Как называется эффект противоположный плацебо
Можно ли придумать себе настоящую болезнь: что такое эффект «ноцебо»
О феномене плацебо знают все: это препарат-пустышка, который помогает человеку из-за силы самовнушения. Многие хотя бы раз в жизни могли испытать его на себе и даже не знать об этом. А термин “ноцебо” (лат. nocebo – “я причиню вред”) придумал и описал в 1961 году врач Уолтер Кеннеди. Именно он впервые описал негативные эффекты в результате исследования препаратов-пустышек.
Как и плацебо, эффект ноцебо имеет психофизиологическую природу. Вместо того, чтобы ощущать позитивный эффект от какого-то препарата или процедуры, которые никак не могут воздействовать негативно, люди верят в мнимые побочные явления и концентрируются на них. И, если в ситуации с приемом плацебо, болевой синдром или неприятные ощущения снижаются, при действии ноцебо, напротив, человеку становится хуже.
По словам специалистов, зачастую ноцебо может являться следствием ятрогении — психогенного расстройства, вызванного недоверием к медицинским работникам. Или, напротив, срабатывает авторитет врача: медик сообщает о побочных эффектах, чтобы подготовить пациента к возможным негативным последствиям и снизить тревожность, но получается наоборот – мысли о болезни только порождают ее.
Также огромную роль в формировании несуществующих симптомов заболеваний играют СМИ. Так, при проведении одного исследования ученые разбили испытуемых случайным образом на две группы. Участникам первой показывали фильм о том, что беспроводные сети Wi-Fi опасны для здоровья. Зрители из второй группы, наоборот, смотрели фильм о том, что никакой доказанной опасности для человека Wi-Fi не вызывает.
После просмотра фильмов участников из обеих групп подвергли 15 минутам “облучения” (всем испытуемым было сказано, что их облучают Wi-Fi, но на самом деле ничего не происходило). От кратковременного сеанса якобы “облучения” некоторым участникам стало так плохо, что они попросили прервать эксперимент. Большинство отметили у себя симптомы, которые они связали с несуществующим облучением от беспроводной сети, причем среди смотревших фильм об опасном Wi-Fi, доля участников, которые указали на симптомы, вызванные облучением, была выше.
В настоящее время крайне распространено другое неприятное явление — самодиагностика по интернету: когда люди, испытывающие легкое недомогание, избегают похода к врачу и “гуглят” в Сети заболевания, и позже начинают ощущать их симптомы.
Ученые из Мичиганского университета Джон-Кар Зубьета, применяя позитронно-эмиссионную томографию, объяснили, почему ноцебо усиливает боль – они установили, что ноцебо связан со снижением выработки дофамина, который участвует в выработке опиоидных пептидов, обладающих обезболивающим действием.
При этом итальянские ученые нашли другое объяснение этому эффекту, доказав, что выброс холецистокинина – гормона, вырабатываемого слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой, приводит к возникновению гипералгезии (ненормально повышенной чувствительности к боли), которая и превращает чувство тревоги в болезненные ощущения.
Специалисты отмечают, что наиболее подвержены ноцебо мнительные и внушаемые люди с пессимистичным настроем и тревожными расстройствами, в то время как оптимистичный взгляд, наоборот, усиливает действие плацебо. Оба эффекта основаны на вере, только в случае с плацебо это вера в силы медицины, а эффект ноцебо основан на вере в негативные последствия от приема лекарства и возникновение болезни. Поэтому стоит концентрироваться на позитивных мыслях, избегая чтения материалов о заболеваниях и списках побочных явлений лекарств и медицинских процедур.
Что такое эффект ноцебо?
Об эффекте плацебо знают многие: если пациент верит в эффективность лекарства, улучшение может наступить даже при отсутствии в препарате действующих веществ. Этот фактор учитывают при тестировании лекарственных средств. Однако помимо эффекта плацебо существует и эффект ноцебо. И он ставит перед человеком немало вопросов, как научных, так и этических.
Странная сила
Этот эффект часто наблюдают в быту. Список побочных эффектов лекарства, слухи об эпидемии – многое может спровоцировать плохое самочувствие. В коллективе влияние заметно сильнее. Яркий пример: студенческую группу сняли с занятий для внепланового медосмотра. Времени отняли не слишком много, ничего подозрительного не обнаружили. Уходя, медсестра объяснила причину визита: в университете выявлен случай чесотки. Через десять минут зуд ощутила почти вся группа. Постепенно все успокоились, зуд прошёл. Никто так и не заболел.
Учёные тоже исследуют феномен ноцебо.
Никаких чудес
Как работает ноцебо? Любые физиологические проявления имеют материальную основу. Чем же травятся без яда и заражаются без микробов?
Однозначного ответа пока нет. Функциональная нейрохимия требует долгих исследований, многократных экспериментов. Но первые испытания подтверждают одну из гипотез. Вероятно, из-за тревожного ожидания активируется холецистокинин – нейропептидный гормон. Исследователи из Туринского университета выяснили, что блокаторы холецистокинина облегчают или вовсе устраняют боль, возникшую именно из-за эффекта ноцебо.
Некоторые данные позволяют предположить, что подверженность индивидуума эффектам плацебо и ноцебо предопределена генетически.
Один эффект и множество вопросов
Эффект ноцебо возникает из-за веры в вымышленную опасность. Но в связи с этим перед медицинским сообществом встают вполне практические вопросы. Как предупредить пациента о возможных побочных действиях лекарства, но при этом не спровоцировать действие? Как говорить о возможных осложнениях болезни, объяснить, при каких симптомах следует вызывать врача незамедлительно? Если симптомы всё же появились, как понять: это проявление болезни или эффект ноцебо? Ведь от конкретной причины зависит тактика лечения.
Ещё недавно тяжелобольным старались вовсе не сообщать диагноз. Опасались, что это спровоцирует ухудшение. В результате человек не мог строить планы, учитывая прогноз, вынужден был терпеть ложь. Теперь право пациента знать достоверную информацию о своём здоровье зафиксировано юридически. Но сомнения в том, полезна ли такая информация, у некоторых остались.
Отвечая на старые вопросы, наука неизменно задаёт человечеству новые.
Плацебо и ноцебо — в чем разница?
Статья в карточках
Все слышали об эффекте плацебо и плацебо-контролируемых исследованиях. В отличие от плацебо, ноцебо — это медицинское средство, которое вызывает не положительный, а отрицательный эффект.
Разбираемся подробнее в отличиях этих феноменов.
Что такое эффект плацебо?
Что такое эффект плацебо?
В фармакологии плацебо — это лекарственные препараты без специфического фармакологического действия, иначе «пустышка». Следует отметить, что «плацебо» и «плацебо-эффект» — не одно и то же.
Эффект плацебо связывали с самовнушением, когда здоровье человека улучшается благодаря вере в эффективность препарата или процедуры. Ученые нашли доказательство «неосознанности» плацебо-эффекта. Мозг принимает решение, как будет воздействовать на нас то или иное лекарство, до того, как информация об этом лекарстве будет нами осознана. Нередко улучшения или ухудшения здоровья наступали у пациентов без сознательного принятия идеи. (Price D.D. и соавт., 2006 )
Какие участки мозга задействованы в эффекте плацебо?
Какие участки мозга задействованы в эффекте плацебо?
Томография показывала, что визуальные и вербальные стимулы обрабатывались мозгом таких пациентов на более низком, досознательном уровне в полосатом теле (стриатуме) и подкорковой миндалине. Эксперименты подтвердили гипотезу, что мозг «принимает решение» о воздействии препарата бессознательно — до того, как мы проанализируем информацию о нем. (Михайлова В.В. и соавт., 2016)
Ученые даже провели исследование, в котором посредством вербального внушения у пациентов уменьшалась выраженность тошноты. Для подтверждения результата использовалась функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ). Результаты указывают, что у пациентов, которым плацебо помогло справиться с тошнотой, снижалась активность островка (особенно слева) и отмечалось повышение связи между дорсомедиальной префронтальной корой и миндалевидным телом. (Schienle A и соавт., 2014, Schienle A и соавт., 2017)
Особую роль в развитии эффекта плацебо также играет дофамин и опиоидные рецепторы. Scott и соавт. в 2008 году показали, что высокие ответы на плацебо связаны с большей дофаминергической и опиоидной активностью в прилежащем ядре (значительное снижение потенциала связывания μ-рецепторов).
Где используется эффект плацебо?
Где используется эффект плацебо?
Одним из наиболее изученных примеров использования эффекта плацебо является купирование сильных болей. По некоторым данным, примерно от 30% до 60% людей после приема пустышки ощущают уменьшение боли (R. Clinger и соавт., 2018).
Степень проявления эффекта плацебо различна для разных заболеваний. Наиболее успешно пустышками лечатся депрессия, тревога и бессонница. Таблетка обычного глюконата кальция, предлагаемая с соответствующими комментариями («это новое средство, дорогое, но очень эффективное»), устраняет бессонницу ничуть не хуже, чем известное снотворное. (Michael H. Bernstein и соавт., 2017, Katja Weimer и соавт., 2015). В той же мере эффективно применение плацебо-терапии при психосоматических расстройствах: экземах, дерматитах, астме и других. (Harrison H Lee и соавт., 2019)
Однако плацебо-терапия помогает и при некоторых неврологических и психических заболеваниях. Плацебо-терапия устраняла депрессию в 68% случаев, фибромиалгию — 45%, боли в спине — до 41%, паркинсонизм и рассеянный склероз — 35%; при невропатической боли эффект достигал 20% и 11% при постгерпетической невралгии. (A. Dumitriu и соавт., 2010)
Сравнительно недавно были изучены случаи эффективности плацебо при эпилепсии. Исследователи провели мета-анализ 54 исследований, в него вошли более 11 тыс. взрослых и детей с рефрактерной парциальной эпилепсией. У 6% при использовании плацебо приступы прекратились полностью, у 21% пациентов приступы снизились примерно на 50% (Давыдов О.С., 2014).
Таким образом, у врачей есть шанс значительно улучшить состояние пациентов с хроническими патологиями, при этом снизив медикаментозную нагрузку на организм.
Что такое эффект ноцебо?
Что такое эффект ноцебо?
Ноцебо (от лат. — «я поврежу») — это медицинское средство, не обладающее реальным фармакологическим эффектом, но вызывающее отрицательную реакцию у пациента.
Эффект ноцебо был выявлен в экспериментах с плацебо. Добровольцы, которые считали, что получают «лекарство», жаловались на мнимые побочные эффекты, вызванные самовнушением. Причем оказалось, что испытуемые, которые получали, как они считали, более дорогой препарат, в своих отзывах жаловались на более сильные «побочные эффекты», тогда как получавшие «дешевый» могли вообще не сообщать о них. (B.Resnik, 2017)
В случае, когда пациенты знают возможные побочные эффекты медикамента, они их преувеличивают или ощущают у себя. Это дает некорректные данные о негативном влиянии препарата. В частности, такая ситуация возникла со статинами. В 2017 году A. Gupta и соавт. опубликовали работу, в которой указали, что ранее подтвержденные побочные эффекты статинов в виде мышечных болей, эректильной дисфункции, нарушений сна и когнитивной дисфункции значительно преувеличены.
Как работает эффект ноцебо?
Как работает эффект ноцебо?
Эффекты ноцебо являются результатом сложных взаимодействий между пациентом, его окружением, врачом и способом подачи информации от медицинского работника. (Colloca L и соавт., 2011).
Так исследования показали, что эффекту ноцебо больше подвержены женщины (Casper и соавт., 2001). В свою очередь у пациентов с психиатрическими расстройствами (депрессия, тревожные расстройства) и склонностью к соматизации риск возникновения ноцебо-эффекта значительно выше (Wells R.E. и соавт., 2012). Например, тревожные люди с большей вероятностью будут иметь псевдорезистентную гипертензию из-за эффекта белого халата (Terracciano A и соавт., 2014).
На эффекты ноцебо также влияют восприятие пациентом лекарства и контекст, в котором оно вводится (Reeves и соавт., 2007). Медицинские работники могут напрямую передавать свои ожидания пациентам, выражая пациенту свое мнение о лекарстве и предоставляя информацию о возможных побочных эффектах (Faasse и соавт., 2013).
Как неврологи и психиатры объясняют эффект ноцебо?
Как неврологи и психиатры объясняют эффект ноцебо?
Kong и соавт. в своем исследовании в 2008 году продемонстрировали, что ноцебо-ответ связан с активностью двусторонней дорсальной передней поясной извилиной, островком, верхней височной извилиной, левой лобной и теменной областями, медиальной лобной извилиной, орбитальной префронтальной корой и гиппокампом. Ноцебо-гипералгезия преимущественно вызывается аффективно-когнитивным болевым путем.
Если говорить о нейробиологических механизмах развития эффекта ноцебо, то тут исследований значительно меньше, чем по теме плацебо. Известно, что агонисты рецептора холецистокинина 2 (ХЦК 2) обладают анксиогенными свойствами. У людей, особенно с предрасположенностью к панике, внутривенная инъекция агонистов рецепторов ХЦК вызывает паническую атаку. Предупреждающая тревога по поводу неизбежной боли запускает активацию ХЦК, которая способствует передаче боли и приводит к гипералгезии (Lovick, 2008). Считается, что именно холецистокинин вызывает ноцебо-эффект у человека.
Другое исследование (Benedetti и соавт. 2006) показало, что вербально индуцированная ноцебо-гипералгезия была связана с гиперактивностью системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Оценивали это с помощью концентрации адренокортикотропного гормона и кортизола в плазме.
Также в своем исследовании Scott в 2008 году наглядно продемонстрировал, что эффекты плацебо и ноцебо связаны с противоположными реакциями дофаминергической системы и эндогенной опиоидной нейротрансмиссии в различных областях мозга. Ответы на ноцебо связаны с дезактивацией дофамина и угнетением эндогенной μ-опиоидной нейротрансмиссией.
Как борются с эффектом ноцебо?
Как борются с эффектом ноцебо?
Эффект ноцебо становится настоящей проблемой для медицинского сообщества. Некорректные данные о побочных эффектах препарата мешают его использованию в практической медицине.
В настоящее время нигде не учитывается ноцебо-эффект и неверные данные о препарате попадают в официальную статистику. Именно поэтому ряд исследователей указывают на необходимость оценки исследователями предрасположенности к ноцебо-эффекту в ходе клинических испытаний. (S.Planes и соавт., 2016).
Ноцебо-эффект может встречаться в практической работе врача. Например, пациент, может ощущать побочные эффекты лекарства, которых у него на самом деле нет. Учитывайте этот эффект, когда будете оценивать подходит ли лечение пациенту и эффективно ли оно.
Эффект ноцебо, обратный эффекту плацебо, является хорошо известным, но недооцененным феноменом. Он относится к нефармакологическим, вредным или нежелательным эффектам, возникающим после активной или неактивной терапии. Для некоторых пациентов простого предположения о побочных эффектах достаточно, чтобы вызвать негативные симптомы.
Что это такое
Эффект плацебо и ноцебо возникает, когда нейтральное вещество создает полезные или вредные последствия у человека, который его принимает. Также негативный эффект проявляется ухудшением состояния или побочными явлениями, возникающими при лечении. Хотя положительный эффект уже давно хорошо известен, гораздо меньше сведений о его отрицательном аналоге, получившем название «эффект ноцебо». При этом он может стать значительным фактором, влияющим на результаты лечения.
Эффект плацебо (от латинского «я буду угоден») описывает желаемый клинический эффект, который возникает исключительно из положительных ожиданий пациента. Напротив, эффект ноцебо (от латинского «я причиню вред») относится к ухудшению симптомов, вызванных ложным или активным лечением. Этот термин был придуман Вальтером Кеннеди в 1961 году. Он отражает изменения в человеческой психобиологии, связанные с участием мозга, тела и поведением, а не с токсичностью препарата.
Проявления
Можно описать, что такое ноцебо, простыми словами: это то, что не оказывает какого-либо реального действия. Однако, с другой стороны, он может вызывать у человека самые разные отрицательные реакции, в том числе и привести к смерти.
Следует отметить, описывая эффект ноцебо, что это может проявляться по-разному. Например, некоторые пациенты умирали, когда у них ошибочно диагностировали смертельное заболевание, а ошибку выявляли уже во время вскрытия.
Этот эффект проявляется во многом из-за внушаемости или мнительности человека. Мнительный человек – это тот, кто практически все время и, как правило, без реальных причин, ожидает негативных, неблагоприятных, а то и опасных событий в своей жизни. Как трактует указанный эффект медицина?
Феномен ноцебо в медицине
Различные исследования показали, что если раскрыть пациенту возможные побочные эффекты потенциально неблагоприятного события, то это значительно увеличивает вероятность возникновения такого сценария.
В том случае, когда речь идет о лекарствах, пациенты иногда указывают на некоторые неожиданные и нетипичные побочные эффекты, причиной которых никак не может быть действие лекарства.
Часто число таких побочных эффектов увеличивается, если пациент еще на начальном этапе лечения ожидает их появления, также роль играет предыдущий неудачный опыт лечения и личностные особенности.
Частота побочных эффектов может резко увеличиться после информирования пациентов о возможных особенностях лечения и при наличии отрицательных ожиданий со стороны пациента. Например, люди, которым говорили, что они могут испытывать побочные эффекты после лечения бета-блокаторами, сообщали об этих симптомах в три-четыре раза чаще, чем пациенты в контрольной группе, которые не были проинформированы об этом.
Данный феномен был зарегистрирован в случае некоторых неврологических заболеваний, таких как мигрень, эпилепсия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и невропатическая боль, а также у пациентов с депрессией. Изучение эффекта ноцебо в психологии и медицине связано с исследованиями и биологического, и теоретического обоснования феномена. Врачи должны знать о его влиянии, быть в состоянии распознать состояние и минимизировать последствия.
Физиологические механизмы
Несмотря на сложности изучения, ученые располагают некоторыми данными о физиологическом механизме действия этого эффекта. Например, если пациент ожидает, что боль усилится, у него появляется чувство тревоги. Следствием этого является активация холецистокинина, гормона, отвечающего за спокойствие и сон, и усиление боли. В результате получается замкнутый круг из взаимовлияющих друг на друга тревоги и боли, на основании чего можно объяснить появление эффекта ноцебо. Также определенная роль в возникновении этого эффекта принадлежит дофаминергической и опиоидной системам. Они влияют на настроение и также способствуют появлению данного состояния.
Мозг иногда оказывает на нас совершенно непредсказуемое влияние, которое особенно сильно проявляется в феномене ноцебо.
Причины появления
Существует ряд стимулов, которые могут вызвать подлобную реакцию у мнительного человека. Это может быть предыдущий опыт лечения, слова и фразы, используемые врачом при назначении чего-либо, заявления, которые можно было услышать в средствах массовой информации, или комментарии друзей и знакомых о некоторых лекарствах. Иногда цвет, упаковка и даже цена могут оказать влияние.
Слова имеют решающее значение. То, что используется врачами для информирования пациентов, может иметь огромное значение, и обычно люди ожидают отрицательные результаты или побочные эффекты, связанные с лекарствами. Фактически, мы можем представить следующим образом механизм появления эффекта ноцебо: когда мысли порождают болезнь.
Одним из примеров является то, как врачи описывают инъекции. Обычно считается, что, предупреждая пациента о возможной боли, беспокойства уменьшаются по причине готовности человека. Но исследования показывают, что подобные утверждения, содержащие слова с негативной окраской, фактически увеличивают боль и беспокойство у тех, кому делают инъекцию.
Стоимость также оказывает влияние. Примером эффекта ноцебо может быть недавнее исследование, опубликованном в Science, посвященное этой теме. Скажем, оно демонстрирует, как цена двух разных препаратов оказала влияние на возникновение феномена.
В исследовании пациентам было предложено попробовать один из двух кремов для лечения дерматита. Первый был представлен как дорогостоящий, а другой – как дешевый. Больным также сказали, что крем повысит их чувствительность к боли. В действительности оба крема были плацебо и не содержали активных ингредиентов. Затем при проведении фототерапии было обнаружено, что те пациенты, которых убедили в использовании дорогостоящего средства, сообщили, что чувствуют боль при проведении процедуры. Также у них была выявлена большая активность мозга в префронтальной коре и некоторых областях спинного мозга, связанных с болью.
По мнению врачей, активация этих областей мозга является ключом к пониманию эффекта ноцебо. Все дело в том, во что верит человек, и как мозг реагирует на эту информацию.
Феномен также может возникать, когда врач говорит, что операция или процедура могут иметь отрицательные результаты: даже простое знание рисков может негативно повлиять на выздоровление из-за силы предположения.
Сила воображения
Проблема предоставления информации пациенту
Получение согласия пациента принципиально важно в клинической практике. Однако когда неблагоприятные последствия возникают непосредственно в результате раскрытия информации, врачи сталкиваются с этической дилеммой. Соответственно, одна из основных проблем связана с максимально возможной минимизацией эффекта ноцебо.
Формирование ожиданий может сыграть роль в минимизации побочных эффектов. Например, врачи часто предупреждают пациентов о болезненном характере надвигающейся процедуры, например, при введении местной анестезии. Однако это может иметь необходимый эффект, если сообщение было сфокусировано на положительных эффектах инъекции, а не на боли во время процедуры.
Проблема изучения
Проблема изучения этого эффекта связана с этическими требованиями, согласно которым нельзя проводить какие бы то ни было вмешательства, следствием коих может быть причинение вреда.
Хотя сложности в изучении эффекта ноцебо возникают, все-таки ученые исследуют это явление, анализируя данные о пациентах и привлекая к исследованиям волонтеров. При этом данный эффект могут вызывать не только лекарственные препараты. Так, организовали эксперимент, во время которого исследовали наличие связи между использованием мобильного телефона и появлением головной боли. Некоторые испытуемые говорили о головной боли даже в том случае, если негласно держали не настоящие телефоны, а их имитацию.
Результаты экспериментов
Во многих экспериментах, которые анализировали специалисты, прогнозирование или ожидание боли приводило к значительному увеличению количества отрицательных побочных эффектов, испытываемых участниками. Например, в одном исследовании 50 человек, страдающих хронической болью в спине, должны были выполнить тест на гибкость. Половине испытуемых было сказано заранее, что тест может вызвать некоторую боль, в то время как остальным – нет. Позже в первой группе было выявлено значительно большее количество случаев боли, несмотря на то что обе группы прошли одинаковую процедуру.
В одном из исследований врачами был отмечен человек, который попытался совершить самоубийство, проглотив 26 таблеток. Хотя они были просто плацебо-таблетками, не оказывающими какого-либо воздействия на организм и не приносящими вред, у него было отмечено опасно низкое кровяное давление, требующее срочного врачебного вмешательства. Развитие такого состояния основывалось исключительно на убеждении, что передозировка таблеток будет смертельной. После того как выяснилось, что это были сахарные таблетки, симптомы быстро исчезли.
Минимизация эффекта
По мнению некоторых врачей, этический конфликт может быть разрешен путем признания того, что неблагоприятные последствия не имеют четкой черной или белой «правды». Был предложен практический подход к минимизации эффектов ноцебо при сохранении автономности пациента посредством «контекстуализированной информации», предоставляемой для согласия на тот или иной вид лечения. В этом случае раскрываемая информация адаптируется таким образом, что позволяет уменьшить нежелательные эффекты, вызванные ожиданием.
Предоставление слишком большого количества информации иногда вызывает подозрение, что врач может утаивать информацию или даже скрывать правду.
При предоставлении важных сведений было бы предпочтительнее привлечь внимание к преимуществам, а не к негативным факторам.
В любом случае эффекты плацебо и ноцебо всегда будут присутствовать во время лечения, они могут положительно или отрицательно влиять на последствия терапии.
Рекомендации для врачей
Врачи должны уметь распознавать это явление и знать, как управлять данными эффектами для повышения качества лечения. Управление убеждениями и опытом пациентов лежит в основе возможных стратегий. Создание хороших взаимоотношений между врачом и пациентом, усиление эмпатических отношений, адекватное отображение информации, снижение ожиданий неблагоприятных эффектов и содействие социальному контакту между успешно лечившимися пациентами, могут способствовать минимизации проявлений ноцебо.
К сожалению, эффект ноцебо в значительной степени игнорируется исследовательским сообществом. Проще говоря, это явление, при котором инертные вещества или просто предстоящий прием таких препаратов действительно вызывает негативные последствия у пациента или участника исследования. Для некоторых людей информации о потенциальных побочных эффектах таблетки или процедуры достаточно, чтобы вызвать реальные симптомы. Подобно эффекту плацебо, он все еще плохо понимается и, как полагают, вызван сочетанием обучения по Павлову (кондиционированием) и реакцией на ожидания, которые может вызвать словесная информация или внушение.