киста молочной железы код диагноза по мкб

Современные подходы к лечению кисты молочной железы

Киста представляет собой полое образование в молочной железе, заполненное жидким содержимым. Цвет жидкости может варьироваться от соломенно-желтого до темно-зелёного. Кисты бывают одиночными и множественными.

Маммологи Юсуповской больницы диагностируют заболевание с помощью новейшей аппаратуры ведущих европейских и американских производителей. Обследование пациенток проводят с помощью высокоточного диагностического оборудования: аппаратурой для ультразвуковых исследований экспертного класса и цифровыми маммографами для рентгенологических обследований с низкой лучевой нагрузкой на организм.

Врачи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждой пациентки. При небольших размерах кистозного образования проводят консервативную терапию эффективными лекарственными средствами, зарегистрированными в России. По показаниям выполняют пункцию, аспирируют содержимое кисты и вводят склерозирующие препараты. Маммологи используют инновационные малоинвазивные процедуры, которые позволяют уменьшить вероятность рецидива заболевания. При неэффективности медикаментозного лечения выполняют органосохраняющие оперативные вмешательства.

Операционные больницы оснащены новейшим инструментарием. Хирурги в совершенстве владеют техникой всех процедур и операций. Медицинский персонал профессионально осуществляет уход после оперативного вмешательства. Гистологическое и цитологическое исследование удалённых патологических тканей проводят опытные врачи-лаборанты.

Причины

Основная причина развития кисты молочной железы – гормональные нарушения в организме женщины. Повышение уровня женских половых гормонов приводит к разрастанию тканей молочной железы. Развитие патологии провоцируют следующие факторы:

Малое количество беременностей;

Поздние первые роды;

Киста молочной железы развивается при неправильном питании, длительном тепловом воздействии, под влиянием ультрафиолетовых лучей и ионизирующего излучения. Заболевание часто встречается у пациенток, страдающих эндокринной патологией, воспалительными заболеваниями репродуктивной системы, эндометриозом. Жировая киста молочной железы развивается при закупорке выходных протоков сальных желез.

Киста молочной железы чаще образуется у женщин, испытывающих в повседневной жизни фрустрирующие ситуации, которые могут быть вызваны неудовлетворённостью сексуальной жизнью и семейным положением, конфликтными ситуациями в быту и на работе. Нарушения в психоэмоциональной сфере приводят к изменению секреторной функции эндокринных желез и сопровождаются следующими симптомами:

Признаки кисты молочной железы появляются при погрешностях в питании, которые сопровождаются хроническим перееданием сахара, жиров животного происхождения, продуктов с высоким содержанием холестерина, недостатком пищевых волокон, овощей и фруктов, минералов и витаминов.

К образованию кистозных образований в молочной железе приводят следующие факторы:

Раннее менархе (первые менструации) и поздняя менопауза;

Низкая частота родов;

Рождение крупного плода;

Отсутствие или короткий период грудного вскармливания.

Киста в молочной железе образуется при заболеваниях женской репродуктивной системы:

Дисфункции яичников, которая сопровождается нарушением менструального цикла по типу ановуляции;

Олигоменорее (нарушении менструального цикла, при котором интервал между менструациями составляет от 40 дней и больше);

Неполноценной лютеиновой фазе.

Образование кист происходит при воспалительных процессах в малом тазу, в первую очередь воспалительных заболеваний придатков матки, которые могут быть причиной значительных структурных и функциональных нарушений гипофизарно-яичниковой оси, наличии гормонально обусловленных гинекологических заболеваний (эндометриоза, миомы, гиперплазии и полипов эндометрия), опухолях яичников.

Причиной кисты молочной железы могут быть эндокринные и обменные нарушения:

Заболевания щитовидной железы, сопровождаемые снижением функции;

Врождённая дисфункция коры надпочечников;

Риск образования кист груди увеличивается под воздействием генетических факторов: мутации генов BRCA 1,2, принадлежности женщин к генотипу AIAI по гену GPIIIa, сочетании повышенной реактивности организма с гомозиготностью по аллелю PL-AI гена GPIIIa. Среди всего многообразия внешних и внутренних факторов определяющими в механизме развития кисты молочной железы являются нарушение ритма продукции гонадотропных гормонов и возникший при этом гормональный дисбаланс. Эстрогены вызывают рост и размножение протокового альвеолярного эпителия и стромы, что приводит к обтурации протоков и формированию кист молочной железы.

Кисты молочной железы бывают следующих видов:

Овальной, округлой, неправильной формы;

Мелкие или крупные;

Единичные или множественные;

Однокамерные или многокамерные.

Выделяют типичную и атипичную кисту. Существует фиброзная, протоковая, солитарная, многокамерная киста молочных желез. Типичная киста – это скопление жидкости в полости, которая образовалась вследствие расширения протока железы. Она имеет фиброзную капсулу, округлую или овальную форму, разный диаметр. Атипичная киста – доброкачественное образование с разрастаниями внутренней стенки капсулы, которые выступают внутрь полости.

Фиброзная киста молочной железы занимает центральное место в маммологии и является фоновым заболеванием при развитии злокачественных новообразований груди. Такие кисты развиваются в ткани в климактерическом периоде по причине гормонального сбоя, при ослаблении иммунитета и нарушении работы внутренних органов.

Солитарная киста представляет собой полость больших размеров, которая располагается в одной груди. Она представляет собой образование округлой формы и эластичной консистенции, заполнена жидкостью различного цвета. Чем дольше существует киста, тем плотнее её капсула.

Протоковая киста молочной железы развивается в любом возрасте, относится к доброкачественным новообразованиям. Это предраковое состояние. Протоковая киста представляет собой небольшие папилломатозные наросты, расположенные в протоке молочной железы.

Многокамерная киста молочной железы представлена несколькими слившимися кистозными новообразованиями. Это опасное заболевание, способное трансформироваться в злокачественную опухоль. Его выявляют во время ультразвуковой или рентгеновской маммографии.

Симптомы

Кисты молочной железы обычно проявляются как округлые образования, которые довольно хорошо определяются в ткани груди. Их диаметр может варьироваться от 0,5-0,7 см до 10-15см. Основное клиническое проявление кистозной мастопатии – боль или болевые ощущения в молочной железе, которые усиливаются за несколько дней до менструации и прекращаются или уменьшаются после её окончания. Боль в груди – первый признак формирования кисты в протоке.

Киста молочной железы болит с различной интенсивностью. Вначале боль незначительная. По мере прогрессирования заболевания боли в молочной железе становятся более длительными, сохраняются после окончания менструации, а иногда в течение всего менструального цикла. При воспалении киста в груди болит сильнее. Пациентки предъявляют жалобы на нарушение сна, обострение хронических соматических заболеваний. У женщин могут развиться нервно-психические нарушения.

В отличие от аденомы и рака молочной железы кисты на ощупь мягкие, эластичные, имеют ровную поверхность. Они не сращены с окружающей тканью. Кожа над кистой не изменена. При воспалении кожные покровы над кистой становятся горячими на ощупь, красного цвета, болезненными. Затем присоединяются следующие симптомы:

Повышение температуры тела;

Для фиброзной кисты характерны следующие симптомы:

Перед месячными усиливается боль в молочных железах;

В груди определяются гроздевидные узловые уплотнения;

Из сосков выделяется жидкость.

Солитарная киста проявляется тянущими, давящими или ноющими болями в груди, которые усиливаются во второй фазе цикла. Болевой синдром возникает из-за сдавления нервов молочной железы и окружающих тканей. Боли способны отдавать в лопатку, шею или плечо, прекращаются по окончании менструации. Солитарную кисту большого размера женщина может определить самостоятельно при пальпации.

Протоковая киста клинически проявляется выделениями из сосков прозрачной, бурой, кровянистой или зеленоватой жидкости. Кисту можно прощупать, если она присутствует в области млечных протоков, в виде плотного безболезненного образования. Заболевание обнаруживается случайно, при профилактическом осмотре. Диагноз «многокамерная киста молочной железы» устанавливают во время ультразвукового исследования.

Диагностика

При подозрении на кисту молочной железы маммологи Юсуповской больницы проводят клиническое обследование пациентки. У менструирующих женщин осмотр и пальпацию груди проводят с пятого по десятый день менструального цикла. Если у женщины не бывает менструаций, её обследуют в любое время.

Осмотр проводят в положении стоя, сначала с опущенными, а затем с поднятыми за голову руками. Определяют симметричность расположения и форму молочных желез, уровень стояния сосков и состояние кожного покрова. Пальпация (ощупывание) двумя руками позволяет определить локализацию, размеры, границы кистозного образования, его поверхность и консистенцию, взаимоотношение с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Пальпацию проводят в положении пациентки «стоя», а также лёжа на боку или спине. Исследуют как всю грудь вокруг соска, так и последовательно по квадрантам и областям до складки под молочной железой.

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является маммография. Она в 92-95% случаев позволяет своевременно распознать изменения в молочных железах. Диагностическая ценность маммографии зависит от соблюдения всех правил рентгенологического исследования молочных желез. В Юсуповской больнице рентгенологи проводят двухпроекционное исследование во взаимно перпендикулярных проекциях с компрессией молочной железы. Обязательно выполняют исследование обеих молочных желез.

На маммограмме киста и фиброаденома молочной железы часто имеют сходные рентгенологические признаки. Для их дифференциальной диагностики выполняют пневмокистографию – в кистозное образование вводят воздух и выполняют рентгенографию. Данный метод даёт возможность оценить полноту опорожнения полости кисты, уточнить её строение, выявить наличие одной или нескольких полостей, пристеночные разрастания.

Рентгеновская маммография – приоритетный метод диагностики заболеваний молочной железы. Невзирая на то, что в Юсуповской больнице используются цифровые маммографы последнего поколения, рентгенография имеет недостатки и пределы, обоснованные объективными причинами. Так, информативность маммографии снижается при плотном фоне железистой ткани, особенно у женщин молодого возраста (моложе 35 лет). Лучевая нагрузка не позволяет использовать данный метод для мониторинга патологического процесса в молочной железе.

В диагностике кисты молочной железы маммологи широко используют ультразвуковое исследование. Преимуществами этого метода является простота получения изображения, практически полная безвредность и возможность многократного повторения исследования, что важно для динамического наблюдения, проведения профилактических осмотров. Использование в Юсуповской больнице современных аппаратов позволяет проводить интервенционную сонографию под контролем изображения и с её помощью получать материал для морфологического исследования.

Признаки кисты молочной железы на сонограмме следующие: эхонегативное образование с однородной внутренней структурой, которое даёт эффект акустического усиления, отсутствие видимого утолщения стенки и изменения структурности окружающих тканей размером от 5 мм и выше.

Врачи Юсуповской больницы считают ультразвуковую и рентгенологическую маммографию не альтернативными, а взаимодополняющими методиками. Они широко используются в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез. Совместное применение маммографии и ультразвукового исследования увеличило точность диагностики заболеваний молочных желез до 97%.

Учитывая, что причиной кисты молочной железы зачастую является нарушение гормонального равновесия, определение уровня гормонов является одним из компонентов в комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез в Юсуповской больнице. При наличии кисты в молочной железе определяют уровень гипофизарных гормонов (пролактина, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего и тиреотропного) и половых – эстрадиола, прогестерона.

Молекулярно-генетические исследования для определения мутаций генов РМЖ (BRCA 1, 2) проводят в случае выявления у пациентки старше 18 лет при сборе анамнеза одного из перечисленных ниже факторов:

Рака молочной железы (в возрасте до 59 лет);

Рака яичников в любом возрасте, рака фаллопиевых труб и первичного рака брюшины;

Первично-множественных злокачественных новообразований.

Генетическое исследование проводится при онкологически отягощённом семейном анамнезе (наличии одного случая рака молочной железы, яичников, поджелудочной железы или простаты у кровных родственников) и подтверждённом носительстве мутаций генов РМЖ (BRCA 1, 2) у кровных родственников.

Трудно переоценить роль морфологического исследования в дифференциальной диагностике кисты и других заболеваний молочной железы. Только морфологическое исследование позволяет отличить узловую форму мастопатии от рака молочной железы, уточнить степень выраженности пролиферативных процессов в ткани молочной железы и тем самым определить показания к секторальной резекции для больных, страдающих кистозной мастопатией.

Цитологическое исследование содержимого кисты молочной железы в Юсуповской больнице выполняют опытные лаборанты-гистологи. Цитологический метод позволяет определить морфологию и биологию клетки. Достоверность этого метода диагностики варьируется от 60 до 98%. Он не отражает в полной мере состояние тканей молочной железы и их соотношение.

Одно из последних достижений интервенционной маммологии – вакуумная биопсия. Принцип действия вакуумных биопсийных установок такой же, как при использовании гильотинных биопсийных игл:

В вакуум-ассистированной рукоятке-держателе установки маммолог фиксирует биопсийную иглу;

С помощью вакуума аспирирует ткань молочной железы в апертуру биопсийной иглы;

После этого срезает и захватывает образец за счёт поступательного движения лезвия, которое вращается вокруг апертуры.

Весь процесс проведения биопсии (за исключением подведения иглы к очагу) полностью автоматизирован и контролируется электронными системами установки. В случае кист и других образований молочной железы, которые невозможно прощупать руками, трепан-биопсия выполняется под ультразвуковым или маммографическим контролем.

Лечение

Маммологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору тактики ведения пациентов с кистами молочных желез. Сложные случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов, врачей высшей категории. Для лечения небольших кист молочной железы, размер которых не превышает 0,5 мм, маммологи подбирают препараты для адекватной консервативной терапии. В лечении принимает участие гинеколог, иммунолог и эндокринолог.

Врачи применяют препараты, которые нормализуют деятельность щитовидной железы, яичников. Это позволяет устранить гормональный дисбаланс, который может являться причиной появления кист. Для купирования болей назначают нестероидные противовоспалительные средства. Гормонозамещающая терапия устраняет недостаток определённых гормонов.

В составе комплексной терапии кисты молочной железы применяют препараты с иммуномодулирующим действием. Маммологи назначают противоотёчные и обезболивающие лекарственные средства для устранения основных симптомов заболевания. В Юсуповской больнице женщинам, страдающим кистами молочных желез, оказывается профессиональная психотерапевтическая помощь, направленная на нормализацию психоэмоционального состояния. Часто хронический стресс является основной причиной кисты молочной железы.

Во время консервативного лечения маммолог производит дополнительное обследование молочной железы. Таким способом врач определяет динамику патологического процесса. Если кисты увеличиваются в размерах, пациентке предлагают выполнить малоинвазивные оперативные вмешательства.

Аспирация кистозного содержимого проводится через введенную в полость кисты тонкую канюлю. Если по результатам наблюдения становится понятно, что происходит рост кисты, хирурги её дренируют. Для этого с помощью тонкой иглы кисту прокалывают, содержимое аспирируют, а в образовавшуюся полость вводят озоново-кислородную смесь. В последние годы в лечебной практике врачи активно используют озонотерапию – системное и местное воздействие медицинского озона на организм человека. При отсутствии в кистах груди признаков воспаления проводят фотодинамическую терапию. При наличии выполняют лечение с использованием озоно-кислородной смеси.

Озон обладает широким разнообразием лечебных эффектов:

Оказывает антибактериальное, противовирусное и иммуномодулирующее действие;

Повышает активность системы антиоксидантной защиты.

Фотодинамическая терапия позволяет вызвать асептическое воспаление и склерозировать кисту. При этом полностью отсутствует болевой синдром, который возникает при склерозировании спиртом. Методика местной озонотерапии позволяет избегать нагноения, а при наличии гноя исключить широкие, деформирующие молочную железу разрезы, поскольку после выполнения пункций кисты озоно-кислородная смесь, которую вводят внутрь образования, оказывает лечебное действие. Этот малотравматичный способ консервативной терапии маммологи Юсуповской больницы применяют только для лечения однокамерных кист, которые не подверглись озлокачествлению, при отсутствии в просвете полости папиллом.

Склерозирование кисты молочной железы – альтернатива хирургическому вмешательству. При применении этого метода минимально травмируется молочная железа и эффективно устраняются новообразования. Склеротерапию применяют при наличии следующих показаний:

Размер кистозного образования не превышает 2см;

Имеет место рецидив кист в молочной железе;

На УЗИ выявлены кистозные образования с анэхогенным отображением;

Кисты состоят из одной камеры.

Противопоказание к процедуре – атипичная киста, подозрение на злокачественный характер образования.

Склеротерапия включает в себя несколько этапов:

Под контролем УЗИ проводится пункция кистозного образования через кожу молочной железы;

Аспирируется жидкость, которая находится в кистозной полости, отправляется на цитологическое и гистологическое исследование;

В полость кисты вводится кислородно-озоновая смесь или препараты-склерозанты, которые способствуют склеиванию новообразования.

После склерозирования полость кисты запустевает. Врачи Юсуповской больницы не используют для склерозирования кисты молочной железы спирт, при применении которого может развиться некроз тканей железы. Если после аспирации кисты и введения озоново-кислородной смеси происходят рецидивы, но при этом атипичные клетки отсутствуют, образование удаляют с помощью вакуумной аспирации.

Маммологи Юсуповской больницы применяют новый способ склерозирования кист с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения. Методика характеризуется простотой выполнения и высокой эффективностью за счёт полноценного разрушения эпителия выстилки кисты и отсутствия наличия инородных химических веществ в тканях железы, которые вызывают асептическое воспаление. При использовании лазерных установок ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм не повышается пролиферативная активность эпителиоцитов молочной железы (процедура не повышает риск развития рака груди).

Вакуумная биопсия проводится как с диагностической, так и с лечебной целью в зависимости от характера новообразования. Если существует риск развития злокачественных опухолей или кист, манипуляцию выполняют для забора образцов ткани из молочной железы. Вакуумную биопсию в Юсуповской больнице проводят под контролем рентгенологического оборудования или ультразвукового исследования.

Преимущество методики заключается в том, что за небольшой промежуток времени в ходе выполнения одной процедуры врачи получают большой объём тканей для исследования или производят удаление кисты. Вакуумная биопсия менее травматична, чем традиционное оперативное вмешательство. Процедуру можно проводить под местным или общим обезболиванием в зависимости от состояния пациентки и характера образования в женской груди.

Процедура проводится следующим образом:

Пациентка садится на кушетку, молочную железу обрабатывают антисептическим раствором;

Под контролем УЗИ делают прокол при помощи специальной биопсийной иглы на участке молочной железы, где размещено кистозное образование;

При помощи вакуума происходит присасывание нужных тканей, а специальное лезвие иссекает их от грудной железы.

Данный метод не используют при наличии подтверждённого до операции злокачественного характера новообразования.

В Юсуповской больнице секторальную резекцию молочной железы выполняют только при наличии следующих показаний:

Наличие многокамерных кист;

Подозрение на злокачественную трансформацию кисты;

Новообразование имеет утолщенные стенки;

В полости кисты находятся разрастания эпителия.

Удаление кисты из молочной железы в большинстве случаев производят под общей анестезией. Во время операции патологически изменённую ткань отправляют в гистологическую лабораторию, где опытные морфологи изучают её под микроскопом. Если в макропрепарате выявляются атипичные клетки, объём оперативного вмешательства расширяют, получив до операции информированное согласие пациентки.

Секторальную резекцию делают после предварительной маркировки линий разрезов под контролем УЗИ. Это позволяет уменьшить травмирование молочной железы, поскольку разрезы делаются точно и имеют минимальный размер. Хирурги Юсуповской больницы в совершенстве владеют техникой операции и используют современный инструментарий. Благодаря этому косметический дефект минимальный.

Если в биоптате нет атипичных клеток, полость дренируют и накладывают швы на рану. При наличии в исследуемом материале раковых клеток хирурги расширяют объём оперативного вмешательства, получив предварительное согласие пациентки до операции. В дальнейшем онкологи назначают химиотерапевтические препараты и проводят лучевую терапию.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кисте молочной железы хороший. Заболевание редко преобразуется в злокачественную опухоль. Пациентку после лечения наблюдают маммологи Юсуповской больницы и при наличии признаков озлокачествления проводят противоопухолевую терапию.

Профилактика кисты молочной железы заключается в своевременном выявлении и лечении гормональных расстройств, здоровом образе жизни, правильном питании. Маммологи рекомендуют женщинам ежемесячно в одно и то же время менструального цикла проводить осмотр и пальпацию молочных желез.

При наличии первых признаков кисты молочной железы звоните по телефону Юсуповской больницы. Специалисты контакт-центра запишут вас на приём к маммологу в любое удобное вам время. Врач после клинического обследования, анализа инструментальных и лабораторных методов исследования установит точный диагноз и определит дальнейшую тактику ведения пациентки с кистой молочной железы.

Если после консервативной терапии киста в молочной железе продолжит болеть и увеличиваться в размерах, маммологи, онкологи коллегиально примут решение, как вести пациентку дальше – выполнять малоинвазивные процедуры или произвести секторальную резекцию молочной железы.

Источник

Доброкачественные и дисгормональные заболевания молочной железы

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Доброкачественная дисплазия молочной железы – комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (определение ВОЗ).

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: маммологии, гинекологи, онкологи, ВОП.

Категория пациентов: женщины.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· на опухолевое образование в молочной железе, болевые ощущения в молочных железах (кратковременные/продолжительные/цикличные/нецикличные) эстетический дискомфорт, связанный с большими размерами опухолевого образования, выделений из сосков при внутрипротоковых образованиях.

Анамнез:
· для женщин репродуктивного возраста (до наступления менопаузы): раннее менархе, неблагоприятные факторы репродуктивного и гинекологического анамнеза (аборты, прогестерондефицитные состояния, невынашивание, дисфункциональные маточные кровотечения, длительное бесплодие);
· для женщин в постменопаузе: ожирение, инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия, сахарный диабет 2го типа, а также особенности образа жизни (приём пищи с высоким содержанием жиров, низкая физическая активность). Неконтролируемый прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, эндометрит и т.д.), патология щитовидной железы.

Физикальные данные:
При осмотре определяют:
· симметричность расположения и форму молочных желез;
· уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);
· состояние кожи (кожные покровы при доброкачествееных процессах обычно без изменений, при воспалительных процессах cмогут быть гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);
· патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность-при наличии внутрипротокового образования).
Для диагностики ФКМ у женщин детородного возраста крайне важны два условия:
· осмотр и пальпация молочных желёз в первой половине менструального цикла;
· пальпация молочных желёз в двух положениях больной – стоя и лёжа. Пальпацию проводят последовательно во всех квадрантах молочной железы и в сосково-ареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными (радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не сама методика, а тщательность её выполнения и охват всей молочной железы. При больших размерах желёз целесообразно проводить их пальпацию двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук. При пальпации молочных желёз обращают внимание на их консистенцию, наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объёмных образований, оценивают их размеры, характер поверхности, плотность, подвижность, спаянность с кожей и т.д. Обязательно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, при этом подмышечные узлы более доступны для пальпации в положении пациентки, стоя лицом к врачу, подключичные – в положении лёжа, а надключичные – когда больная сидит, а врач стоит сзади.

Инструментальная диагностика:
· Ультразвуковое исследование молочных желез, поверхностных лимфатических узлов (регионарных зон лимфотического оттока) – узлы и тяжи в ткани молочной железы, разрастание ткани ввиде мелких и крупных новообразований, наличие кистозных полостей с жидким содержимым (при всех нозологиях);
· Маммография (4 снимка) проводится с критериями классификации по системе BIRADS наличие фиброзных изменений в молочных железах характеризуется плотными, четко контурированными тяжистыми тенями, которые могут локализоваться только в отдельных участках, либо распространяться по всей железе. Наружный контур железистого треугольника при этом нечеткий и неровный из-за фиброзирования связок Купера. Фиброзные тяжи располагаются радиально по проекции долек железы и по ходу протоков. Преобладание кистозных изменений при маммографическом исследовании определяется как крупнопетлистая деформация рисунка, с наличием округлых, овальных, сливающихся между собой теней. Общий рисунок железы хаотичный, с участками неровной плотности, при заполненных кистах на этом фоне дифференцируются округло-овальные образования гомогенной плотности. Гиперплазия железистого компонента (аденоз) выглядит как множественные, сливающиеся между собой неравномерные мелкоочаговые тени неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами, образующие пестрые зоны неравномерной плотности. Эти тени могут быть сгруппированы в верхних наружных квадрантах или рассеяны по всей железе. В некоторых случаях тени сливаются, давая почти гомогенное уплотнение всего железистого треугольника. Контур железистого треугольника при этом волнистый, полицикличный. При выраженном жировом компоненте участки гиперплазии железистых долек образуют мелкоячеистый кружевной рисунок. Наиболее часто встречается смешанный характер изменений в молочной железе. На маммографии выявляется хаотичный мозаичный рисунок с наличием выраженной плотной тяжистости, с участками нечетко очерченных очаговых уплотнений (при всех нозологиях для женщин старше 45 лет);
· Дуктография (контрастирование млечных протоков) – по показаниям. Метод выполняется при подозрении на наличие разрастаний в протоках, которые носят чаще всего доброкачественный характер. Однако необходимо отметить, что в практике наблюдались случаи предраковых изменений или злокачественных опухолей. Дуктография молочной железы показана при наличии выделений из сосковдля уточнения расстояния опухоли от соска. Перед дуктографией молочной железы в обязательном порядке выполняется цитологическое исследование.
Дуктография молочной железы позволяет определить с высокой степенью точности местоположение опухоли, что необходимо для проведения последующей операции. Дуктография молочной железы является одним из важнейших методов диагностики внутрипротоковой папилломы (D24, N60.8).
· Магниторезонансная томография молочных желез проводится при неинформативности маммографии, связанная с высокой плотностью молочных желез (для женщин моложе 40 лет).

Морфологическая диагностика:
· Цитологическое исследование материала:
Тонкоигольная аспирационная биопсия под и/или без контроля УЗИ
Показания:
· при опухолевидных образованиях, наличии кист молочной железы, лимфаденопатии л/узлов подмышечных областей.
· Мазки-отпечатки с поверхности опухолей
Показания:
· при серозированной или язвенной поверхности соска и/или околососковой области;
· при выделениях из соска, пунктаты уплотнений в области и края резекции при интраоперационной цитологической диагностике.

Лабораторная диагностика:
Определение пролактина в сыворотке крови ИФА-методом:
· дополнительный метод обследования, т.к. пролактин может повышаться при заболеваниях и опухолях гипоталамуса и гипофиза, снижении функции щитовидной железы, синдроме поликистозных яичников, тяжелых заболеваниях почек, печени и коры надпочечников со снижением функции этих органов, опухолях женских половых органов и молочных желез.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – при наличии сопутствующих заболеваний.

Диагностический алгоритм: Маршрут движения пациента

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Пациенты с фиброзно-кистозной формой мастопатии подлежат к динамическому наблюдению у маммологов 2 раза в год.

Немедикаментозное лечение:
Режим – общий (IV); Здоровый образ жизни: исключение приема алкоголя, курения, кофеин- содержащих напитков, заместительной гормональной терапии).
Диета – стол №15 (питание богатое белками, витаминами).

Медикаментозное лечение. Если болевые ощущения в молочных железах сохраняются более 6 месяцев, рекомендуется гормональная терапия препаратами антиэстрогенов в течение 3-6 месяцев.

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств [9]:

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:
· самообследование молочных желез;
· наблюдение у маммолога 1 раз в год;
· маммография 1 раз в два года по скрининговой программе.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· отсутствие постоянных болевых ощущений в молочных железах, предменструального синдрома.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: хирургическое лечение является основным методом лечения доброкачественных новообразований молочной железы. Целью хирургического лечения является удаление доброкачественных опухолей молочной железы:
· фиброаденома;
· листовидная опухоль;
· внутрипротоковая папиллома;
· очаговая пролиферативная мастопатия.

Хирургическое вмешательство:
Основные виды оперативных вмешательств:
Лампэктомия. Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой).

Лампэктомия, секторальная резекция молочной железы, центральная резекция молочной железы, резекция соска.
Показания: фиброаденома быстрорастущая (значительный рост за 3 месяца), фиброаденома/киста молочных желез у женщин старше 35 лет, листовидная опухоль, внутрипротоковая папиллома.
Противопоказания: наличие атипических клеток при цитологическом исследований, отягощённый онкологический анамнез, доброкачественные опухоли молочных желез малых размеров у женщин до 35 лет. Отягощённый соматический анамнез: сердечно-сосудистая недостаточность, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, сахарный диабет в стадии декомпенсации и т.д.

Методика проведения под местной инфильтрирующей анестезией: Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Производится удаление самой опухоли или квадранта железы, при этом частично повреждаются протоки молочной железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.

Два последних варианта более эстетичны. Рекомендуются делать полулунные разрезы, а не радиарные (см рисунок). Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объема железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.
Секторальная резекция молочной железы:
Операция проводится при узловой мастопатии. Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов. Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.

Центральная резекция молочной железы:
· применяется при внутрипротоковой папилломе, когда еѐ не удаѐтся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.

Резекция соска:
· используется при аденоме соска, редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резекцируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.
NB! Профилактическая мастэктомия рекомендуется для пациенток с выявленным наследственным геном BRCA1/BRCA2.

Немедикаментозное лечение:
· режим – палатный (III), общий (IV). Здоровый образ жизни: исключение приема алкоголя, курения, кофеин-содержащих напитков, заместительной гормональной терапии.
· диета – стол №15, питание богатое белками, витаминами, здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение: у пациенток с атипической гиперплазией в анамнезе, с высоким/умеренным риском рецидива, выявленным наследственным геном BRCA1/BRCA2 рекомендуется гормональная терапия препаратами антиэстрогенов в течение 3-6 месяцев.

Перечень основных лекарственных средств: нет

Перечень дополнительных лекарственных средств [10]:

Дальнейшее ведение:
· ежедневные перевязки у хирурга по месту жительства до полного заживления раны (от 7-10 дней);
· охранительный режим, исключение физических нагрузок, правильное сбалансированное питание;
· контрольный осмотр маммолога через 1 месяц с момента оперативного лечения, далее регулярное обследование маммолога до 3-х лет (1 раз в 6 мес.);
· УЗИ молочных желез через 1 месяц с момента оперативного лечения, далее 1 раз в 6 месяцев;
· маммография через мес после хирургического лечения 1 раз в два по скрининговой программе.

Организационные принципы диспансеризации и оздоровления больных с доброкачественными образованиями молочной железы:

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2]

Показания для плановой госпитализации:
· наличие доброкачественного новообразования в молочных железах.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Источник