблативных методик необходимо выполнить предварительную биопсию для выяснения гистологического варианта новообразования почки.
Эмболизация Преимуществ выполнения эмболизации перед проведением нефрэктомии не выявлено. Неоперабельным больным и пациентам, которые не перенесут оперативного вмешательства, выполнение эмболизации позволяет уменьшить выраженность симптомов, например таких, как гематурия или боль. Осуществление эмболизации до проведения резекции гиперваскулярных метастазов в кости или позвоночник способствует уменьшению интраоперационной кровопотери. Некоторым больным с костными или паравертебральными метастазами с наличием болевой симптоматики выполнение эмболизации помогает устранить симптомы.
Таблица. Рекомендации по альтернативным вариантам лечения ПКР[5,6,7]
Рекомендация
Уровень доказательности
Активное наблюдение является оправданным выбором для пожилых больных и/или пациентов с тяжелой сопутствующей патологией с небольшими опухолями почек и ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни.
С
Пациенты с небольшими опухолями почки и/или тяжелой сопутствующей патологией, с противопоказаниями к выполнению хирургического вмешательства, могут рассматриваться как кандидаты на проведение аблативных методик, например криоаблации или РЧТА
С
Выполнение биопсии перед проведением аблативных методик и активного наблюдения является стандартной процедурой и показано для стратификации на основании гистологического варианта опухоли в различные группы последующего наблюдения
С
Другие выполняемые под контролем современных методов визуализации минимально-инвазивные методы, такие как микроволновая и лазерная аблация, а также HIFU, в настоящее время носят экспериментальный характер и рекомендованы для использования только в исследованиях.
С
Эмболизация показана в качестве паллиативного вмешательства больным, которым не возможно выполнить оперативное вмешательство, и больным с выраженной гематурией или болями в поясничной области
С
Хирургическое вмешательство: Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: перевязки до полной эпителизации раны, лечение послеоперационных раневых свищей.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: Стандартом в лечении рака почки является радикальная или расширенная нефрэктомия. Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником и регионарными лимфоузлами. При расширенной нефрэктомии дополнительно выполняется резекция окружающих органов в случае распространения на них опухоли. При выполнении радикальной или расширенной нефрэктомии должны соблюдаться следующие принципы: · использование оперативного доступа, позволяющего выполнить перевязку почечных сосудов до проведения манипуляции на почке (оптимальными считаются торако-абдоминальный и абдоминальный доступы); · удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями; · адреналэктомия на стороне поражения при подозрении на поражение или метастазирование в надпочечник по данным МРТ и/или КТ, при поражении опухолью верхнего полюса почки sТ3–Т4. · лимфодиссекция в полном объеме выполняется при опухолях sТ3–Т4. При раке правой почки она включает удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интер-аортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до места слияния общих подвздошных вен. При раке левой почки лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты. При опухолях sТ1–Т2 расширенная лимфодиссекция не обязательна, возможна ограниченная лимфодиссекция. При раке правой почки ограниченная лимфодиссекция включает удаление латерокавальных, прекавальных и ретрокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния НПВ. При раке левой почки удаляются латероаортальные и преаортальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты; — при распространении опухолевого тромба в просвет почечной или нижней полой вены выполняется удаление тромба (только в рамках ВСМП). В случае распространения опухолевого тромба в просвет НПВ вена пережимается выше и ниже тромба, а также противоположная почечная с последующим его извлечением после рассечения вены над тромбом. При прорастании сосудистой стенки опухолью производится резекция данного участка НПВ на всю толщину сосудистой стенки. — в случае распространения опухоли на окружающие органы и ткани производятся комбинированнные операции с резекцией пораженных органов и тканей с интраоперационным исследованием краев отсечения. При прорастание опухоли капсулу почки и при наличие отдаленных мтс необходимо дополнить лечение (химио)иммунотерапией.
Таблица. Рекомендации по лечению локализованного и местно-распространенного ПКР
Рекомендация
УД
Хирургическое вмешательство – единственный радикальный метод лечения ПКР.
С
Для опухолей стадии Т1 по возможности следует выполнять резекцию почки.
В
При наличии соответствующих технических возможностей резекция почки является стандартной процедурой при солитарных опухолях почек диаметром
С
При осуществлении резекции почки необходим минимальный отступ в пределах здоровых тканей для предотвращения возникновения местного рецидива
В
Проведение расширенной лимфаденэктомии не рекомендовано всем больным, в связи отсутствием данных об улучшении выживаемости. Расширенную лимфаденэктомию следует выполнять для существления стадирования больным с пальпируемыми и/или увеличенными лимфатическими узлами.
A
Выполнение адреналэктомии не рекомендовано больным, у которых по данным предоперационного КТ исследования надпочечники в норме и пациентам, у которых интраоперационное обследование не выявляет метастазов в надпочечник или прямого врастания опухоли в надпочечник.
С
У больных с опухолями больших размеров (>7 см) или при наличии положительного края резекции после выполнения органосохраняющей операции имеется высокий риск развития внутрипочечных рецидивов.
С
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия показана и является стандартом в лечении больных ПКР стадии Т2 и больных, которым не возможно выполнить резекцию почки
С
Выполнение лапароскопической радикальной нефрэктомии не показано пациентам с опухолями стадии Т1 – им рекомендуется проведение резекции почки
С
Открытая резекция почки на сегодняшний день остается стандартом лечения Лапароскопическая и робот-ассистированная резекция почки являются альтернативными вариантами открытой резекции почки
С
Другие виды лечения: Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: паллиативная помощь.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: Лечение больных раком почки с отдаленными метастазами (см. рисунок 1, приложение 1). У 10–15% больных раком почки при первичном обращении определяются отдаленные метастазы. Больные диссеминированным ПКР представляют собой разнородную в прогностическом отношении группу. Неблагоприятными прогностическим факторами (прогностическая модель Memorial Sloan Kettering Cancer Center; MSKCC), негативно влияющими на общую выживаемость больных, являются: · соматический статус ( 1.5 от верхней границы нормы; · уровень гемоглобина 10 мг/дл или > 2.5 ммоль/л; · интервал от первичного установления диагноза ПКР до начала терапии
Рекомендация
Уровень доказательности
Выполнение паллиативной нефрэктомии рекомендовано больным метастатическим ПКР и хорошим общим соматическим состоянием.
А
У больных метастатическим ПКР удаление метастазов необходимо выполнять у отдельных больных при резектабельном поражении, низком операционном риске, удовлетворительном общем состоянии, благоприятном прогнозе больного и индолентном течении заболевания.
С
Радикальное удаление резидуальных метастазов возможно у больных, ответивших на иммунотерапию и/или другое системное лечение.
С
В отдельных случаях применение стереотаксической лучевой терапии у больных с метастатическим поражением головного мозга и наличием костных метастазов может существенно снизить выраженность симптоматики.
С
Паллиативная помощь: · При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года. · При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Акситиниб (Axitinib)
Бевацизумаб (Bevacizumab)
Гемцитабин (Gemcitabine)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Интерлейкин-2 человека рекомбинантный (Interleukin-2 human recombinant)
Интерферон альфа (Interferon alfa)
Пазопаниб (Pazopanib)
Сорафениб (Sorafenib)
Сунитиниб (Sunitinib)
Цисплатин (Cisplatin)
Эверолимус (Everolimus)
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации; · наличие опухолевого процесса (образования) в почке; · операбельный рак почки (I – IV стадии);
Показания для экстренной госпитализации; · При наличии гематурии почечной этиологии (из пораженной опухолью почки).
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Нургалиев Нуржан Серикович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра онкоурологии. 2. Косанов Магжан Салимович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра онкоурологии. 3. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра нейроонкологии. 4. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт. 5. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугуровна – доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии и маммологии НУО «Казахстанско – Российский Медицинский университет»;
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
