диастаз код по мкб 10 у взрослых
Другие нарушения мышцы (M62)
[код локализации см. выше]
Синдром длительного сдавления, нетравматический
Исключена: контрактура сустава (M24.5)
Атрофия мышц при отсутствии функциональной нагрузки на них НКДР
Мышечная грыжа (оболочки)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Что означает диагноз «расхождение прямых мышц живота»
Мускулатура живота, несущая на себе сократительную и защитную функцию, поскольку прикрывает собой брюшную полость, имеет послойное расположение. Самыми глубокими по залеганию являются поперечные мышцы, огибающие талию и поддерживающие в правильном положении внутренние органы брюшины. Поверх них располагаются внутренние косые, участвующие в сгибании туловища в сторону. Поверхностный слой мускулатуры живота включает два вида мышц – косые, также сгибающие туловище вбок, и прямые, работающие при наклоне торса вперед.
Анатомическое строение прямых мышц
У некоторых людей ниже пупка фасция может вовсе отсутствовать, тогда прямые мышцы живота прилегают друг к другу вплотную. Чаще всего это отмечается у мужчин.
Что такое абдоминальный диастаз
Однако данное заболевание не следует путать с пупочной грыжей – по сравнению с ней, диастазное расхождение является гораздо менее опасным в плане ущемления внутренних органов брюшной полости. На ранней стадии диастаз доставляет человеку в большей степени эстетический, чем физиологический дискомфорт. Исключение составляют запущенные случаи, при которых возможны осложнения.
Международная классификация болезней – МКБ – документ, утвержденный Всемирной организацией здравоохранения и используемый в медицине как ведущая статистическая и классификационная основа. Она включает в себя все известные науке патологии различных органов и систем, обеспечивая единство методических подходов и международную сопоставимость диагнозов. Периодически, по мере выявления новых форм и видов заболеваний, МКБ подвергается пересмотру.
В настоящее время актуален десятый пересмотр классификации – МКБ-10. В группу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, обозначенную в классификаторе литерой М, входит и диастаз прямых мышц живота код по МКБ которого – М62.0. Он включен в блок, состоящий из кодов, имеющих порядковые номера с М60 по М63 – ими обозначаются патологии, заключающиеся в различных поражениях мышечной ткани.
Причины возникновения
Чаще всего данное отклонение обнаруживается у женщин во время беременности как следствие большой нагрузки на мускулатуру брюшного пресса. Чем крупнее плод, тем выше вероятность возникновения растяжки сухожильной ткани, особенно в последнем триместре вынашивания. Такой диастаз называется физиологическим, поскольку представляет собой нормальное явление. Спустя 3-4 месяца после родов эластичность сухожильного апоневроза восстанавливается без принудительной коррекции, и прямые мышцы брюшного пресса возвращаются в прежнее положение. Однако в некоторых случаях самостоятельного восстановления не происходит, что позволяет медикам говорить о развитии патологической формы диастаза. Причины:
Также в число факторов, играющих отрицательную роль, входит хрупкое телосложение женщины, слабость ее мышечно-сухожильных структур. В некоторых случаях диастаз отмечается и у новорожденных, причиной чего становится врожденное недоразвитие мускульных волокон стенки живота.
Расхождение прямых мышц живота у мужчин встречается гораздо реже, чем у женщин. Основную провоцирующую роль здесь может сыграть глубокая стадия ожирения. Также он может возникнуть как следствие хронической перегрузки мускулатуры брюшного пресса из-за подъема больших тяжестей.
Классификация и симптоматика
Растяжение в зоне эпигастрия – в верхней части живота – чаще встречается у мужчин. Женщины после родов сталкиваются с деформацией апоневроза в мезогастральной и гипогастральной – соответственно средней и нижней областях.
Классификация по степеням группирует формы диастаза следующим образом:
Первая и вторая степени абдоминального диастаза часто протекают бессимптомно. При третьей степени появляются следующие признаки:
Из-за отсутствия симптоматики самостоятельное обнаружение диастаза на ранних стадиях развития невозможно. Избежать прогрессирования патологии у женщин позволяет длительное послеродовое наблюдение абдоминальным хирургом – оно должно продолжаться не менее года.
В норме «белая линия» начинает сокращаться через 6-8 недель после родов. Значительное отклонение от этого срока позволяет предположить переход физиологической формы диастаза в патологическую.
Диагностика
Однако данный метод неэффективен при обследовании пациентов с избыточной массой тела. В этом случае используются инструментальные способы диагностики:
Инструментальные методики помогают дифференцировать диастаз от других заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. После уточнения диагноза специалисты принимают решение о приемах коррекции патологии.
Методы терапии
«Велосипед», отжимания, качания ногами, приседы из положения лежа и другие упражнения, связанные со значительной нагрузкой на брюшной пресс, при диастазе запрещены.
Полезна дыхательная гимнастика: сделав резкий выдох, втянуть живот и создать вакуум, задержав дыхание на максимально возможное время.
При третьей степени, когда расхождение мышц имеет ярко выраженный характер, консервативная терапия неэффективна – необходима операция. Варианты хирургического вмешательства зависят от характера растяжения и могут быть следующими:
Женщинам операцию делают не ранее чем через год после родов, если позволяет состояние мускулатуры брюшного пресса и не планируется новая беременность. Для мужчин ограничений не существует.
На ранних стадиях диастаз с успехом лечится консервативно и не дает осложнений. Запущенные случаи чреваты образованием грыжевых мешков и ущемлением грыж. В качестве профилактических мер рекомендуется утягивать живот специальным поясом или носить бандаж. Также важно избегать поднятия больших тяжестей, контролировать вес и следить за работой кишечника, не допуская запоров.
Диастаз прямых мышц живота
Проблемы, связанные с расхождением мышц живота проявляются чаще у женщин. Статистические данные говорят, что больше 70 процентов дам в третьем триместре вынашивания плода страдают от подобных патологий.
После родов мышечная ткань полностью возвращается в исходное положение, однако приблизительно 30 процентов рожениц сталкиваются с диастазом прямых мышц живота. Появившийся между мышцами промежуток ведет к образованию выпуклого дряблого живота, портящего фигуру.
Доктор Александр Александрович Маркушин обеспечит быстрое восстановление эстетической привлекательности фигуры.
Признаки диастаза
Понять суть возникшей проблемы будет легче, если разобраться в строении мышц передней брюшной стенки. Прямая мышца располагается в центре живота. Одним концом она крепится в области рёберной дуги, другим идет до костей лобка. Складывается из двух частей соединенных посередине соединительными тканями.
Во время развития плода наблюдается сильное, длительное напряжение мышц, которое сказывается на внутриутробном давлении, постепенно повышая его. Постоянные нагрузки ведут к расхождению тканей. По мере роста плода расстояние увеличивается между двумя частями прямой мышцы, расходясь к бокам. Появляется борозда, живот выпячивается вперед. Патология может ярко выражаться над, под пупком или иметь смешанные формы.
На первый взгляд патологические изменения выглядят как грыжа, однако опытный хирург сразу определит диастаз. Можно не опасаться ущемлений, но даже на ранних стадиях развития такое украшение сильно портит эстетику облика. Фигура теряет грациозность привлекательность, доставляя немало хлопот дамам, ревностно следящим за своими формами.
Мужчины редко сталкиваются с подобными проблемами. Женщинам после нескольких беременностей может потребоваться помощь опытного пластического хирурга.
По степени расхождения тканей прямых мышц живота различают три стадии диастаза.
Можно самостоятельно определить в домашних условиях, с какой степенью диастаза столкнулся пациент. По форме выпуклости передней брюшной стенки, можно определить какие прилегающие мышцы оказались затронутыми патологией. Специалисты разделяют три типа диастаза по количеству затронутых прилегающих зон.
Женщины при развитии патологии ощущают нарастающую постепенно боль в области лона, поясницы, таза. Постепенно меняется походка. Появляются проблемы со вставанием после отдыха или при попытках лечь. Приходится прибегать к посторонней помощи. Регулярные приступы боли ведут к депрессии, психологическим срывам, невозможности нормально выполнять простейшую работу или привычные обязанности по дому. Снижается сексуальная активность, что сопровождается гормональными сбоями.
Важно!
При проявлении первых признаков диастаза необходимо сразу проконсультироваться с опытным хирургом. Клиника пластической хирургии доктора Маркушина предложит оптимальное решение появившейся проблемы.
Причины развития диастаза прямых мышц живота
Изменения в организме, портящие фигуру, не происходят без причин. Диастаз может возникнуть:
Первые заметные изменения в фигуре начинают проявляться после второго триместра беременности. Растущий плод требует больше места, нарастающее давление раздвигает мышечные ткани.
Больше половины женщин быстро восстанавливаются после родов. Матка принимает привычные размеры, давление на мышцы резко снижается, белая линия живота возвращается к стандартным 2 сантиметрам ширины.
Однако существуют факторы, при которых развитие патологии неизбежно.
Иногда диастаз может развиться даже у детей. Причиной развития патологии в раннем возрасте может быть недостаток необходимых для формирования мышечных тканей микроэлементов или недоношенность. С возрастом будут нарастать проблемы, проявления диастаза станут явными.
В большинстве случаев ранний диастаз самостоятельно проходит, если вовремя обратиться к педиатру, провести специальный курс лечения. Повышение тонуса мышц, укрепление связок выравнивает форму живота. Дети с синдромом Дауна чаще всего страдают расхождением прямых мышц живота. Не больше 1,5 мужчин обращается по поводу диастаза в центр пластической хирургии. Чаще всего это спортсмены тяжеловесы или люди, резко сбросившие лишний вес.
Способы лечения
Врач во время осмотра определяет степень, вид, тип диастаза, после чего выбирается способ лечения патологии. Тем, у кого обнаружилась первая стадия, достаточно четкого соблюдения простых рекомендаций.
Важно!
Все занятия, особенно на начальной стадии, должны контролироваться специалистом, следящим за происходящими с телом изменениями. Нужно уделять особое внимание косым и поперечным мышцам живота.
Существуют специальные комплексы упражнений для беременных, способствующих правильному формированию плода, помогающих перестроить тело, готовя женщину к родам. Занятия обязательно проводятся вместе со специально подготовленным тренером, отлично разбирающимся в особенностях трансформации женского организма перед рождением ребенка.
Поздние стадии диастаза требуют вмешательства квалифицированного пластического хирурга. Александр Александрович поможет восстановить красивую фигуру, укрепить мышечный корсет, избавиться от осложнений, неприятных симптомов.
Врач выбирает после осмотра пациента оптимальный метод хирургического воздействия на ослабленные мышцы. Пациент вместе с лечащим врачом на 3D модели может посмотреть, как изменится его тело после окончания реабилитации. Восстановление организма после пластики занимает 1-3 месяца. Все зависит от сложности операции, состояния тела, точного соблюдения всех предписаний лечащего врача.
Профилактика диастаза
Рекомендации специалистов для укрепления мышечных тканей живота сводятся к простым правилам, которые помогут долго сохранить красивую фигуру даже после нескольких родов.
Важно!
Сразу после того, как выяснили, что забеременели, начинайте пользоваться специальными маслами, кремами, гелями, повышающими эластичность кожи, мышц. Следите за питанием, соблюдайте диету, после родов контролируйте, как проходит восстановление мышц живота, чтобы при первых признаках патологии сразу обратиться к специалисту.
Упражнения для профилактики
Любые занятия спортом для укрепления пресса необходимо начинать под присмотром опытного тренера, чтобы избежать возможных осложнений.
При диастазе нельзя:
Постепенно повышая нагрузки можно добиться отличных результатов. Для этого следуйте простым правилам.
Регулярное выполнение нескольких несложных упражнений в течение трех месяцев обеспечит быстрое восстановление фигуры после родов. Не забывайте правильно питаться, чтобы лишний вес не усугубил имеющиеся проблемы.
Восстановление грациозности, рельефной формы живота, устранение лишних сантиметров на талии процесс кропотливой работы. Начинайте занятия с бега или спортивной ходьбы. Укрепление пресса следует начинать с простых упражнений под присмотром тренера.
Диастаз после родов
Одинаково негативное воздействие на организм вызывает как полное бездействие, так и неправильная работа с мышцами. После родов уровень гормонов сильно влияет на состояние мышечных тканей. Белая линия под воздействием увеличившейся матки расходится. При нормальном протекании беременности, после родов тело быстро принимает прежние формы.
Если ткани живота потеряли эластичность, он может остаться обвисшим, дряблым, портя эстетический облик. На развитие диастаза влияют генетические отклонения, наследственность, плохой мышечный тонус, другие причины. Обратившись в доктору Александру Маркушину, пациентки получат любую помощь, чтобы быстро справиться с имеющейся проблемой.
Диастаз при беременности
Растянувшиеся мышцы белой линии влияют на тонус передней брюшной стенки. Это повышает нагрузку на спину при выполнении повседневных обязанностей по дому. Связки под воздействием гормонов размягчаются, чтобы подготовить тазовые сочленения к предстоящим родам. Чем сильнее диастаз, тем большим нагрузкам подвергается позвоночник в период беременности. Появляются негативные ощущения в пояснице, крестце, лоне.
При диастазе во время беременности почти 60 процентов женщин сталкиваются с дисфункцией тазового дна, что может привести к опущению органов после родов. Поэтому требуется при первых признаках диастаза проконсультироваться с врачом. Делая простейшие комплексы специальных упражнений легко поддерживать мышцы в должном тонусе.
Если после рождения малыша диастаз начинает беспокоить, обращайтесь в центр пластической хирургии доктора Маркушина чтобы быстро устранить патологию.
Диастаз код по мкб 10 у взрослых
НУЗ «Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги», Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ
ГАУЗ МО «Воскресенская районная больница №2», Воскресенск, Московская область, Россия; РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, Москва, Россия
Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗСР РФ; Городской Центр современных хирургических технологий 31-й клинической больницы, Санкт-Петербург
Московский медицинский университет «Реавиз», Москва, Россия
Диастаз прямых мышц живота в хирургическом аспекте: определение, эпидемиология, этиология и патогенез, клинические проявления, диагностика
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6): 41-48
Юрасов А. В., Ракинцев В. С., Матвеев Н. Л., Бурдаков В. А., Макаров С. А., Куприянова А. С. Диастаз прямых мышц живота в хирургическом аспекте: определение, эпидемиология, этиология и патогенез, клинические проявления, диагностика. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):41-48. https://doi.org/10.17116/endoskop20192506141
НУЗ «Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги», Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
Работа посвящена анализу современных данных литературы по вопросам эпидемиологии, этиологии и патогенеза, клинических проявлений и диагностики диастаза прямых мышц живота (ДПМЖ). Приведены основные классификации ДПМЖ. Обсуждается место ДПМЖ в современной герниологии и эстетической хирургии брюшной стенки.
НУЗ «Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги», Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ
ГАУЗ МО «Воскресенская районная больница №2», Воскресенск, Московская область, Россия; РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, Москва, Россия
Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗСР РФ; Городской Центр современных хирургических технологий 31-й клинической больницы, Санкт-Петербург
Московский медицинский университет «Реавиз», Москва, Россия
Диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ) – патологическое состояние, характеризующееся истончением и расширением белой линии живота, а в тяжелых формах – всего мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки, вплоть до спигелиевой линии.
О реальной распространенности диастаза прямых мышц живота (ДПМЖ) судить сложно, так как отсутствуют единые критерии диагностики, нет соответствующей рубрикации в МКБ-10, не проводились крупные исследования в этой сфере. Однако, опираясь на этиологию и патогенез ДПМЖ, можно сделать некоторые выводы.
Этиология и патогенез ДПМЖ многогранны, сочетают хроническое повышение внутрибрюшного давления и врожденные анатомо-морфологические особенности строения (иногда трактуемые как «слабость») передней брюшной стенки. Разрешающим фактором развития ДПМЖ является повышение внутрибрюшного давления, в этом состоит его общность с грыжеобразованием. Однако при формировании ДПМЖ на первый план выходит длительность воздействия фактора, а не одномоментное производящее чрезмерное воздействие, что нередко наблюдается при истинных грыжах. Кроме того, при ДПМЖ отсутствует патоморфологический субстрат в виде грыжевых ворот и грыжевого мешка. Наиболее значимыми факторами риска ДПМЖ являются беременность, патологическое ожирение, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), склонность к запорам, ишурия, длительный прием кортикостероидов, антиагрегантов, иммуносупрессоров, тяжелый физический труд. Усугубляют воздействие чрезмерного внутрибрюшного давления различные виды дисплазии соединительной ткани, детренированность мышц брюшного пресса, нарушения иннервации.
ДПМЖ встречается как у мужчин (27,9%), так и у женщин (72,1%), преимущественно в возрасте 25—55 лет [1]. Однако в связи с большей заинтересованностью в форме передней брюшной стенки женщин после беременности развитие ДПМЖ наиболее изучено в этой группе пациентов. ДПМЖ в различные сроки после беременности диагностируют в 24—70% случаев. J. Sperstad и соавт. [2] обнаружили диастаз у 1/3 женщин через 1 год после родов. Многоплодные, многоводные, повторные беременности увеличивают риск развития диастаза. Кроме повышения внутрибрюшного давления, во время беременности происходит следующее:
— изменение гормонального и ферментативного статусов, призванное увеличить способность тканей к растяжению;
— увеличение наклона таза вперед;
Эти изменения усугубляют состояние передней брюшной стенки и провоцируют развитие ДПМЖ [3—6]. В Российской Федерации многоплодные беременности встречаются в 1,5—2,5% наблюдений. В последние 15—20 лет наблюдается тенденция к увеличению их распространенности, что связано в первую очередь с внедрением вспомогательных репродуктивных технологий [7]. Доля беременностей, сопровождаемых многоводием, составляет от 6 до 9,8%, и также имеется тенденция к ее увеличению [8].
По данным Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD) и ВОЗ, глобальная распространенность ХОБЛ составляет 8,4—15%. Аналогична ситуация с бронхиальной астмой: по данным Глобальной инициативы по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA), число страдающих бронхиальной астмой людей, сохраняется на уровне около 300 млн уже в течение более 10 лет.
Синдром раздраженной толстой кишки встречается в среднем у 20% популяции, а его распространенность варьирует от 9 до 48%. Синдром раздраженной толстой кишки с преобладанием обстипации встречается в 40% случаев [9].
Распространенность патологического ожирения выросла на 55,6% у мужчин и 45,3% у женщин с 1992 по 2002 г., по данным Всемирной федерации сахарного диабета. У больных патологическим ожирением, помимо повышения внутрибрюшного давления (увеличение объема висцерального жира, гепато-, гастромегалия), гипертрофированный кожно-жировой «фартук» постоянно тянет переднюю брюшную стенку вниз. Все это служит значительным фактором риска развития ДПМЖ [10].
Хроническая ишурия, связанная с механическим препятствием или нейрогенного характера, также является фактором, способствующим развитию ДПМЖ. Наиболее часто ишурия встречается при аденоме простаты, и ее распространенность, по данным национальных и международных урологических ассоциаций, составляет 60% в возрасте 60 лет [11].
Тяжелый, неадекватно организованный физический труд также считается некоторыми авторами причиной патологической деформации передней брюшной стенки. Особое место занимают тяжелые физические нагрузки в детском и юношеском возрасте, приходящиеся на недостаточно окрепшую переднюю брюшную стенку [12, 13].
В то же время D. Brauman [14] полагает, что ДПМЖ нельзя считать проявлением хронически повышенного внутрибрюшного давления. В своей значительно более современной работе он выяснил, что ширина ДПМЖ у большинства пациентов колеблется в пределах 2,5—5,0 см и лишь у 2% превышает 6 см. Причем выраженность диастаза не была связана с количеством внутрибрюшного жира и не определяла общую растянутость брюшной стенки.
Дисплазия соединительной ткани — врожденное или приобретенное изменение ее структуры, связанное с уменьшением содержания отдельных фракций коллагена или изменением их соотношения, что проявляется понижением прочности и повышением растяжимости ткани. Генетически и клинически наиболее обоснованно разделять врожденные дисплазии на две группы: дифференцированные (ДДСТ) и недифференцированные (НДСТ). Самыми распространенными представителями первой группы являются синдромы Марфана и Элерса—Данло. Эти заболевания проявляются довольно четко очерченным, постоянным симптомокомплексом и имеют прослеживаемый тип наследования. ДДСТ встречаются редко — от 1:5000 до 1:560 000 — и не имеют большого клинического значения как причина ДПМЖ [15, 16].
Существуют различные критерии диагностики НДСТ, но фенотип данных пациентов сходен. Основными признаками НДСТ являются гипермобильность суставов, кифосколиоз, плоскостопие, гиперэластичность кожи, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь вен нижних конечностей, геморрой, грыжи. Данные о распространенности НДСТ противоречивы. Исследователи, основывающиеся на выделении отдельных симптомов, сообщают о распространенности от 8—9 до 26—86% [17, 18]. При диагностике НДСТ по комплексу симптомов распространенность оказывается равной 20—25%, но при этом возрастает клиническая значимость выявленных аномалий [19]. Этот синдром имеет бесспорную наследственную природу, но полигенную основу. При НДСТ определяются изменения в генах, кодирующих пространственную организацию коллагена, соотношение его фракций, структурных белково-углеводных комплексов, ферментов [20, 21]. Проявления НДСТ полисистемны, соответственно патологические изменения происходят и в миофасциальных структурах, что проявляется гипотрофией мышц и ДПМЖ. А.В. Федосеев и А.А. Чекушин [22] продемонстрировали прямую связь между склонностью к грыжеобразованию и НДСТ. С учетом практически аналогичных этиологии и патогенеза грыж и ДПМЖ данные можно смело экстраполировать.
Фактором риска развития приобретенной дисплазии соединительной ткани является курение, в которое в Российской Федерации, по данным ВОЗ, вовлечены 22,8% женского и 59% мужского населения. Продукты горения табачных изделий активируют металлопротеиназы соединительной ткани, действие которых приводит к изменению соотношений в ней фракций коллагена в пользу более растяжимых [23].
В патогенезе ДПМЖ необходимо отметить следующие основные звенья. Первым этапом развивается дисбаланс между факторами агрессии (повышение внутрибрюшного давления) и защиты (тонус, эластичность передней брюшной стенки). Поскольку белая линия — не мышечная структура и не может оказывать активного сопротивления постоянно воздействующим на нее факторам растяжения, то данную функцию берут на себя прямые мышцы живота вместе с их фасциальными футлярами. Когда факторы агрессии начинают преобладать, происходит миофасциальная деформация — растяжение апоневротических структур. Это изменение анатомии вносит дисбаланс в работу мышечно-апоневротического аппарата передней брюшной стенки. Мышцы, работа которых в норме должна гармонично сочетаться, начинают противостоять друг другу. При слабости поперечной мышцы косые мышцы растягивают в стороны прямые с их влагалищами, а также белую линию. Это приводит к латеральной дислокации прямых мышц живота. Переходя в биомеханически невыгодную позицию, мышцы растягиваются по длине и ширине. Потеря функционально выгодного положения влечет за собой снижение тонуса мышц, вплоть до полной неспособности выполнения каркасной функции и атрофии. Затем в связи с дисфункцией мускулатуры нагрузка перераспределяется и в большей степени направляется на апоневротические структуры, опять же на белую линию. Растяжение белой линии увеличивается, расхождение мышц усугубляется. Таким образом, замыкается порочный круг. Следующим этапом является патологическое распределение нагрузки на мышцы спины, позвоночный столб. Развивается гипертонус разгибателя позвоночника, усугубляется поясничный лордоз. Как следствие, возможно появление болевого синдрома (люмбалгия). При значительных диастазах развиваются функциональные ограничения: невозможность поднять тяжести, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, вынужденное положение из-за болевого синдрома. Соответственно клиническая картина будет значительно варьировать в зависимости от тяжести миофасциальной деформации, начиная с незначительного косметического дискомфорта и заканчивая возможным снижением трудоспособности [24, 25].
Таким образом, реальная распространенность ДПМЖ довольно высока. Но клиническая значимость и соответственно потребность в лечении этого состояния не определены. С одной стороны, диастазы нередко сочетаются с пупочными и эпигастральными грыжами, имеющими свои риски. Выраженный диастаз значительно нарушает функции брюшной стенки и торса в целом. С другой стороны, особенно у женщин молодого возраста, доля которых среди пациентов с ДПМЖ высока, формулируются косметические показания к его коррекции. Эффективные консервативные методы исправления сформировавшихся ДПМЖ пока отсутствуют. Хирургическое же лечение должно предлагать хорошие функциональный и косметический результаты.
Наиболее известным признаком ДПМЖ является килевидное выпячивание в проекции белой линии живота при напряжении мышц передней брюшной стенки. Для оценки данного симптома необходимо попросить пациента в положении лежа на спине приподнять голову и верхнюю часть туловища. Для общей практики это самый простой и удобный способ, его даже можно назвать скрининговым, но он не позволяет выявить компенсированные формы ДПМЖ, т. е. при минимальной степени диастаза и/или выраженной тренированности мышц передней брюшной стенки будет получен ложноотрицательный результат. Это имеет большое значение при наличии у пациента сопутствующего грыжевого выпячивания, так как нераспознание ДПМЖ в данном случае ведет к выбору неправильной хирургической тактики. Кроме того, полезна проверка возможности втянуть выпячивание — с прогрессированием заболевания данная способность утрачивается. Другим симптомом ДПМЖ является увеличение расстояния между прямыми мышцами в расслабленном состоянии. Этот признак наиболее важен для постановки правильного диагноза, но его выявление часто затруднительно, особенно у тучных больных. Объективное измерение расстояния между прямыми мышцами живота возможно только при помощи средств инструментальной диагностики (ультразвуковое исследование — УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография — МСКТ, магнитно-резонансная томография — МРТ). Для того чтобы определить, какую белую линию можно считать несостоятельной, «больной», необходимо перейти к вопросу классификации ДПМЖ.
Для объективизации оценки ДПМЖ существует несколько классификаций: по этиологии, локализации и степени диастаза. F. Nahas [26] описал варианты миоапоневротических деформаций брюшной стенки для целей абдоминопластики (табл. 1). 
Таблица 1. Классификация ДПМЖ по F. Nahas [26]
При создании данной классификации автор преследовали цель выработать универсальную систему выбора оперативного пособия для каждого типа недостаточности брюшной стенки. Однако клиническая практика показала, что этиология и патогенез не являются определяющими факторами в выборе метода лечения.
Зарубежные пластические хирурги большее внимание уделяют локализации диастаза. Это связано с тем, что для выбора варианта абдоминопластики важна протяженность ДПМЖ. Классификация A. Rath и соавт. [27] основана на зависимости ширины белой линии от возраста и локализации (табл. 2). 
Таблица 2. Классификация ДПМЖ по A. Rath и соавт. [27]
Данная классификация основана на исследовании трупного материала. В результате получены пограничные значения нормальной ширины белой линии. Следуя этой концепции, все, что превышает данные значения, является патологическим расширением белой линии.
Классификация G. Beer и соавт. [28] также основана на нормальной ширине белой линии в расслаб-ленном состоянии пациента (табл. 3). 
Таблица 3. Нормальная ширина белой линии живота (G. Beer и соавт. [28])
Авторы проводили исследование группы из 150 нерожавших женщин, и это наиболее крупное исследование нормальной клинической анатомии данной области. Эта классификация более применима на практике, чем предыдущие, но не позволяет ранжировать пациентов с ДПМЖ.
Отечественные хирурги также занимались этим вопросом. Наиболее удобной для практического применения нам представляется классификация Р. Аскерханова [29], основанная на измерении расстоя-ния между прямыми мышцами живота в расслабленном состоянии (табл. 4). 
Таблица 4. Классификация ДПМЖ Р.П. Аскерханова [29]
Она позволяет объективно разделить пациентов на группы, проста и удобна в постановке диагноза у постели больного. Как и у любой строгой классификации, у нее есть недостатки в оценке индивидуальной клинической картины. В данном контексте имеет смысл упомянуть описательную классификацию ДПМЖ, предложенную Б.А. Барковым [30] (табл. 5). 
Таблица 5. Классификация ДПМЖ Б.А. Баркова [30]
В клинической практике классификация Б.А. Баркова, вероятно, наиболее удобна, но для получения объективных данных и дальнейшего их статистического анализа сомнительна.
Таким образом, нет единого мнения и четких рекомендаций о том, что конкретно называть ДПМЖ. Ясна общая тенденция, опирающаяся на патофизио-логию и субъективные ощущения пациента: ДПМЖ — состояние, при котором растяжение и истончение белой линии живота причиняют косметический и/или функциональный дискомфорт.
Для точной диагностики ДПМЖ необходимо применение инструментальных методов, задача которых — визуализация передней брюшной стенки в аксиальной плоскости. В этом качестве можно использовать УЗИ, МСКТ, МРТ. Оптимальным в экономическом и клиническом аспектах является УЗИ. При помощи линейного датчика в В-режиме производится измерение расстояния между медиальными краями прямых мышц в расслабленном состоянии на 3 см выше пупочного кольца. Помимо этого, можно оценить состояние самой мускулатуры. Нормальная толщина прямых мышц живота 10—11,2 мм. Возможна также сопутствующая оценка других слабых мест передней брюшной стенки: пупочного кольца, спигелиевой линии, пахового промежутка. Применение МСКТ и МРТ позволяет максимально объективно оценить состояние передней брюшной стенки, исключив зависимость от специалиста, проводящего исследование, свойственную УЗИ. Однако оба метода дорогостоящие, могут сопровождаться субъективным дискомфортом у пациентов (замкнутое пространство, интенсивный шум, длительное неподвижное положение), немобильны. Поэтому их используют при сочетании ДПМЖ с первичными срединными грыжами (ПСГ), особенно больших размеров.
Взаимосвязь ДПМЖ и ПСГ передней брюшной стенки
Изучая связь ПСГ и ДПМЖ, следует обратиться к анатомическим особенностям строения белой линии живота. Уже в работах анатома начала XX века А.А. Дешина на первое место ставился вопрос о врожденных особенностях формирования белой линии. Он выделял 2 типа белой линии: 1) сухожильные волокна, образующие белую линию, плотно прилегают друг к другу и образуют гладкую структуру; 2) волокна не прилегают плотно друг к другу и образуют различной величины промежутки.
В ряде работ подробно разобрано морфологическое строение белой линии живота и выявлены предпосылки к образованию ДПМЖ и ПСГ на том или ином уровне [31—33]. Белая линия представлена соединительнотканными волокнами перитенония, которые в эпигастральной области ориентированы более в поперечном направлении, реже переплетаются между собой в продольном направлении. В этой области коллагеновые волокна значительно преобладают над эластическими. Пучки коллагеновых волокон расположены слоями и идут параллельно, разветвляясь и связывая между собой слои и аналогичные структуры с противоположной стороны. Причем глубокие пучки с одной стороны переходят в поверхностные с другой. В мезогастральной области также преобладают коллагеновые волокна, но в отличие от эпигастрального уровня они расположены вдоль белой линии. Данная область наиболее анатомически слабая, что связано с ее наименьшей толщиной и мембранозным строением, а также с наличием артерий-перфорантов, наиболее выраженных в околопупочной области. В гипогастральной области количество коллагеновых и эластических волокон уменьшается, коллагеновые волокна сокращаются в диаметре, расположены более поперечно, чем продольно, а интервалы между ними сокращаются [34].
К.Д. Тоскин [35] постулирует, что первичным в возникновении грыж белой линии живота является ее расширение. Как следствие деформации (растяжения) белой линии в ней образуются «анатомические неустройства в виде ромбовидных щелей». Дальнейший патогенез грыжеобразования многократно описан: предбрюшинная липома, hernia epirastrica occulta (скрытая эпигастральная грыжа), истинная грыжа.
Если обратиться к клиническим данным, мы увидим аналогичную картину. У 45—60% пациентов с ДПМЖ, попадающих в поле зрения хирургов, выявляются ПСГ. При подтвержденном ДПМЖ изолированная ликвидация пупочной грыжи сопровождается рецидивами в более 30% случаев [23]. Соответственно грыжи белой линии и ДПМЖ следует рассматривать только комплексно, и приемлемым принципом лечения ДПМЖ и сопутствующей ПСГ может быть только их одномоментная ликвидация.
Для определения тактики лечения важно оценить размер грыжевого выпячивания. Существуют разные подходы к классификации грыж. European Hernia Society (EHS) предлагает систематизировать больных с грыжевыми выпячиваниями, основываясь на точном измерении грыжевого дефекта [36] (табл. 6). 
Таблица 6. Классификация первичных грыж EHS, 2009
Классификация не учитывает объем грыжевого выпячивания, который может быть очень разным при одном и том же диаметре ворот. Это позволяет сделать классификация К.Д. Тоскина [35] (табл. 7). 
Таблица 7. Классификация грыж живота (К.Д. Тоскин [35])
Таким образом, ПСГ часто возникают на фоне ДПМЖ. Данный факт определяет тактику оперативного лечения, а именно одномоментную ликвидацию срединной грыжи и ДПМЖ, что будет обсуждено в следующей публикации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.