В настоящее время в развитых странах мира достигнуты значительные успехи в профилактике, ранней диагностике и лечении рака шейки матки (РШМ). Связано это главным образом с тем, что в отличие от других онкологических заболеваний, заболеваемость РШМ хорошо поддается контролю, поскольку заболевание имеет ясную этиологию, четкую и часто длительную предраковую стадию и явную тенденцию к местному распространению.
Так, в Австралии с внедрением скрининговой программы в 1994 году удалось снизить заболеваемость почти в 2 раза – с 13,2 до 6,9 на 100 тыс. женского населения, при этом по данным Института здоровья Австралии смертность от РШМ снизилась с 4,0 до 1,9 (1).
Таким образом, если развитые страны научились контролировать заболеваемость и смертность от РШМ, то большая часть мира все еще на пути к этому. И данные статистики ВОЗ подтверждают это: к примеру, в 2005 году было зарегистрировано более 500 000 тысяч новых случаев заболевания и 90% из них принадлежали странам с развивающейся экономикой.
В том же, 2005 году 260 000 женщин умерло от этого заболевания и около 95% – в развивающихся странах, причем большинство с неподтвержденным диагнозом и отсутствием доступа к адекватному лечению, которое могло бы продлить их жизнь.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Стадирование рака шейки матки основано исключительно на клинической оценке, поэтому необходимо тщательное клиническое обследование абсолютно во всех случаях, в некоторых случаях в условиях анестезии. Следует помнить, что клиническая стадия не меняется в зависимости от последующих диагностических находок. При сомнении в выборе стадии, предпочтение отдается в пользу меньшей стадии.
Для стадирования используются следующие методы обследования:
6. Находки, обнаруженные при дополнительных методах обследования, таких как лапароскопия, ультразвуковое исследование, КТ, МРТ, ПЭТ ценны для выбора метода лечения, но в связи с тем, что они не везде выполняются и интерпретация их зависит от квалификации врача, они не используются для клинического стадирования и их данные не меняют стадию заболевания.
Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не принимается во внимание)
T1
IА
Инвазивный рак диагностируется только микроскопически (все макроскопически видимые поражения даже с поверхностной инвазией относятся к стадии 1В)
T1a
I А1
Стромальная инвазия не более 3 мм в глубину и горизонтальное распространение не более 7 мм*
T1a1
I А2
Стромальная инвазия не более 5 мм в глубину и горизонтальное распространение не более 7 мм
T1a2
IВ
Клинически видимые поражения шейки матки или микроскопическое поражение большее, чем 1А2/Т1А2
T1b
I В1
Клинически видимые поражения в наибольшем измерении не превышающие 4 см
T1b1
I В2
Клинически видимые поражения в наибольшем измерении превышающие 4 см
T1b2
II
Опухоль ограничена телом матки без вовлечения стенок таза и нижней трети влагалища
T2
II А
Без вовлечения параметриев
T2a
II А1
Опухоль менее 4 см в наибольшем измерении
T2a1
II А2
Опухоль более 4 см в наибольшем измерении
T2a2
II В
С вовлечением параметриев
T2b
III
T3
III А
Вовлечение нижней трети влагалища без вовлечения стенок таза
T3a
III В
Распространение до костей таза и/или наличием гидронефроза и/или немой почки
T3b
IV А
Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря и/или прямой кишки без выхода за пределы малого таза*
T4a
IV В
Отдаленные метастазы
T4b
Данные, полученные при тщательном морфологическом исследовании тканей, удаленных во время операции должны быть использованы для наиболее точной оценки распространенности процесса. Эти находки не позволяют вносить изменения в клиническую стадию, но должны быть использованы и отражены в протоколе патоморфологического стадирования. Для этих целей используется номенклатура TNM.
Иногда РШМ может быть случайной находкой после гистерэктомии по иным показаниям – в подобных случаях клиническое стадирование не может быть проведено и эти случаи не включаются в терапевтическую статистику, но желательно, чтобы они сообщались отдельно. Первоначально установленная стадия не меняется при возникновении рецидива.
Диагноз стадий IAl и IA2 основывается исключительно на данных микроскопического исследования удаленных тканей (биопсийного материала – предпочтительно конуса шейки матки, который должен захватывать весь пораженный участок). Глубина инвазии не должна быть > 5 мм от базальной мембраны либо от поверхности железы, из которой исходит образование.
Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм. Наличие васкулярной и/ или лимфатической инвазии не повышает стадию заболевания, но должно отражаться в диагнозе, поскольку может повлиять на выбор метода лечения в будущем.
Лечение
Стадии заболевания IB1, IIA1 (опухоль Признак
Значение
Относительный риск
Глубина инвазии в строму, в мм
Поверхностная
3
1.0
4
3.0
5
7.2
6
14
7
21
8
26
10
31
Средняя
5
20
6
22
7
23
8
25
10
28
12
32
14
36
Глубокая
7
28
8
30
10
34
12
37
14
41
16
45
18
49
20
54
Клинический размер опухоли
Не видимый
1.0
1
1.6
2
1.9
3
2.4
4
2.9
6
4.4
8
6.6
Лимфоваскулярная инвазия
Есть
1.0
Нет
1.7
Радикальная гистерэктомия, выполняемая на первом этапе обладает определенными преимуществами, которые заключаются в возможности тщательного хирургического стадирования с одновременным удалением первичной опухоли и тем самым – отсутствием необходимости последующей брахитерапии (19).
Кроме того, во время операции удаляются все регионарные и любые пораженные и увеличенные лимфатические узлы, которые с гораздо меньшей вероятностью будут адекватно реагировать на облучение (20). Ввиду того, что эти опухоли по своему определению больших размеров, скорее всего, может понадобиться адъювантное облучение в послеоперационном периоде.
При стадии IV A возможно выполнение тазовой экзентерации на первом этапе, особенно при наличии пузырного или прямокишечного свища, что однако не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии по радикальной программе. Уровень доказательности С.
Таблица 3. Лечение местнораспространенного рака шейки матки
Техника и дозы облучения: дозы и поля облучения представлены в таблице 3. Облучение должно проводиться соответствующей энергией с равномерным распределением дозы (± 5%) между первичной опухолью и регионарными зонами метастазирования. Объем облучаемой опухоли должен определяться с помощью клинических методов исследования и КТ, где это возможно. Техника облучения состоит в использовании как минимум 4 полей. Брахитерапия может осуществляться как источниками низкой, так и высокой мощности.
Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной химиотерапией на основе препаратов платинового ряда. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м 2 1 раз в неделю на фоне проведения дистанционной лучевой терапии. Рекомендуемые дозы составляют от 85 до 90 Грей на точку А и от 55 до 60 Грей на точку В. У пациентов с метастазами в общих подвздошных и/или парааортальных лимфатических узлах необходимо решение вопроса о расширении полей облучения на парааортальную область (17,18,24). Уровень доказательности C.
Рецидив может находиться в малом тазу (местные рецидивы), так и вне органов малого таза (отдаленные метастазы). При больших размерах первичной опухоли увеличивается количество пациентов с рецидивами в малом тазу и отдаленными метастазами. Большинство рецидивов возникает в первые два года и прогноз у данной категории больных неблагоприятный, большинство их них умирает от прогрессирования заболевания (25). Медиана выживаемости составляет семь месяцев.
Основными симптомами РШМ при прогрессировании являются боли, отеки на ногах, анорексия, кровянистые выделения из половых путей, кахексия, психологические и другие проблемы. При выборе метода лечения и ведения данного контингента больных оптимальным является объединение усилий целой группы специалистов: онкогинекологов, радиологов, химиотерапевтов, психологов, нутриционистов, специально подготовленных медицинских сестер. Избавление от боли и других симптомов наряду со всесторонней поддержкой является основной задачей медицинского персонала.
Таблица 4. Местные рецидивы после хирургического лечения РШМ
Рекомендации
Уровень доказательности
Лучевая терапия показана пациентам с местными рецидивами после радикальной гистерэктомии
С
Конкурентная химиолучевая терапия с включением цисплатина с/без 5-фторурацила улучшает результаты лечения
В
Тазовая экзентерация может быть альтернативой лучевой и химиолучевой терапии у больных с рецидивами, не распространяющимися на стенки таза, особенно при наличии свищей
С
Радикальная гистерэктомия выполняется у пациентов с небольшими рецидивами ( Рекомендации
Уровень доказательности
Часть пациентов с небольшими размерами опухоли (
С
Пациенты с локализованными рецидивами при отсутствии отдаленных метастазов, являются кандидатами для тазовой экзентерации
С
Рекомендации
Уровень доказательности
Цисплатин единственный эффективный препарат для лечения РШМ
В
Частота объективных эффектов при назначении цисплатина в дозе 100 мг/м 2 (31%) выше чем при назначении в дозе 50 мг/м 2 (21%), но данная эффективность не ассоциируется с увеличением безрецидивной и общей выживаемости (28)
В
Частота объективных эффектов на химиотерапию выше у пациентов с удовлетворительным общим состоянием и внетазовым расположением метастазов и почти безэффективна при ранее облученных рецидивах
С
Влияние паллиативной химиотерапии на выживаемость не известно
С
Данные находки в основном относятся к случаям инвазивного РШМ, диагностированного после простой гистерэктомии, выполненной по иным показаниям. До начала лечения в таких ситуациях необходимо дополнительное обследование в объеме: КТ или МРТ органов малого таза и брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки для уточнения распространенности процесса. Метод лечения должен определяться на основании данных морфологического исследования и рентгенологических находок.
При отсутствии патологических находок:
В целом лечение РШМ во время беременности основано на тех же принципах, что у небеременных женщин. Существует лишь несколько специальных рекомендаций. Конизация шейки матки выполняется только при подозрении на инвазивный рост по данным цитологического исследования и кольпоскопии в связи с высоким риском кровотечения, прерывания беременности или преждевременных родов.
Важнейшим условием в определении тактики ведения беременных женщин с РШМ является мультидисциплинарный подход с привлечением неонатолога и акушера-гинеколога помимо радиолога и химиотерапевта. Необходимо участие самой женщины и ее партнера в принятии решения, следует учитывать их желание сохранить беременность.
Наибольшее количество рецидивов после лечения РШМ возникают в первые 3 года, этим обусловлена необходимость частого наблюдения больных после лечения.
Минимальный объем исследований во время визита женщины состоит из:
Данные исследования проводятся с частотой не реже 1-го раза в 3 месяца, в течение первых 2-х лет, не реже 1-го раза в 4 месяца, в течение 3-го года, 1 раз в полгода, в течение 4 и 5 года наблюдения, далее – ежегодно.
Признак
Описание
Макроскопическая оценка
Препарат
Размер матки и вес, размер шейки матки, придаков (отдельно для правых и левых), размер парацервикальных тканей (справа и слева), длина влагалищной манжеты
Опухоль
Размер (3 измерения), локализация, вид, глубина инвазии/толщина стромы шейки, вовлечение парацервикальных тканей, вовлечение тела матки, влагалищной манжеты, расстояние от опухоли до края резекции вагины, другие вовлеченные структуры, имеющиеся и сделанные маркировки, количество вырезанных блоков
Лимфоузлы
Размер (от и до), размер наибольшего метастаза, количество л/узлов и количество кассет
Микроскопическая оценка
4. D – данные хорошо спланированных корреляционных исследований и исследований «случай-контроль».
Информация
Источники и литература
Информация
Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. – заведующий кафедрой онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор.
2. Абисатов Г.Х. – заведующий кафедрой онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., профессор.
Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.
Результаты предварительной апробации: лечение согласно данным протоколам проводится в отделении онкогинекологии Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК.
Злокачественное новообразование яичника, фаллопиевой трубы и первичная перитонеальная карцинома
Общая информация
Краткое описание
Карцинома яичника — злокачественная опухоль, поражающая яичники. Может носить как первичный характер, когда основной очаг расположен в тканях яичника, так и вторичный (метастатический), с первичным очагом практически в любой части тела [18].
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP
Наилучшая клиническая практика
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Таблица 1. Стадирование РЯ: измененная номенклатура FIGO (введена в действие с 01.01.2014г., изменения внесены курсивом)
Дополнительные требования к стадированию: · гистотип опухоли и степень дифференцировки должны быть определены при первом стадировании; · первоисточник опухоли (РЯ, ППР, РФТ) должен быть определен везде, где это возможно сделать; · опухоли, которые могли бы быть стадированы как стадия 1, но с наличием плотных спаек могут быть стадированы как вторая стадия, если в спайках при гистологическом исследовании найдена опухоль.
Таблица 2. Основные гистологические типы опухолей яичников
Макроскопическое описание препарата (раздельно для каждого яичника)
Размер и вес, цвет, состояние капсулы, вид на разрезе, приблизительное соотношение кистозного и солидного компонента (в %), наличие папиллярных структур (при наличии, в % приблизительно), и другие вовлеченные органы
Опухоль
Общая величина (3 размера: высота, ширина, длина), расположение, вид, глубина инвазии (по отношению к границе миометрия/эндометрия), толщина миометрия (мм), эндометрия, вовлечение серозной оболочки матки, вовлечение шейки матки, придатков
Другие находки
Наличие инвазии в другие органы
Лимфатические узлы
При их наличии: размеры, локализация, размер наибольшего л/узла, количество, количество кассет
Микроскопическое описание
Основная опухоль: · гистологический тип; · степень дифференцировки; · инвазия; · вовлечение капсулы/поверхности; · лимфоваскулярная инвазия; · ИГХ маркеры. Метастазы (желательно описывать отдельно): Месторасположение метастазов (лимфоузлы пораженные/количество узлов, размер наибольшего метастаза, распространение за пределы лимфоузла)
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы
Боли внизу живота, увеличение живота в размерах, снижение или отсутствие аппетита, общая слабость, одышка.
Физикальные исследования
· осмотр на зеркалах · ректовагинальный осмотр.
Лабораторные исследования
· кровь на гепатиты В и С – при положительных результатах, есть возможность наличия первичного рака печени. · СА 125 – повышение уровня при опухолевых процессах, либо при рецидивах · НЕ-4 – повышение уровня при опухолевых процессах, либо при рецидивах · СА 19.9 – повышение уровня, есть возможность наличия первичного рака органов ЖКТ
Инструментальные исследования
· рентгенография органов грудной клетки – возможность определения метастазов в легких · фиброэзофагогастроскопия – возможность обнаружения опухолей желудка, пищевода · компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства – определение распространенности опухолевого процесса · МРТ органов малого таза – определение распространенности опухолевого процесса · колоноскопия – возможность обнаружения опухолей толстого кишечника, либо прорастание опухоли из вне.
Таблица 1. Индекс риска малигнизации для объемных образований в малом тазу
Признак
Бальная система
Менопауза
Пременопауза
1
Постменопауза
3
Эхографические признаки
Многокамерное
Нет ни одного признака = 0; Один признак = 1 балл; Сочетание более 1 признака = 3 балла.
Солидный компонент
Двухсторонние
Асцит
Метастазы
СА125
Абсолютное значение
ИРМ
Значение
Стандартными обследованиями при подозрении на РЯ, РФТ и ППК являются обследования желудка, кишечника, поджелудочной железы, молочных желез и матки. Для оценки распространенности процесса обычно используются компьютерная томография с/без контрастным усилением, магнитно-резонансная томография в сочетании с тестом на антигены СА125, СА19-9. Для гистологического подтверждения диагноза необходим образец ткани, который можно получить при пункции, диагностической лапароскопии/лапаротомии и первичной циторедуктивной операции.
Диагностический алгоритм:(схема)
Дифференциальный диагноз
Диагноз
Обоснование для дифференциальной диагностики
Обследования
Критерии исключения диагноза
Цирроз печени
Наличие асцита
Биохимический анализ крови, кровь на гепатиты В и С, СА 125, НЕ-4, СА 19.9, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ органов малого таза
Отсутствие КТ-данных за цирроз, в биохимическом анализе крови нормальные показатели печеночных проб, высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4.
СА 125, НЕ-4, СА 19.9, маммография, фиброэзофагогастроскопия, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ органов малого таза, колоноскопия.
Отсутствие данных обследования за наличие опухолевого процесса в молочной железе, в желудке, в кишечнике, в теле матки.
Доброкачественные опухоли яичников
Объемные образования яичников.
СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза.
Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4, МРТ-данные злокачественного процесса яичников
Внематочная беременность
Объемные образования придатков.
СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза, уровень ХГЧ.
Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4, МРТ-данные злокачественного процесса яичников, нормальные показатели уровня ХГЧ.
Тубоовариальные образования придатков
Объемные образования придатков.
СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза.
Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4, МРТ-данные злокачественного процесса яичников, неэффективность противовоспалительного лечения
Туберкулез придатков, туберкулез брюшной полости.
Объемные образования придатков. Наличие асцита
СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза. Диагностическая гистероскопия.
Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4, МРТ-данные злокачественного процесса яичников.
Миома матки
Объемные образования в области придатков.
СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза.
Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4, МРТ-данные злокачественного процесса яичников.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Апрепитант (Aprepitant)
Бевацизумаб (Bevacizumab)
Блеомицин (Bleomycin)
Бупивакаин (Bupivacaine)
Винбластин (Vinblastine)
Винкристин (Vincristine)
Винорелбин (Vinorelbine)
Гемцитабин (Gemcitabine)
Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide)
Дактиномицин (Dactinomycin)
Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Доцетаксел (Docetaxel)
Дротаверин (Drotaverinum)
Иринотекан (Irinotecan)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Капецитабин (Capecitabine)
Карбоплатин (Carboplatin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Ленограстим (Lenograstim)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Месна (Mesna)
Метамизол натрия (Metamizole)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метотрексат (Methotrexate)
Метронидазол (Metronidazole)
Митомицин (Mitomycin)
Молграмоcтим (Molgramostim)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Оксалиплатин (Oxaliplatin)
Олапариб (Olaparib)
Ондансетрон (Ondansetron)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Парацетамол (Paracetamol)
Прокаин (Procaine)
Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)
Тамоксифен (Tamoxifen)
Топотекан (Topotecan)
Трабектедин (Trabectedin)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Фамотидин (Famotidine)
Филграстим (Filgrastim)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Цефазолин (Cefazolin)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Цисплатин (Cisplatin)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Эпоэтин бета (Epoetin Beta)
Этамзилат (Etamsylate)
Этопозид (Etoposide)
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Лечение рака яичников на амбулаторном уровне проводится в условиях дневного стационара. Амбулаторно проводится только ПХТ
Медикаментозное лечение: по схемам аналогичным проводимым в стационаре (смотреть Стационарный уровень).
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: Наблюдение за больными после первичного лечения: После первичного лечения больные РЯ должны наблюдаться гинекологом-онкологом (химиотерапевтом или специально подготовленным гинекологом) в следующие сроки: · 1 и 2 годы –1 раз в 3 месяца · 3 и 4 годы – 1 раз в четыре месяца · 5 год – 1 раз в полгода · 6 год и далее – 1 раз в год Определение СА-125 обладает высокой прогностической значимостью, если было повышено до лечения и должно определяться при каждом осмотре. Критерии использования СА-125 подробно описаны [6,32,33]. Используются и методы медицинской визуализации, такие как УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ. В рутинной практике они назначаются только при наличии клинических (рецидив/метастаз) и/или биохимических (повышение СА125) подозрениях на прогрессирование болезни.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Тактика лечения определяется на мультидисциплинарной группе. Основными видами лечения являются хирургический и химиотерапевтический.
Медикаментозное лечение
Ранние стадии Все пациенты с ранними стадиями РЯ, РФТ и ППК и пограничными опухолями должны подвергаться тщательному хирургическому стадированию. Процедура хирургического стадирования должна включать взятие смывов с брюшины. · тщательное обследование всей поверхности брюшины включая диафрагму, поверхность кишечника и Дугласово пространство; · биопсия всех подозрительных образований в брюшной полости; · удаление большого сальника и биопсии брюшины; · удаление адекватного количества тазовых и парааортальных лимфатических узлов для исследования; · удаление аппендикса, тщательная ревизия кишечника и поджелудочной железы при муцинозных опухолях [4,5,6]. Лечение больных РЯ на ранних стадиях определяется факторами риска [7]. Стадирование РЯ основано на хирургической оценке.
Таблица 3. Алгоритм ведения больных при ранних стадиях РЯ и пограничных опухолях
Операция
Наименование
Тактика ведения
Лапаротомия, стадирование + ТАГ + БСО
Инвазивный РЯ, низкий риск
Наблюдение
Инвазивный РЯ, высокий риск
Адъювантная химиотерапия
Пограничная опухоль, нет инвазивных имплантов
Наблюдение
Пограничная опухоль, есть инвазивные импланты
Адъювантная химиотерапия
FIGO
Риск
Низкий риск
1а G1
Средний риск
Ib или Ic, G1, Ia G2
Высокий риск
I G3, Ib или Ic, G2 или 3
Светлоклеточный рак яичников, IIа
День цикла
Препараты
Доза и путь введения
Кол-во циклов
Частота повторения
1
Паклитаксел
175 мг/м 2 в/в
4
Каждые 3 недели
Карбоплатин
AUC 5-6 в/в
1
Карбоплатин
AUC 5-6 в/в
3-6
Каждые 3 недели
Женщинам в пременопаузе, которые намерены сохранить фертильность может быть предложена органосохраняющая операция с последующим наблюдением при отсутствии факторов риска и благоприятной морфологической форме опухоли [8,9,10]. Адъювантная химиотерапия препаратами платины при опухолях с высоких риском снижает вероятность рецидива и улучшает показатели выживаемости [11,12]. Наиболее распространенный режим адъювантной химиотерапии – это комбинация карбоплатина с паклитакселом, так как эта схема легка в использовании и имеет приемлемую токсичность по сравнению с другими препаратами (Таблица 5). Пациенты с предполагаемой 1 стадией заболевания, которые не стадированы, также нуждаются в адъювантной химиотерапии или реоперации с целью стадирования. Таким образом, адъювантная химиотерапия должна проводиться не только неоптимально стадированным больным, но и оптимально стадированным пациенткам среднего или высокого риска рецидивирования. Больным с опухолями в Ia-IB стадии с высокой степенью дифференцировки (G1) после операции не требуется дополнительного лечения при условии оптимального стадирования.
Пограничные опухоли Лечение пограничных опухолей основано на экспертном заключении патоморфолога [13]. Необходимо документирование любых метастазов опухоли согласно критериям Bell, Weinstock & Scully [14]. При отсутствии инвазивных имплантов нет убедительных данных, что адъювантная химиотерапия улучшит показатели выживаемости [9,15]. Адъювантная химиотерапия должна проводится при наличии инвазивных имплантов (Таблица 5).
Распространенный РЯ, стадии заболеванияFIGOII—IV Все больные с распространенным РЯ лечатся комбинацией циторедуктивной хирургии и химиотерапии. Пациенты, у которых выполнение циторедуктивной операции на первом этапе невозможно в связи с большим количеством метастазов в брюшной полости, либо общее состояние не позволяет провести агрессивное хирургическое вмешательство (выраженный плеврит и пр.) являются кандидатами для неоадъювантной химиотерапии. Помощь в определении операбельности распространенного РЯ, РФТ и ППР может оказать определение Индекса перитонеального карциноматоза. Данный индекс определяется на основе интегрированных данных первичной опухоли и ее распространения в брюшной полости во время визуального осмотра. Для присвоения баллов (LS – «lesion score») необходимо определить размеры опухолевых узлов. LS-0 означает, что нет видимых депозитов опухоли, LS-1 означает, что имеются опухолевые узлы размером 2,5 см [16,17].
Первичная циторедуктивная операция: При правильном отборе, в целом первичная циторедуктивная операция хорошо переносится больными и теоретически преследует три основные задачи: 1) улучшение общего состояния за счет устранения постоянной тошноты и рвоты, связанной с метастатическим поражением большого сальника и уменьшением объема асцита; 2) удалением гипоксических участков опухоли, и увеличением количества митозов в опухоли в ответ на их хирургическое удаление и тем самым создание условий для химиотерапии; 3) опосредованное улучшение иммунитета больных. Хирургическое лечение при распространенном РЯ включает в себя [18,19,20,21]: · ТАГ; · БСО; · оментэктомия; · стадирование; · циторедукция (удаление метастатических очагов с поверхности брюшины, кишечника и др.). Цель циторедуктивной операции – полное удаление опухоли или максимальное удаление всех видимых очагов опухоли. «Оптимальной» циторедуктивная операция считается при остаточной опухоли 0 см [6,19]. Химиотерапия 1 линии при эпителиальном РЯ должна включать препараты платины. Нет достоверной разницы в показателях выживаемости после химиотерапии карбоплатином и цисплатином. Принимая во внимание удобство использования и достоверно меньшей токсичности карбоплатин остается препаратом выбора номер один [22,23,24]. NB! Расчет дозы карбоплатина под фармокологической кривой (AUC) проводится по формуле Калверта (1989). Формула Калверта: Доза (мг) = AUC х (СКФ + 25). AUC 5-7 примонохимиотерапии и у ранее не леченных больных, AUC 4-6 при использовании карбоплатина в комбинации и у ранее леченных больных.. Рекомендованные схемы химиотерапии первой линии распространенного РЯ, РФТ и ППР представлены в следующей Таблице 6:
Таблица 6. Схема химиотерапии и режим дозирования для распространенного РЯ, РФТ и ППК (стадии FIGO II-IV),[25]
Два крупных исследования GOG0218 и ICON7 подтвердили эффективность бевацизумаба в первой линии химиотерапии при распространенном раке яичников, где было отмечено увеличение медианы до прогрессирования и медианы общей выживаемости [26,27].
Неоадъювантная химиотерапия Не все пациенты распространенным РЯ являются кандидатами для первичной циторедуктивной операции в виду распространенности опухолевого процесса (главным образом выраженные асциты и экссудативные плевриты, экстраперитонеальные метастазы) либо слабого общесоматического состояния (ECOG≥3). Для таких пациентов, после морфологического подтверждения диагноза и стадирования, методом выбора является НАХТ [6]. Интервальная (промежуточная) циторедуктивная операция у таких больных может быть выполнена после 2-3 курсов НАХТ при улучшении общесоматического статуса по ECOG≤2 и хорошем клиническом ответе, который определяется по регрессии асцита и экссудативного плеврита, уменьшении опухоли и значительной регрессии уровня СА-125 в крови (если был повышен исходно). В многочисленных исследованиях НАХТ показала себя не хуже, чем первичная циторедуктивная операция [29,30,31].
Операции “SecondLook”. Обычно проводятся в рамках научных исследований и клинической выгоды от подобных операций нет.
Прогрессирование и рецидивы заболевания. Критерии констатации прогрессирования рака яичников: 1) клинически или рентгенологически подтвержденное прогрессирование; 2) прогрессирование по росту уровня СА 125, подтвержденное повторным анализом с интервалом не менее 1 недели при соблюдении следующих условий: · рост СА 125 в 2 раза выше верхней границы нормы, если ранее он находился в пределах нормы; · рост СА 125 в 2 раза выше наименьшего значения, зарегистрированного во время проводимого лечения, если во время лечения нормализации СА 125 не зафиксировано. Лечение в данных клинических ситуациях, не приводит к выздоровлению пациентов. Поэтому основной целью такого лечения является улучшение качества жизни и интеграция в общий план ведения больного.
Химиотерапия
Чувствительные к препаратам платины. У пациентов со временем до прогрессирования (после окончания платиносодержащей химиотерапии) более 6 месяцев лечение должно возобновляться препаратами платины [34,35,36]. Предпочтительными режимами терапии платино-чувствительного рецидива могут быть [39-46,72,73]: · карбоплатин в монорежиме; · карбоплатин/доцетаксел; · карбоплатин/гемцитабин; · карбоплатин/гемцитабин/бевацизумаб; · цисплатин/гемцитабин; · карбоплатин/липосомальный доксорубицин; · карбоплатин/паклитаксел (каждые три недели или еженедельно); · цисплатин; · трабектедин/липосомальный доксорубицин; · топотекан/карбоплатин; · топотекан/цисплатин. Таргетными препаратами, используемыми для платиночувствительного рецидива могут быть бевацизумаб, если первичное лечение проводилось без него и олапариб*, у носителей мутаций BRCA1&2 [47,48,49] (NB! * применять после регистрации на территории РК).
Резистентные к препаратам платины: При развитии рецидива в течение 6 месяцев от окончания химиотерапии говорят о платинорезистентном заболевании, а на фоне проведения химиотерапии с использованием препаратов платины – платинорефректарным. Препаратами выбора для данной группы больных могут быть [47-49,50-57]: · доцетаксел; · пероральный этопозид; · гемцитабин; · липосомальный доксорубицин; · липосомальный доксорубицин/бевацизумаб; · еженедельный паклитаксел; · еженедельный паклитаксел/бевацизумаб; · топотекан; · винорельбин. Ограниченное применение может иметь тамоксифен [58,59]. Решение по прекращению лечения может быть принято после отсутствия серологического либо клинического ответа на лечение при использовании двух последовательных курсов химиотерапии второй линии.
При светлоклеточной и муцинозной аденокарциноме яичников (и в 1-й линии, и в рецидивах) используются режимы [25,27] (NB! * применять после регистрации на территории РК): · иринотекан/цисплатин; · оксалиплатин*/капецитабин; · иринотекан/митомицин*.
Хирургическое лечение рецидивов РЯ, РФТ и ППР. Вторичные циторедуктивные операции оправданы у сравнительно небольшой группы больных с рецидивами, у которых обычно [60]: · длительный безрецидивный период (обычно > 2 лет); · пациенты, у которых рецидивная опухоль может быть удалена полностью. Хирургическое лечение не должно быть методом выбора у больных с ранним прогрессированием болезни на фоне проводимой химиотерапии [61]. Часто хирургическое лечение может носить паллиативный характер (особенно при кишечной непроходимости для улучшения качества жизни). В настоящее время нет консенсуса по вопросу: у кого, когда, в каком объеме проводить хирургическое лечение рецидивов. Три проспективных исследования призваны ответить на часть из этих вопросов [62]. Очевидно, что вмешательство должно носить «оптимальный» характер.
Герминогенные опухоли Герминогенные опухоли наиболее часто встречаются в молодом возрасте, когда стоит вопрос о сохранении фертильности. А их высокая чувствительность к химиотерапии позволяет проводить органосохраняющие операции. При этом очень важно избегать осложнений, обусловленных хирургическим лечением во избежание задержек начала химиотерапии. Хирургическое лечение обычно выполняется на первом этапе и включает в себя: · БСО на стороне поражения; · смывы с брюшины на цитологическое исследование; · тщательная ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства; · вылущивание кист при их наличии во втором яичнике (при макроскопически неизмененном втором яичнике его биопсия не показана, за исключением дисгермином); · роль циторедуктивных операций при распространенных герминогенных опухолях яичников до сих пор не определена. У больных дисгерминомой «1А» стадии и больных чистой незрелой тератомой стадии «1А, G1» можно ограничиться одним хирургическим лечением, согласно описанному выше алгоритму, тем не менее, необходимо тщательное динамическое наблюдение на протяжении длительного времени, т.к. вероятность рецидива сохраняется на протяжении 20 лет. Во всех остальных случаях показана послеоперационная химиотерапия. При более высоком риске рецидива гранулезоклеточных опухолей (разрыв капсулы яичника, поздние стадии заболевания) стандартом 1 линии химиотерапии является адъювантная химиотерапия с включением этопозида и цисплатина (ЕР) или блеомицина, этопозида, цисплатина (ВЕР) [63]. Обязательное назначение оральных контрацептивов во время химиотерапии предохраняет от беременности и подавляет функцию яичников, защищая их, и обеспечивая сохранение репродуктивной функции.
Таблица 7. Режим ВЕР для лечения больных герминогенными опухолями
Препаратами выбора могут также быть: винбластин, ифосфамид, карбоплатин. Схемой второй линии химиотерапии при герминогенных опухолях служит комбинация (NB! * применять после регистрации на территории РК): · VAC (винкристин, дактиномицин*, циклофосфамид); · TIP (паклитаксел, ифосамид, месна, цисплатин). Третья линия химиотерапии, это: · TGP (паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин*); · GemOx (гемцитабин, оксалиплатин*). Для незрелых тератом II и III степени злокачественности лучшей считается схема VAC или подобная комбинация с винбластином. Роль операций “Secondlook” при герминогенных опухолях точно неизвестна, но возможно от нее выиграют больные с увеличенными забрюшинными лимфоузлами и те, у кого исходно был распространенный опухолевый процесс. После завершения лечения все больные должны наблюдаться с регулярным определением сывороточных маркеров и гинекологического обследования с той же частотой как при эпителиальном РЯ. Для ранней диагностики рецидива в качестве маркеров могут быть использованы ХГЧ, ЛДГ, АФП, РЭА и СА-125 если они были исходно повышены. У большинства больных менструальная и репродуктивная функция восстанавливается [64]. Гозерелин показал отличный результат в сохранении репродуктивной функции во время химиотерапии у больных гормоно-резистентными формами рака молочной железы [65].
Опухоли стромы полового тяжа Ранние стадии (стадия «1»): При «1» стадии у женщин молодого возраста при желании сохранить репродуктивную функцию достаточно выполнения односторонней СОЭ с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. У женщин в постменопаузе показана ТАГ с двусторонней СОЭ [66,67]. Адъювантное лечение при «1» стадии не показано. СтадияII—IV(распространенные стадии). Методом выбора при лечении распространенных стадий является лучевая либо химиотерапия [68]. В связи с тем, что нет данных по изучению различных схем химиотерапии при опухолях стромы полового тяжа, обычно используется такая же схема, как при герминогенных опухолях [69]. Рецидивы. При локализованных и резектабельных рецидивах, возникших через 12 и более месяцев и после завершения лечения, показана циторедуктивная операция. Для ранней диагностики рецидива можно использовать сывороточный ингибин [70].
Рак фаллопиевой трубы– лечение РФТ не отличается от лечения эпителиального РЯ.
Перечень основных лекарственных средств:
Дальнейшее ведение: Наблюдение за больными после первичного лечения После первичного лечения больные РЯ должны наблюдаться гинекологом-онкологом (химиотерапевтом или специально подготовленным гинекологом) в следующие сроки: · 1 и 2 годы –1 раз в 3 месяца; · 3 и 4 годы – 1 раз в четыре месяца; · 5 год – 1 раз в полгода; · 6 год и далее – 1 раз в год; Определение СА-125 обладает высокой прогностической значимостью, если было повышено до лечения и должно определяться при каждом осмотре. Критерии использования СА-125 подробно описаны [6,32,33]. Используются и методы медицинской визуализации, такие как УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ. В рутинной практике они назначаются только при наличии клинических (рецидив/метастаз) и/или биохимических (повышение СА125) подозрениях на прогрессирование болезни.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: · верифицированный диагноз рака яичников; · не верифицированный диагноз, при наличии МРТ-данных объемного образования малого таза, либо асцита, повышенный уровень СА 125 и/или НЕ 4 · курабельные больные.
Показания для экстренной госпитализации: нет
Информация
Источники и литература
Информация
в/в
внутривенно
и/п
интраперитонеально
АФП
альфа-фетопротеин
БСО
билатеральная сальпинговариоэктомия
ИГХ
иммуногистохимия
ИПК
индекс перитонеального канцероматоза
КТ
компьютерно-томографическое исследование
ЛДГ
лактатдигидрогиназа
ЛС
лекарственное средство
МНН
международное непатентованное название
МРТ
магнитно-резонансная томография
ПХТ
полихимиотерапия
НАХТ
неоадъювантная химиотерапия
односторонней СОЭ
односторонней сальпинговариоэктомией
ПЭТ
позитронно-эмиссионная томография
ППР
первичный перитонеальный рак
РЯ
рак яичников
РФТ
рак фаллопиевой трубы
РЭА
раковоэмбриональный антиген
СА-125
раковый антиген 125
HE-4
human epididymis protein 4
ТАГ
тазовая абдоминальная гистерэктомия
УЗИ
ультразвуковое исследование
УД
уровень доказательности
ХТТ
химиотаргетная терапия
ХГЧ
хорионический гонадотропин человека
GOG
группа гинекологов онкологов (кооперированная группа исследователей гинекологического рака, США)
FIGO
Международная Федерация Гинекологов и Акушеров
VAC
ПХТ по схеме: винкристин, дактиномицин, циклофосфамид)
GemOx
ПХТ по схеме: гемцитабин, оксалиплатин*
TIP
ПХТ по схеме: паклитаксел, ифосамид, месна, цисплатин
TGP
ПХТ по схеме: паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин*
Second look
операция «второй взгляд»
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола: 1) Кукубасов Ерлан Каирлыевич – кандидат медицинских наук, руководитель центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии». 2) Чингисова Жанна Казбековна – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинике, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии». 3) Кайрбаев Мурат Решатович – доктор медицинских наук, директор клиники «SEMA» 4) Болатбекова Райхан Олмесхановна – врач центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии». 5) Смагулова Калдыгуль Кабаковна – заведующая дневным стационаром химиотерапии, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии». 6) Жусупова Бахыт Тасболатовна – заведующая отделением химиотерапии, РГП на ПХВ «Городской онкологический диспансер г. Астаны» 7) Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента РК»
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: 1) Манамбаева Зухра Алпысбаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
