какую основную цель преследует предоперационная антибиотикопрофилактика инфекции
Анализ рациональности назначения антибактериальных препаратов для периоперационной профилактики у пациентов хирургического профиля
Оценить рациональность и безопасность выбора антибактериальных препаратов (АБП) с целью периоперационной антибактериальной профилактики (ПАП) инфекционных осложнений хирургического вмешательства.
Материалы и методы
Проведен фармакоэпидемиологический анализ 576 историй болезней пациентов в возрасте от 18 до 87 лет (в среднем 57,4±14,5), в том числе 347 (60,2%) мужчин и 229 (39,8%) женщин, перенесших хирургические вмешательства. Анализировали рациональность выбора антибактериальной терапии, частоту развития неблагоприятных побочных реакций (НПР), частоту и характер инфекционных осложнений.
Выбор схем ПАП соответствовал рекомендациям в 43% случаях. Нарушения длительности проведения ПАП выявлены в 79,7% случаев, режимов дозирования – в 46,7%. Использование нерациональных схем ПАП ассоциировалось с длительностью пребывания в ОРИТ (р=0,003); нарушение режимов дозирования АБП – с частотой повторных оперативных вмешательств по поводу инфекционных осложнений (р=0,001), длительностью пребывания в ОРИТ (р=0,005) и уровнем летальности (р=0,002). Необоснованно длительная ПАП у больных с нарушением функции почек является предиктором развития НПР (р Заключение
В условиях реальной клинической практики часто не соблюдаются рекомендации по проведению ПАП у пациентов хирургического профиля, нарушаются сроки проведения ПАП и режимы дозирования АБП, что негативно сказывается на госпитальных показателях.
По данным Европейского Центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC) и Всемирной организации здравоохранения в настоящее время отмечается высокая частота инфекций, вызванных поли- и панрезистентными штаммами микроорганизмов [1,2]. Проблема растущей резистентности к антибактериальным препаратам (АБП) связана с различными факторами, ведущее значение среди которых имеют неоправданно высокая частота назначения и неадекватный выбор АБП [3]. В связи с этим особое значение приобретают вопросы проведения рациональной антибактериальной терапии в условиях реальной клинической практики [4]. Назначение субтерапевтических доз АБП как с лечебной, так и профилактической целью и необоснованное увеличение длительности антибиотикопрофилактики в послеоперационном пери оде (более 24 ч) снижают ее эффективность и способствуют росту антибиотикорезистентности [5,6].
В Российской Федерации активно разрабатываются меры по сдерживанию роста антибиотикорезистентности. В соответствии с обновленными рекомендациями национальной программы “Стратегия контроля антимикробной терапии (СКАТ)” необходимо активно проводить мероприятия по предотвращению роста антибиотикорезистентности и контролю за распространением нозокомиальных инфекций в условиях многопрофильных стационаров [7]. Важными инструментамиреализации данной стратегии являются системный мониторинг распространения антимикробной резистентности и совершенствование мер по контролю за оборотом АБП [8]. Ра цио нальное назначение АБП в лечебно-профилактических учреждениях в различных клинических ситуациях – это один из способов сдерживания роста антибиотикорезистентности и снижения риска развития нежелательных побочных реакций (НПР).
Целью исследования был анализ рациональности применения АБП с целью периоперационной антибактериальной профилактики (ПАП) инфекционных осложнений у пациентов хирургического профиля.
Материал и методы
Проведен анализ структуры профилактического назначения АБП у пациентов хирургического профиля, рациональности выбора схем ПАП и их соответствия национальным и международным клиническим рекомендациям [9,10]. Ис сле дование проведено на базе хирургических отделений Университетской клинической больницы 1 Первого №1 им. Н.И. Пирогова. Рациональная фармакотерапия в МГМУ им. И.М. Сеченова. В базу данных вносили клинико-демографические данные пациентов (пол, возраст, основное и сопутствующие заболевания, уровень креатинина, клиренс креатинина до и после оперативного вмешательства), информацию о характере оперативного вмешательства (в том числе объем кровопотери и тип операционных ран, наличие осложнений), НПР, режиме дозирования АБП [11,12]. С целью оценки рациональности и безопасности ПАП анализировали структуру назначения АБП – рациональность выбора препаратов и схемы ПАП, длительность приема АБП, частоту НПР. Дополнительно оценивали влияние различных факторов, таких как схемы ПАП, клинико-демографические особенности пациентов (возраст, пол, индекс массы тела, характер основного заболевания, функционального состояния почек, вид оперативного вмешательства, тип ран, объем кровопотери), на риск развития инфекционных осложнений, общую длительность госпитализации, длительность пребывания в ОРИТ, риск развития НПР, летальность.
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ статистического анализа S):1–112. tatistica 10.0 (“S):1–112. tatS):1–112. oft Inc”, США). Данные представлены в виде средних значений (М) и стандарного отклонения ( σ). При выборе метода анализа учитывали нормальность распределения выборок, которую оценивали с помощью W-теста Шапиро-Уилка, и однородность дисперсий, которую оценивали с помощью T-теста Фишера (при сравнении двух выборок). Различия считали статистически значимыми при р
Результаты
Для анализа были отобраны 576 историй болезней пациентов в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст составил 57,4±14,5 года), перенесших хирургические вмешательства. Среди них было 347 (60,2%) мужчин и 229 (39,8%) женщин. Общехирургические вмешательства были выполнены у 356 (61,8%) пациентов, кардиохирургические – у 177 (30,7%) и онкологические – у 21 (3,6%). Большинству пациентов (n=468; 81,3%) проводились плановые оперативные вмешательства. Согласно классификации IACMAC, в структуре типов операционных ран преобладали чистые раны – 310 (53%) случаев. Инфици рованные раны имелись у 113 (19,6%) пациентов с гнойно-септическими заболеваниями различной локализации, условно-чистые – у 70 (12,1%) и контаминированные – у 84 (14,4%).
Ретроспективный анализ историй болезней показал, что АБП применяли с целью ПАП в 481 (83,5%) случае. Назначения АБП соответствовали рекомендациям в 207 (43,0%) из них, в то время как нерациональный выбор АБП для ПАП без учета типа операционных ран и особенностей оперативного вмешательства был отмечен в 274 (57,0%) случаях (табл. 1). При анализе схем ПАП обращали на себя внимание высокая частота назначения цефалоспоринов 3 поколения, ротация цефалоспоринов различных поколений в периоперационном периоде, а также назначение карбапенемов и ингибитор-защищенных аминопенициллинов в комбинации с аминогликозидами (амикацином), метронидазолом и фторхинолонами (ципрофлоксацином) пациентам с чистыми и условно-чистыми ранами.
| Схема ПАП | Число пациенто | Нарушение режима дозирования |
|---|---|---|
| Рациональные схемы | 207 | 64 |
| Цефалоспорины I-II | 93 | 29 |
| Цефалоспорины I+метронидазол | 27 | 24 |
| Ингибитор-защищенные аминопенициллины | 87 | 11 |
| Нерациональные схемы | 274 | 161 |
| Цефалоспорины III-IV | 141 | 68 |
| Цефалоспорины III-IV в комбинации с метронидазолом | 79 | 56 |
| Ротация цефалоспоринов I-II-III | 39 | 23 |
| Ротация цефалоспоринов с ванкомицином | 11 | 8 |
| Карбапенемы | 7 | 2 |
| Ингибитор-защищенные аминопенициллины в комбинации с ами- ногликозидами, фторхинолонами | 4 | 4 |
Выбор режимов дозирования АБП был нерациональным у 225 (46,7%) пациентов. Кроме того, в 364 (79,7%) случаях наблюдалось необоснованное увеличение длительности ПАП (более 24-48 ч) (табл. 2).
| Сроки ПАП | n | % |
|---|---|---|
| Однократное введение АБП до операции за 30-60 мин | 117 | 20,3 |
| Варианты нерациональной длительности ПАП | 364 | 79,7 |
| 1 сутки | 92 | 20,1 |
| 2 суток | 71 | 15,5 |
| 3-4 суток | 100 | 22,0 |
| 5-7 суток | 63 | 13,9 |
| 8-10 суток | 26 | 5,6 |
| 11-14 суток | 12 | 2,6 |
Анализ безопасности АБП, выбранных для периоперационной профилактики. В целом зарегистрировали 23 (3,9%) НПР (табл. 3). Все они наблюдались у пациентов, которым проводилась длительная ПАП (более 2448 ч). НПР не были зафиксированы у пациентов, получавших ПАП только до операции или продолжавших ее в течение до 48 ч. Таким образом, риск НПР повышается по мере увеличения длительности ПАП.
| Сроки ПАП | n | % |
|---|---|---|
| Однократное введение АБП до операции | 0 | — |
| 1 сутки | 0 | — |
| 2 суток | 5 | 21,7 |
| 3-4 суток | 3 | 13,0 |
| 5-7 суток | 3 | 13,3 |
| 8-10 суток | 5 | 21,7 |
| 11-14 суток | 7 | 30,4 |
| Всего | 23 | 100 |
Были отмечены следующие НПР: антибиотик-ассоциированный колит – 9 (33,3%), психомоторное возбуждение – 6 (22,2%), псевдоаллергические реакции – 3 (13%), повышение активности аминотрансфераз – 3 (13%), нефропатия (ванкомицин) – 2 (8,6%), удлинение интервала QT – 2 (8,6%).
Развитие НПР коррелировало с возрастом (r=0,109; p=0,009), длительностью госпитализации (r=0,291; p ТАБЛИЦА 4. Достоверность связи нежелательных побочных реакций с клиническими и демографическими показателями
Инфекционные осложнения. Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 90 (15,6%) пациентов. Чаще всего встречались инфекции области хирургического вмешательства (n=45; 50,0%) и инфекции нижних дыхательных путей (n=31; 34,4%), в том числе нозокомиальная пневмония у 24 (77,4%) пациентов и нозокомиальный трахеобронхит (у 7 (22,6%). Реже развивались сепсис (n=7; 7,7%), интраабдоминальные инфекции (n=6; 6,6%), инфекция мочевыводящих путей (n=1; 0,9%) и инфекционный эндокардит (n=1; 0,9%). Частота и характер инфекционных осложнений у пациентов с различными типами операционных ран представлены в табл. 5.
ПАП проводилась большинству пациентов с чистыми и условно-чистыми ранами (91,3% и 91,6%, соответственно); при этом частота инфекционных осложнений составила 14,1% и 19,5%, соответственно (табл. 5). В группах больных, которым не проводилась ПАП, в послеоперационном периоде не выявлено ни одного случая инфекционных осложнений. Всем больным с контаминированными ранами проводилась ПАП; при этом частота инфекционных осложнений составила 27,1%.
Всем больным с инфицированными ранами проводилась антибактериальная терапия в послеоперационном периоде, в том числе у 45,7% в рамках рекомендованной ПАП, которую начинали за 30-60 минут до операции (табл. 5).
| Чистые (n=310) | Условно-чистые (n=84) | Контаминированные (n=70) | Инфицированные (n=112)* | |
|---|---|---|---|---|
| Примечание: *всем больным после операции проводилась антибактериальная терапия; у 61 пациента в истории болезни не было указано на введение АБП за 30-60 мин до операции. **инфекционный эндокардит, инфекция мочевых путей, нозокомиальный трахеобронхит, интраабдоминальные инфекци | ||||
| ПАП, n (%) | 283 (91,3) | 77 (91,6) | 70 (100) | 51 (45,7) |
| Инфекционные осложнения, n (%) | ||||
| Всего | 40 (14,1) | 15 (19,5) | 18 (27,1) | 6 (11,7) |
| Инфекции области хирургического вмешательства | 15 (5,3) | 6 (7,7) | 12 (7,1) | 4 (7,8) |
| Нозокомиальная пневмония | 15 (5,3) | 3 (3,8) | 4 (5,7) | 0 |
| Сепсис | 5 (1,7) | 1 (1,2) | 0 | 0 |
| Прочие** | 5 (1,7) | 5 (6,9) | 3 (4,2) | 2 (3,9) |
Повторные оперативные вмешательства потребовались в 86 (14,9%) случаях. У 32 больных они были выполнены в связи с инфекционными осложнениями.
Был проведен дополнительный статистический анализ взаимосвязей различных факторов, таких как нерациональные схемы ПАП, клинико-демографические показатели (возраст, пол, ИМТ, основное заболевание, функция почек, характер оперативного вмешательства, тип ран, объем кровопотери) и частотой инфекционных осложнений, потребностью в повторных оперативных вмешательствах, длительностью госпитализации, длительностью пребывания в ОРИТ, ростом полирезистентной флоры, уровнем летальности (табл. 6). Была выявлена статистически значимая взаимосвязь нерациональных схем ПАП с уровнем летальности (р= 0,002), нерациональной длительности ПАП и нарушений режимов дозирования с длительностью пребывания в ОРИТ (р=0,003 и р ТАБЛИЦА 6. Факторы, влияющие на частоту неблагоприятных исходов после операции (U-test Манна-Уитни
Обсуждение
Рациональная ПАП – один из основных инструментов регулирования внутрибольничной инфекции у пациентов хирургического профиля. Проведение ПАП преследует цель снизить уровень послеоперационных осложнений, длительность пребывания в ОРИТ и стационаре, показатели летальности от гнойно-септических осложнений. Для изучения приверженности к рекомендациям по проведению рациональной ПАП необходимо участие специалистов различного профиля: хирургов, анестезиологов, клинических фармакологов, эпидемиологов и организаторов здравоохранения.
Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что выбор схем ПАП в отделениях хирургического профиля часто не соответствует международным и национальным рекомендациям, в частности типичными ошибками являются нерациональный выбор АБП, необоснованная длительность их использования и нарушение режимов дозирования. Эти данные согласуются с результатами зарубежных исследований [1214], в которых приверженность рекомендациям по проведению ПАП у пациентов хирургического профиля варьировалась в широких пределах – от 1,7% до 82%. Более того, в обзоре М. Gouvеa и др. было показано, что низкая приверженность врачей рекомендациям ха рак терна именно для хирургической практики, а частота нерационального выбора АБП и нарушения сроков проведения АБТ в ряде случаев достигала 100% [15].
В ретроспективном исследовании Е. Prospero и соавт. рекомендации по ПАП за 6-летний период выполнялись в 58% случаев. Однако на частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде наибольшее влияние оказывали длительность операции (отношение рисков 1,68, 95% доверительный интервал 1,56-1,82) и срочное оперативное вмешательство (отношение рисков 2,16, 95% доверительный интервал 1,96-2,37). Тем не менее, в группе пациентов, у которых соблюдались протоколы проведения ПАП, наблюдалось снижение частоты инфекционных осложнений [16]. С целью увеличения степени следования рекомендациям при назначении ПАП эксперты ВОЗ рекомендуют использование чек-листа [17].
В нашем исследовании была отмечена высокая частота назначения цефалоспоринов III поколения, в том числе с антисинегнойной активностью. Результаты международных исследований демонстрируют высокую корреляцию между применением таких препаратов и распространением штаммов бактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра [18,19]. Наши данные не позволили оценить эту тенденцию, поскольку исследование было краткосрочным.
В целом НПР при проведении ПАП встречались редко (3,9%). Тем не менее, мы наблюдали достаточно высокую частоту антибиотикоассоциированного колита на фоне применения цефалоспоринов (9 случаев) и эпизодов психомоторного возбуждения у больных пожилого возраста при назначении ципрофлоксацина в комбинации с метронидазолом (6 случаев). По данным эпидемиологических исследований, антибиотикоассоциированная диарея развивалась у 8% госпитализированных больных, причем у 1-3% пациентов заболевание характеризовалось фульминантным течением. Факто рами риска ее развития помимо антибактериальной терапии могут быть антихолинергические препараты и препараты, замедляющие перистальтику кишечника [20]. По данным М. Grill, распространенность неврологических нарушений при назначении фторхинолонов в комбинации с другими препаратами у пациентов хирургического профиля достаточно высокая. Спектр неврологических расстройств включает в себя психомоторное возбуждение, судороги, миоклонус, делирий, дизартрию, атаксию. Чаще всего тяжелые неврологические реакции встречались у пожилых пациентов и пациентов с отягощенным неврологическим анамнезом. Частота неврологических побочных реакций была одинаковой при применения любых фторхинолонов [21].
Увеличение риска развития НПР на фоне длительной избыточной ПАП является весомым аргументом в пользу выполнения существующих рекомендаций. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о связи НПР с длительностью госпитализации, в том числе в ОРИТ, летальностью и длительностью искусственной вентиляции легких. Обращает на себя внимание взаимосвязь сывороточного уровня креатинина и клиренса креатинина с частотой развития НПР на фоне назначения АБП. Ухудшение функции почек приводит к изменению параметров фармакокинетики некоторых АБП и может в ряде случаев увеличивать риск развития НПР, в том числе жизнеугрожающих. Данные результаты требуют проведения дополнительных проспективных исследований [22,23].
Заключение
В реальной клинической практике сохраняется низкий уровень приверженности к рекомендациям по проведению ПАП. Невыполнение действующих рекомендаций, в том числе назначение нерациональных комбинаций или субоптимальных доз АБП, необоснованное увеличение длительности ПАП ассоциируются с увеличением длительности пребывания в ОРИТ и частоты повторных оперативных вмешательств по поводу инфекционных осложнений. НПР, развивающиеся на фоне ПАП, сопровождаются увеличением длительности искусственной вентиляции легких, пребывания в ОРИТ и госпитализации. Для подтверждения влияния сывороточного уровня креатинина на риск развития инфекционных осложнений и летальность необходимы дополнительные проспективные исследования.
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Факторы риска раневой инфекции
На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и «грязные».
Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При «грязных» ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.
Основные возбудители раневой инфекции
Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в табл 1. Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП.
Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций
| Микроорганизм | Частота инфекций, % |
|---|---|
| S.aureus | 17 |
| Энтерококки | 13 |
| КНС | 12 |
| E.coli | 10 |
| P.aeruginosa | 8 |
| Enterobacter spp. | 8 |
| P.mirabilis | 4 |
| K.pneumoniae | 3 |
| Streptococcus spp. | 3 |
| C.albicans | 2 |
| Citrobacter spp. | 2 |
| S.marcescens | 1 |
| Candida spp. | менее 1 |
ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.
КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Спектр активности АМП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.
Доза АМП при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.
Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.
Путь введения. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции*.
Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.
Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 2). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.
* В соответствии с последними международными рекомендациями в/в путь введения является наиболее оптимальным при антибиотикопрофилактике. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия) возможно применение АМП внутрь.
Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях
| Вид или локализация операции | Рекомендуемый препарат | Доза для взрослого перед операцией 1 |
|---|---|---|
| Операции на конечностях | ||
| Искусственный сустав, внутренняя фиксация перелома | Цефазолин Ванкомицин 3 | 2,0 г, в/в 1,0 г, в/в |
| Ампутация ноги по поводу ишемии | Цефазолин Ванкомицин 3 | 1,0-2,0 г, в/в 1,0 г, в/в |
| Операции на голове и шее | ||
| Доступ через ротовую полость или глотку | Цефазолин Клиндамицин + гентамицин | 1,0-2,0 г, в/в 0,6-0,9 г, в/в 1,5 мг/кг, в/в |
| Краниотомия | Цефазолин Ванкомицин 3 | 1,0-2,0 г, в/в 1,0 г в/в |
| Офтальмологические операции | Гентамицин или тобрамицин, или неомицин/дексаметазон/ полимиксин В Цефазолин | Многократное местное капельное введениев течение 2-24 ч |
0,1 г, субконъюнктивально после процедуры
Цефуроксим
Ванкомицин 3
1,5 г, в/в 2
1,0 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,5 г в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Плановые операции
Экстренные операции
Внутрь:
канамицин (или гентамицин)
+ эритромицин 6
Парентерально:
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
0,08 г, в/в
0,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Ампициллин/сульбактам
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
I триместр беременности,
высокий риск 9
II триместр беременности
Пенициллин
Доксициклин
Цефазолин
2 млн ЕД, в/в
0,3 г внутрь 10
1 Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.
2 Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.
3 В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.
4 Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ.
5 Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.
6 После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.
7 Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.
8 Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.
9 ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.
10 0,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта.
- какую основную цель преследует педагог в работе по развитию речи дошкольников
- какую основную цель ставит перед собой социальный предприниматель