каломазание у детей мкб 10 код

Энкопрез (недержание кала, каломазание)

Энкопрез – это неспособность человека к сознательному контролированию акта дефекации (недержание кала). Расстройство может быть органической и неорганической природы, внесено в Международную классификацию болезней (МКБ-10) под шифрами R15 и F98.1 соответственно.

Недержание кала характерно для детей и до определенного возраста считается нормой, пока не сформированы навыки контроля акта дефекации и не выработаны привычки пользования туалетом. У мальчиков встречается в 5-6 раз чаще, чем у девочек. Во взрослом возрасте энкопрез свидетельствует о наличии органических нарушений и является лишь следствием соматического заболевания (опухоль, травма, инфекции или трещины кишечника).

Ставить диагноз «энкопрез» (другие названия: недержание кала, каломазание) можно не раньше, чем при достижении ребенком 3-летнего возраста. Именно к этому периоду заканчивается первый этап созревания лобной коры головного мозга и появляется контроль над естественными потребностями тела. До этого возраста все акты недержания каловых масс в основном обусловлены недостаточным уровнем сознательного контроля. Если же к 3 годам ребенок не научается справлять нужду в строго отведенных местах, то в этом случае необходимо обратиться за консультацией к педиатру, психиатру (детскому психологу), неврологу и хирургу для выявления причин нарушения и назначения соответствующего лечения. Важно не оставлять проблему на самотек, а обратиться к специалистам, так как энкопрез может быть симптомом других серьезных заболеваний, коррекцию которых стоит начать как можно раньше.

Причины энкопреза

Различают первичное (врожденное) и вторичное (приобретенное) недержание кала. Первичная форма имеет органическую природу, то есть обусловлена недостаточностью структурно-мышечного аппарата или иннервации, контроля со стороны нервной системы. Вторичная форма может быть также органической (вследствие приобретенных расстройств) или психогенной, то есть вызванной психосоциальными причинами или стрессами.

Возникновению энкопреза способствуют физиологические, неврологические, психические и психологические нарушения.

К психологическим относят:

Иные факторы, способствующие возникновению энкопреза:

Для взрослого возраста более характерными причинами являются именно соматические расстройства, но также неконтролируемое опорожнение кишечника может возникнуть вследствие серьезных психических заболеваний (шизофрения, деменция). В зависимости от причины возникновения заболевания, а также возраста, в котором находится пациент, назначается соответствующее лечение. Перед постановкой диагноза необходимо пройти ряд обследований и подтвердить симптомы.

Симптомы недержания кала

Заболевание развивается довольно медленно с постепенным учащением эпизодов недержания кала. Видимые проявления данной патологии включают:

Первичные проявления могут начинаться хроническим запором и задержкой опорожнения кишечника более 32 часов. Следует также отличать ночной и дневной энкопрез у детей. Ночная форма является менее благоприятной по прогнозам лечения. Чтобы поставить диагноз на основании перечисленных симптомов, необходимо, чтобы они повторялись регулярно в течение полугода или более.

Лечение энкопреза (недержания кала)

Лечением энкопреза органической природы у детей и взрослых занимается проктолог, невролог, психиатр, хирург или гастроэнтеролог в зависимости от причины заболевания.

Психотерапия является основным методом коррекции психологических причин. Необходимо настроиться на то, что процесс коррекции будет длительным.

Совместно с психологом можно сделать следующее:

При работе с детьми хорошие результаты показывает песочная терапия. Также часто при лечении недержания кала используется метод биологической обратной связи.

В повседневной обстановке необходимо создать спокойные условия, минимизировать уровень стресса, установить четкий режим дня (особенно часы приема пищи, дефекации и сна). Родителям рекомендуется исключить методы наказания, вместо этого добавить больше поддержки и регулирующих моментов (это могут быть игры, убирающие страх перед туалетом, или регулярные клизмы как способ приучить к акту дефекации в определенное время). Если психологические причины заболевания актуальны во взрослом возрасте, то участие третьих лиц лучше ограничить, а максимальный упор сделать на индивидуальную работу с психотерапевтом.

Источник

Энкопрез у детей

Энкопрез у детей – это заболевание, характеризующееся нарушением контроля акта дефекации в детском возрасте. Основным симптомом является недержание кала. Состояние может сопровождать соматические патологии, причем поражающие не только желудочно-кишечный тракт. Энкопрез у детей может сочетаться с запорами, иногда встречаются нарушения поведения у ребенка, что свидетельствует в пользу психических расстройств. Диагноз ставится на основании клинических симптомов и данных анамнеза. Проводится комплексная терапия с обязательным участием психолога или психиатра. Прогноз определяется причиной заболевания.

МКБ-10

Общие сведения

Энкопрез у детей объединяет множество заболеваний соматической, неврологической и психологической природы, может проявляться в виде симптома или самостоятельно. Официальная статистика показывает, что недержание кала встречается у 1-5% детей, хотя родители далеко не всегда обращаются за помощью к специалистам. Наиболее частый возраст заболевших – от 5 до 8 лет, мальчики страдают в 2-5 раз чаще девочек. Примерно в 1/3 случаев энкопрез у детей сочетается с ночным энурезом. Характерным в последние годы является затяжное и рецидивирующее течение заболевания, связанное по большей части с несвоевременным обращением к врачу и значительным увеличением числа провоцирующих стрессовых факторов, поэтому энкопрез у детей продолжает оставаться актуальной проблемой педиатрии.

Причины

Природа заболевания полиморфна. Как правило, у ребенка отмечается некоторая незрелость регуляции акта дефекации, при этом нарушение может выявляться в любом из звеньев, контролирующих этот процесс. К развитию недержания предрасполагают:

Классификация

Важно разделять первичное и вторичное недержание кала. Первичный энкопрез у детей имеет место, когда физиологический контроль акта дефекации ранее не осуществлялся. Фактически речь идет о запоздалом становлении условного рефлекса. Гораздо чаще недержание кала является вторичным и формируется после периода нормальной регуляции опорожнения кишечника. Далее представлена современная классификация энкопреза у детей:

Симптомы энкопреза у детей

Основной признак заболевания – непроизвольный или частично произвольный (реже) акт дефекации в неположенных местах. Обычно это происходит днем, ночной энкопрез у детей является неблагоприятным в плане прогноза. Пациенты стыдятся своего состояния за исключением случаев патохарактерологического недержания кала, когда критика остается формальной. Что касается личностных особенностей ребенка, то часто отмечается астено-невротический тип личности. Это дети с заниженной самооценкой, часто из неблагополучных семей либо растущие без отца.

Диагностика

При сборе анамнеза педиатр акцентирует внимание на периоде до появления энкопреза у детей, часто в преморбиде выявляются хронические запоры либо диарея, сочетающаяся с запорами. Помимо патогномоничных клинических проявлений существуют обязательные диагностические критерии данной патологии.

Следующий этап диагностики – определение конкретного типа энкопреза у детей. Здесь большую роль играет сбор анамнеза, особенно беседа с обоими родителями. Наряду с существующими отношениями в семье важная роль уделяется течению беременности и родов, а также периоду жизни, предшествовавшему появлению симптоматики. Диагноз ставится на основании заключения психолога или психиатра.

Лечение энкопреза у детей

Терапия всегда является комплексной и направлена в первую очередь на создание благоприятного психологического климата для ребенка, что является одним из важнейших условий для выздоровления независимо от причины энкопреза у детей. Проводится психологическое консультирование родителей. Важную роль играет режим дня, в том числе приучение к утреннему опорожнению кишечника. В случае хронических запоров назначается послабляющая диета с большим количеством овощей, ограничиваются источники крахмала, например, макароны и рис. Полезна физкультура в утренние часы с постепенным повышением нагрузок.

Со стороны педиатра необходимо назначение очистительных клизм, особенно важна эта процедура при хронических запорах, являющихся одной из причин энкопреза у детей. Клизмы также могут быть тренировочными, когда производится вливание 400-500 мл жидкости (обычно отвара ромашки) и пациенту рекомендуется удерживать ее в течение какого-то времени.

Важным элементом лечения является физиотерапия энкопреза у детей, цель мероприятий – тренировка мышц тазового дня и брюшного пресса. Используется электростимуляция, тренировка сфинктера на трубке, с которой ребенку также нужно ходить некоторое время. Из медикаментозных препаратов применяются нейрометаболики, проводится лечение дисбактериоза кишечника.

Прогноз и профилактика

При соблюдении всех врачебных рекомендаций прогноз заболевания благоприятный. Исключение составляет недержание кала невротической природы, то есть невротический и патохарактерологический энкопрез у детей. Такие случаи труднее всего поддаются коррекции, и на то есть две весомые причины. Первая – запоздалое обращение к врачу по причине недооценки состояния ребенка и из-за страха стигматизации, поскольку терапией данной патологии в значительной степени занимается психиатр. Вторая причина, ухудшающая прогноз, – это то, что природа заболевания часто органическая, несмотря на незначительность патологии, а, значит, врачи могут оказаться не в состоянии разомкнуть порочный круг патогенеза.

Профилактика обязательно должна проводиться при хронических запорах. Одним из способов снизить риск развития энкопреза у детей является своевременное приучение ребенка к туалету и отсутствие наказания за неопрятность. Это позволяет избежать излишнего внимания, связанного с процессом дефекации. Кроме того, здесь отсутствует причина для психологического напряжения, что само по себе снижает риск развития недержания кала. И последний, очень важный момент – это обращение к специалисту на начальных этапах развития энкопреза, когда лечение проходит более мягко для ребенка в психологическом плане.

Источник

Энурез, энкопрез

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Энурез, энкопрез»

Коды по МКБ:

— Энурез неорганической природы

— Энурез (первичный, вторичный) неорганической природы

— Недержание мочи неорганического генеза

— Энкопрез неорганической природы

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По этиологии:

2. Генетические особенности.

3. Неврозоподобные состояния.

4. Урологическая или проктологическая патология.

5. Патология головного и спинного мозга.

6. Сочетание указанных видов патологии.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: недержание мочи, кала, психотравмирующая обстановка, страхи, навязчивые состояния, повышенная раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, частая смена настроения, подавленность. В анамнезе психическая травма, перинатальная патология, перенесенная ЧМТ, нейроинфекция.

Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении; органическое поражение ЦНС.

Энурез, генетически обусловленный, чаще встречается у детей если у одного из родителей в детстве имело место недержание мочи. Причина такого знуреза обусловлена селективным среднесуточным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона. Доказано, что это может быть связано с повышенной ночной резистентностью почек к эндогенному антидиуретическому гормону.

Энурез и энкопрез при неврозоподобных состояниях, основой которых является микроорганика со стороны ЦНС. Чаще причиной неврозоподобных состояний являются: остаточные явления перинатальной патологии ЦНС; последствия травм, нейроинфекций ЦНС; генетические заболевания. У пациентов с неврозоподобными состояниями часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая часто сочетается с аномалиями мочевых путей, рефлюксами.
Энурез при этом имеет свои особенности: чаще регулярный, каждую ночь или почти каждую ночь, может быть несколько раз за ночь. Ребенок мокрый не просыпается, энурез учащается при утомлении, не зависит от стрессов, конфликтов, ребенок при этом не переживает, не огорчается, часты симптомы цереброастении: утомляемость, головные боли, головокружения. Нередко у таких детей выявляются изменения на ЭЭГ, КТ головного мозга, часто глубокий сон, часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевой системы.

Для определения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря используются специальные методы оценки уродинамики нижних мочевых путей. Эти методы позволили урологам сформулировать клинические признаки, на основании которых можно достаточно точно установить диагноз.

Виды нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря

(гиперрефлекторный мочевой пузырь)

— мочеиспускания частые, малыми порциями;

— средняя суточная порция мочи меньше нормы;

— может испускать мочу при смехе, кашле.

Гиперрефлекторная постуральная дисфункция мочевого пузыря (гиперрефлекторный постуральный мочевой пузырь)

— ночью недержания мочи нет;

— утренняя порция мочи нормального объема; днем порции мочи малые;

— мочеиспускание днем частое;

— может быть дневное недержание мочи.

Гипорефлекторная дисфункция мочевого пузыря (гипорефлекторный мочевой пузырь)

— много остаточной мочи (в норме 20-30 мл);

— большой мочевой пузырь на цистограмме;

— моча может отходить каплями

Обязательным для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является определение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий. В течение минимум 2-х суток записывается точное время мочеиспускания и количество выделенной мочи. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря часто осложняется инфекцией мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Лабораторные исследования: без патологии.

Инструментальные исследования

4. Компьютерная томография головного мозга по показаниям, с целью исключения органического поражения головного мозга.

5. Исследование глазного дна, консультация окулиста.

6. ЭКГ- при астенических состояниях.

Показания для консультации специалистов:

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

5. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

8. Анализ суточного ритма мочеиспусканий и объема спонтанных мочеиспусканий.

9. Анализ мочи по Нечипоренко.

10. Анализ мочи по Зимницкому.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Краниограмма в двух проекциях.

3. КТ головного мозга.

6. УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря.

9. МРТ головного мозга.

12. R-графия позвоночника.

15. Экскреторная урография.

16. Рентгено-урологическое исследование.

Дифференциальный диагноз

Признак

Невроти чес кого

генеза

Неврозо подобный

Генетически

обусловленный

При патологии

ЦНС и

спинного

мозга

При урологической

патологии

Четкая связь со стрессом, психической травмой

Чаще с рождения, м.б. после физический травмы

С момента развития основной патологии

С момента развития основной патологии

Отягощенная наследствен-
ность по энурезу

Отягощенная наследствен-
ность по почечной патологии

Источник

Мегаколон, долихоколон

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Идиопатический мегаколон – это хроническое расширение толстой кишки, для которого не удается выявить четкий этиологический фактор.
В настоящее время не существует общепринятого точного определения долихоколон.

Долихоколон – аномалия развития: необычно большая длина ободочной кишки (Энциклопедический словарь медицинских терминов под редакцией Б.В. Петровского 1982 г.), при этом для взрослых пациентов отсутствует корреляция между ростом, полом, возрастом, типом телосложения и длиной толстой кишки [1, 2, 3]. Ряд авторов объединяют понятие врожденного мегаколон и долихоколон под названием «мегадолихоколон» [4].
От идиопатическго мегаколона и долихоколона следует отличать другое заболевание – болезнь Гиршпрунга.

Болезнь Гиршпрунга – врожденное заболевание, характеризующийся частичной или полной функциональной обструкцией толстой кишки в результате отсутствия ганглионарных клеток в мышечном и подслизистом сплетениях [5]. Аганглиоз приводит к тоническому сокращению просвета с функциональной обструкции, застоем каловых масс в вышележащих отделах, в результате чего возникают значительное расширение и удлинение кишки. Аганглионарная часть толстой кишки всегда располагается дистально, но протяженность пораженного сегмента изменчива. Это определяет различные проявления болезни. Большинство пациентов выявляется в течение 1 года жизни. Первичное выявление заболевания у взрослых крайне редко [6].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016.

Пользователи протокола: ВОП, врачи хирурги, гастроэнтерологи, терапевты, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общепринятой классификации идиопатического мегаколон не существует. В англоязычной литературе обычно описывается 3 вида мегаколон в зависимости от локализации патологически расширенного отдела:

Для долихоколон не разработано универсальной классификации. Вместе с тем, для уточнения диагноза может быть использован анатомический и клинический принципы классификации.
По анатомическому принципу долихоколон классифицируется исходя из отдела ободочной кишки, длина которого превышает среднестатистические значения.

Выделяют следующие виды долихоколон [7]:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Единых общепринятых критериев мегаколон не существует. Расширение кишки может быть столь выраженным, что выявляется уже при клиническом осмотре, лапаротомии или обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Однако расширение кишки может быть не столь демонстративным и постановка диагноза на основании таких признаков в значительной степени субъективна и не всегда возможна.

Жалобы и анамнез
При бессимптомном мегаколон или долихоколон у пациентов отсутствуют специфические жалобы, также не сопровождается жалобами, возможна задержка стула до 3 дней.
Ведущим клиническим проявлением является запор. При задержке стула свыше 3 дней запоры сочетаются с дискомфортом в животе, болями, метеоризмом вплоть до ухудшения общего самочувствия, социальной дезадаптации, развития приступов кишечной непроходимости (УД-D) [1]. Большинство пациентов вынуждены соблюдать определенную диету, часто или постоянно принимать слабительные средства, очистительные клизмы. Для мегаколон характерен длительный анамнез запоров. В случае идиопатического расширения дистальных отделов толстой кишки (изолированный мегаректум или в сочетании с мегасигмой) симптомы обычно наблюдаются с раннего детства. При этом очень характерно сочетание запоров с каломазанием, в отличие от болезни Гиршпрунга, при которой запоры также отмечаются с детства, но каломазания не бывает. У пациентов с идиопатическим мегаколон при нормальном размере прямой кишки обычно удается выявить склонность к запорам в детстве и юности, однако, манифестация симптоматики чаще приходится на более поздний возраст.

Ширина просвета различных отделов толстой кишки в норме:

Несоответствие в нормальных показателях диаметра прямой кишки между двумя исследованиями, вероятно, объясняется различиями в методике проведения теста. Диагноз мегаколон устанавливается, если ширина просвета какого-либо отдела толстой кишки превышает указанные значения. Таким образом, если наибольший диаметр прямой кишки в любой проекции превышает 8,5 см, диагностируется мегаректум. Ширина сигмовидной кишки более 6 см служит основанием для постановки диагноза мегасигмы.
В настоящее время также не разработаны диагностические критерии долихоколон.
Факт превышения длины всей ободочной кишки или какого-либо из ее отделов среднестатистических показателей может быть установлен одним из следующих методов:
· ирригоскопия;
· виртуальная колонография;
· интраоперационное морфометрическое исследование.
В 2003 году в ГНЦ колопроктологии проведено исследование, в котором определены нормальные параметрические характеристики длины различных отделов ободочной кишки [1].

Нормальные показатели длины отделов ободочной кишки:

Нарушение транзита по толстой кишке проявляется клинической картиной запоров, которая может быть подтверждена соответствием Римским критериям запоров 3-го пересмотра [25,9].

Римские критерии запоров 3-го пересмотра:

Симптомокомплекс должен включать два или более перечисленных в данной
таблице симптома.Стул в виде твердого кала или комочковОщущение неполного опорожнения (> ¼ времени дефекации)Ощущение препятствия в аноректальной области (> ¼ времени дефекации)Необходимость мануальных приемов для освобождения кишечника (эвакуация каловых масс пальцем, поддержка рукой тазового дна), занимающее > ¼ времени дефекацииСтул

Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия позволяют, прежде всего, исключить опухолевую природу мегаколон или обструктивную при аноректальных атрезиях и стенозах. Наличие следов кала на перианальной коже является подтверждением каломазания, характерного для идиопатического мегаректум. Тонус анального жома и волевые сокращения обычно при этом сохранены. Также для идиопатического мегаректум типично выявляемое при пальцевом исследовании расширение прямой кишки сразу за анальным каналом и наличие в ней большого количества замазкообразного содержимого или калового камня.

Лабораторные исследования: критериев лабораторной диагностики нет.

Альтернативным диагностическим критерием мегаректум является повышение максимально переносимого объема (МПО) воздуха, вводимого в ректальный латексный баллон при аноректальном физиологическом исследовании. Увеличение 1 МПО свыше 15,0 мл/мм.рт.ст., является диагностическим критерием идиопатического мегаректум [11].

Диагностический алгоритм (схема):

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий: при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне, а также для контроля течения послеоперационного периода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· колоноскопия с биопсией, ирригография (ирригоскопия) с барием при тугом наполнении и после опорожнения, КТ-виртуальная колоноскопия, проктография с натуживанием/сцинтидефекография, аноректальная манометрия, копрограмма, эзофагогастродуоденоскопия – по показаниям;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки – по показаниям;
· компьютерная томография или магнитно-резонансная томография брюшной полости, малого таза – по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Схожие симптомы нарушения кишечного пассажа (вздутие живота, запоры, боли или дискомфорт в животе и др.)ИрригографияУвеличение длины отделов толстой кишки с возникновением петельБолезнь ГиршпрунгаИрригография

Колоноскопия с биопсией и тестом на АХЭрезкая граница между расширенной ободочной кишкой и суженным дистальным сегментом.

Аганглиоз в биоптатах и позитивный тест на АХЭТоксический мегаколон НЯКФизикальные данные

КолоноскопияПредшествующий понос кровью, слизью и гноем
Тяжелая интоксикация
Картина НЯКСиндром ОгилвиАнамнез и физикальные данныеВозникает на фоне других заболеваний брюшной полости, приема медикаментозных препаратовБолезнь ШагасаАнамнез

Тест на трипаносомозПребывание в странах Центральной и Южной Америки
Позитивный тест на трипаносомозГипотиреоидитБиохимический анализ крови на ТТГСнижение ТТГПоражение ЦНСАнамнез

Физикальные данныеТравмы с повреждением, головного или спинного мозга
Очаговая неврологическая симптоматикаОпухоли толстой кишкиКолоноскопия с биопсиейНаличие эндоскопических признаков опухоли
Гистологическая верификация

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения
Бессимптомный мегаколон и долихоколон не требует консервативного или хирургического лечения, однако пациенты должны быть предупреждены о возможном развитии в дальнейшем медленно транзитных запоров и потенциальной угрозе осложнений.
При неосложненном течении идиопатического мегаколон и долихоколон лечение в большинстве случаев консервативное. В настоящее время не существует лекарственных препаратов или иных терапевтических методов, позволяющих добиться исчезновения идиопатического мегаколон. Даже при полном купировании симптоматики ширина просвета кишки существенно не меняется. Цель лечения заключается в подборе эффективного и удобного для пациента режима опорожнения кишечника и купировании или облегчении симптомов абдоминального дискомфорта.

Предпочтение отдается комплексному поэтапному лечению (УД-С) [9]:

Этапы лечения запоров:

Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при развитии осложнений или высоком их риске и неэффективности или непереносимости пациентом консервативных методов лечения.

Немедикаментозное лечение:
Проводится в соответствии с принципами лечения медленно-транзитных запоров [9]:
· необходимо придерживаться правил питания и не возлагать чрезмерные надежды на прием слабительных средств;
· употреблять хорошо сбалансированную пищу, которая должна включать отруби, цельные зерна пшеницы, свежие фрукты и овощи;
· употреблять достаточное количество жидкости;
· регулярно выполнять физические упражнения;
· уделять достаточное время для спокойного посещения туалета (не игнорировать позывы к дефекации).

Перечень основных лекарственных средств: по показаниям.
· лактулоза 10-45 мл/сутки;
· эксенатид 1-2 пакета/сутки в течение 3 месяцев;
· симетикон 1-2 капсулы/сутки;
· Перечень дополнительных лекарственных средств: по показаниям.
· бисакодил 1-3 драже/на ночь;
· мебеверина гидрохлорид 2 капсулы/сутки;
· лацидофил по 1 капсуле 2 раза в день;
· макрогол (подготовка к колоноскопии) – 4 пакетика/сут на 1 исследование;
· раствор натрия хлорид 0,9% 400-800 мл в/в капельно.

Таблица сравнения препаратов:

Мониторинг состояния пациента (карта наблюдения за пациентом).
Для мониторинга эффективности лечения в амбулаторной карте отмечается: кратность стула в неделю, наличие или отсутствие болей или дискомфорта в животе, общее состояние.

Индивидуальная карта наблюдения пациента

Индикаторы эффективности лечения – восстановление/нормализация кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений, купирование симптомов абдоминального дискомфорта и болевого синдрома.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: Установление клиники острой кишечной непроходимости, кишечного кровотечения, «острого живота», перитонита, оценка тяжести состояния и степени нарушения витальных функций.

Медикаментозное лечение
Инфузионная, противошоковая и дезинтоксикационная терапия, обезболивание (кристаллоидные и коллоидные препараты, ненаркотические анальгетики, спазмолитики) (см. амбулаторный уровень).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: основным методом лечения данного заболевания является хирургический.

Немедикаментозное лечение – на этапе подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде диета: стол 0-1, режим: 1-2.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) используется только в качестве предоперационной подготовки, интраоперационного и послеоперационного сопровождения.

Таблица сравнения препаратов:

илипо 0,5-2 г15в/м, в/в7 дней и болеецефалоспориновый антибиотик III поколенияAцефтриаксон

илисредняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч.15в/м, в/в7 дней и болеецефалоспориновый антибиотик III поколенияAметронидазол

разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин.15в/в5 днВ Альтернативный режим по показаниямцефотаксим

или1 г через каждые 12 ч,в тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день15в/м, в/в7 дней и болеецефалоспориновый антибиотик III поколенияAцефепим

или0,5-1 г
(при тяжелых инфекциях до 2 гр7в/м, в/в7 дней и болеецефалоспоринов IV поколенияAгентамицин

илиразовая доза —
0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг.15в/в, в/м7 дней и болееаминогликозидыВамикацин

или10-15 мг/кг.15в/в, в/мпри в/в введении — 3-7 дней.аминогликозидыAципрофлоксацин
или250мг-500мг15в/в, в/м7 дней и болеефторхинолон II поколенияВлевофлоксацин
илиВ/в: капельно медленно 250­ мг каждые 24 ч7в/в7 дней и болеефторхинолонВмеропенем

или10 мг 3 раза в сутки до еды; в/м или в/в — 10 мг; максимальная разовая доза10в/м, в/в

Хирургическое вмешательство при неосложненном и осложненного мегаколон с указанием показаний и методики оперативного вмешательства приведено в приложении 1 к настоящему КП.

Другие виды лечения – нет.

Индикаторы эффективности лечения
Восстановление/нормализация кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

Дальнейшее ведение – при нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением, проктолога, хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний).

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации – наличие клиники осложнений (острая кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, перитонит и др.).

Информация

Источники и литература

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:
Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук, профессор, врач хирург высшей категории, руководитель центра колопроктологии больницы Медицинского Центра УДП Республики Казахстан.

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности

Методы оперативного лечения при осложненном мегаколон
При неэффективности попыток ликвидации непроходимости кишки консервативными методами пациенту показано срочное хирургическое вмешательство. Если кишка, формирующая заворот, жизнеспособна выполняется деторсия. В последующем больной обследуется и в плановом порядке оперируется в соответствии с вышеизложенными принципами. В случае нарушения кровоснабжения кишки, наличии перфорации и/или перитонита, выполняется резекция пораженного участка без первичного анастомоза. В дальнейшем, после обследования и уточнения функционального состояния оставшихся отделов, возможна восстановительная операция.
(заворот, инвагинация, узлообразование) проводят в соответствии с принципами терапии странгуляционной кишечной непроходимости. В случае невозможности разрешения осложнения с помощью консервативных мероприятий, должна быть предпринята срочная операция.

При сохранении жизнеспособности участка кишки, вовлеченного в заворот, инвагинат или образование узла, объем операции может быть ограничен деторсией заворота (расправлением инвагината или узла). В случае стойкого нарушения кровоснабжения ободочной кишки, в том числе с развитием некроза, производят ее резекцию. Объем резекции и способ завершения операции определяют на основании протяженности поражения, тяжести состояния больного и степени выраженности кишечной непроходимости и сопутствующих заболеваний (УД-D) [23].
Выполнение фиксирующих операций (мезосигмопликация, сигмопексия, цекопексия) нецелесообразно, так как последние сопровождаются неудовлетворительными функциональными результатами и не исключают рецидива осложнения (УД-D) [24].

Пациенты, перенесшие срочные вмешательства по поводу осложненного долихоколон, должны подвергнуться полноценному комплексному обследованию, после чего может быть предложена плановая операция. В случае отсутствия признаков нарушения транзита по толстой кишке у больных с осложненным долихоколон, возможно выполнение сегментарной резекции удлиненного отдела ободочной кишки. При сочетании осложненного долихоколон с запорами должна быть предложена субтотальная резекция ободочной кишки или колэктомия (УД-D) [26].

ДЕТОРСИЯ ЗАВОРОТА ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Ликвидация кишечной непроходимости и восстановление пассажа

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показанием является заворот толстой кишки на фоне мегаколон или долихоколон,являющийся причиной развития кишечной непроходимости.
Противопоказана при развитии явных признаков нарушения жизнеспособности кишки по критериям – цвет, блеск поверхности, перистальтика, пульсация сосудов:

см. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Хирургический доступ – лапаротомический или лапароскопический.
После ревизии и установления заворота кишки при условии сохранения жизнеспособности проводится разворот петли кишки в направлении обратном завороту, при наличии спаек, проводится их предварительное рассечение. По возможности выполняют трансанальную интубацию толстой кишки с целью ее декомпрессии. Операцию завершают санацией (при необходимости) и дренированием брюшной полости, ушиванием раны/ран передней брюшной стенки.

Индикаторы эффективности:
Ликвидация кишечной непроходимости, восстановление кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ без ПЕРВИЧНОГО АНАСТОМОЗА.

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Ликвидация кишечной непроходимости, удаление нежизнеспособного участка кишки и восстановление пассажа, санация брюшной полости.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
См. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Хирургический доступ – лапаротомический.
После ревизии и установления протяженности пораженного участка определяют проксимальный и дистальный уровень резекции и объем удаляемой части (резекция сигмы, гемиколэктомия, резекция поперечно-ободочной кишки, резекция печеночного или селезеночного угла ободочной кишки, либо сочетанные варианты). Следует учитывать, что уровень нарушения кровообращения в кишке лежит за пределами видимого участка ишемии, соответственно требуется отступать от границы некроза 20-40 см в проксимальном и 10-20 см в дистальном направлении, цифры усредненные, практический уровень резекции зависит от степени кишечной непроходимости, особенностей кровообращения различных сегментов толстой кишки. Производят мобилизацию удаляемой части кишки, путем рассечения париетального листка брюшины (при правосторонней или левосторонней гемиколэктомии), перевязку сосудов в мезоколон с предварительным вскрытием брюшинного листка и сохранением лимфатических узлов. Отделение сальника производят после аналогичной перевязки сальниковых сосудов. По уровню резекции с обеих сторон накладывают по два зажима, между которыми кишку рассекают, удаляя резецируемый сегмент. Далее проксимальный конец выводится в на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез и формируется кишечная стома. Дистальный конец ушивается с формированием культи, либо также выводится в виде стомы (зависит от длины остающегося дистального конца).
Операцию завершают санацией (при необходимости) и дренированием брюшной полости, ушиванием раны передней брюшной стенки.

Индикаторы эффективности:
Восстановление кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

Метод оперативного вмешательства при неосложненном мегаколон
Принципы хирургического лечения долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке соответствуют таковым при лечении медленно транзитных запоров.
Лечение должно быть максимально консервативным, поскольку хирургическое лечение запоров имеет неоднозначные функциональные результаты и сопровождается относительно высоким риском осложнений, свойственных для операций на толстой кишке. В частности, общая частота послеоперационных осложнений составляет, в среднем, 20% (2-71%), при этом летальность достигает 2,6% (0%-15%)(УД-С) [25,26,27,28,29].
Показанием к хирургическому вмешательству является неэффективность консервативной терапии при выраженном нарушении качества жизни.
Хирургическое лечение долихоколон подразумевает резекцию толстой кишки в объеме субтотальной резекции или колэктомии с формированием илеоректального анастомоза (приложение 1).
Субтотальная резекция ободочной кишки характеризуется лучшими функциональными результатами, по сравнению с колэктомией, но вместе с тем более высокой частотой рецидивов запоров (УД-В) [30].
В качестве альтернативы резекции ободочной кишки может быть сформирована постоянная кишечная стома
При невозможности необходимой подготовки кишки, возможно выполнение двухэтапного лечения, первым этапом формируется цекостомия или илеостомия для выключения пассажа по толстой кишке, а на втором этапе производится резекция.

СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ с ФОРМИРОВАНИЕМ ИЛЕОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения вмешательства:
Восстановление кишечного пассажа.

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:
Мегаколон при отсутствии эффекта от консервативной терапии и угрозе развития осложнений.
Противопоказания – стандартные для плановой операции на органах брюшной полости.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
См. амбулаторный уровень.

Хирургический доступ – лапаротомический или лапароскопический.
После ревизии и установления протяженности пораженного участка определяют проксимальный и дистальный уровень резекции и объем удаляемой части (при субтотальной – проксимально на уровне подвздошной кишки, дистальный – на уровне ректосигмоидного отдела). Производят мобилизацию толстой и подвздошной кишок типично, как и при выполнении резекций соответствующих сегментов толстой кишки. После удаления толстой кишки между терминальным концом подвздошной и культей прямой кишки, сразу же под ректосигмоидным ее изгибом формируется анастомоз. При значительном несоответствии просветов анастомозируемых концов кишок в косом направлении иссекается противобрыжеечный край подвздошной кишки.
Для декомпрессии зоны анастомоза и профилактики несостоятельности швов возможно формирование разгрузочной илеостомы, которая закрывается после заживления анастомоза или трансанальная интубация с проведением трубки за зону анастомоза. Операцию завершают санацией (при необходимости) и дренированием брюшной полости, ушиванием раны передней брюшной стенки.

Индикаторы эффективности:
Восстановление кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

Источник