аортальный порок сердца с преобладанием стеноза код по мкб 10

Аортальный (клапанный) стеноз (I35.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По происхождению:
— врожденный (порок развития);
— приобретенный.

По локализации:
— подклапанный;
— клапанный;
— надклапанный.

По степени нарушения кровообращения:
— компенсированный;
— декомпенсированный (критический).

По степени выраженности (определяется по площади проходного отверстия клапана и по градиенту систолического давления (ГСД) между левым желудочком и аортой):

Аортальный стеноз — критерии АСС/АНА (Американский кардиологический колледж/ Американская ассоциация сердца)

Скорость потока (м/с)

Средний градиент (мм рт. ст.)

Площадь отверстия клапана (см 2 )

Индекс площади отверстия клапана (см 2 /м 2 )

Этиология и патогенез

Ревматический аортальный стеноз обычно сочетается с аортальной недостаточностью и пороками митрального клапана. Ревматизм является редкой причиной тяжелого изолированного аортального стеноза в развитых странах.

Подклапанный аортальный стеноз (субаортальный стеноз) представляет собой врожденный порок (может не проявляться при рождении). Под аортальным клапаном в выносящем тракте левого желудочка, как правило, имеется мембрана с отверстием. Данная мембрана часто вступает в контакт с передней створкой митрального клапана. Реже обструкцию вызывает не мембрана, а мышечный валик в выносящем тракте левого желудочка.
Патогенез подклапанного аортального стеноза не ясен. Принято считать, что он является приспособительной реакцией, обусловленной нарушением гемодинамики в выносящем тракте левого желудочка.
Подклапанный аортальный стеноз может сочетаться с другими обструктивными пороками левых отделов сердца (кoарктация аорты, при синдроме Шона и пр.).

Патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Основные симптомы:

1. Одышка при физической нагрузке. Одышка и утомляемость нарастают в течение болезни и постепенно ограничивают работоспособность больных.

2. Стенокардия. Более выраженное препятствие кровотоку из левого желудочка увеличивает силу сердечных сокращений, в результате больные начинают ощущать сердцебиение. Приступы стенокардии провоцируются нагрузкой и исчезают в покое (наблюдается схожая со стенокардией в рамках ишемической болезни сердца картина). Стенокардия отмечается приблизительно у 2/3 больных с тяжелым (критическим) аортальным стенозом (у половины из них есть ишемическая болезнь сердца).

Диагностика

Фонокардиография. Систолический шум имеет характерную ром­бовидную или веретенообразную форму.

Рентгенологическое исследование. Имеет важное значение. На ранних этапах выявляется умеренное расширение сердца влево и удлинение дуги левого желудочка с закруглением верхушки. При выраженном сужении отверстия аорты и длительном течении порока сердце имеет типичную аортальную конфигурацию. При «митрализации» порока (развитии относительной недостаточности митрального клапана) наблюдается увеличение размеров левого предсердия и появление рентгенологических признаков застоя в малом круге кровообращения.

Показания к проведению эхокардиографии при аортальном стенозе (Американский кардиологический колледж, 1998):
— диагностика и оценка степени тяжести аортального стеноза;
— оценка размеров левого желудочка, функции и/или степени нарушения гемодинамики;
— повторное обследование пациентов, у которых имеется аорталь­ный стеноз с изменяющимися симптомами;
— оценка изменений нарушения гемодинамики и компенсации желудочков в динамике у больных с диагнозом аортального стеноза в период беременности;
— повторное обследование пациентов с компенсированным аор­тальным стенозом и признаками дисфункции левого желудочка или его гипертрофией.

Катетеризация правых отделов применяется для получения представления о степени компенсации порока: позволяет определить давление в левом предсердии, правом желудочке и в легочной артерии.
Катетеризация левых отделов используется для определения степени стенозирования аортального отверстия по систолическому градиенту между левым желудочком и аортой.

Дифференциальный диагноз

Необходима дифференциальная диагностика с пороками и другими заболеваниями сердца, при которых определяются систолический шум и гипертрофия левого желудочка сердца.

Осложнения

Лечение

Показания к протезированию аортального клапана при аортальном стенозе

Тяжелый аортальный стеноз при любых симптомах

Тяжелый аортальный стеноз при показаниях для аортокоронарного шунтирования (АКШ), операции на восходящем отделе аорты или другом клапане

Тяжелый аортальный стеноз с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка

Тяжелый аортальный стеноз с появлением симптомов во время пробы с физической нагрузкой

Тяжелый аортальный стеноз со снижением артериального дваления во время пробы с физической нагрузкой, по сравнению с его исходным уровнем, если нет симптомов

Умеренный аортальный стеноз* при показаниях для АКШ, операции на восходящем отделе аорты или другом клапане

Тяжелый аортальный стеноз с умеренно выраженным кальцинозом аортального клапана и увеличением пиковой скорости S 0,3 м/с в год, если нет симптомов

Аортальный стеноз с низким градиентом давления на аортальном клапане (

Тяжелый аортальный стеноз с резко выраженной гипертрофией левого желудочка (> 15 мм), не связанной с артериальной гипертензией, если нет симптомов

Баллонная вальвулопластика рассматривается как «переходной мост» к хирургической операции у гемодинамически нестабильных пациентов с высоким риском оперативного вмешательства или у пациентов с симптомным тяжелым аортальным стенозом, которым требуется неотложное некардиальное хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия

При тяжелом аортальном стенозе медикаментозная терапия неэффективна.

Цели лечения при бессимптомном аортальном стенозе: профилактика ишемической болезни сердца, поддержание синусового ритма, нормализация артериального давления.

Дигоксин используют в качестве симптоматического средства при систолической дисфункции левого желудочка и перегрузке объемом, особенно при мерцательной аритмии.

Вазодилататоры противопоказаны при аортальном стенозе, так как снижение ОПСС при ограниченном сердечном выбросе может привести к обморокам.

Особенности фармакотерапии при аортальном стенозе (согласно рекомендаций Европейского общества кардиологов):
1. Необходима модификация факторов риска атеросклероза. Одновременно с этим анализ серии ретроспективных исследований показал неоднозначность результатов применения статинов и преимущественно пользу ингибиторов АПФ.
2. Лекарственных средств, способных «отсрочить» хирургическое вмешательство при аортальном стенозе у симптомных пациентов, не существует.
3. При наличии сердечной недостаточности и противопоказаний к операции возможно применение следующих препаратов: дигиталис, диуретики, ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Следует избегать бета-блокаторов.
4. В случае развития отека легких у пациентов с аортальным стенозом возможно применение нитропруссида (при тщательном мониторинге гемодинамики).
5. При сопутствующей артериальной гипертензии следует тщательно титровать дозы антигипертензивных средств и чаще контролировать артериальное давление.
6. Поддержание синусового ритма и профилактика инфекционного эндокардита являются важными аспектами ведения пациентов с аортальным стенозом.

Прогноз

Профилактика

Пациенты с бессимптомным аортальным стенозом должны быть информированы о важности своевременного извещения врача о появлении любых клинических проявлений болезни.
В настоящее время отсутствуют профилактические меры, которые бы могли замедлить прогрессирование сужения устья аорты у больных с бессимптомным аортальным стенозом. Один из возможных методов подобной профилактики заключается в назначении статинов.

Лекарственная терапия направлена на профилактику осложнений заболевания и включает антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита и повторных ревматических атак. Следует удостовериться, что больные с аортальным пороком осведомлены о риске развития инфекционного эндокардита и знают принципы антибиотикопрофилактики при проведении стоматологических и других инвазивных процедур.

Источник

Ревматический аортальный стеноз (I06.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По степени нарушения кровообращения:
— компенсированный стеноз;
— декомпенсированный (критический) стеноз.

Этиология и патогенез

Ревматический стеноз устья аорты почти всегда сопровождается ревматическим поражением левого предсердно-желудочкового клапана. Ревматическую этиологию можно заподозрить также, если в анамнезе больного имеются указания на ревматическую атаку, или при наличии сопутствующей выраженной недостаточности клапана аорты.

Патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Течение болезни часто характеризуется подспудно нарастающими одышкой и утомляемостью, которые постепенно ограничивают работоспособность больных.

Диагностика

3. Рентгенологическое исследование при аортальном стенозе имеет важное значение.
На ранних этапах выявляется умеренное расширение серд­ца влево и удлинение дуги левого желудочка с закруглением верхушки.
При длительном течении порока и выраженном сужении отверстия аорты сердце имеет типичную аортальную конфигурацию.
При развитии относительной недостаточности митрального клапана, то есть при «митрализации» порока отмечается увеличение размеров левого предсердия и появление рентгенологических признаков застоя в малом круге кровообращения.

Определение тонких и подвижных створок аортального клапана во время систолы или диа­столы позволяет исключить приобретенный аортальный стеноз.

5. Катетеризация правых отделов позволяет определить давление в левом предсердии, правом желудочке и в легочной артерии, что дает представление о степени компенсации порока. Катетеризация левых отделов позволяет по систолическому градиенту между левым желудочком и аортой определить степень стенозирования аортального отверстия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз стеноза устья аорты проводят с пороками и другими заболеваниями сердца, при которых определяются систолический шум и гипертрофия левого желудочка сердца.

При неясной этиологии порока, особенно у детей, прежде всего исключают:

1. Врожденный аортальный стеноз, для которого характерны выявление признаков порока в раннем детском возрасте и нередко сочетание с другими врожденными аномалиями развития сердечно-сосудистой системы (незаращение артериального протока, коарктация аорты ).

2. Дефект межжелудочковой перегородки. Для дифференциации порока с аортальным стенозом иногда приходится прибегать к зондированию сердца и вентрикулографии, что необходимо также для определения показаний к оперативному вмешательству.

Дифференциальный диагноз у взрослых:
— идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз;
— стеноз устья легочного ствола;
— митральная недостаточность.
Во всех этих случаях существенное значение для правильного диагноза имеет эхокардиографическое исследование.

Осложнения

Лечение

Показания к протезированию аортального клапана при аортальном стенозе

Раннее протезирование аортального клапана строго рекомендуется всем пациентам с симптомами и тяжелым аортальным стенозом, являющимся тем не менее кандидатами для хирургического вмешательства. При наличии среднего градиента давления на аортальном клапане > 40 мм рт. ст. теоретически нет нижнего предела фракции выброса для хирургического вмешательства.
Лечение больных с низким кровотоком и низким градиентом аортального стеноза (значительно сниженной фракцией выброса и средним градиентом менее 40 мм рт. ст.) более противоречиво. Хирургическое вмешательство проводится у больных с доказанным резервом сократимости.

Баллонная вальвулопластика может рассматриваться как переходный этап к хирургической операции у гемодинамически нестабильных пациентов с высоким риском оперативного вмешательства или у пациентов с симптомным тяжелым аортальным стенозом, которым требуется неотложное некардиальное хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия

При тяжелом аортальном стенозе неэффективна.

При сердечной недостаточности лечение направлено на устранение застоя в малом круге кровообращения:
1. Диуретики назначают очень осторожно. Их слишком активное применение может привести к избыточному диурезу, артериальной гипотонии, гиповолемии и падению сердечного выброса.
2. Нитраты могут снижать кровоснабжение головного мозга и вызывать обмороки, поэтому их следует избегать или использовать крайне осторожно.
3. Дигоксин используют в качестве симптоматического средства при систолической дисфункции левого желудочка и перегрузке объемом, особенно при мерцательной аритмии.
4. Вазодилататоры при аортальном стенозе противопоказаны, поскольку снижение общего периферического сосудистого сопротивления при ограниченном сердечном выбросе может привести к обморокам.

Источник

Когда клапан аорты выходит из строя: что такое аортальный порок сердца?

Аортальный порок сердца (АПС) – морфологически и/или функционально обусловленные нарушения деятельности сердца, характеризующиеся изменениями аортального клапана (АК), которые проявляются в виде недостаточности, стеноза или их сочетания.

Дисфункция этого клапана неминуемо приведет к тому, что нарушится нормальное кровоснабжение всего организма. Расскажем детально, что происходит при развитии пороков аортального клапана сердца.

Что это такое?

Под аортальным пороком сердца принято понимать врожденное или приобретенное изменение нормальной анатомической структуры аортального сердечного клапана, который находится на границе левого желудочка и аорты.

Это трехстворчатый клапан, основная задача которого – осуществлять порционный выброс насыщенной кислородом артериальной крови в аорту. От его слаженной работы во многом зависит функционирование большого круга кровообращения – того самого, который снабжает все внутренние органы человека.

Существует два основных типа пороков клапана аорты:

В результате становится меньше и пропускная способность такого клапана: не вся кровь из желудочка попадает в аорту, часть её попросту не успевает во время сердечного толчка попасть туда и остается в желудочке.

Итогом становится постепенное растяжение и гипертрофия левого желудочка и сердечная недостаточность. Сужение аортального клапана или стеноз – это ещё один вариант порока сердца.

Частота встречаемости

Распространённость аортального стеноза (АС):

Частота встречаемости остальных пороков аортального клапана значительно ниже.

Коды по МКБ-10

Что значит дегенеративный порок?

Этот вид порока АК характеризуется наличием воспаления, отложения липидов и кальцификацией клапана. В отличие от врождённых или ревматических АПС, может встречаться более быстрое развитие. Поэтому все случаи лёгких и умеренных аортальных стенозов наблюдаются у кардиологов.

Также необходимо обращать внимание на наличие одышки, приступов стенокардии («загрудинная жаба») и обмороков при физической нагрузке.

Бывает ли врожденный?

Наиболее частой врождённой патологией является стеноз устья аорты. Он занимает 6% от всех случаев врождённых сердечных пороков.

Так как стеноз медленно прогрессирует и клиника не выражена, то его диагностика может затянуться. Однако всем детям для исключения АПС проводят эхокардиографию. И уже на этом плановом мероприятии при достаточной степени выраженности может быть диагностирован порок устья аорты.

Двустворчатый аортальный клапан

Двустворчатый клапан – это врожденная разновидность недостаточности АК, при которой он имеет всего две створки. Около 1-2% населения земли имеют именно двустворчатый клапан, у новорожденных встречается в среднем в 20 случаях из 1000. ДАК часто служит причиной развития аортального стеноза: у детей, имеющих АС, в 70-85% случаев у клапана лишь 2 створки.

При таком диагнозе врачи стараются применять клапан-сохраняющие операции, т.к. протезирование в детском возрасте нежелательно.

Причины

И стеноз, и недостаточность могут встречаться как изолированно, так и в виде сочетанного аортального порока сердца. В любом случае речь будет идти об аортальном пороке сердца. Причины этой патологии зависят от её характера:

Воспалительные процессы во время этих болезней нередко охватывают область эндокарда, из-за чего деформируются и рубцуются ткани клапанных створок.

Кроме того, АПС может появиться у пожилых людей вследствие естественных процессов старения и изнашивания сердечных тканей, атеросклероза (у 10% людей старше 60 лет). Этим объясняется частота возникновения патологии у лиц преклонного возраста.

Механизм развития: описание изменений клапана, сердца и его границ

Стеноз

Вследствие стенозированного АК возникает сопротивление выталкиванию крови из левого желудочка (ЛЖ) в аорту во время систолы. Чтобы компенсировать возникшее препятствие и сниженный сердечный выброс, в левом желудочке начинает повышаться давление. Обычно стеноз медленно прогрессирует и компенсаторного изменения давления хватает, чтобы поддерживать адекватный минутный объём сердца (МОС).

СПРАВКА! При умеренном стенозе давление на АК достигает 50 мм ртутного столба, а при выраженном может достигать 100 мм ртутного столба и более.

Из-за длительной перегрузки сопротивлением и повышенного давления на АК развивается гипертрофия левого желудочка, которая позволяет компенсировать стеноз и нормализовать стеночное давление.

Клапан подвергается кальцинозу (отсутствие которого свидетельствует об исключении значительного сужения устья аорты), на рентгенограмме границы сердца практически не изменены, иногда отмечают только закругление верхушки сердца в связи с гипертрофией и расширение восходящей части аорты.

Недостаточность

Вследствие различных поражений и недостаточного смыкания створок АК кровь из аорты устремляется обратно в полость левого желудочка, что приводит к уменьшению диастолического давления и ударного объёма сердца (УОС). Для обеспечения адекватного ударного выброса левый желудочек расширяется и увеличивает свой ударный объём на величину, равную обратному току крови из аорты.

СПРАВКА! Если имеется выраженная недостаточность АК, ударный объём сердца возрастает в 3, а то и в 4 раза.

Вследствие расширения левого желудочка увеличивается потребность миокарда в кислороде, что приводит к ишемии. Так же к ишемии приводит сниженное диастолическое давление при выраженной недостаточности и реже кальциноз устьев коронарных артерий.

Из-за расширения левого желудочка увеличивается тень сердца на рентгенограмме. Также изменяется конфигурация аорты и возможно опущение верхушки сердца под диафрагму.

Проявления заболевания

Характерной особенностью этого заболевания является его длительный период без симптомов. Бессимптомно порок может протекать фактически до того момента, пока клапан аорты не будет выполнять свои функции менее чем на 50% от нормального объема.

В этом и таится главная опасность этой патологии: ведь на момент появления первых клинических признаков заболевания сердце работает практически на пределе своих возможностей. Поэтому своевременная диагностика аортального порока – это уже половина благоприятного прогноза лечения.

Симптомы, на которые стоит обратить пристальное внимание:

Специфическими признаками проблем именно с клапаном аорты являются:

Клиническая картина в зависимости от состояния гемодинамики

Стадии компенсации и субкомпенсации у больных стенозом протекают практически бессимптомно. Все характерные признаки появляются позднее. Они свидетельствуют об истощении компенсаторных возможностей сердца и развитии декомпенсации. К ним относят одышку, обмороки и головокружения, сдавливающая боль в груди и подреберье. Также характерны выраженная бледность и акроцианоз, который появляется на поздних стадиях заболевания.

Симптоматика при недостаточности в стадии компенсации тоже длительное время отсутствует. Однако на стадиях суб- и декомпенсации наблюдаются:

При недостаточном периферическом кровообращении происходит спазм сосудов, что приводит к побледнению кожи. При умеренных физических нагрузках может возникать одышка или боль за грудиной, которые при обычной усталости не характерны. Для определения функционального класса проводят различные нагрузочные пробы.

Методы диагностики

Что покажет УЗИ сердца?

При АС во время эхокардиографии определяют утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, а также признаки его значительной гипертрофии.

При НАК во время эхокардиографии (УЗИ) определяют возврат крови из аорты в левый желудочек, а также увеличение объёма левого желудочка, которое сопровождается смещение его стенок во время систолы. При наступлении декомпенсации систолическое смещение стенок не определяется.

Ультразвуковая диагностика остаётся эффективным и недорогим методом для диагностики и контроля АПС.

Сочетанная форма и выявление преобладания

Сочетанный АПС характеризуется наличием сразу нескольких дефектов (стеноз и недостаточность). В происхождении сочетанного порока большую роль играет ревматическое поражение. Однако встречаются случаи врождённых пороков, а также осложнённые изолированные пороки аортального клапана сердца после перенесенных заболеваний (инфекционный эндокардит и др.).

Преобладают такие симптомы как одышка и застой венозной крови, а периферические признаки возврата крови в ЛЖ отсутствуют.

Диагностика сложных аортальных пороков не представляет особой сложности. Однако некоторые исследования могут быть дорогостоящими, а очередь на их проведения растягивается на недели, а то и месяца. Их диагностика заключается в обнаружении прямых признаков стеноза или недостаточности.

В точках аускультации АК имеется 2 шума, распознание которых имеет важное диагностическое значение. Нарастающе-убывающий шум (выслушивается вовремя систолы) проводится на шейные сосуды и имеет грубый тембр. Убывающий шум (выслушивается вовремя диастолы) имеет мягкий тембр и выслушивается на верхушке сердца или в точке Боткина-Эрба (середина между 3 и 4 ребром у края грудины).

После аускультации необходимо подтверждение инструментальными методами (наиболее часто используется эхокардиография). Для диагностики применяют такие методы как:

Независимо от преобладания стеноза или недостаточности при аортальном пороке сердца, наиболее эффективным лечением является протезирование. Показания к операции такие же, как и при изолированном стенозе аорты (о них — ниже в статье).

Какие пороки сердца вообще бывают? Детальная классификация всех разновидностей представлена тут.

Тактика лечения

Важным фактором при выборе тактики лечения является стадия порока и степень сердечной недостаточности. Консервативное лечение по большей части применяется в качестве симптоматической терапии. Основным методом лечения остаётся хирургическое протезирование АК.

Консервативное

Консервативное медикаментозное лечение востребовано на ранних стадиях и при подготовке больного к последующему оперативному вмешательству. Направления лекарственной терапии представлены в таблице.

При помощи консервативного лечения можно длительно поддерживать состояние компенсации и субкомпенсации пороков АК. Полного излечения можно достичь только при протезировании аортального клапана.

Золотым стандартом лечения пороков аортального клапана сердца в большинстве случаев является радикальное вмешательство.

Операция

Показания для хирургического лечения больных со стенозом устья аорты:

Показания при недостаточности АК:

При оценке факторов риска и состояния пациента перед операцией применяется междисциплинарный подход, что немаловажно у пожилых людей. Ведь у них появляются противопоказания не характерные молодым (например, старческая астения). Также оценивают их когнитивные функции, мобильность, зависимость от посторонней помощи, риск падений, мальнутрицию (несоответствие между потреблением и потребностями питательных веществ), совместимость с трансплантатом.

Практикуются следующие виды операций:

Так как смертность пациентов с этой патологией и без соответствующего лечения очень высокая, то при её обнаружении медлить нельзя – необходимо срочно принимать меры по восстановлению функционального состояния сердечного клапана.

Каким образом вылечить порок – консервативным ли путем или хирургическим – остается на усмотрение лечащего кардиолога или кардиохирурга.

Рекомендации, как себя вести

Если вы обнаружили у себя похожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Необходимо соблюдать диету и ограничить физические нагрузки. Излишние нагрузки могут спровоцировать усугубление клинического течения пороков. Вовремя начинайте лечение вирусных и бактериальных заболеваний и соблюдайте рекомендации лечащего врача.

Источник