гисо тонкой кишки код по мкб 10
Нейроэндокринные опухоли тонкой кишки
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Клинический протокол «Нейроэндокринные опухоли тонкой кишки»
Код протокола: РH-S-018 «Нейроэндокринные опухоли тонкой кишки»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Эти новообразования небольшого размера (диаметр I
Диагностика
Как правило, в начальных стадиях клиническая картина отсутствует. По мере роста опухолевого процесса отмечается боль в мезогастральной области, осложненное течение заболевания наблюдали при опухолях с высоким потенциалом злокачественности. Локализованная форма заболевания, как правило, протекает бессимптомно или проявляется болями в мезогастральной области.
При сосудистой реакции цвет кожи может меняться от красного до выраженной бледности. Продолжительные приступы гиперемии могут сопровождаться слезотечением и отеком вокруг глаз. Системные эффекты этих реакций разнообразны. У некоторых больных в результате частых и продолжительных приступов расширения кожных сосудов появляются телеангиэктазии на коже лица и шеи.
Карциноидный синдром вызывает расстройства нервно-психического статуса больного. Выделяют кризовое и фоновое течение нервно-психических расстройств при карциноидном синдроме. Приступы сопровождаются головными болями, тошнотой, рвотой, глубокой депрессией и обильными проявлениями вегетативной дисфункции (выраженная потливость, озноб, гипертермия, гиперемия лица).
Иногда возникают икота, чувство голода, гипогликемия. После приступа больные ослаблены, депрессивны, сонливы. При фоновом течении карциноидного синдрома у больных выявляют признаки астенодепрессивного синдрома.
По показаниям выполняются: инструментальные методы основаны на визуализации нейроэндокринной опухоли и определения стадии заболевания.
8. Радиоизотопные методы.
9. Сцинтиграфия костей скелета проводится с целью исключения метастазирования в кости скелета.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли. Клинические рекомендации.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
ГИСО – гастроинтестинальная стромальная опухоль
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ТКИ – тирозинкиназные ингибиторы
KIT – рецептор стволового фактора роста
PDEGFRA – рецептор А тромбоцитарного фактора роста
ИГХ – иммуногистохимическое исследование
WT – дикий тип (wild type)
EMEA – регион, включающий в себя Европу, Ближний Восток и Африку (Europe, the Middle East and Africa)
1. Краткая информация
1.1 Определение
Гастроинтестинальная стромальная опухоль – злокачественная мезенхимальная опухоль, исходящая, предположительно, из клеток Кахала.
1.2 Этиология
1.3 Эпидемиология
1.4 Кодирование по МКБ 10
Анатомические области и отделы
С15 – Злокачественное новообразование пищевода
С16 – Злокачественное новообразование желудка
С17.0 – Злокачественное новообразование двенадцатиперстной кишки
С17.2 – Злокачественное новообразование тощей кишки
С17.3 – Злокачественное новообразование подвздошной кишки
С18 – Злокачественное новообразование ободочной кишки
С19 – Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения ободочной кишки
С20 – Злокачественное новообразование прямой кишки
С48.0 – Злокачественное новообразование забрюшинного пространства
С48.1 – Злокачественное новообразование брыжейки, большого и малого сальников
1.5 Классификация
1.5.1 Международная гистологическая классификация ГИСО (2010)
* Чаще всего (70%) встречаются веретеноклеточные стромальные опухоли. ГИСО веретеноклеточного подтипа состоят из вытянутых клеток, формирующих пучкообразные структуры, более чем 90% случаев ассоциированы с KIT мутациями и лучше отвечают на терапию ТКИ.
** Для эпителиоидноклеточных стромальных опухолей характерны округлые и овальные клетки с эозинофильльной или амфифильной цитоплазмой, формирующие солидно-альвеолярные структуры и клеточные «гнезда». Они встречаются реже (20%), и, как правило, ассоциированы с WT и PDGFRA мутациями.
*** Смешанный подтип встречается примерно в 10% случаев и характеризуется сочетанием как веретеноклеточных, так и эпителиоидноклеточных участков.
1.6 Стадирование
1.6.1 Стадирование гастроинтестинальных стромальных опухолей по системе TNM7 (2010)
Для стадирования гастроинтестинальных стромальных опухолей используется TNM классификация с последующей группировкой по стадиям (7-е издание 2010 г.)
Примечание: основными прогностическими факторами являются: митотический индекс, размер и локализация опухоли. В основу стадирования включены размер опухоли и митотический индекс. Митотический индекс для ГИСО определяют как количество митозов в 50 полях зрения при большом увеличении микроскопа (общая площадь 5 мм2), используя объектив 40х. (табл. 1 и 2)
Символ Т содержит следующие градации:
ТХ – первичная опухоль не может быть оценена
Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли
Т1 – опухоль не более 2 см
Т2 – опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении
Т3 – опухоль более 5 см, но не более 10 см в наибольшем измерении
Т4 – опухоль более 10 см. в наибольшем измерении
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
NX – региональные лимфоузлы не могут быть оценены*
N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N1 – есть метастазы в региональных лимфатических узлах
* При ГИСО метастазы в регионарные лимфоузлы встречаются редко, поэтому в тех случаях, когда статус лимфоузлов не может быть оценен клинически и морфологически, рассматривают как N0 вместо Nx или pNx.
Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов
М0 – нет отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы
Митотический индекс*
* Стадирование ГИСО также зависит и от митотического индекса опухоли. Митотический индекс для ГИСО определяют по количеству митозов в 50 полях зрения (на общей площади 5 мм2) при большом увеличении микроскопа, используя объектив 40х.
Из-за более благоприятного прогноза при локализации опухоли в желудке все ГИСО разделены на две группы: желудочные и внежелудочные опухоли, и распределение по стадиям проводится отдельно для стромальных опухолей желудка и остальных локализаций
Группировка по стадиям представлена в таблице 1 и 2:
Таблица 1. Распределение по стадиям ГИСО желудка*
Стадия IA T1,T2 N0 M0
Стадия IB Т3 N0 M0
Стадия II T1,T2 N0 M0
Стадия IIIA Т3 N0 M0
Стадия IIIB Т4 N0 M0
Стадия IV Любая Т N1 M0
Любая Т Любая N М1
Таблица 2. Распределение по стадиям ГИСО внежелудочной локализации**
Стадия I T1,T2 N0 M0
Стадия II T3 N0 M0
Стадия IIIA Т1 N0 M0
Стадия IIIB Т2,T3,T4 N0 M0
Стадия IV Любая Т N1 M0
Любая Т Любая N М1
* Критерии стадирования опухолей желудка можно применить для первичных ГИСО сальника.
** Критерии стадирования опухолей тонкой кишки можно применить для первичных ГИСО остальных внежелудочных локализаций.
Однако в данной классификации не учитываются такие значимые прогностические факторы, как наличие опухолевых клеток по линии резекции и разрыв капсулы опухоли. Эти критерии необходимо учитывать как крайне неблагоприятные факторы прогноза, в основном для решения вопроса об использовании адъювантной терапии иматинибом.
В связи с этим клиницистами, помимо установления стадии, у пациентов с локализованным и местно-распространенным процессом используется различные схемы оценки риска прогрессирования заболевания. Оптимальной для решения вопроса о применении адъювантной терапии иматинибом является схема, предложенная H. Joensuu в 2008г или Miettinen M. и Lasota J. в 2006. Риск прогрессирования по классификации H. Joensuu определяется характеристиками 4 основных прогностических факторов ГИСО: размера опухоли, митотического индекса, локализации и наличия разрыва капсулы опухоли [10, 11].
Таблица №3. Риск прогрессирования заболевания ( H. Joensuu, 2008)
Риск
Размер опухоли, см
Митотический индекс
Локализация опухоли
Таблица №4. Риск прогрессирования болезни после хирургического лечения у больных с резектабельными ГИСО (по Miettinen, 2006)
Риск прогрессирования болезни
Опухоли тонкой кишки
Опухоли прямой кишки
а) риск не известен, тем не менее, опухоли тонкой кишки характеризуются плохим прогнозом
б) разрыв опухоли является фактором высокого риска и требует назначения адъювантной терапии
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторная диагностика
2.4 Инструментальная диагностика
Комментарий: КТ органов брюшной полости является стандартом диагностики у больных стромальными опухолями. На практике данные исследования могут быть заменены УЗИ органов брюшной полости и малого таза у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.
Комментарий: Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется как уточняющий метод у пациентов с опухолевым поражением желудка или прямой кишки, а также для определения объема поражения печени (в частности, у больных с противопоказаниями к использованию рентгеноконтрастных препаратов).
Комментарий: позитроно-эмиссионная томография (ПЭТ) выполняется для оценки метаболического эффекта лечения, а также может применяться при сомнительных результатах компьютерной томографии.
Комментарий: чрескожная пункционная биопсия (core-биопсия) опухоли под контролем УЗИ нежелательна, поскольку может привести к разрыву капсулы опухоли и диссеминации по брюшине и по ходу пункционного канала. Однако у больных с гигантскими размерами опухоли и/или местно-распространенным процессом core-биопсия допустима для гистологической верификации диагноза с целью определения показаний к предоперационной терапии иматинибом.
2.5 Иная диагностика
Учитывая, что анализ мутационного статуса имеет чрезвычайно важное значение в оценке эффективности таргетной терапии и прогноза, генетическое исследование рекомендуетсябрать за стандарт обследования больных с ГИСО.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ia)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)
3. Лечение
3.1 Лечение больных с локализованными и местно-распространенными ГИСО
Комментарии: у больных с умеренным и высоким риском прогрессирования заболевания дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная терапия иматинибом.
Комментарии: энуклеация опухоли не является адекватным объемом хирургического вмешательства и не должна применяться при ГИСО. Лимфодиссекция выполняется только при подозрении на метастазы в лимфатических узлах. Лапароскопическое удаление возможно при небольших размерах опухоли до 5.0 см. квалифицированной эндоскопической бригадой с соблюдением онкологических принципов абластики. Профилактическая резекция большого сальника, как основной локализацией перитонеальных метастазов оправдана, однако рандомизированных исследований, оценивающих ее эффективность, не проводилось.
Комментарии: принципы хирургического лечения больных с осложненными формами ГИСО проводятся по стандартам лечения экстренной хирургии.
3.1.1 Неоадьювантная терапия иматинибом
Комментарии: хирургическое лечение целесообразно выполнить на максимальном эффекте, который обычно достигается через 6-12 месяцев лечения с последующим продолжением лечения в течение 3 лет. Неоадьювантная терапия иматинибом позволяет увеличить долю радикальных R0 резекций до 87% [19].
3.1.2 Адьювантная терапия иматинибом
3.2 Лечение больных с метастатическими ГИСО
Комментарии: гастроинтестинальные стромальные опухоли резистентны к традиционной химо- и лучевой терапии. ТКИ показали высокую эффективность у больных с диссеминированной болезнью. Показатели выживаемости достоверно улучшились с 12 – 18 месяцев с применением различных режимов химиотерапии до 76 месяцев с применением ТКИ. В настоящее время зарегистрированы 3 линии лечения ТКИ: иматиниб, сунитиниб и регорафениб. Хирургическое лечение у этих больных рассматривается как дополнительный метод на фоне эффективной терапии иматинибом и последующих линий лечения.
3.2.1 Иматиниб – препарат первой линии лечения больных с метастатическими ГИСО
Комментарии: иматиниб следует принимать внутрь за один прием во время еды (вместе с нежирной пищей), запивая стаканом воды. Обычно иматиниб хорошо переносится и серьезные побочные эффекты развиваются редко. Тем не менее, коррекция дозы препарата может потребоваться при гематологической и негематологический токсичности. Приём иматиниба следует прекратить при снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 1,0х109/л и/или тромбоцитов менее 50х109/л. Возобновление приёма возможно при абсолютном числе нейтрофилов 1,5х109/л и тромбоцитов 75х109/л в прежних дозах. В случае повторного эпизода гематологической токсичности необходима редукция дозы иматиниба на 25%: с 400 мг/сутки до 300 мг/сутки и с 800 мг/сутки до 600мг/сутки в зависимости от принимаемой дозы. При 3-хкратном увеличении билирубина (от верхней границы нормы) или 5-тикратном увеличении трансаминаз приём иматиниба также следует прекратить. Возобновление приёма возможно при снижении уровня билирубина до менее чем 1,5 норм (от верхней границы нормы), печёночных ферментов до менее чем 2,5 норм с редукцией дозы иматиниба на 25%: с 400 мг/сутки до 300 мг/сутки и с 800 мг/сутки до 600мг/сутки в зависимости от принимаемой дозы. Следует учитывать, что эффективность/токсичность иматиниба может существенно изменяться при совместном применении с индукторами/ингибиторами фермента CYP3A4. Таким образом, неэффективность иматиниба может быть вызвана длительным совместным приемом с индукторами CYP3A4.
Комментарии: наиболее высокая эффективность иматиниба отмечена при ГИСО с мутациями в 11 экзоне KIT с частотой ответов на лечение до 70–85% случаев. Из них частота полных и частичных регрессий составила 68%, стабилизация болезни – 16%, медиана времени до прогрессирования 20–24 месяцев [12]. Меньшая эффективность наблюдалась при ГИСО с дупликациями в 9 экзоне KIT и диким типом KIT и PDGFRA с частотой ответов до 48 – 50%. В нескольких рандомизированных исследованиях (SWOG, EORTC) была доказано, что увеличение дозы до 800 мг в сутки в случае наличия мутации в экзоне 9 (объективный ответ составил 59% по сравнению с 17% при дозе 400 мг в сутки). Это стало основанием для использования стандартной дозировки 800 мг в сутки у больных ГИСО с мутациями в 9 экзоне KIT.
Комментарии: отсутствие эффекта терапии иматинибом отмечается и при других мутациях в тирозинкиназных доменах 13-го и 17-го экзонов KIT и 14-го и 18-го экзонов PDGFRA. Однако эти мутации в первичных опухолях встречаются крайне редко. Они, как правило, развиваются на фоне лечения ТКИ и приводят к развитию вторичной резистентности к препарату.
Комментарии: иматиниб рекомендовано применять непрерывно до убедительных признаков прогрессирования опухоли. Прерывание лечения приводит к прогрессированию заболевания.
Комментарии: Обычно операции выполняются на максимальном эффекте, который достигается через 6-12 месяцев терапии иматинибом. После выполнения циторедуктивных операций рекомендовано возобновить приём иматиниба, даже в случаях полной циторедукции.
Комментарии: при развитии генерализованного прогрессирования на фоне терапии иматинибом, выполнение циторедуктивных операций не приводит к улучшению отдаленных результатов.
3.2.2 Сунитиниб – препарат второй линии лечения больных с метастатическими ГИСО
Комментарии: сунитиниб принимается внутрь за один прием независимо от приёма пищи. Альтернативным режимом лечения является сунитиниб 37,5 мг ежедневно без перерыва. Данный режим лечения обладает менее выраженной токсичностью при сопоставимой эффективности.
Комментарии: следует учитывать, что эффективность/токсичность сунитиниба, также как и у иматиниба, может существенно изменяться при совместном применении с индукторами/ингибиторами фермента CYP3A4.
3.2.3 Регорафениб – препарат третей линии лечения больных с метастатическими ГИСО
3.3 Оценка эффективности терапии
Комментарии: наиболее информативным методом оценки эффективности лечения ГИСО является компьютерная томография с в/в контрастированием. Одним из основных критериев оценки эффективности лечения является плотность опухоли. Увеличение размеров очагов с одновременным уменьшением их плотности является проявлением эффективности лечения. Проявлениями прогрессирования опухоли может быть увеличение плотности очагов без увеличения размеров, например, прогрессирование по типу «узел в узле». Длительная стабилизация болезни при лечении ГИСО расценивается как эффективное лечение.
3.4 Симптоматическая терапия
Комментарии: целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае ГИСО меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала таргетной терапии и хирургического лечения резектабельных метастатических очагов на фоне эффективного лекарственного лечения.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнена морфологическая верификация диагноза до начала лечения, за исключением случаев экстренной хирургии
Выполнена оценка факторов риска прогрессирования у больных со II стадией заболевания
Наличие назначения на определение статуса генов RAS в случае метастатической болезни (IV стадия) и, если ранее тест не выполнялся)
Выполнена консультация хирурга-гепатолога перед началом 1 курса химиотерапии (случае, если пациенту показано проведение химиотерапии и/или таргетной терапии при поражении метастазами только печени)
Выполнение инфузий 5-фторурацила через центральный венозный доступ (если пациенту проводится 46 часовая в/в инфузия 5-фторурацила)
Наличие назначений обследования перед хирургическим лечением в соответствии с рекомендациями
Выполнение хирургического лечения в объёме, соответствующем указанным в рекомендациях
Выполнение анестезии в соответствии с объемом оперативного вмешательства и тяжестью состояния пациента
Отсутствие незапланированной интраоперационной травмы соседних органов (магистральных сосудов, мочеточников, мочевого пузыря, селезенки, тонкой кишки) (у больных, кому выполнено хирургическое лечение)
Выполнение гистологического исследования удаленного препарата, с указанием параметров в соответствии с рекомендациями (у больных, кому выполнено хирургическое лечение)
Выполнение периоперационной антибиотикопрофилактики (у больных, кому выполнено хирургическое лечение)
Выполнение тромбопрофилактики послеоперационных осложнений (при условии отсутствия противопоказаний к её проведению; у больных, кому выполнено хирургическое лечение)
Отсутствие кровотечения в раннем послеоперационном периоде (у больных, кому выполнено хирургическое лечение)
Отсутствие незапланированного инородного тела в области операционного поля (у больных, кому выполнено хирургическое лечение)
Выполнение химиотерапии 1 курса не позже 28 дня от выявления метастатической болезни или хирургического удаления первичной опухоли при наличии метастазов (в отсутствии послеоперационных осложнений)
Выполнение 1 курса адъювантной химиотерапии не позже 28 дней от хирургического лечения (у пациентов, кому показано проведение адъювантной химиотерапии, при условии отсутствия послеоперационных осложнений)
Выполнение хирургического лечения в течение 14 дней с момента госпитализации (перевода) в хирургическое отделение (в случае если состояние больного тяжелое ECOG 3-4, этот период мог быть увеличен до 28 дней)
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.
Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)
Уровни достоверности доказательств
Описание
Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований
Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании
Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном
Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль
Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов
Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)
Уровень убедительности рекомендации
Уровни достоверности доказательств
Описание
Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях
Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества
Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Схема 1. Блок-схема диагностики и лечения больных с ГИСО
Приложение В. Информация для пациентов
1). При повышении температуры тела 38°C и выше:
2). При стоматите.
3). При диарее.
4). При тошноте.
5). При отеках.