какую ответственность несет медицинский работник причинивший ущерб пациенту не связанный с небрежным
Уголовная ответственность медицинских работников
С каждым годом в России количество уголовных дел, связанных с «врачебными ошибками»1, непрерывно растет. Согласно статистическим данным Следственного комитета Российской Федерации, если в 2016 году было возбуждено 4947 таких дел, то в 2017-м их количество увеличилось до 6050, а в 2018 году достигло отметки в 6600. Явная тенденция к увеличению числа жалоб пациентов в правоохранительные органы, возбужденных уголовных дел в отношении медицинских работников и количества переданных в суд уголовных дел вызывает серьезные опасения со стороны профессионального сообщества.
При рассмотрении основных составов преступлений следует сразу отметить, что каждый случай возбуждения уголовного дела в отношении медицинского работника требует индивидуального анализа действий соответствующего сотрудника, поскольку сама по себе медицинская деятельность является достаточно сложной (комплексной).
При анализе преступлений, совершаемых медицинскими работниками, необходимо учитывать специальный субъект данных преступлений – медицинского работника. Преступные деяния, которые могут быть совершены и иными лицами, не обладающими специальным медицинским статусом, нельзя рассматривать как входящие в исключительную группу «медицинских преступлений».
Согласно части 1 статьи 69 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие медицинское или иное образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста, полученное в соответствии с Порядком проведения аккредитации специалистов, утвержденным приказом Минздрава России от 02.06.2016 г. № 334н.
По данным составам преступлений действия медицинских работников всегда характеризуются неосторожной формой вины (субъективная сторона), которая подразделяется на легкомыслие и небрежность. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.
В обзоре судебной практики Верховного Суда РФ № 3 (2015) (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 25.11.2015 г.) Верховный Суд РФ применительно к части 2 статьи 109 УК РФ разъяснял2, что ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей является полное или частичное несоответствие профессиональной деятельности официальным требованиям или правовым предписаниям.
То есть обязательным условием для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих деятельность работника в сфере медицины («акушерство», «гинекология», «косметология» и т.д.). Отсутствие правовой регламентации свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям).
Согласно проведенным исследованиям4, разграничение данных норм в правоприменительной практике происходит в основном по принципу платности оказания медицинских услуг (что является достаточно спорным критерием): при оказании бесплатных медицинских услуг работники сферы здравоохранения привлекаются к уголовной ответственности за причинение тяжкого вреда здоровью или смерти пациента по части 2 статьи 109 или по части 2 статьи 118 УК РФ; при оказании платных медицинских услуг – по статье 238 УК РФ5.
II. С учетом ряда громких уголовных дел последнего времени квалификация деяний медицинских работников со стороны правоохранительных органов возможна и по иным составам преступления, в частности, по статье 293 УК РФ – халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностям по должности.
Так, в 2016 году в отношении медицинского работника Областной клинической психиатрической больницы №14 врача-психиатра Ольги Андроновой было возбуждено уголовное дело: первоначально по части 2 статьи 128 УК РФ (незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь), а затем, после отмены приговора Кировского районного суда г. Астрахани и возвращения уголовного дела для дополнительного расследования, по части 1 статьи 293 УК РФ. Кировский районный суд города Астрахани 06 ноября 2019 года признал Ольгу Андронову виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 293 УК РФ, и назначил ей наказание в виде исправительных работ с лишением права заниматься профессиональной деятельностью в течение двух лет.
В октябре 2017 года в отношении психиатра той же Областной клинической психиатрической больницы № 14 Александра Шишлова было возбуждено уголовное дело по части 2 статьи 293 УК РФ в связи с тем, что, по версии следствия, врач-психиатр выступил в составе врачебной комиссии с инициативой об изменении принудительного лечения пациенту, который после освобождения совершил убийство ребенка. Кировский районный суд Астрахани 06 июня 2019 года приговорил врача-психиатра к двум годам лишения свободы в колонии-поселении. В настоящее время приговор обжалован в Астраханский областной суд.
Несмотря на то что возбуждение уголовных дел по вышеуказанному составу преступления, скорее, является исключением, тем не менее, полагаем, что в некоторых сферах медицинской деятельности (в частности, психиатрии) данные составы несут основной риск для медицинских работников при выполнении служебных обязанностей.
III. Следует также отметить, что в действующем уголовном законодательстве содержатся особые составы преступлений в сфере медицины и фармацевтики, часть которых (статьи 235.1, 238.1, 327.2) были включены в УК РФ Федеральным законом от 31.12.2014 г. № 532-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части противодействия обороту фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологически активных добавок», вступившим в силу 23 января 2015 года.
Остановимся более подробно на статье 235 УК РФ для подтверждения тезиса о том, что данные составы не предполагают уголовной ответственности медицинских работников.
Статья 235 УК РФ содержит два уголовно-правовых запрета: осуществление медицинской и фармацевтической деятельности без лицензии. Особенностью данной статьи является наличие материального состава преступления – лицо несет уголовную ответственность только при причинении вреда здоровью либо смерти человека. При этом также необходимо устанавливать причинно-следственную связь между деянием и названным последствием.
Субъектом преступления является руководитель медицинской организации, в обязанности которого входит получение всех необходимых лицензий, а также поддержание и соблюдение возложенных лицензионных требований. При этом работники организации не подлежат ответственности по ст. 235 УК РФ, даже если они состояли в трудовых или иных правоотношениях с работодателем и заведомо понимали незаконность осуществляемой ими деятельности6.
Данная статья является частным случаем незаконного предпринимательства (статья 171 УК РФ), разграничение между которыми проводится как по объекту посягательства, так и по характеру последствий. Как установлено в пункте 5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18.11.2004 г. № 23 «О судебной практике по делам о незаконном предпринимательстве», если осуществление частной медицинской практики или частной фармацевтической деятельности без соответствующего специального разрешения (лицензии) не повлекло последствий, указанных в статьи 235 УК РФ, но при этом был причинен крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо извлечен доход в крупном размере, то действия лица следует квалифицировать по соответствующей части статьи 171 УК РФ.
Главной сложностью данной нормы является отсутствие конкретизированного описания последствий в диспозиции. Буквальное толкование нормы позволяет думать, что речь идет о любом виде причинения вреда здоровью – от легкого до тяжкого. Вместе с тем, исходя из системного толкования нормы, можно сделать вывод, что под «вредом здоровью» в статье 235 УК РФ нужно понимать только тяжкий вред здоровью, однако в любом случае законодателю следует это определить самостоятельно путем внесения изменений в статью 235 УК РФ7.
Рассмотрение других составов преступлений данной группы требует отдельного анализа. Тем не менее, исходя из анализа правоприменительной практики, за незаконное производство или обращение медицинских изделий, лекарственных средств или биологически активных добавок (статьи 235.1, 238.1 УК РФ), а также подделку документов либо упаковки на лекарственные средства или медицинские изделия (статья 327.2 УК РФ) привлекают руководителей организаций, а не медицинских и иных работников.
Вместе с тем профессиональное сообщество не согласно с предложенными формулировками новых статей УК РФ, в частности, в связи с возможностью для широкой трактовки понятия «профессиональные обязанности», а также из-за включения в текст статей понятия «плод», поскольку это может привести к возбуждению новых уголовных дел в отношении медицинских работников, специализирующихся на акушерстве.
Законодателям и медицинскому сообществу предстоит найти решения, призванные нормализовать законодательную базу и обеспечить адекватную правовую защиту как пациентов, так и медиков.
Кому жаловаться на халатность врача?
Пациент должен помнить о своем праве убедиться в квалифицированности медика и знать, куда обращаться, если ему не оказали помощь или предоставили некачественные медицинские услуги
Каждому из нас хоть раз приходилось слышать о том, как из-за ошибки некомпетентного медика пациент получил тяжелые осложнения. На что имеет право человек в таких случаях и куда можно обратиться с жалобой – разберемся в этой публикации.
Какие права дает пациенту закон?
Права на охрану здоровья и медпомощь гарантированы ст. 41 Конституции РФ.
Одним из основных законов, регулирующих сферу оказания медицинской помощи, является Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ). Статьей 19 этого закона предусмотрено, что пациент имеет право на:
Как минимизировать вероятность получения некачественных медицинских услуг?
Оказание медпомощи в России является лицензируемой деятельностью. И при обращении в медицинскую организацию пациент вправе удостовериться в законности ее осуществления, запросив лицензию. В данном документе фиксируются название, реквизиты организации и место ее деятельности. Эти сведения нужно сопоставить с данными на сайте государственного органа, выдавшего лицензию. Вместе с ней пациенту обязаны предоставить приложение, в котором указаны конкретные виды медицинской деятельности организации.
Кроме того, пациент вправе запросить документы, подтверждающие квалификацию специалиста, который будет оказывать ему медицинскую помощь, и его сертификат. Их отсутствие должно насторожить. Медицинскую деятельность такой специалист может осуществлять незаконно, а потому стоит отказаться от получения услуг во избежание проблем со здоровьем.
Так, в апреле этого года в Краснодаре серьезные осложнения возникли у пациенток пластического хирурга, который оказывал медицинские услуги, не имея диплома врача. По заявлениям пострадавших было возбуждено уголовное дело. Врачу предъявлено обвинение в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья пациентов.
О том, как распознать нечестную медицинскую организацию и защититься от уловок недобросовестных врачей, можно прочитать в публикации «Будьте бдительны при получении платных медуслуг».
Что делать, если из-за врачебной ошибки здоровью пациента был причинен вред?
Давайте разберемся, куда обращаться пациенту, если ему не оказали помощь или сделали это несвоевременно либо если были предоставлены некачественные медицинские услуги.
1. Пациент вправе обратиться в общественную приемную территориального органа Министерства здравоохранения РФ с заявлением о проведении служебной проверки в связи с ненадлежащим оказанием медпомощи.
2. В Росздравнадзор или Роспотребнадзор можно подать заявление о проведении проверки по факту предоставления медицинских услуг. Заявитель получит акт проверки, в котором будет указано, обнаружено ли нарушение его прав.
3. Если пациенту отказывают в выдаче медицинских документов или требуют за это плату, а также в случае иных неправомерных действий со стороны сотрудников медучреждения можно обратиться в прокуратуру с заявлением о проведении проверки законности действий или бездействия медперсонала.
Заявление в перечисленные учреждения можно разместить на их сайтах, разрешается направить его посредством обычной и электронной почты или обратиться с ним лично. Письменный ответ на заявление должен поступить в течение 30 рабочих дней с момента обращения (ст. 12 Федерального закона № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»).
4. Для выяснения качества оказанных медицинских услуг необходимо обратиться в страховую компанию. Для этого нужно подать заявление о проведении экспертизы в страховую организацию, указанную в полисе обязательного медицинского страхования (ОМС). После проверки страховая компания предоставит экспертное заключение.
5. Если в ходе проверок были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, то заявитель вправе обратиться в суд. В исковом заявлении необходимо изложить суть спора и указать, какие именно права были нарушены. Также нужно приложить доказательства, подтверждающие указанные в заявлении обстоятельства, а именно: медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного, выписной эпикриз из медицинского учреждения, кассовые чеки (платежные документы), договор на оказание медицинских услуг и т.д.
Копии медицинских документов пациент вправе запросить в учреждении, где предоставлялась услуга. Это право гарантировано ст. 22 Закона № 323-ФЗ: «Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи».
6. Если пациент не получил медицинскую помощь или его здоровью был причинен вред, то следует обращаться в следственные органы с заявлением о возбуждении уголовного дела и привлечении виновных к ответственности. Заявление подается в свободной форме с указанием обстоятельств происшедшего в отделение полиции или территориальный отдел Следственного комитета.
Как рассматриваются «медицинские дела» в суде?
Сложность рассмотрения таких дел связана с их спецификой. Суд не обладает специальными познаниями в медицине, и чтобы выявить нарушения, необходимо будет проведение судебно-медицинской экспертизы.
Вместе с тем имеются особенности, усиливающие позицию пациентов в суде. При рассмотрении таких дел суды применяют в том числе положения Закона о защите прав потребителей. Это дает дополнительную защиту пострадавшему. Суды исходят из того, что пациент является потребителем и не обладает специальными медицинскими познаниями, а медицинское учреждение – исполнителем, и оно должно предоставить потребителю полную и достоверную информацию о способах лечения и конкретной медицинской услуге. В противном случае права пациента будут считаться нарушенными, и медучреждение понесет за это ответственность. Это касается как обследования, так и лечения (ст. 12 Закона о защите прав потребителей).
Медицинское учреждение может избежать ответственности только в том случае, если докажет, что его сотрудники все сделали правильно, т.е. отсутствие их вины. Если это сделать не удастся, учреждение должно будет возместить ущерб пациенту (п. 4 ст. 13 Закона о защите прав потребителей).
Кроме того, если медицинская организация не возместила пациенту ущерб добровольно до суда, то она должна будет дополнительно выплатить пациенту 50% от присужденной суммы. Законом также предусмотрено взыскание неустойки, компенсации морального и материального вреда. Для обращения в суд уплачивать госпошлину не понадобится.
Какое наказание предусмотрено в законе для безответственного медицинского работника?
Если врач не исполнил свои обязанности по профилактике, диагностике или лечению пациента, он может быть привлечен к дисциплинарной ответственности. Руководство может сделать ему замечание, выговор или уволить.
Уголовным кодексом предусмотрена ответственность медицинского персонала в виде штрафа, обязательных или исправительных работ, запрета заниматься медицинской деятельностью и лишения свободы.
К уголовной ответственности медика могут привлечь:
Гражданско-правовая ответственность медицинских работников и медицинских учреждений
Гражданско-правовая ответственность врача заслуживает отдельного рассмотрения. В этой связи крайне важно понять, какие основания ответственности медицинских работников предусмотрены законодательством, а также как пациент и врач могут защитить свои права. Для получения квалифицированной помощи в категории дел, связанных с причинением вреда, пациенту следует обратиться к юристу, специализирующемуся на медицинских делах.
Основания наступления ответственности
Прежде всего, стоит выделить две группы оснований гражданско-правовой ответственности медицинских работников. Во-первых, это юридические основания. Гражданским законодательством ответственность предусмотрена за вред, причинённый вследствие некачественного оказания услуг, в частности медицинских (ст. 1095 ГК РФ). Важно понимать, что в этом случае медицинский работник несёт ответственность вне зависимости от вины и наличия договорных отношений. Помимо этого, пациент медицинской организации защищается законом наравне с потребителем. Учитывая этот факт, большое значение имеет квалифицированное юридическое сопровождение медицинской организации.
Главным фактическим основанием ответственности является причинение вреда здоровью. Кроме того, необходимо установление причинно-следственной связи, а также противоправность и действий причинителя вреда, а также отношения, сложившиеся между врачом и медицинским учреждением (ст. 1068 ГК РФ).
Понятие противоправности
В доктрине есть различные точки зрения на понятие противоправности. Самая радикальная из них состоит в том, что любые действия, которые в конечном счёте причинили вред, являются противоправными. Однако в отношении медицинской деятельности противоправными стоит признавать только те действия, которые нарушают законодательные акты, ведомственные акты, должностные инструкции, договор и иные стандарты оказания медицинской помощи. В то же время это не отменяет презумпции противоправности вреда, а значит, что соблюдение всех необходимых норм должно быть доказано медицинской организацией. В этой связи необходимо обратиться к юристу по медицинским делам, который поможет разобраться потребителю, какие именно положения были нарушены.
Причинно-следственная связь
Одним из наиболее сложных аспектов ответственности является доказательство связи между действиями (бездействием) медицинского работника и наступившим вредом. Юрист по медицинским делам вне зависимости от того, чьи интересы он представляет, прежде всего, должен обратить внимание именно на этот аспект. Основным доказательством обычно являются результаты медицинской экспертизы. Помимо этого, очень часто необходимо изучение медицинских документов больного, которые могут указывать на возможность иных причин наступления вреда, например, хронические заболевания. Особое внимание стоит обратить на действия самого потерпевшего.
Согласно ст.ст. 1095, 1098 ГК РФ медицинская организация несёт ответственность вне зависимости от вины. Обратная ситуация возможна только в случае обстоятельств непреодолимой силы (например, атипичное течение болезни) или нарушения пациентом правил пользования услугой (например, чрезмерные физические нагрузки после операции, о недопустимости которых он был предупреждён). Однако данные обстоятельства должны быть доказаны самой медицинской организацией.
Договор как способ снижения рисков
Договор об оказании платных медицинских услуг может решить множество противоречий между пациентом и врачом. Так, в нём следует закрепить требования к качеству оказываемых услуг. Чаще всего они указываются с отсылками на соответствующие законы, правила или стандарты. При этом необходимо отразить такие характеристики как своевременность оказания услуги, правильность выбора способов диагностики, профилактики и лечения заболевания, а также степень достижения результата услуги. Особую сложность вызывает проблема определения результата качества услуги, поскольку он является крайне субъективным элементом и не будет являться ключевой характеристикой при оценке степени противоправности.
Кроме того, следует помнить о необходимости письменного уведомления пациента о том, что несоблюдение указаний и рекомендаций врача может повлиять на эффективность оказания услуги. Грамотно составленный договор позволяет пациенту понять, правомерны ли были действия врача, что защищает медицинские организации от необоснованных исков. Кроме того, это может стать весомым доказательством в суде, подтверждающим качество оказанной услуги. В свою очередь, составление подобного рода договоров является важным аспектом юридического сопровождения медицинской организации.
Юристы практики «Здравоохранение и фармацевтика»
Диагноз на миллион
Суть спора в следующем. Пожилая женщина, инвалид I группы, обратилась с иском в суд и потребовала с больницы больше миллиона рублей. Именно в такую сумму истица оценила свои моральные страдания из-за того, что врачи не смогли поставить ей правильный диагноз.
Пенсионерка попала в больницу с жалобами на боль в ноге. Женщину госпитализировали, но медики причину болей не нашли и довольно быстро выписали пенсионерку домой.
Пенсионерка заявила, что некачественная медицинская услуга причинила ей нравственные и физические страдания. У нее повысилось давление, началась депрессия. Понятно, что больница с такими обвинениями не согласилась и попросила суд назначить судебно-медицинскую экспертизу.
Судя по ее выводам, обследование пациентки соответствовало поставленному ей диагнозу. Ну а то, что врачи «не разглядели» перелома шейки бедра, то это связано «с объективной сложностью диагностики, поскольку истинный анамнез заболевания был выявлен после ее выписки».
Медэкспертиза в своем заключении указала, что при осмотре врачом-неврологом пациентке были запланированы консультации хирурга, но они не были проведены. По мнению экспертизы, от этого «дефекта медпомощи» никаких серьезных последствий не было. И, по заключению эксперта, «нет оснований считать, что действия врачей сами по себе причинили вред здоровью пациентки».
Районный суд, руководствуясь таким заключением, полностью отказал пенсионерке в иске. В своем решении суд записал: пациентка сама должна была доказать факт, что ей оказали ненадлежащую медицинскую помощь. Например, что после диагностирования ей перелома шейки бедра у нее возникли осложнения либо что состояние ее здоровья ухудшилось в результате действий ответчика, либо что объем оказанной ей медпомощи повлек негативные последствия для ее здоровья, либо создал такую угрозу.
В общем, пенсионерка, по мнению суда, сама должна была доказать вину медиков в причинении этого вреда. И она этого не сделала. А заключение экспертизы не подтвердило «противоправность поведения ответчика» и не подтвердила связь поведения врачей и наступление вреда. Вины медиков экспертиза не выявила.
Апелляция с таким решение коллег полностью согласилась. Более того, истице поставили в вину, что она, попав в больницу, «не сообщила симптомы, характерные для перелома шейки бедра». Поэтому диагноз «травма бедренной кости» врачами поставлен не был, соответственно, лечение не назначалось, «но данное обстоятельство не повлекло за собой причинение вреда больной». А еще местный суд заявил, что положили в больницу пенсионерку вообще-то не из-за травмы, а потому, что в регионе был паводок, и поэтому объявили режим ЧС. А ее как инвалида положили «на всякий случай» из-за многочисленных хронических заболеваний.
Недовольная такими решениями пациентка обжаловала их в Верховный суд РФ. Что суд увидел в материалах этого гражданского дела?
Он обнаружил «существенные нарушения норм материального и процессуального права». Судя по делу, требования пенсионерки компенсировать моральный вред основаны на факте некачественной медпомощи. Пациентке не сделали необходимые обследования и не поставили диагноз. Из-за этого было «несвоевременное лечение, что привело к ухудшению состояния здоровья истца, причинило ей физические и нравственные страдания». Тем самым, подчеркнул Верховный суд, было нарушено право гражданки на здоровье как нематериальное благо. Юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются «факты переживания истицей физических или нравственных страданий в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ей нематериальные блага».
В нашем случае местные суды «неправомерно обязали истца доказывать обстоятельства, касающиеся некачественного оказания ей ответчиком медицинской помощи». Кроме этого местные суды также «неправомерно» освободили больницу от доказывания, почему они не виноваты в неправильном диагнозе. А уже неправильный диагноз повлек неправильное и несвоевременное лечение.
Еще Верховный суд указал местным судам, что они не применили статью 70 Закона № 323-ФЗ о полномочиях лечащего врача при оказании медпомощи, где сказано, что именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум. Именно лечащий врач ставит диагноз.
Да и тот факт, что в больницу ее положили из-за паводка, тоже не имеет значения. Местные суды свои выводы основали только на заключении медицинской экспертизы. В связи с этим Верховный суд напомнил, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться не произвольно, а в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами. Это значит, что выводы эксперта не могут целиком предопределять исход спора.
Кстати, по замечанию высокого суда и в заключении экспертизы отмечены недостатки в оказании медпомощи. Но местные суды не задали вопрос: была ли у больницы возможность правильно поставить диагноз в случае проведения всех необходимых исследований? Этот важный вопрос в суде даже не прозвучал.
Поэтому Верховный суд велел пересмотреть спор с учетом своих замечаний.