кардиалгия код по мкб 10 у детей
Кардиалгия
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Когда ощущаются боли, локализованные с левой стороны груди – там, где находится сердце, то при обращении к врачу в медицинском заключении будет указана кардиалгия.
Симптом самых разных заболеваний в виде кардиалгии (боли в области сердца) имеет код R07.2 по МКБ-10.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Как правило, медицинская статистика частоты проявления симптомов не ведется. Однако синдром кардиалгии находится в зоне повышенного внимания медиков различных специализаций.
По некоторым данным, не менее чем в 80-85% случаев развитие болей в области сердца не связано с нарушением коронарного кровообращения. На долю кардиалгии из-за остеохондроза позвоночника (шейно-грудного отдела) приходится, в среднем, до 18-20% случаев.
Но самыми распространенными считаются психогенные боли в области сердца, а также кардиалгии у пациентов с ВСД и нейроциркуляторной дистонией, межреберной невралгией и ГЭРБ. [1]
Причины кардиалгии
Причины возникновения кардиалгии, как и особенности ее появления (интенсивность и характер болезненных ощущений, наличие или отсутствия нарушений ЧСС, проблем с дыхание и т.д.), достаточно многочисленны и разнообразны, читайте публикации:
Кроме того, клинические симптомы, ощущаемые как боль в груди слева или торакалгия – боль в грудной клетке, которые возникают при расстройствах сердечно-сосудистой этиологии, а также при проблемах с некоторыми другими органами и системами, определяются специалистами как синдром кардиалгии (кардиалгический синдром).[2]
Представление о происхождении этих болей дает классификация кардиалгии, выделяющая боли коронарогенные и некоронарогенные. Кстати, единой классификации данного болевого синдрома нет из-за терминологических вариантов его систематизации.
Коронарогенные кардиалгии связаны с нарушением циркуляции крови в сосудах сердечной мышцы – недостаточностью коронарного (венечного) кровообращения, и к ним относятся:
Как следует из названия, некоронарогенные кардиалгии к сосудам сердца отношения не имеют, другое их определение – функциональная кардиалгия. В частности, это:
Некоронарогенной является и рефлекторная кардиалгия, включающая такие виды, как:
Связана с нарушениями функций вегетативной нервной системы и является одним из симптомов вегето-сосудистой дистонии вегетативная кардиалгия, кардиалгия при ВСД, при нейроциркуляторной дистонии (кардионеврозе). Подробнее в публикации – Синдром вегетативной дисфункции
Психогенная или невротическая кардиалгия сопровождает депрессивные и навязчивые состояния, перегрузки психоэмоционального характера, ипохондрический синдром и неврастению, тревожные и панические расстройства.
У женщин в постменопаузе уровень половых гормонов (эстрогенов) в крови резко снижается, а у некоторых при этом наблюдается высокий уровень мужского гормона (тестостерона) в крови. Это негативно отражается на сердечно-сосудистой системе женщин старше 50-ти и может проявляться как дисгормональная кардиалгия – с повышенным риском развития ИБС. [4]
В случаях, когда причину болей в области сердца установить не удается, определяется идиопатическая кардиалгия.
Многими из перечисленных причин может быть вызвана кардиалгия у ребенка, подробнее в материалах:
Кардиалгия
Кардиалгия — это синдром, который включает наличие болей в сердечной области (левой половине грудной клетки). Состояние не является самостоятельной нозологической единицей, встречается при патологиях разных органов. Для кардиалгии характерны боли ноющего, давящего, сжимающего или пульсирующего характера. Болевые ощущения сохраняются от пары минут до нескольких дней. Для диагностики используют ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию и КТ, неврологическое обследование. Лечение подбирается с учетом причины синдрома: назначаются антиангинальные, вазоактивные, противовоспалительные препараты. Для терапии психогенных форм показаны нейрометаболиты, антидепрессанты.
МКБ-10
Общие сведения
Термин «кардиалгия» образован сочетанием греческого слова «kardia» (сердце) и латинского корня «algia» (боль). Синдром распространен в клинической практике — около 22% обращений к врачу первичного звена составляют пациенты с жалобами на боль в области сердца различного характера. Спектр заболеваний, которые манифестируют кардиалгией, насчитывает несколько десятков нозологических форм. Состояние чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста, но в последние годы наметилась тенденция к омоложению кардиалгического синдрома.
Причины кардиалгии
Кардиалгический синдром развивается при различных заболеваниях терапевтического и неврологического профиля. Боль возникает как при непосредственном поражении сердца и близлежащих магистральных сосудов, так и вследствие патологии других анатомических структур грудной и брюшной полостей. Основные причины, которые провоцируют болевой синдром в прекардиальной области:
Факторы риска
Основные факторы риска кардиалгии, общие для всех этиологических вариантов синдрома, включают:
Для кардиалгий при поражении сердца имеют значение немодифицируемые факторы риска — отягощенная наследственность, возраст старше 40-45 лет, мужской пол.
Патогенез
Патогенетические особенности кардиалгии отличаются в зависимости от этиологии синдрома. Боли при ИБС вызваны кратковременным нарушением кровоснабжения участка миокарда, их интенсивность и длительность коррелирует со степенью окклюзии коронарных сосудов. Кардиалгический синдром при воспалительных заболеваниях сердца обусловлен накоплением провоспалительных цитокинов, непосредственным повреждением структур миокарда или перикарда.
Сердечные боли вследствие неврологических причин обусловлены повышенной возбудимостью симпатических ганглиев, расположенных возле позвоночного столба. Механизм развития кардиалгий при остеохондрозе связан с раздражением задних корешков симпатических нервных волокон, ситуация усугубляется при прогрессировании вертебро-висцеральных нарушений.
Классификация
Выделить отдельные подгруппы синдрома сложно, что обусловлено многообразием причин и патогенетических механизмов, особенностями клинической картины. В современной кардиологии используют классификацию кардиалгий по этиологическому принципу, согласно которой выделяют следующие формы:
Симптомы кардиалгии
Кардиалгия характеризуется широким спектром болевых ощущений. Пациенты описывают свои боли как ноющие, покалывающие, давящие или сжимающие. Реже встречаются более интенсивные ощущения — пульсирующие или жгучие, которые характерны для органических поражений сосудов и сердца. Для кардиальных причин типично появление боли при быстрой ходьбе, поднятии по лестнице. Кардиалгия возникает внезапно, прекращается, как только больной останавливается.
Для психогенной кардиалгии характерны «мигрирующие» боли разного характера. Симптомы провоцируются сильным психоэмоциональном потрясением, тревогой, испугом. Болевые ощущения длятся от нескольких минут до получаса, им может предшествовать неприятное ощущение сердцебиения. Редко боль иррадиирует в левое подреберье или лопатку. Иногда кардиалгия проявляется при панической атаке.
При кардиалгии вертеброгенного происхождения прослеживается четкая зависимость появления болей и обострений основной патологии. Болевой синдром провоцируется резкими поворотами или наклонами туловища, нагрузкой на позвоночник. Кардиалгия усиливается при кашле или чихании, натуживании. Боли могут быть кратковременными стреляющими или длительными ноющими. Больные также ощущают неприятное напряжение мышц передней грудной стенки и спины.
Осложнения
Частые и сильные приступы кардиалгии свидетельствуют о серьезной патологии, которая при отсутствии медицинской помощи заканчивается острыми сердечно-сосудистыми кризами. Наиболее опасен инфаркт миокарда, который приводит к летальному исходу в 20-40% случаев. Вторым по частоте встречаемости является инсульт (5 случаев на 1000 населения), при котором также высоки уровни смертности и инвалидизации.
Не менее опасны кардиалгии, вызванные экстракардиальными причинами. Длительное протекание пневмонии или плеврита под маской сердечных болей сопряжено с риском развития острой дыхательной недостаточности, абсцесса или деструкции легочной ткани. Если кардиалгический синдром обусловлен рефлюкс-эзофагитом, без терапевтического контроля возникают эрозивные и язвенные поражения пищевода, формируются рубцы, затрудняющие прохождение пищи.
Диагностика
Кардиалгия является междисциплинарной проблемой и требует обследования несколькими специалистами. Первичной диагностикой занимается терапевт-кардиолог, который при необходимости дает направление к неврологу, пульмонологу, другим профильным врачам. Начальный этап обследования включает физикальный осмотр, измерение АД, аускультацию сердечных тонов. Для выяснения причины кардиалгии проводятся специальные исследования:
Лечение кардиалгии
В основном при кардиалгии используется медикаментозное лечение, схему которого подбирают индивидуально после постановки окончательного клинического диагноза. Психогенные варианты кардиалгического синдрома успешно лечатся методами психотерапии, аутогенной тренировки. При вертеброгенных формах назначают мануальную терапию и физиотерапию. Основные группы лекарств, которые применяются при кардиалгии:
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется основным заболеванием или состоянием, которое вызвало проявления кардиалгии. При своевременной диагностике и устранении первопричины боль в сердце исчезает. Прогноз благоприятный и при болевом синдроме, обусловленном сердечно-сосудистыми заболеваниями. Правильная медикаментозная схема лечения улучшает качество жизни пациентов. Профилактика кардиалгии включает неспецифические меры по нормализации образа жизни.
Кардиомиопатия (часть II). Нарушения ритма сердца
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
В настоящее время кардиомиопатии классифицируются в основном по патофизиологии или, если это возможно, по этиологическим и патогенетическим факторам.
Кардиомиопатии определяются как заболевания миокарда, ассоциированные с его дисфункцией. Они подразделяются на гипертрофическую, дилатационную и рестриктивную кардиомиопатии и аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию (WHO,1995 г.).
Код протокола: P-T-026 «Кардиомиопатия» (Часть II. Нарушения ритма сердца*)
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
II. Нарушения ритма сердца (Мерцательная аритмия. Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация кардиомиопатий (World Heart Federation,1995 г)
— ассоциированная с распознанным сердечно-сосудистым заболеванием.
Клиника: течение асимптомное или одышка, загрудинная боль (коронарный синдром), синкопе или предсинкопе и сердцебиение. Типичны аритмии и ВС.
3. Рестриктивная кардиомиопатия.
Определение: характеризуется нарушением наполнения и уменьшенным диастолическим объемом одного или обоих желудочков с нормальной или почти нормальной систолической функцией и толщиной стенок, может присутствовать массивный интерстициальный фиброз:
— идиопатическая;
Ишемическая кардиомиопатия представлена дилатационной кардиомиопатией с ухудшенными сократительными свойствами, которая не объяснима протяженным заболеванием коронарной артерии или ишемическим повреждением.
Вальвулярная кардиомиопатия представлена нарушением функции желудочков не пропорционально изменениям нагрузки.
Гипертензивная часто присутствует с левожелудочковой гипертрофией и сопровождается проявлениями дилатационной или рестриктивной кардиомиопатии и сердечной недостаточностью.
II. Нарушения ритма сердца
Мерцательная аритмия
ЖЭ 3-5 классов называются ЖЭ высоких градаций, прогностически неблагоприятны.
1. Неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) – три и более желудочковых комплекса, следующих друг за другом, длительностью менее 30 сек. с частотой сокращения желудочков более 100 уд./мин. (длительность цикла менее 600 мс).
5. ЖТ риентри по типу блокады ножек пучка Гиса. ЖТ из системы Гиса-Пуркинье, чаще по типу блокады левой ножки пучка Гиса, осложняет кардиомиопатии.
6. ЖТ веретенообразная двунаправленная (torsades de pointes) – полиморфная ЖТ, имеющая форму медленного полиморфного трепетания желудочков без различимых комплексов QRS или зубцов Т. Желудочковая активность характеризуется постоянно меняющейся амплитудой, как бы вращающейся вокруг изоэлектрической линии. Ассоциируется с синдромом удлиненного интервала QT.
8. Фибрилляция желудочков – быстрая и полностью дезорганизованная желудочковая активность без различимых комплексов QRS или зубцов Т на ЭКГ.
Факторы и группы риска
Кардиомиопатия
Первичная профилактика кардиомиопатий с неизвестной этиологией не проводится, специфических кардиомиопатий – эффективный контроль основных заболеваний.
Диагностика
4. Наличием основного заболевания при специфической кардиомиопатии.
Миокардиты у детей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Миокардит представляет собой воспалительное заболевание миокарда с широким спектром клинических проявлений, диагностируемое на основании установленных гистологических, иммунологических и иммунохимических критериев.
В динамике может привести к быстропрогрессирующей (и часто с летальным исходом) сердечной недостаточности и развитии аритмий.
В клинических условиях, миокардит является синонимом воспалительной кардиомиопатии [3].
Коды МКБ-10
I40 Острый миокардит
I40.0 Инфекционный миокардит
I40.1 Изолированный миокардит
I40.8 Другие виды острого миокардита
I40.9 Острый миокардит неуточненный
I41* Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I 41 Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.0 Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.1 Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.2 Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.8 Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках
I51.4 Миокардит неуточненный
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, кардиологи, кардиохирурги, терапевты, ревматологи, интервенционные кардиологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация миокардита (Lieberman) [7]:
· Молниеносный (фульминантный) миокардит – следует после вирусного продрома с отчетливым началом болезни, проявляющийся тяжелыми сердечно-сосудистыми нарушениями с желудочковой дисфункцией и множественными очагами активного миокардита; либо разрешается спонтанно или приводит к смерти;
· Хронический персистирующий миокардит – менее отчетливые симптомы болезни; стойкие гистологические инфильтраты с очагами некроза миоцитов, но без дисфункции желудочков (несмотря на симптомы, например: боль в груди, тахикардия).
Классификация по срокам течения:
— острый миокардит – до 3-х месяцев;
— подострый миокардит (до 1,5 года);
— хронический миокардит – более 1,5 лет.
Наиболее частые причины миокардита и соответственно этиологическая классификация миокардита представлены в таблице № 1.
Таблица№1. Этиологическая классификация миокардита (AmericanHeartAssociation, 2015).
Таблица №2. Клиническая классификация миокардитов (Палеев Н.Р., Палеев Ф.Р., Гуревич М.А., 2007г.)
| I. Этиологическая характеристика и патогенетические варианты: | III. Морфологическая характеристика: |
| Инфекционно-аллергические и инфекционные. Вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ECHO, СПИД, полиомиелит). Инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф). При инфекционном эндокардите. Спирохетозные (сифилис, возвратный тиф, лептоспироз). Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку). |
Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса-Стросса, трихинеллез).
Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.).
2.Аллергические (иммунологические): лекарственные;
· сывороточные;
· нутритивные;
· при системных заболеваниях соединительной ткани;
· при бронхиальной астме;
· при синдроме Лайелла;
· при синдроме Гудпасчера;
· ожоговые;
· трансплантационные.
3.Токсико-аллергические:
· тиреотоксические;
· уремические;
· алкогольные.
II.Патогенетическаяфаза:
· инфекционно-токсическая;
· иммуноаллергическая;
· дистрофическая;
· миокардиосклеротическая.
Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):
· дистрофический;
· воспалительно-инфильтративный;
· васкулярный;
· смешанный.
IV. Распространенность:
очаговые;
диффузные.
V. Клинические варианты:
· псевдокоронарный;
· декомпенсационный;
· псевдоклапанный, аритмический;
· тромбоэмболический, смешанный;
· малосимптомный.
VI. Варианты течения:
Миокардит доброкачественного течения (обычно очаговая форма),
острый миокардит тяжелого течения,
миокардит рецидивирующего течения с повторяющимися обострениями, миокардит с нарастающей дилатацией полостей сердца и в меньшей степени гипертрофией миокарда (обычно диффузная форма), хронический миокардит.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии:
Жалобы:
· вялость;
· сонливость;
· тошнота;
· снижение аппетита;
· потливость;
· одышка;
· учащенное сердцебиение;
· повышение температуры.
У более старших детей:
· субфебрильная температура;
· возбужденность;
· умеренная одышка;
· боль в животе;
· боль в области сердца;
· синкопальные состояния.
Анамнез:
· инфекционные заболевания;
· аутоиммунные заболевания;
· прием определенных лекарственных препаратов;
· отеки на ногах и лице.
Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов;
· конечности холодные на ощупь;
· артериальная гипотензия;
· артериальная гипертензия;
· тахикардия в покое;
· аритмия, брадикардия;
· возможно наличие ритма галопа;
· наличие 3-его сердечного тона аускультативно;
· наличие систолического шума митральной регургитации в точке аускультации митральногоклапана;
· гепатоспленомегалия;
· снижение диуреза;
· отеки;
· физикальные признаки плеврита (притупление легочного звука при перкуссии в проекции выпота, ослабление дыхания при аускультации).
Лабораторные исследования:
| ОАК | · Гемоглобин нормальный или снижен. · Лейкоцитоз (25%); · Повышение СОЭ (50%); · лимфоцитоз и/или нейтропения. |
| Биохимия крови | · СРБ повышен; · СФK-MВ (25%); · Повышение уровня АСТ и ЛДГ; · Повышение Trop-T и Trop-I. |
Инструментальные методы исследования:
Рентгенография грудной клетки:
· кардиомегалия;
· рентгенологические признаки отека легких.
Эхокардиография:
· глобальный гипокинез (наиболее частая находка);
· увеличение конечного диастолического и систолического размеровлевого желудочка;
· дисфункция левого желудочка, в первую очередь со снижением систолической функции –фракции выброса и фракцииукорочения;
· локальный гипокинез (нарушения движения стенки (сегмента));
· перикардиальный выпот.
Электрокардиография:
· QRS низковольтажный ( 100; в младенчестве > 120; у новорожденных > 150);
· низкий вольтаж;
· изменение сегмента ST (зубца Т). Однако эти изменения могут быть диагностированы лишь у 50%.
Диагностический алгоритм
| Критерии диагностики | Признаки поражение миокарда |
| Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителей, их антигенов, выявление антител к инфекционным патогенам, а также лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение концентрации СРБ. | Большие признаки: 1) патологические изменения на ЭКГ (нарушение реполяризации, появление аритмии); 2) повышение концентрации кардиоселективных ферментов (КФК МВ, тропонин Т); 3) увеличение размеров сердца (рентген, ЭхоКГ); 4) развитие кардиогенного шока, застойная СН. Малые признаки: 1) Тахикардия (или брадикардия); 2) ослабление первого тона; 3) Протодиастолический ритм галопа. Диагностическое правило: для установления диагноза необходимо наличие: 2 «больших» или 1 «большого» и 2х «малых» критериев в сочетании с данными, которые подтверждают предшествующую инфекцию. |
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
оценка клинического и функционального статуса пациента:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальный осмотр: измерение АД, ЧСС, температуры тела;
· ЭКГ.
Физикальный осмотр:
· боль в груди и одышка;
· тахикардия;
· площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны;
· ослабление сердечных тонов;
· приглушение сердечных тонов;
· наличие аритмии, тахикардии;
· увеличение печени;
· асцита и отеки на ногах.
ЭКГ:
· QRS низковольтажный;
· Т-волны уплощение или инверсия, связанная с малым или отсутствующими Q волнами в V5 и V6;
· Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой;
· увеличение интервала PR и длительный интервал QT;
· синусовая тахикардия;
· преждевременное возбуждение желудочков и предсердные тахикардии;
· наличие узловых тахикардий;
· АВ – блокада второй степени (третьей степени);
· желудочковой тахикардии.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии:
· признаки миокардита;
· гемодинамические нарушения, обусловленные миокардитом.
Жалобы и анамнез
Симптомы: у новорожденных и грудных детей, симптомы иногда могут появляться внезапно. Они могут включать в себя симптомы сердечной недостаточности:
— отставание в физическом развитии или плохая прибавка в весе;
— трудности при кормлении;
— лихорадка и другие симптомы инфекции;
— вялость, слабость, потливость;
— склонность к олигурии (признак сниженной функции почек);
— бледность и похолодание конечностей (признак плохого кровообращения);
— тахипноэ;
— тахикардия.
Симптомы у детей в возрасте старше 2 также могут включать в себя:
— боли в области живота и тошнота;
— боль в груди;
— кашель;
— усталость, утомляемость;
— отеки на ногах и лице.
Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов;
· конечности холодные на ощупь;
· артериальная гипотензия;
· артериальная гипертензия;
· тахикардия в покое;
· аритмия, брадикардия;
· возможно наличие ритма галопа;
· наличие 3-его сердечного тона аускультативно;
· наличие систолического шума митральной регургитации в точке аускультации митрального клапана;
· гепатоспленомегалия;
· снижение диуреза;
· отеки;
· физикальные признаки плеврита (притупление легочного звука при перкуссии в проекции выпота, ослабление дыхания при аускультации).
Кардиоваскулярные синдромы, наблюдаемые у пациентов с острым миокардитом:
— внезапная смерть;
-аритмии;
— боль в груди/миокардиальный инфаркт;
— развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности с фенотипом дилатационной кардиомиопатии.
Лабораторное исследование:
· гемоглобин нормальный или снижен.
· лейкоцитоз (25%);
· повышение СОЭ (50%);
· лимфоцитоз и/или нейтропения.
· СРБ повышен;
· СФK-MВ (25%);
· повышение уровня АСТ и ЛДГ;
· повышение Trop-T и Trop-I.
ИФА на вирусы, бактерии, паразиты
· четырёхсоткратное повышение IgG для конкретного вируса в течение 4 недель информативен при решении вопроса об этиологии.
Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) [10]
· положительная на предполагаемый возбудитель.
Показание для проведения эндомиокардиальной биопсии и интерпретация результатов:
Показание для проведения эндомиокардиальной биопсии (American heart association, 2016)
Результаты биопсии
Исключения потенциальной этиологии ДКМП (семейная, алкогольная, кардиотокисческая) и следующее:
Правожелудочковая эндомиокардиальная биопсия является стандартным критерием для диагностики миокардита. [14];
Подострые и острые симптомы сердечной недостаточности рефрактерной к стандартному менеджменту;
Результаты миокардиальной биопсии устанавливают диагноз и классифицируют стадии заболевания;
Существенное ухудшение контракции несмотря на оптимизированную терапию;
Биопсия является относительно безопасным и эффективным способом (образец сердечной мышцы у детей старшего возраста), тем не менее, наблюдается риск перфорации в больных или у детей младшего возраста;
Развитие гемодинамически значимых нарушение ритма сердца, особенно прогрессирующей блокадой сердца и желудочковой тахикардии;
использование эндомиокардиальной биопсии является спорным из-за возможности высокой вероятности ложного отрицательного результата;
Сердечная недостаточность с наличием сыпи, лихорадки или эозинофилией крови;
Биоптаты могут быть полезны для ПЦР диагностики вирусной этиологии.
В анамнезе коллаген сосудистые системные заболевания, такие как системная красная волчанка, склеродермия, или узелковый узловатой эритемы.
Вирусная серология у взрослых имеет низкую чувствительность и специфичность по сравнению с эндомиокардиальной биопсии с ПЦР-детекции анализа вирусного генома при диагностическом тестировании. [15];
Вновь начавшаяся кардиомиопатия в присутствии диагностированного амилоидоза, саркоидоза, или гемохроматоза;
Подозрение на гигантоклеточный миокардит (молодой возраст, новое подострое течение сердечной недостаточности или прогрессирование аритмий без видимой этиологии).
· гистологическая оценка сердца показывает дряблую и бледную мышцу с петехиями;
· стенки желудочков тонкие и могут быть гипертрофированы;
· сердечные клапаны и эндокард, обычно не участвуют, но в случаях хронического миокардита могут поражаться, как и при эндокардиальном фиброэластозе;
· эндокардиальный фиброэластоз может являться результатом вирусного миокардита, который произошел гораздо раньше;
· микроскопическим признаком острого миокардита является очаговый или диффузный интерстициальной инфильтрат с мононуклеарными клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами;
· некроз и дезорганизация из миоцитов являются типичными и часто наблюдаются при Коксаки-инфекции;
· в хронических течениях и стадии выздоровления, миоциты заменяются фибробластами (рубцовая ткань) [16];
· при аденовирусных миокардитах, инфильтрат выглядит гистологически менее измененным, чем наблюдается в случаях энтеровирусной инфекции.
Инструментальные методы исследования:
Электрокардиография:
· у некоторых пациентов с незначительным поражением сердца, электрокардиографические изменения могут быть единственными отклонением от нормы, указывающим на миокардит.
· QRS низковольтажный (
МРТ признаки состоят как минимум из 2-ух следующих критериев:
Локальное или глобальное повышение МР сигналов в Т2-взвешенных изображениях.
Повышение соотношения раннего усиления между миокардом и скелетной мускулатурой пригадолиний контрасте в T1-взвешенных изображениях.
Существует по меньшей мере 1 очаг поражения с неишемическим региональным распределением на IR (inversion-recovery) при гадолиний контрастировании в T1-взвешенных изображениях.
Кардио МРТ исследует поврежденные кардиомиоциты или наличие рубцов, вызванные воспалением миокарда если присутствует третий критерий.
Ни один из критериев не присутствуют, но появление клинических симптомов являются убедительным доказательством миокардита.
Один из критериев присутствует.
Наличие дисфункции левого желудочка или экссудативный перикардит обеспечивает дополнительные доказательства в пользу миокардита.
Сцинтиграфия:
Радионуклидная визуализация может быть полезным в качестве инструментального скрининга.
· галлий 67 (67 Ga) цитратная сцинтиграфия миокарда является полезным для выявления хронических воспалительных процессов;
· это чувствительный тест, но выполнение ограничивается его низкой специфичностью и прогностической ценностью;
· индий 111, antimyosin обладает высокой чувствительностью при некрозе миокарда, но имеет высокую частоту ложноположительных результатов, тем не менее, отсутствие поглощения antimyosin является высокочувствительным результатом биопсии (92-98%);
Классической триадой являются:
· синусовая тахикардия (у ребенка старшего возраста > 100; в младенчестве > 120; у новорожденных > 150);
· низкий вольтаж;
· изменение сегмента ST (зубца Т). Однако эти изменения могут быть диагностированы лишь у 50%.
Диагностический алгоритм (схема): смотрите амбулаторный уровень
Перечень основных диагностических мероприятий:
· суточный баланс жидкости;
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, СРБ, тропонины, креатинфосфокиназа (КФК), антитела к двуспиральной ДНК и ревматоидный фактор.
· коагулограмма;
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки;
· Эхо-КГ.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· микробиологическое исследование (мазок из зева, носа, перикардиальной жидкости т.д.);
· кал на патологическую флору;
· кровь на стерильность;
· определение КЩС крови;
· ИФА на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
· ПЦР на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
· маркеры системных заболеваний;
· реакция Манту, диаскин тест;
· чрезпищеводная эхокардиография (при наличии датчика в клинике).
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ плевральной полости;
· КТ/МРТ сердца.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Коарктация аорты |
2) ЭКГ;
3) рентгенолог-ически;
4) КТ-ангиография
• артериальная гипертензия верхней половины тела;
• относительное снижение давления в артериях нижней половины тела;
• разница давления (градиент) в верхнем и нижнем артериальных бассейнах.
Лабораторная диагностика:
— анализы сердечных энзимов (креатинкиназа, лактатдегидрогеназа, глютаминовая оксалоацетат трансаминаза)
— повышение уровня МВ креатинкиназы специфично для миокардиальной ишемии и некроза кардиомиоцитов.
Электрокардиография:
— проявления перегрузки и/или гипертрофии сердечных камер;
— слабо сокращающийся расширенный, плохо функционирующий левый желудочек;
— определяется глобальная или региональная миокардиальная дисфункция.
— часто обнаруживается относительная митральная регургитация.
Рентгенография грудной клетки:
— (кардиомегалия, легочный венозный застой, интерстициальный отек легочной паренхимы, дилатация левого предсердия).
2) ЭКГ;
3) рентгенологически;
3) катетеризация полостей сердца (аортография, коронарография).
Радионуклидная диагностика:
· дефекты перфузии миокарда в зоне, кровоснобжаемой аномальным сосудом.
Катетеризация сердца, ангиография:
· высокая достоверность постановки диагноза аномалии коронарных сосудов (аномальное отхождение коронарных сосудов).
Физикальные данные:
— застойная сердечная недостаточность.
-тахикардия, одышка, слабый периферический пульс, похолодание конечностей, увеличение печени.
— у детей старшего возраста отеки, крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, набухание
шейных вен;
— кардиомегалия, разлитой сердечный толчок, ритм галопа, акцент второго тона над легочной артерией, систолической шум митральной или трикуспидальной недостаточности.
Инструментальная диагностика
Электрокардиография:
— глубокие зубцы Q, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т в отведениях I, aVL, V5, V6 (признак объемной перегрузки левого желудочка).
— отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка и предсердия (из-за легочной гипертензии).
Рентгенография:
— кардиомегалия, дилатация левого желудочка, левого предсердия, легочной артерии.
— легочный венозный рисунок усилен, картина отека легкого.
Эхокардиография (рис. 58):
Одномерная ЭхоКГ:
— увеличение конечно систолического и конечно- диастолического диаметров левого желудочка;
— уменьшение ударного выброса левого желудочка;
— дилатация левого предсердия (особенно при относительной недостаточности митрального клапана);
— дилатация правого желудочка и правого предсердия;
— гипокинезия перегородки (при отсутствии митральной недостаточности), задней стенки левого желудочка;
— увеличение митрально-септальной дистанции (точка Е митрального клапана — межжелудочковая перегородка);
— снижение показателей систолической функциилевого желудочка: ФВ, Vcf.
Двухмерная ЭхоКГ: округлой формы левый желудочек, гипокинезия его стенок; относительная недостаточность митрального клапана.
2) ЭКГ;
3) рентгенологически;
4) катетеризация полостей сердца (аортография, коронарография).
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Амиодарон (Amiodarone) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Верапамил (Verapamil) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Дигоксин (Digoxin) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Иммуноглобулин человека против цитомегаловируса (Immunoglobulin against human cytomegalovirus) |
| Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) |
| Индометацин (Indomethacin) |
| Интерферон альфа (Interferon alfa) |
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Карведилол (Carvedilol) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Левосимендан (Levosimendan) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Морфин (Morphine) |
| Напроксен (Naproxen) |
| Оксациллин (Oxacillin) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Пропранолол (Propranolol) |
| Реопирин (Rheopyrin) |
| Рифампицин (Rifampicin) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Эналаприл (Enalapril) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Способы лечения миокардита и его длительность определяются причинами, вызвавшими воспаление и развитие тех или иных осложнений.
Немедикаментозное лечение:
· режим зависит от состояния больного;
· ограничение физической активности;
· диета должна быть полноценной, пищу следует принимать дробно, малыми порциями;
· ограничивают потребление поваренной соли.
Медикаментозное лечение (в зависимости от этиологии и степени тяжести заболевания):
· лечение на амбулаторном уровне будет продолжено по завершению стационарного этапа.
Перечень основных лекарственных средств
| Название препарата | Доза и режим приема | Длительность применения | Класс доказательности |
| Диуретики: | |||
| Гидрохлортиазид, 25 мг, 10 мг; | |||
или
или
10 мг; 40 мг; 1% р-р – 2 мл
или
25 мг, 50 мг, 100 мг
Перечень дополнительных лекарственных средств
| Название препарата | Дозировка | Показание | Уровень доказательности |
| Пропранолол, 40 мг |
или
25 мг, 50 мг
Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста – наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов);
· консультация нефролога – наличие данных за поражение почек, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия;
· консультация ревматолога – наличие симптомов системного заболевания соединительной ткани;
· консультация кардиохирурга – признаки травматического повреждения, экссудативного перикардита;
· консультация фтизиатра – предполагаемая специфическая (туберкулезная) этиология процесса;
· консультация онколога –наличие признаков онкопатологии;
· консультация гематолога – наличие сопутствующих гематологических состояний.
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика – своевременная диагностика и лечение вирусных инфекций;
Вторичная профилактика –направлена на предотвращение развития рецидивов, нарастания признаков сердечно-сосудистой недостаточности, проведение терапии ХСН в случае ее развития, подбор и преемственность терапии:
· длительный прием НПВС со своевременной отменой в зависимости от клинического статуса больного и лабораторных показателей;
· при наличии показаний своевременное назначение глюкокортикостероидов (ГКС) в адекватных дозах, адекватной продолжительности;
· при назначении ГКС постепенное снижение дозы с переходом на НПВС;
· профилактика гастропатий, обусловленных длительным приемом НПВС и ГКС (назначение ингибиторов протоновой помпы и.т.д.);
· своевременное направление к специалистам при наличии симптомов специфических форм миокардита (инфекционист, фтизиатр, онколог, гематолог, ревматолог) и обеспечение контроля течения основного заболевания;
· после выздоровления или купирования симптомов острого миокардита в течение 1 года наблюдение для своевременного выявления рецидива, обострения, осложнений миокардита с контролем ОАК, ЭКГ, эхокардиографии 1 раз в 3-6 мес.
Мониторинг состояния пациента:
· наблюдение кардиологом по месту жительства в течение 1 года;
· контроль ОАК, СРБ анализ крови каждые 3 месяца;
· контроль ЭКГ, ЭхоКГ каждые 3 месяца;
· санация очагов инфекции (оториноларинголог, стоматолог).
Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение общего состояния больного (понижение температуры, появление аппетита, купирование признаков сердечно-сосудистой недостаточности, купирование аритмии);
· уменьшение показателей воспаления в анализе крови (снижение СОЭ и нормализация уровня лейкоцитов);
· снижение уровня pro-BNP;
· увеличение фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ.
Лечение (скорая помощь)
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
| Верапамил2 мл, 5 мг; 1 т. 40 мг; 80 мг; | в/в на изотоническом р-ре: до 1 месяцев – 0,2-0,3 мл; до 1 года – 0,3-0,4 мл; 1-5 лет – 0,4-0,5 мл; 5-10 лет – 1,0-1,5 мл. |
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения
Тактика лечения зависит от формы, вида патологии и степени, тяжести которое стало причиной миокардита. Этиотропное лечение применяют, только если точно известен возбудитель болезни. Специфическая терапия не разработана. В острой фазе ребенок обязательно должен придерживаться постельного режима на 10-14 суток, чтобы сократить потребности организма в обороте крови.
Немедикаментозное лечение:
· режим зависит от состояния больного, ограничивают физическую активность;
(Постельный необходим во время острой фазы заболевания и может замедлить интрамиокардиальную репликацию вируса при вирусном миокардите).
· диета должна быть полноценной, пищу следует принимать дробно, малыми порциями;
· ограничивают потребление поваренной соли.
Медикаментозное лечение (в зависимости от этиологии и степени тяжести заболевания): [1,9]
Перечень основных лекарственных средств:
| Название препарата | Доза и режим приема | Длительность применения | Класс доказательности |
| Гидрохлортиазид, 25 мг, 10 мг; | внутрь 1-2 мг/кг/сутки |
| Название препарата | Дозировка | Показание | Уровень доказательности |
| Диклофенак, 25 мг или | 1-3 мг/кг однократно | До клинического эффекта | В |
| Ибупрофен, 25 мг или | 10 мг/кг/сутки в 3-4 приема | До клинического эффекта | В |
| Индометацин, 25 мг или | 0,3-3 мг/кг/сутки в 3 приема | До исчезновения выпота в перикарде. | В |
| Напроксен (детям старше 2 лет), 250 мг; 500 мг; | 10 мг/кг/сутки в 2 приема | До исчезновения выпота в перикарде | В |
| Преднизолон, 1 т. 5 мг; р-р 1 мл-30 мг; | внутрь, в/м 1-2 мг/кг/сут х 1 раз | До клинического эффекта | В |
| Морфин, 1 мл р-ра 0,01 гр.; или | в/м 0,1-0,2 мг/кг однократно | При резистентном болевом синдроме возможно применение наркотических анальгетиков | А |
А
1 мл 50 мг;
250 мг, 500 мг;
1 г. в/в,в/м,внутрь
или
для р-ра в/м и в/в – 0,25, 0,5 или 1 г.; в/в, в/м, внутрь
или
А
0,5 г и 1,0гр; в/в
или
А
300 мг, 150 мг;
или
или
Р-р в/в и в/м введения по 2 мл, 500 мг мл.
или
250 мг, 500 мг;
или
0,5 гр.; 1,0 гр;
Флуконазол 50 мг, 100 мг, р-р д/инф. 2 мг/мл: 50 мл или 100 мл
Хирургическое вмешательство:
Возможными методами хирургического лечения при миокардитах являются:
· экстракорпоральная мембранная оксигенации может использоваться в качестве промежуточного лечения, в качестве моста для трансплантации у отдельных больных с хорошими результатами;
· устройства для вспомогательной работы левого желудочка у пациентов с плохой функцией левого желудочка, что так же является как мостом к трансплантации, так и основным самостоятельным методом лечения у пациентов с 3,5 кг.
Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста – наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов);
· консультация нефролога – наличие данных за поражение почек, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия;
· консультация ревматолога – наличие симптомов системного заболевания соединительной ткани;
· консультация кардиохирурга – признаки травматического повреждения, экссудативного перикардита;
· консультация фтизиатра – наличие данных туберкулез;
· консультация онколога – наличие признаков онкопатологии.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
Со стороны ССС:
· пациент с тяжелыми, угрожающими жизни, или не стабильными сердечнососудистыми заболеваниями;
· шок;
· состояние после сердечно-легочной реанимации;
· угрожающая жизни аритмия;
· нестабильная застойная сердечная недостаточность, с или без необходимости механической вентиляции;
· врожденный порок сердца с нестабильным состоянием кардиореспираторной системы;
· состояние после сердечно сосудистых или торакальных процедур повышенного риска;
· необходимость мониторинга артериального, центрального венозного давлений или давления в легочной артерии;
· необходимость временной кардиостимуляции при впервые возникшей брадиаритмии или с нестабильной навязкой ЭКС.
Индикаторы эффективности лечения:
· клиническое улучшения (купирование болевого синдрома, признаков воспаления (нормализация уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБ);
· стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ при хронических миокардитах;
· купирование аритмий;
· полное купирование симптомов миокардита и устранение причины (выздоровление) при острых миокардитах;
· отсутствие осложнений;
· снижение уровня pro-BNP.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· проведение диагностических исследований для верификации диагноза и подбора терапии (при отсутствии показаний для неотложной и экстренной госпитализации);
· отсутствие эффекта от раннее проведенного лечения.
Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленный острый миокардит;
· иммуносупрессивные состояния, терапия оральными антикоагулянтами;
· критическое снижение фракции выброса ЛЖ по данным Эхокардиографии;
· развитие жизнеугрожающих аритмий;
· миоперикардит;
· большое количество перикардиального выпота (угроза тампонады сердца).
Информация
Источники и литература
Информация
| LVAD | – | механическое вспомогательное устройство для левого желудочка |
| NYHA | – | Нью-Йоркская Ассоциация сердца |
| АЛТ | – | алатаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| ГКС | – | глюкокортикостероиды |
| ИПП | – | ингибиторы протонной помпы |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа |
| МВ-КФК | – | МВ фракция креатининфосфокиназы |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| СН–ССФ | – | сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| СРБ | – | С-реактивный белок |
| ФВ | – | фракция выброса левого желудочка |
| ФК | – | функциональный класс |
| ХСН | – | хроническая сердечная недостаточность |
| ЧП ЭхоКГ | – | чреспищеводная эхокардиография |
| ЧСС | – | частота сердечных сокращение |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
| ЭМБ | – | эндомокардиальная биопсия |
| ЭхоКГ | – | эхокардиография |
Список разработчиков протокола:
1) Иванова-Разумова Татьяна Владимировна – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующая отделением детской кардиологии.
2) Мамежанова Людмила Ильинична – АО «Национальный научный кардиохирургический центр» врач кардиолог отделения детской кардиологии.
3) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
1)Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских болезней №2.
2) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.