беременность 25 недель угроза прерывания беременности код по мкб 10
Беременность: Страшное слово УГРОЗА! Убережем себя!
Наш сегодняшний разговор коснется рекомендаций беременной женщине, столкнувшейся с таким осложнением беременности, как угроза прерывания.
Беременность – это физиологический процесс для женского организма. Если женщина молода (18-30 лет) и здорова, то, как правило, беременность протекает без осложнений. В последнее время в мире и в нашей стране отмечается резкое ухудшение здоровья женщин репродуктивного возраста.
Осложнения беременности для лучшего понимания читателя можно разделить на 3 группы (это не стандарты).
Наиболее неприятным в психологическом и физическом плане осложнений является угроза прерывания беременности . Если это происходит на ранних сроках, то употребляется термин угроза прерывание беременности», если на поздних сроках (после 28 недель), то «угроза преждевременных родов».
Что делать при угрозе прерывание беременности
В некоторых странах, в том числе и в России, принято сохранять беременность любого срока; соответственно, если женщина отмечает кровянистые выделения во время беременности, то она незамедлительно должна обратиться к врачу в дневное время или прибегнуть к помощи бригады неотложной помощи в ночное время. Но вопрос целесообразности сохранения беременности при начавшемся кровотечении до 12 недель остается открытым, т.к. известно, что 70-80 % беременностей, прервавшихся в этот период, связаны с хромосомными патологиями, иногда не совместимыми с жизнью. Т.е. можно сказать, что организм сам исправляет свои ошибки.
Причины прерывания беременности
Прерывание беременности может быть связанно и с несостоятельностью шейки матки. Т.е. верхняя ее часть может быть не плотно сомкнута, т.е. не способна играть роль «замка». Такое состояние может быть вызвано травмами во время предыдущих родов или во время абортов (даже если он был однократным). В таком случае лечение проводится в стационаре, а в дальнейшем беременность наблюдается врачом амбулаторной практики. Женщине может быть наложен шов на шейку матки, если такой диагноз поставлен на 16-20 неделях или поставлено специальное удерживающее кольцо, если жалобы появились позже этого срока. Шов или кольцо снимают в момент начавшейся родовой деятельности, т.е. при появлении регулярных схваток или излитии околоплодных вод. Однако эта процедура может быть произведена и за две недели до предполагаемой даты родов.
Прерывание беременности может быть связано с гормональным статусом женщины, поэтому в лечении этого осложнения ведущую роль отводят гормонам. С целью уточнения диагноза в женской консультации могут взять так называемый «мазок на угрозу» (это не 100% подтверждение диагноза). Безусловно, в регуляции беременности одну из главных ролей играют гормоны. Проблема лечения невынашивания беременности очень сложна и многогранна. Повторюсь, что в нашей стране беременность ранних сроков принято сохранять. С этой целью используют гормональную терапию, основанную на физиологических и патогенетических процессах возникновения и развития беременности. Женщину с диагнозом «угрожающий выкидыш» или «угроза прерывания беременности» госпитализируют для назначения соответствующей терапии при тяжелом состоянии или могут наблюдать амбулаторно и проводить гормональную терапию, так же как при стационарном лечении.
Симптомы угрозы прерывания беременности
Что касается угрозы преждевременных родов, то первыми симптомами могут быть не кровянистые выделения, а просто обильные выделения (иногда женщине кажется, что у нее недержание мочи). Это может быть сигналом, что целостность плодного пузыря нарушена. Конечно, в таком случае нужно незамедлительно обратиться к врачу. Если это дневное время суток, то достаточно врача женской консультации. В ночное время суток лучше вызвать бригаду скорой помощи или самостоятельно добраться до родильного дома.
В более поздние сроки беременности так же могут быть кровянистые выделения. Причиной их может быть низко расположенная плацента и постоянные сокращения матки (тонус матки). Именно тонус матки может вызвать отслойку плаценты и, соответственно, кровотечение. Обращение к врачу должно быть в таком же режиме, как рассказано выше.
Отдельно необходимо упомянуть о внематочной беременности. Это состояние тоже может быть связано с угрозой прерывания, только последствия прерывания внематочной беременности могут неблагоприятно отразиться на здоровье женщины. Внематочная беременность – это состояние, при котором плодное яйцо прикрепляется вне полости матки. Этим местом чаще всего бывают трубы, но так же внематочную беременность могут найти непосредственно в яичнике или в брюшной полости. Диагноз «внематочная беременность» требует незамедлительного оперативного вмешательства. Объем операции и оперативный доступ (полостная операция или лапароскопическая) может быть решен только в условиях стационара и зависит от многих факторов, в том числе от осложнений, возникших в момент поступления в стационар. Очень часто внематочная беременность возникает при нарушении работы ворсинок, которые находятся в трубах и проталкивают оплодотворившуюся яйцеклетку в полость матки. Предугадать это состояние невозможно. Однако возникнуть оно может чаще всего при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза.
Что делать в случае прерывания беременности
Если беременность не удалось сохранить, то встает вопрос о причинах этой ситуации. После произошедшего необходимо обследование, которое будет включать в себя обследование обоих супругов. Необходимо получить результаты гистологического исследования и проконсультироваться с генетиком. Женщина будет обследована гинекологом на наличие инфекций или нарушений гормонального фона, мужчине необходима консультация уролога (андролога) для такого же обследования.
Иногда причину найти бывает очень сложно, но это не повод отчаиваться. Последующие беременности могут проходить без осложнений, и первая неудачная попытка быстро забывается. При благополучном обследовании планировать следующую беременность рекомендуют через 4-6 месяцев.
Всё, о чем мы поговорили, должно привлечь внимание к здоровью беременной женщины и помочь сориентироваться при возникновении той или иной ситуации. Желанная беременность – это радостное состояние для женщины и её семьи. Задача врача предупредить и, по мере возможности, решить проблему с положительным результатом.
Беременность 25 недель угроза прерывания беременности код по мкб 10
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Мочекаменная болезнь и беременность
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1): 82-86
Никольская И. Г., Новикова С. В., Бирюкова Н. В., Ефанов А. А., Крупская М. С., Рифатова А. В., Долгиева Л. У. Мочекаменная болезнь и беременность. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1):82-86.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Представлены особенности клинических проявлений и диагностики мочекаменной болезни (МКБ) у беременных. Описана тактика ведения беременных, особое внимание обращено на необходимость диетического питания, соблюдение питания, соблюдение питьевого режима. Указаны принципы медикаментозного и хирургического лечения беременных с МКБ.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Этиология и патогенез. МКБ относится к полиэтиологическим заболеваниям. Это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме и местными изменениями в мочевой системе, приводящими к образованию камней в чашечно-лоханочной системе почек и мочевыводящих путях.
Как правило, образование камней в почках и мочевыводящих путях обусловлено несколькими причинами. Выделяют экзогенные и эндогенные факторы развития МКБ [3].
К экзогенным факторам относят:
— особенности питания (потребление большого количества белка, алкоголя, уменьшение потребления жидкости, дефицит витаминов А и В6, гипервитаминоз D, прием щелочных минеральных вод и т.д.);
— особенности жизни современного человека (гиподинамия, изменение климата, экологии и пр.).
Эндогенными факторами являются:
— инфекции мочевых путей;
— эндокринопатии (гиперпаратиреоз, подагра, альдостеронизм, синдром Кушинга), заболевания внутренних органов;
— анатомические изменения в верхних и нижних мочевых путях, вызывающие нарушения уродинамики (нефроптоз, стриктура уретры и другие врожденные аномалии мочевыводящих путей);
— генетические факторы (цистинурия, дефицит гипоксантгуанинфосфорибозилтрансферазы и т.д.);
— онкологические заболевания (саркоидоз, лейкемия, метастатические поражения костей);
— лекарственные препараты и витамины, способствующие камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины А, D, С).
Среди специфических факторов камнеобразования наибольшее значение имеют гиперкальциурия, гиперурикозурия, гипоцитратурия.
К доминирующим патогенетическим факторам МКБ при беременности относят изменение водно-солевого обмена, нарушение уродинамики, инфекцию мочевыводящих путей, причем латентно протекающий пиелонефрит занимает ведущее место.
Классификация. В настоящее время общепризнана морфологическая классификация мочевых камней.
По локализации камней выделяют:
1. Конкременты почек (нефролитиаз):
— камни чашечек обычно бессимптомные, часто выявляются случайно, могут служить источником инфекции, персистирующей гематурии, болей, большие камни могут вызвать обструкцию шейки чашечки;
— камни чашечно-лоханочной системы, так называемые коралловидные камни, которые в последние годы выделены в самостоятельную нозологическую единицу и выявляются у 6-25% пациенток. Это наиболее тяжелая форма МКБ. Образование большинства коралловидных камней обусловлено хроническим ощелачиванием мочи вследствие нахождения в ней уреазообразующих микроорганизмов. По своему составу эти камни могут быть струвитными (белковыми), фосфатными, цистиновыми или уратными. Минералы, составляющие основу камня, преципитируют на матричную форму чашечно-лоханочной системы, имеющую коралловидную конфигурацию. Отличительной особенностью этого вида камней являются их нахождение в чашечно-лоханочной системе, своеобразная конфигурация и большие размеры. Все это нарушает уро- и гемодинамику почки и способствует быстрому возникновению и прогрессированию пиелонефрита. Присоединившийся воспалительный процесс в интерстициальной ткани почки ведет к нарушению ее функции и возникновению хронической почечной недостаточности (ХПН).
II. Конкременты мочеточника (уретеролитиаз). Первичное образование камней в мочеточниках встречается редко и является следствием их аномалий развития или новообразований.
III. Конкременты мочевого пузыря (цистолитиаз) встречаются у женщин очень редко в силу их анатомических особенностей: короткая и широкая уретра способствует их спонтанному отхождению.
IV. Камни уретры (уретролитиаз).
В определенный период времени МКБ может протекать бессимптомно (латентная форма хронического течения МКБ). Длительность данной стадии болезни определяется не формой и размерами камня, а в основном его локализацией, отсутствием нарушений уродинамики и признаков инфекции. В таких случаях камни диагностируются случайно при рентгенологическом исследовании или УЗИ.
Основными симптомами клинически выраженного уролитиаза являются боль, гематурия, пиурия, редко анурия (обтурационная).
Почечная колика развивается в результате окклюзии мочевыводящих путей камнем и внезапного прекращения оттока мочи, вследствие чего происходит повышение внутрилоханочного давления с последующим нарушением микроциркуляции в почке, приводящей к гипоксии почечной ткани.
Современные данные свидетельствуют, что беременность мало влияет на клиническое течение МКБ. Тем не менее выделяют ряд особенностей клинической картины МКБ у беременных женщин [8, 11]:
— частое сочетание МКБ с инфекцией мочевыводящих путей;
— течение МКБ под маской гестационного пиелонефрита; наличие же конкрементов в почках диагностируется после родов.
Особенности диагностики МКБ при беременности. Если основное место в диагностике МКБ у небеременных занимают визуализирующие методы исследования (УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, компьютерная томограмма почек, ретроградная уретеропиелография, обзорная рентгенография почек), то для беременных женщин основным визуализирующим методом является УЗИ почек и мочевого пузыря. В ряде случаев по показаниям может быть выполнена цистоскопия. Кроме того, большое значение имеют исследование мочи (мочевой осадок, стерильность, наличие гематурии, суточная экскреция мочевой кислоты, кальция, оксалатов) и исследование крови (биохимический анализ крови). Проба Реберга, проба Зимницкого дают ценную информацию по определению функциональной способности почек.
Особенности течения беременности. Неосложненная МКБ не оказывает существенного влияния на течение беременности и состояние плода [8, 11].
Среди осложнений беременности при МКБ встречаются:
1. Обострение МКБ (30-40%) [13, 17, 19, 20].
2. Обострение вторичного хронического калькулезного пиелонефрита (80%) [8].
3. Угроза прерывания беременности, преждевременные роды (15-19%) 14.
В случае сопутствующего калькулезного пиелонефрита это осложнение наблюдается у 25% [5, 16]. Необходимо подчеркнуть, что в последние годы вследствие преобладания стертой клинической картины обострения пиелонефрита, порой выявляемой только по анализам мочи, клиническая картина угрозы прерывания беременности выходит на первый план, являясь показанием к тщательному исследованию бактериограмм мочи, проведению проб Нечипоренко, тестов для выявления инфекций, передающихся половым путем [11].
4. Присоединение гестоза (15%) [5].
5. Хроническая внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, синдром задержки роста плода, внутриутробное инфицирование (18-22%), фетоплацентарная недостаточность (5-20%) как следствия обострения вторичного хронического пиелонефрита или присоединения гестоза [9].
Тактика ведения беременных. Беременность при МКБ единственной почки противопоказана.
Наблюдение за беременными, страдающими МКБ, осуществляется акушером-гинекологом в условиях женской консультации совместно с урологом. В случаях нефролитиаза и особенно при наличии коралловидных камней необходима консультация нефролога. Обязательным является скрининговое обследование всех беременных с МКБ в I триместре на наличие бессимптомной бактериурии, при выявлении которой необходимо проведение этиотропной антибактериальной терапии, так как частота возникновения острого пиелонефрита у этих пациенток колеблется по различным данным от 14 до 57% [4, 8].
Если диагноз заболевания ясен и МКБ протекает при минимальных симптомах, а развитие плода не нарушается, амбулаторное наблюдение может продолжаться вплоть до родов. Во время беременности предпочтительнее консервативное лечение МКБ, хотя в некоторых случаях без хирургического вмешательства не удается обойтись. Прогрессирование артериальной гипертензии, нарастание азотемии у пациенток с МКБ могут являться показаниями к родоразрешению или прерыванию беременности в любые сроки [12], а выявление окклюзии мочеточников с развитием острой почечной недостаточности является показанием к операции на мочевых путях, однако в каждом конкретном случае этот вопрос решается строго индивидуально.
Большое внимание должно уделяться диете пациенток, которая зависит от характера нарушений обмена веществ [3, 5, 6, 10, 11]. Учитывая специфику рекомендаций по питанию всех беременных, требующую исключения алкоголя, жирных, копченых и соленых продуктов, мы дополнительно приводим рекомендации по соблюдению диеты в зависимости от характера минерального состава камней у этих пациенток.
Операции на мочевыводящих путях показаны при:
— анурии, вызванной обтурацией мочеточника камнем и не поддающейся лечению;
— возникновении гнойных апостематозных форм пиелонефрита;
— частых повторяющихся приступах почечной колики, если отсутствует тенденция к самопроизвольному отхождению камней [5, 6, 10, 11].
Хирургическое лечение уролитиаза у беременных включает [12]:
— открытые оперативные вмешательства на почке и мочевыводящих путях;
— инструментальные методы удаления камней: цистолитотрипсию, уретеролитотрипсию, контактное уретероскопическое разрушение камня. К этой группе методов также относятся катетеризация мочеточников, блокада устья мочеточника, рассечение его, механическая уретеролитотрипсия, электрофизическая уретеролитотрипсия, механическая пиелолитотрипсия через нефростому и др.;
— чрескожное разрушение или удаление камней: чрескожная нефростомия в сочетании с механическим разрушением камня, чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литотрипсии;
— лазерная литотрипсия, объединяющая эндоскопический метод лечения камней почек и лазертерапию с помощью особого гольмиевого лазера. Техника данного метода характеризуется меньшим числом осложнений, кровотечения, смещения камня и эффективна при любых типах химического состава камня. Возможна к применению у беременных.
В ранние сроки беременности при наличии показаний пациенток следует оперировать, не считаясь с состоянием плода, так как промедление с урологической операцией может представлять угрозу для жизни женщины. В зарубежной литературе приводится много данных об успешности операций при обтурации мочеточника. Как указано в публикациях, проведение уретероскопии с последующей уретеролитоэкстракцией во время беременности не увеличивает числа послеоперационных осложнений, которые встречаются с такой же частотой, как у небеременных пациенток. Необходимым условием успеха в таких ситуациях является наличие высококвалифицированных специалистов и современной технической оснащенности стационара [15, 16]. Имеются работы, описывающие проведение лазерной литотрипсии в сроке беременности 22 нед, при успешном исходе операции в 91% случаев [18, 20]. Особое значение приобретают операции у пациенток с МКБ единственной почки или нефролитиазом почечного трансплантата в случае отказа пациенток от прерывания беременности. Имеется описание случаев нефростомии почечного трансплантата при МКБ последнего и дальнейшего благоприятного исхода беременности [14].
Если показания к операции возникают в позднем сроке беременности, целесообразно первоначально произвести родоразрешение пациентки, а потом проводить операции на почке или мочеточниках.
Родоразрешение пациенток с МКБ обычно не представляет трудностей и производится через естественные родовые пути. Некупирующаяся почечная колика в поздних сроках беременности может стать показанием к родоразрешению пациентки, а при неготовности родовых путей к родам показанием к кесареву сечению.
В послеродовом периоде следует проводить профилактический курс антибактериальной терапии, учитывая высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений [5].
Для лечения МКБ после родов может быть использована дистанционная ударно-волновая литотрипсия или другие операции на почке и мочевыводящих путях, выбор которых зависит прежде всего от конкретной клинической ситуации.
Следует иметь в виду, что хирургическое лечение МКБ не является этиотропным, так как причина камнеобразования остается.
Таким образом, МКБ не является противопоказанием к пролонгированию беременности, за исключением случаев почечной недостаточности, и неосложненная МКБ, как правило, не оказывает существенного влияния на течение беременности и состояние плода. В случае присоединения инфекционных осложнений риск развития гестоза, прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности и перинатальной заболеваемости существенно возрастает. При обтурационных, септических осложнениях показаны оперативные вмешательства, объем которых решается строго индивидуально.
Беременность 25 недель угроза прерывания беременности код по мкб 10
Беременность – самый необыкновенный, прекрасный и волнительный период для каждой женщины. Но, к большому сожалению, существует огромное количество факторов, ведущих к прерыванию беременности на различных сроках. Один из самых частых факторов, способствующих этому – истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН); (код МКБ – 10 О34.3). Связь ИЦН и потерь беременности на большом сроке в настоящее время точно определена: ИЦН – причина 20–35% выкидышей и приблизительно 30% преждевременных родов. Функцию сдерживания плода в матке до того момента, как он окончательно созреет, осуществляет шейка матки. Расстройство данной функции ведет к нарушению адекватного протекания беременности и увеличивает риск ее прерывания [1, 2].
Цель работы: анализ литературы по разным аспектам невынашивания беременности при ИЦН.
Шейка матки созревает к концу гестационного периода: консистенция ее становится мягче, наблюдается уменьшение шейки в размерах и открытие наружного маточного зева. Перечисленные признаки, наблюдаемые до 37-недельного срока при отсутствии угрозы прерывания, свидетельствуют о такой патологии, как истмико-цервикальная недостаточность [3]. В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения термин «истмико-цервикальная недостаточность» обозначает самопроизвольное прерывание беременности до 37-й недели. Однако необходимо проводить различия между понятиями «самопроизвольный выкидыш» (до 22 недели гестации) и «преждевременные роды» (22–37 недель) [4].
Уже в XIX в. стало известно о том, что истмико-цервикальная недостаточность может послужить причиной прерывания беременности на разном сроке гестации. Однако намного раньше, еще в XI в., великий ученый Абу Али Ибн Сина упоминал о данном патологическом состоянии. Он упоминал, что в одних случаях прерывание беременности зависит от факторов, которые исходят от плода, а в других случаях от факторов, идущих от матери, в частности от избыточной ширины устья ее матки и малого его сжатия [5].
Частота встречаемости истмико-цервикальной недостаточности достигает 14%. Установлен тот факт, что вероятность повтора прерывания беременности раньше срока довольно большая. То есть если произошло прерывание предыдущей беременности на сроке 23–28 недели, то приблизительно в 35% случаев и следующая беременность, вероятно, прервется до этого срока, т.е. до 28 недели. Характерной чертой ИЦН является прогрессирующее расширение шейки матки, приводящее к выпячиванию, инфицированию и прободению оболочек плода раньше времени, самопроизвольному аборту или преждевременным родам. Происходит это во 2 или начале 3 триместра. ИЦН – последствие функционального или структурного дефекта шейки матки и как результат приводит к неспособности беременной доносить ребенка до положенного срока в 38–42 недели [1, 6].
Факторы риска возникновения ИЦН подразделяются на травматические (около 80% всех факторов, ведущих к ИЦН), функциональные (до 20%), врожденные (1–2%). Врожденные формы ИЦН, которые встречаются реже остальных, возникают по причине врожденных маточных пороков, дисплазии соединительной ткани. К возникновению посттравматической ИЦН приводят травмирование и повреждение шейки матки (при использовании акушерских щипцов, различные повреждения в ходе родового процесса), выскабливания матки, рубцовые изменения шейки матки по причине воспалительных процессов. Предрасполагающими факторами для возникновения функционального варианта ИЦН является недостаточность яичников, увеличенное количество андрогенов в крови, недостаточный синтез прогестерона. У беременных женщин, страдающих данной патологией в анамнезе часто встречаются инфекционные заболевания, пороки развития матки, сбой менструального цикла. Внутриутробное инфицирование приводит к патогенетическим изменениям, приводящим к возникновению ИЦН [3, 7].
В анамнезе с данной патологией довольно часто встречаются инфекционные заболевания, аномалии развития матки, нарушения менструального цикла. Внутриутробное инфицирование приводит к патогенетическим изменениям, приводящим к возникновению ИЦН [8].
Немаловажное значение в возникновении ИЦН по данным разных авторов имеют патологические состояния соединительной ткани. Имеется возможность определить дисплазию соединительной ткани у беременной по определенным показателям. Это: снижение индекса Варге, который в норме составляет 1,5 и больше, определенные фенотипические свойства (деформации позвоночника и грудной клетки, аномалии развития нижней челюсти, различные расстройства прикуса и т.д.) и экстрагенитальные болезни у беременной. Число вовлекаемых в патологический процесс функциональных систем определяет тяжесть соединительнотканной дисплазии [9].
Соединительная и мышечная ткань, состоящая, в свою очередь, из гладких мышечных клеток, входят в состав шейки матки. В то же время в норме имеется преобладание соединительной ткани (85%) над мышечной. При ИЦН данное соотношение нарушается и количество мышечной ткани возрастает до 50%, что способствует смягчению и укорачиванию шейки матки [10].
Другими факторами, способствующими возникновению такого патологического процесса, стоит считать: травмирование шейки матки в ходе абортов и прочих гинекологических манипуляций; разрывы и хирургические вмешательства в области шейки матки (полное или частичное ее удаление, конизация); избыток андрогенов, который ослабляет шейку матки; небольшое количество прогестерона, многоводие, пороки развития половых органов, многоплодие, плод больших размеров [11].
Вследствие укорочения длины, смягчения шейки матки и открытия внутреннего зева шейка матки и перешеек не могут справиться с запирательной функцией и тем самым плод лишается функциональной опоры в полости матки. Давление на нижний маточный сегмент возрастает по мере того, как срок беременности становится больше. В результате оболочки плода выпячиваются в цервикальный канал. Вскрытие их происходит при воздействии факторов, которые приводят к возрастанию давления в полости матки (чихание, кашель и тому подобное). В этом и состоит механизм невынашивания беременности при ИЦН [12].
Клинически ИЦН может проявляться чувством давления и распирания во влагалище, выделениями слизи с кровяными прожилками, изменением цвета влагалищных выделений, их объема и консистенции, но возможно и течение без всяких симптомов, что в значительной степени затрудняет диагностику и увеличивает риск родов раньше положенного срока [13].
Диагностировать ИЦН позволяют клиника, анамнез, инструментальные и лабораторные методы диагностики. Несомненно, что с большой точностью выявить наличие ИЦН поможет детальный сбор анамнеза (искусственные аборты в анамнезе, травмирование шейки в ходе различных акушерских и гинекологических манипуляций) [14].
Гистеросальпингография – один из методов диагностики, проводимый в 19–29 день цикла. В нормальном состоянии перешеек матки составляет полсантиметра в ширине, но при диагностике ИЦН длина бывает увеличена на один-полтора см. Возникновение симптомов зрелости шейки матки при недоношенной беременности в ходе проведения влагалищного обследования является симптомом ИЦН [15].
Установить диагноз «Истмико-цервикальная недостаточность» довольно сложно, потому как в настоящий момент отсутствуют диагностические тесты, которые способны точно выявить ее существование у конкретной беременной. Как правило диагноз ставят, опираясь на предыдущие потери беременности на более позднем сроке (2–3 триместр гестации) [16].
Трансвагинальное УЗИ или осмотр шейки матки в зеркалах оказывают помощь в установлении диагноза ИЦН во время беременности. При влагалищном обследовании оценивают длину, положение и консистенцию цервикса, состояние цервикального канала матки. Помимо этого, также определяют расположение предлежащей части плода. Результаты оцениваются по балльной шкале Штембера. Полученный результат в пять баллов по этой шкале означает, что состояние шейки матки требует коррекции [5, 17].
С целью измерения длины эндоцервикса во втором триместре используется такой метод, как цервикометрия. Ее осуществляют при помощи трансвагинального датчика в процессе проведения УЗИ. Ситуациями, при которых показана цервикометрия, являются: подозрение на возникновение данной патологии, различные аномалии матки (двурогая, удвоение матки), беременность более чем одним плодом, различные хирургические операции на шейке матки. Также она используется для контролирования ситуации во время установления разгрузочного акушерского пессария или при осуществлении цервикального серкляжа. Кратность ее произведения находится в зависимости от категории риска в отношении возникновения ИЦН. Категория риска определяется по наличию в анамнезе у беременной репродуктивных потерь и преждевременных родов, а также времени их появления. В случае если в анамнезе у беременной их не было, то ультразвуковое обследование, включая измерение длины шейки матки, проводят один раз на 18–24 неделе беременности [3, 18].
К беременным, имеющим маленький риск возникновения ИЦН, относят беременных одним плодом, в прошлом, у которых нет преждевременных родов. Указанным беременным на сроке гестации 18–22 недели осуществляет скрининговое эхографическое трансабдоминальное обследование. Если длина эндоцервикса менее 35 мм, то необходимо проведение трансвагинальной цервикометрии. Если же по результатам цервикометрии длина эндоцервикса менее 25 мм рекомендуется прием лекарственных средств, содержащих прогестерон. Цервикальный серкляж в таком случае не нужен. Беременным одним плодом женщинам, в анамнезе у которых отсутствуют преждевременные роды, начиная с 18 по 24 неделю осуществляют обычное скрининговое трансабдоминальное ультразвуковое обследование. Эти женщины составляют категорию беременных, имеющих небольшой риск развития ИЦН. При длине эндоцервикса равной меньше 35 мм осуществляется трансвагинальная цервикометрия, а необходимость в применении цервикального серкляжа в таком случае отсутствует [7, 19].
В категорию со средним риском возникновения ИЦН включают женщин с врожденными пороками развития матки, а также подвергшихся конизации или иным оперативным, медикаментозным и диагностическим вмешательствам. Группа беременных, имеющая высокую вероятность развития ИЦН – женщины, у которых: на 30–37 недельном сроке гестации были преждевременные роды разной этиологии, среди которых и раннее излитие амниотической жидкости. Этой категории беременных необходимо провести обычное скрининговое обследование на сроке гестации 18–22 недели – ультразвуковое исследование с цервикометрией; и те, у которых в прошлом были преждевременные роды или аборт по медицинским показаниям во втором триместре. Перечисленным выше беременным один раз в две недели, начиная с 17–24-й недели, показано проведение трансвагинальной цервикометрии. Если после ее проведения длина эндоцервикса равна 30 мм, продолжают наблюдать за пациенткой по той же схеме, 25–30 мм – наблюдают раз в неделю, при длине меньше 25 мм интравагинально применяется микронизированный прогестерон и начинают решать вопрос об использовании вагинального серкляжа или об использовании акушерского разгрузочного пессария. У женщин с многоплодной беременностью все обстоит несколько иначе: в 23–35 недель у таких беременных проводят ультрасонографию и цервикометрию. Данное обследование способствует своевременному выявлению категории риска по вероятному наступлению преждевременных родов. Критерии установления диагноза ИЦН также имеют отличительные особенности от критериев, когда беременность одноплодная. В пользу истмико-цервикальной недостаточности говорит шейка матки, имеющая длину, равную 30 мм и меньше на сроке беременности 18 недель. Если длина шейки матки располагается в интервале 31–38 мм, эта беременная включается в категорию с высоким риском возникновения ИЦН [3, 4, 20].
Истмико-цервикальную недостаточность во время беременности возможно лечить несколькими способами. Консервативный метод – один из способов, к которому акушеры-гинекологи прибегают чаще всего, а именно использование акушерского пессария. История пессариев в современном акушерстве берет свое начало с 1950 г. В 1970 г. в Германии был изготовлен конусообразный АП, который был сделан из силикона. Применение его изменяет угол шейки матки, способствует перераспределению нагрузки давления в полости матки, он также поддерживает и обеспечивает сжатие шейки матки, что становится препятствием для открытия внутреннего маточного зева и, как следствие, способствует защите от инфекции. Установка акушерского пессария осуществляется от 14 до 34 недель, она не представляет сложностей и установить АП сможет любой врач акушер-гинеколог. При установлении акушерского пессария отсутствует необходимость в анестезии, она довольно легко переносится пациентами. И по этой причине установление акушерского пессария может быть выполнено в стационаре или на амбулаторном приеме. Необходимыми условиями для установления акушерского пессария считают: здоровый биоценоз влагалища и отсутствие маточной возбудимости. Противопоказаниями для установки АП являются: излитие околоплодных вод, кольпиты, выделения с примесью крови из влагалища, выпячивание плодного пузыря, воспаление шейки матки [9, 21].
Консервативным способом лечения является также постельный режим, ограничение физических нагрузок, воздержание от половых контактов, токолитическая терапия и использование лекарственных средств с содержанием прогестерона для вагинального применения [22].
Существует лечение хирургическим путем – накладывают швы на шейку матки (проведение серкляжа). В литературе отображены разнообразные методики лечения хирургическим путем истмико-цервикальной недостаточности, используя трансвагинальные и трансабдоминальные (лапароскопия) методы. Соответственно времени осуществления серкляж может применяться в профилактических, лечебных, экстренных ситуациях (ургентный серкляж). Профилактический серкляж осуществляется на сроке 12–15 недель беременным с отягощенным анамнезом, но у которых еще не отмечается никаких изменений в строении шейки матки. Выполнение серкляжа для лечения производится с 16-й по 20-ю неделю, когда уже имеются какие-то патологические изменения в проекции цервикса. На сроке 20–24 недели выполняется экстренный серкляж в случае внезапного уменьшения длины шейки матки и выпячивания плодного пузыря. Но в данном случае есть большая угроза повреждения оболочек плода и риск преждевременных родов [23].
Применение этого способа во 2 триместре гестации может сопровождаться угрозой появления разнообразных осложнений (разрывы, стеноз цервикса, гипертонус шейки матки, трудности родоразрешения). Самый благоприятный период для применения этого метода – 12–14 недель. При проведении серкляжа на более позднем сроке возможно пролабирование плодного пузыря. Для предотвращения этого существует несколько методик, а именно: заранее плотно наполняют плодный пузырь, применяют катетер Фолея, наполняемый жидкостью. Перечисленные приемы аккуратно смещают плодный пузырь наверх, что служит защитой пузыря от травмирования при проведении ушивания.
Существует несколько способов накладывания шва на разном уровне, которые является основными и применяются чаще других. К ним относятся техника Макдоналда, Широдкара, цервико-истмический серкляж, накладывание П-образных швов. Есть такое мнение о том, что чем выше накладывают шов, тем эффективнее он будет [1, 7, 24].
Способ Макдоналда является наиболее простым и легким в плане исполнения, не требуется рассекать слизистую оболочку влагалища. Принцип данного метода в том, что накладывание кисетного шва осуществляется в том месте, где слизистая переднего свода влагалища переходит на шейку матки. Один раз в две недели проводится наблюдение за состоянием пациентки, если имеются показания – чаще. Швы снимают на 38 неделе гестации [12].
В отечественных и зарубежных источниках литературы широко обсуждается эффективность данных способов, исходы беременностей вследствие их использования. В настоящий момент единого мнения в отношении выбора способа коррекции шейки матки среди исследователей, занимающихся ее несостоятельностью, нет [25, 26].
Таким образом, можно сказать, что истмико-цервикальная недостаточность – довольно актуальная и распространенная проблема, которая может явиться этиологическим фактором прерывания беременности на различном сроке, преждевременных родов, инвалидизации детей. Данную патологию необходимо вовремя диагностировать и корректировать с той целью, чтобы сохранить беременность. А выбор определенного способа лечения – трудная задача, требующая индивидуального подхода к каждому пациенту.