антифосфолипидный синдром мкб 10 у взрослых код
Публикации в СМИ
Синдром антифосфолипидный
Антифосфолипидный синдром — клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (прежде всего, привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения. Характерный иммунологический признак АФС — АТ к фосфолипидам. АФС развивается чаще на фоне СКВ (вторичный АФС) или при отсутствии другой системной аутоиммунной патологии (первичный АФС).
Статистические данные. Частота — 30–60% больных СКВ. Частота обнаружения антифосфолипидных АТ (АФС-АТ) в общей популяции — 2–4%. Преобладающий возраст — 20–40 лет. Преобладающий пол — женский.
Этиология не известна. Транзиторное повышение АФС-АТ наблюдают на фоне бактериальных и вирусных инфекций (гепатит С, ВИЧ, инфекционный эндокардит, малярия), которые, однако, тромбозами сопровождаются редко. В настоящее время продолжают уточняться иммуногенетические особенности АФС. В ряде исследований в сыворотках родственников больных АФС обнаруживают АФС-АТ. Высказаны предположения о связи АФС с HLA-DR4, HLA-DR7, HLA-DRw53.
Патогенез. АФС-АТ связываются с фосфолипидами в присутствии b 2-гликопротеина I, имеющего антикоагулянтную активность. При этом баланс прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов плазмы крови смещается в сторону прокоагуляции (подавляется синтез антитромбина III, аннексина V и, напротив, усиливается синтез тромбоксана, фактора активации тромбоцитов, АТ к протромбину, протеину С, протеину S и пр.).
Классификация
• Первичный АФС (при этом отсутствует связь с каким-либо заболеванием, способным вызвать образование АФС-АТ). Первичный АФС с преобладанием поражения ЦНС имеет ещё название — синдром Снеддона.
• Вторичный АФС (на фоне другого системного аутоиммунного заболевания).
• Катастрофический АФС (тяжёлое, часто фатальное состояние, характеризующееся множественными тромбозами и инфарктами внутренних органов, развивающихся в течение дней или недель). Часто провоцируется резкой отменой непрямых антикоагулянтов.
Клиническая картина • Рецидивирующий тромбоз •• Венозный (тромбофлебит глубоких вен голени, синдром Бадда-Киари, ТЭЛА) •• Артериальные: тромбоз коронарных артерий с развитием ИМ; тромбоз внутримозговых артерий. Рецидивирующие микроинсульты могут проявляться масками судорожного синдрома, деменции, психическими нарушениями • Акушерская патология, обусловленная тромбозом сосудов плаценты •• Рецидивирующие спонтанные аборты •• Внутриутробная гибель плода • Эклампсия • Хорея • Гематологические нарушения •• Гемолитическая анемия (положительная реакция Кумбса) •• Тромбоцитопения, редко сопровождающаяся геморрагическим синдромом •• Синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении) • Тромботический неинфекционный эндокардит варьирует от минимального, выявляемого только на ЭхоКГ, до тяжёлого поражения клапанов, требующего дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом. Чаще поражается митральный клапан. Сопровождается эмболиями в сосуды головного мозга • Артериальная гипертензия •• Лабильная артериальная гипертензия, ассоциирующаяся с сетчатым ливедо и вовлечением ЦНС •• Стабильная артериальная гипертензия на фоне тромбоза почечных артерий или брюшного отдела аорты • Поражение лёгких: лёгочная гипертензия как исход подвторных ТЭЛА • Поражение почек: тромботическая микроангиопатия с развитием почечной недостаточности • Недостаточность функции надпочечников как результат тромбоза надпочечниковых артерий (редко) • Асептические некрозы костей (головки бедренной кости) • Поражение кожи: сетчатое ливедо, реже пурпура, ладонная и подошвенная эритема, гангрена пальцев как следствие тромбоза артерий конечностей.
Лабораторные данные • Наличие в плазме крови АТ к кардиолипину (класса IgG и IgM); выявляют с помощью иммуноферментного метода • Обнаружение в крови волчаночного антикоагулянта (АТ, блокирующие in vitro фосфолипидзависимые факторы свёртывания крови, подробно см. ниже в диагностических критериях) • Ложноположительная реакция фон Вассермана • Наличие АНАТ (50% случаев) • Тромбоцитопения • Положительная реакция Кумбса при гемолитической анемии.
Инструментальные данные • КТ или МРТ — для подтверждения тромбозов в ЦНС или брюшной полости • ЭхоКГ — тромботические наложения на створках клапанов (чаще митрального).
Диагностические критерии (предварительные критерии классификации АФС, 1999)
Для постановки достоверного диагноза АФС необходимы по крайней мере 1 клинический и 1 лабораторный критерий.
Клинические критерии
1. Сосудистый тромбоз.
• Один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз необходимо подтвердить с помощью рентгеновской или допплер-ангиографии или морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза выявляют в отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки.
2. Акушерская патология.
(а) Одна или более необъяснимая гибель морфологически нормального плода до 10 нед беременности или
(б) Один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 нед беременности в связи с тяжёлой преэклампсией или эклампсией или плацентарной недостаточностью тяжёлой степени.
(в) Три или более эпизодов необъяснимых последовательно развивающихся спонтанных аборта до 10 нед беременности при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений матери и отца.
Лабораторные критерии
1. Обнаружение в сыворотке крови с помощью стандартизованного иммуноферментного метода (позволяющего определять b 2-гликопротеин-зависимые АТ) по крайней мере 2 раза в течение 6 нед АТ к кардиолипину IgG или IgM в средних или высоких титрах.
2. Выявление волчаночного антикоагулянта в плазме крови по крайней мере 2 раза в течение 6 нед стандартизованным методом, включающим несколько этапов.
(а) Удлинение фосфолипид-зависимого свёртывания крови при использовании скринингового теста (активированное ЧТВ, каолиновый тест, тест с ядом гадюки Рассела, ПВ).
(б) Неспособность корригировать удлинённое время свёртывания крови по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной бестромбоцитарной плазмой.
(г) Исключение других коагулопатий (ингибиторы фактора VIII или гепарина).
Дифференциальная диагностика • ДВС-синдром имеет сходную клиническую картину с катастрофическим АФС, однако, в отличие от него, катастрофический АФС чаще всего провоцируется резкой отменой непрямых антикоагулянтов и сопровождается высокой концентрацией АФС-АТ в крови • Инфекционный эндокардит сопровождается лихорадкой, обнаружением возбудителя в крови. Возможно обнаружение АФС-АТ в низких концентрациях в течение короткого промежутка времени • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура напоминает АФС наличием гемолитической анемии, тромбоцитопении, поражением ЦНС и почек. Однако при тромботической тромбоцитопенической пурпуре не обнаруживают АФС-АТ и каких-либо существенных изменений в коагулограмме; для этого заболевания характерно обнаружение в крови фрагментированных эритроцитов и Кумбс-отрицательная анемия.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика. Основная цель лечения — предотвращение тромбозов. Польза первичной профилактики (назначение ацетилсалициловой кислоты при обнаружении АФС-АТ до развития тромбозов) не доказана. Лечение достоверного АФС проводят пожизненно.
Режим. Следует избегать длительных неподвижных состояний (например, длительные авиаперелеты) во избежание провокации тромбозов. Лицам, принимающим непрямые антикоагулянты, не следует заниматься травматичными видами спорта. Не следует применять пероральные контрацептивы. Женщины должны понимать, что при планировании беременности варфарин необходимо заменить на сочетание гепарина с ацетилсалициловой кислотой еще до зачатия ребёнка.
Диета. Если больная принимает варфарин, следует ограничить приём продуктов, содержащих витамин К.
Лекарственное лечение • Непрямые антикоагулянты. Рецидивирующие тромбозы — показание к назначению непрямых антикоагулянтов (варфарин в начальной дозе 2,5–5 мг/сут с последующим поддержанием МНО в диапазоне 2,5–3,0). Не следует резко отменять применение варфарина во избежание развития катастрофического АФС • Прямые антикоагулянты. Гепарин применяют у беременных (см. ниже) или для лечения развивающегося тромбоза •• Нефракционированный гепарин стартовая доза 80 ЕД/кг, затем по 18 ЕД/кг/ч. Контроль активированного ЧТВ •• Низкомолекулярный гепарин по 1 мг/кг/сут, необходимость в регулярном контроле показателей гемостаза отсутствует • Антиагреганты. АФС — показание к назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–80 мг/сут). Возможно применение клопидогрела, тиклопидина, дипиридамола, однако доказательные сведения отсутствуют • Аминохинолиновые производные применяют у больных СКВ, т.к. обладают антитромботической и гиполипидемической активностью; препарат выбора — гидроксихлорохин по 400 мг/сут • ГК. Следует помнить о гиперкоагуляционных свойствах ГК, поэтому при лечении основного заболевания при вторичном АФС необходимо стремиться к использованию более низких доз препаратов. ГК назначают при тромбоцитопении, гемолитической анемии или (в режиме пульс-терапии) для лечения катастрофического АФС • Иммунодепрессанты. Циклофосфамид предлагается в дозе 2–3 мг/кг/сут (доказательные сведения отсутствуют) • В/в иммуноглобулин применяют при лечении катастрофического АФС, АФС у беременных и АФС с тромбоцитопенией (0,2–2 г/кг/сут в течение 4–5 дней).
Особенности у беременных • Непрямые антикоагулянты противопоказаны! • Ацетилсалициловую кислоту назначают со II триместра беременности по 80 мг/сут • Гепарин назначают с первых недель беременности, отменяют за 12 ч до предполагаемых родов, после родов его применяют ещё 10–12 дней (есть рекомендации продолжения гепаринотерапиии на протяжении периода лактации) •• нефракционированный гепарин по 5000 ЕД 2–3 р/сут •• низкомолекулярный гепарин по 1 мг/кг/сут • В/в иммуноглобулин применяют при неэффективности сочетанной терапии гепарином и ацетилсалициловой кислотой по 400 мг/кг/сут в течение 5 дней или 1000 мг/кг/сут 1–2 дня • В резистентных случаях описан положительный эффект плазмафереза, тем не менее имеется опасность провокации катастрофического АФС.
Осложнения • Поражения ЦНС: инсульты, деменция • Поражение почек: почечная недостаточность • ИМ (чаще у мужчин) • Гангрена дистальных отделов конечностей.
Прогноз. Прогностически неблагоприятными факторами в отношении рецидивирования тромбозов считают тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение титров АТ к кардиолипину, курение, приём пероральных контрацептивных препаратов, артериальную гипертензию, быструю отмену непрямых антикоагулянтов.
Синоним • Синдром Хьюджа • Синдром антикардиолипиновых АТ.
Сокращение. АФС-АТ — антифосфолипидные АТ.
МКБ-10 • D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточнённое
Код вставки на сайт
Синдром антифосфолипидный
Антифосфолипидный синдром — клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (прежде всего, привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения. Характерный иммунологический признак АФС — АТ к фосфолипидам. АФС развивается чаще на фоне СКВ (вторичный АФС) или при отсутствии другой системной аутоиммунной патологии (первичный АФС).
Статистические данные. Частота — 30–60% больных СКВ. Частота обнаружения антифосфолипидных АТ (АФС-АТ) в общей популяции — 2–4%. Преобладающий возраст — 20–40 лет. Преобладающий пол — женский.
Этиология не известна. Транзиторное повышение АФС-АТ наблюдают на фоне бактериальных и вирусных инфекций (гепатит С, ВИЧ, инфекционный эндокардит, малярия), которые, однако, тромбозами сопровождаются редко. В настоящее время продолжают уточняться иммуногенетические особенности АФС. В ряде исследований в сыворотках родственников больных АФС обнаруживают АФС-АТ. Высказаны предположения о связи АФС с HLA-DR4, HLA-DR7, HLA-DRw53.
Патогенез. АФС-АТ связываются с фосфолипидами в присутствии b 2-гликопротеина I, имеющего антикоагулянтную активность. При этом баланс прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов плазмы крови смещается в сторону прокоагуляции (подавляется синтез антитромбина III, аннексина V и, напротив, усиливается синтез тромбоксана, фактора активации тромбоцитов, АТ к протромбину, протеину С, протеину S и пр.).
Классификация
• Первичный АФС (при этом отсутствует связь с каким-либо заболеванием, способным вызвать образование АФС-АТ). Первичный АФС с преобладанием поражения ЦНС имеет ещё название — синдром Снеддона.
• Вторичный АФС (на фоне другого системного аутоиммунного заболевания).
• Катастрофический АФС (тяжёлое, часто фатальное состояние, характеризующееся множественными тромбозами и инфарктами внутренних органов, развивающихся в течение дней или недель). Часто провоцируется резкой отменой непрямых антикоагулянтов.
Клиническая картина • Рецидивирующий тромбоз •• Венозный (тромбофлебит глубоких вен голени, синдром Бадда-Киари, ТЭЛА) •• Артериальные: тромбоз коронарных артерий с развитием ИМ; тромбоз внутримозговых артерий. Рецидивирующие микроинсульты могут проявляться масками судорожного синдрома, деменции, психическими нарушениями • Акушерская патология, обусловленная тромбозом сосудов плаценты •• Рецидивирующие спонтанные аборты •• Внутриутробная гибель плода • Эклампсия • Хорея • Гематологические нарушения •• Гемолитическая анемия (положительная реакция Кумбса) •• Тромбоцитопения, редко сопровождающаяся геморрагическим синдромом •• Синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении) • Тромботический неинфекционный эндокардит варьирует от минимального, выявляемого только на ЭхоКГ, до тяжёлого поражения клапанов, требующего дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом. Чаще поражается митральный клапан. Сопровождается эмболиями в сосуды головного мозга • Артериальная гипертензия •• Лабильная артериальная гипертензия, ассоциирующаяся с сетчатым ливедо и вовлечением ЦНС •• Стабильная артериальная гипертензия на фоне тромбоза почечных артерий или брюшного отдела аорты • Поражение лёгких: лёгочная гипертензия как исход подвторных ТЭЛА • Поражение почек: тромботическая микроангиопатия с развитием почечной недостаточности • Недостаточность функции надпочечников как результат тромбоза надпочечниковых артерий (редко) • Асептические некрозы костей (головки бедренной кости) • Поражение кожи: сетчатое ливедо, реже пурпура, ладонная и подошвенная эритема, гангрена пальцев как следствие тромбоза артерий конечностей.
Лабораторные данные • Наличие в плазме крови АТ к кардиолипину (класса IgG и IgM); выявляют с помощью иммуноферментного метода • Обнаружение в крови волчаночного антикоагулянта (АТ, блокирующие in vitro фосфолипидзависимые факторы свёртывания крови, подробно см. ниже в диагностических критериях) • Ложноположительная реакция фон Вассермана • Наличие АНАТ (50% случаев) • Тромбоцитопения • Положительная реакция Кумбса при гемолитической анемии.
Инструментальные данные • КТ или МРТ — для подтверждения тромбозов в ЦНС или брюшной полости • ЭхоКГ — тромботические наложения на створках клапанов (чаще митрального).
Диагностические критерии (предварительные критерии классификации АФС, 1999)
Для постановки достоверного диагноза АФС необходимы по крайней мере 1 клинический и 1 лабораторный критерий.
Клинические критерии
1. Сосудистый тромбоз.
• Один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз необходимо подтвердить с помощью рентгеновской или допплер-ангиографии или морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза выявляют в отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки.
2. Акушерская патология.
(а) Одна или более необъяснимая гибель морфологически нормального плода до 10 нед беременности или
(б) Один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 нед беременности в связи с тяжёлой преэклампсией или эклампсией или плацентарной недостаточностью тяжёлой степени.
(в) Три или более эпизодов необъяснимых последовательно развивающихся спонтанных аборта до 10 нед беременности при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений матери и отца.
Лабораторные критерии
1. Обнаружение в сыворотке крови с помощью стандартизованного иммуноферментного метода (позволяющего определять b 2-гликопротеин-зависимые АТ) по крайней мере 2 раза в течение 6 нед АТ к кардиолипину IgG или IgM в средних или высоких титрах.
2. Выявление волчаночного антикоагулянта в плазме крови по крайней мере 2 раза в течение 6 нед стандартизованным методом, включающим несколько этапов.
(а) Удлинение фосфолипид-зависимого свёртывания крови при использовании скринингового теста (активированное ЧТВ, каолиновый тест, тест с ядом гадюки Рассела, ПВ).
(б) Неспособность корригировать удлинённое время свёртывания крови по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной бестромбоцитарной плазмой.
(г) Исключение других коагулопатий (ингибиторы фактора VIII или гепарина).
Дифференциальная диагностика • ДВС-синдром имеет сходную клиническую картину с катастрофическим АФС, однако, в отличие от него, катастрофический АФС чаще всего провоцируется резкой отменой непрямых антикоагулянтов и сопровождается высокой концентрацией АФС-АТ в крови • Инфекционный эндокардит сопровождается лихорадкой, обнаружением возбудителя в крови. Возможно обнаружение АФС-АТ в низких концентрациях в течение короткого промежутка времени • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура напоминает АФС наличием гемолитической анемии, тромбоцитопении, поражением ЦНС и почек. Однако при тромботической тромбоцитопенической пурпуре не обнаруживают АФС-АТ и каких-либо существенных изменений в коагулограмме; для этого заболевания характерно обнаружение в крови фрагментированных эритроцитов и Кумбс-отрицательная анемия.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика. Основная цель лечения — предотвращение тромбозов. Польза первичной профилактики (назначение ацетилсалициловой кислоты при обнаружении АФС-АТ до развития тромбозов) не доказана. Лечение достоверного АФС проводят пожизненно.
Режим. Следует избегать длительных неподвижных состояний (например, длительные авиаперелеты) во избежание провокации тромбозов. Лицам, принимающим непрямые антикоагулянты, не следует заниматься травматичными видами спорта. Не следует применять пероральные контрацептивы. Женщины должны понимать, что при планировании беременности варфарин необходимо заменить на сочетание гепарина с ацетилсалициловой кислотой еще до зачатия ребёнка.
Диета. Если больная принимает варфарин, следует ограничить приём продуктов, содержащих витамин К.
Лекарственное лечение • Непрямые антикоагулянты. Рецидивирующие тромбозы — показание к назначению непрямых антикоагулянтов (варфарин в начальной дозе 2,5–5 мг/сут с последующим поддержанием МНО в диапазоне 2,5–3,0). Не следует резко отменять применение варфарина во избежание развития катастрофического АФС • Прямые антикоагулянты. Гепарин применяют у беременных (см. ниже) или для лечения развивающегося тромбоза •• Нефракционированный гепарин стартовая доза 80 ЕД/кг, затем по 18 ЕД/кг/ч. Контроль активированного ЧТВ •• Низкомолекулярный гепарин по 1 мг/кг/сут, необходимость в регулярном контроле показателей гемостаза отсутствует • Антиагреганты. АФС — показание к назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–80 мг/сут). Возможно применение клопидогрела, тиклопидина, дипиридамола, однако доказательные сведения отсутствуют • Аминохинолиновые производные применяют у больных СКВ, т.к. обладают антитромботической и гиполипидемической активностью; препарат выбора — гидроксихлорохин по 400 мг/сут • ГК. Следует помнить о гиперкоагуляционных свойствах ГК, поэтому при лечении основного заболевания при вторичном АФС необходимо стремиться к использованию более низких доз препаратов. ГК назначают при тромбоцитопении, гемолитической анемии или (в режиме пульс-терапии) для лечения катастрофического АФС • Иммунодепрессанты. Циклофосфамид предлагается в дозе 2–3 мг/кг/сут (доказательные сведения отсутствуют) • В/в иммуноглобулин применяют при лечении катастрофического АФС, АФС у беременных и АФС с тромбоцитопенией (0,2–2 г/кг/сут в течение 4–5 дней).
Особенности у беременных • Непрямые антикоагулянты противопоказаны! • Ацетилсалициловую кислоту назначают со II триместра беременности по 80 мг/сут • Гепарин назначают с первых недель беременности, отменяют за 12 ч до предполагаемых родов, после родов его применяют ещё 10–12 дней (есть рекомендации продолжения гепаринотерапиии на протяжении периода лактации) •• нефракционированный гепарин по 5000 ЕД 2–3 р/сут •• низкомолекулярный гепарин по 1 мг/кг/сут • В/в иммуноглобулин применяют при неэффективности сочетанной терапии гепарином и ацетилсалициловой кислотой по 400 мг/кг/сут в течение 5 дней или 1000 мг/кг/сут 1–2 дня • В резистентных случаях описан положительный эффект плазмафереза, тем не менее имеется опасность провокации катастрофического АФС.
Осложнения • Поражения ЦНС: инсульты, деменция • Поражение почек: почечная недостаточность • ИМ (чаще у мужчин) • Гангрена дистальных отделов конечностей.
Прогноз. Прогностически неблагоприятными факторами в отношении рецидивирования тромбозов считают тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение титров АТ к кардиолипину, курение, приём пероральных контрацептивных препаратов, артериальную гипертензию, быструю отмену непрямых антикоагулянтов.
Синоним • Синдром Хьюджа • Синдром антикардиолипиновых АТ.
Сокращение. АФС-АТ — антифосфолипидные АТ.
МКБ-10 • D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточнённое
Антифосфолипидный синдром
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Антифосфолипидный синдром (АФС) характеризуется своеобразным клинико-лабораторным симптомокомплексом, включающим венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также другие неврологические, гематологические, кожные, сердечно-сосудистые синдромы при наличии в циркулирующей крови антифосфолипидных антител (аФЛ). К аФЛ относят волчаночный антикоагулянт (ВА) и антитела к кардиолипину (аКЛ), реагирующие с антигенными детерминантами отрицательно заряженных мембранных фосфолипидов или фосфолипидсвязывающих белков (бета2-гликопротеину-1, аннексину V).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Код по МКБ-10
Исключительная важность лечения антифосфолипидного синдрома заключается в том, что основным осложнением заболевания становятся тромбозы. Особенно важно, что:
Опасность тромботических осложнений возрастает в течение беременности и в послеродовом периоде, так как возникает физиологическое повышение коагуляционного потенциала крови на фоне гиперволемии.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Причины антифосфолипидного синдрома
Несмотря на активное изучение механизмов развития АФС, этиология этого заболевания остается неясной. Известно, что инфекционные агенты могут в ряде случаев оказаться триггерами продукции аФЛ.
Повышение титров аФЛ отмечается на фоне вирусных инфекций [вирус гепатита С, ВИЧ, цитомегаловирус, аденовирус, вирус опоясывающего лишая (Herpes zoster), краснухи, кори и др.], бактериальных инфекций (туберкулез, стафилококковые и стрептококковые инфекции, сальмонеллез, хламидиоз), спирохетозов (лептоспироз, сифилис, боррелиоз), паразитарных инфекций (малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз).
В настоящее время предполагают, что значительную роль в синтезе аФЛ играет генетическая предрасположенность. Гиперпродукция аФЛ, но не клинические проявления ассоциированы с некоторыми аллелями главного комплекса гистосовместимости (HLA-DRB1*04, HLA-DRBl*07, HLA-DRBl*130,1 HLA-DRw53 и др.).
[17], [18], [19], [20]
Патогенез антифосфолипидного синдрома
В основе патогенеза находятся венозные и артериальные тромбозы (невоспалительные), которые могут возникнуть на любом участке сосудистого русла.
Несмотря па активное изучение патогенеза антифосфолипидного синдрома, остается неизвестным, только ли наличие аФЛ приводит к развитию тромбозов, почему у ряда пациентов с повышенными титрами аФЛ тромбозы не манифестируют, почему не во всех случаях развивается катастрофический антифосфолипидный синдром. Предложенная двухфакторная гипотеза рассматривает наличие аФЛ в качестве потенциального фактора риска тромбозов, реализующегося в присутствии другого фактора тромбофилии.
Выделяют первичные (генетически обусловленные) и вторичные (приобретенные, симптоматические) формы тромбофилий, отличающиеся друг от друга по этиологии, характеру нарушений гемостаза, осложнениям и прогнозу, требующие дифференцированного подхода к профилактике и лечению, однако нередко протекающие со сходными клиническими проявлениями.
Первичные (генетически обусловленные) и приобретенные варианты тромбофилий у больных венозными тромбозами
Тромботические состояния при АФС могут быть обусловлены следующими механизмами.
Подавление активности физиологических антикоагулянтов протеинов С и Б, АТ III (снижение гепаринзависимой активации), приводящее к тромбинемии.
Активация или повреждение эндотелиальных клеток:
Активация и агрегация тромбоцитов обусловлены взаимодействием аФЛ с белково-фосфолипидными комплексами мембранных поверхностей тромбоцитов, усиленным синтезом тромбоксана, повышением уровня фактора активации тромбоцитов
Способность антиэндотедиальных антител и антител к бета-гликопротеину-1 реагировать с различными антигенами мембраны эндотелиальных клеток внутриклапанных капилляров и поверхностного эндокарда с развитием гистиоцитарно-фибропластической инфильтрации клапанов, очагового фиброза и кальцификации, деформации клапанов.
В экспериментальной модели аФЛ-ассоциированной потери плода получены данные, подтверждающие большое значение в этом фактора некроза опухоли а (ФНО-а).
Симптомы антифосфолипидного синдрома
Несмотря на то что кардиальные проявления АФС не включены в диагностические критерии этого заболевания, поражения сердца остаются немаловажными проявлениями нетромботической васкулопатии и могут варьировать от малосимптомных клапанных поражений до жизнеугрожающего инфаркта миокарда.
Кардиологические манифестации антифосфолипидного синдрома
Частота встречаемости при АФС, %
Клапанная патология
Вегетации (псевдоинфекционный эндокардит)
Утолщение, фиброз и кальциноз створок клапана Клапанная дисфункция (чаще недостаточность)
—
Более 1
Более 10 Более 10
Инфаркт миокарда:
тромбоз крупных ветвей коронарных артерий
интрамиокардиальный тромбоз
рестеноз после аортокоронарного шунтирования
рестеноз после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики
Нарушение систолической или диастолической функции желудочков (хроническая ишемическая дисфункция)
Артериальная гипертензия при антифосфолипидном синдроме
Поражение клапанов сердца обнаруживают у 30-80% больных как с АФС при СКВ, так и при первичном АФС. Утолщение створок клапанов (чаше митрального) бывает наиболее частым кардиологическим проявлением у пациентов с позитивными аФЛ даже при отсутствии сосудистой или акушерской патологии как при первичном АФС, так и при вторичном (при СКВ). Утолщение трикуспидального клапана встречается примерно в 8% случаев. Считается, что клапанные поражения чаще бывают при первичном АФС и ассоциированы с титром аФЛ. Поражения клапанов при АФС напоминают таковые при СКВ: утолщение створок клапанов (более 3 мм), несимметричные узловатые разрастания по краю смыкания клапанов или на предсердной поверхности митрального и/или желудочковой поверхности аортального клапанов. Изменения могут варьировать от незначительных до грубых деформаций клапанов (значительно реже), сопровождающихся приступами сердечной астмы и выраженной недостаточностью кровообращения, требующих хирургического лечения. Несмотря на то что поражение клапанов сердца не входит в перечень современных диагностических критериев АФС, при клапанных нарушениях необходимо пристальное наблюдение врача в связи со значимой вероятностью развития инсультов и транзиторпых ишемических атак у больных с изначально имеющейся гиперкоагуляцией, обусловленной действием аФЛ.
Немаловажным признаком считается кальцификация митрального и аортального клапанов сердца, которую рассматривают как маркер и мощный предиктор атеросклеротического поражения коронарных артерий.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Тромботическая или атеросклеротическая окклюзия коронарных сосудов
В основе поражения коронарных артерий при АФС лежит артериальный тромбоз, который может сопровождать атеросклероз коронарных артерий или, что наиболее интересно, быть проявлением тромботической васкулопатии при отсутствии воспалительного или атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Частота развития инфаркта миокарда при первичном АФС достаточно низка, при вторичном АФС распространенность атеросклероза периферических артерий и коронарных артерий превышает таковую в популяции. Диагностику АФС необходимо проводить у пациентов молодою возраста с коронарной патологией или инфарктом миокарда, особенно в отсутствие объективных факторов риска ИБС.
Систолическая и/или диастолическая дисфункция
Легочная гипертензия чаще развивается в связи с легочной тромбоэмболической болезнью у пациентов с венозными тромбозами и нередко приводит к правожелудочковой недостаточности и легочному сердцу. Особенностью является склонность к рецидивирующему течению тромбоэмболических осложнений у больных АФС. У пациентов с первичной легочной гипертензией, наряду с определением генетически обусловленных маркеров тромбофилии, также следует проводить скрининг на АФС в связи с возможностью развития тромбоза в микроциркуляторном русле.
Внутрисердечные тромбы могут образовываться в любой из камер сердца и клинически имитировать опухоли (миксому) сердца.
Классификация антифосфолипидного синдрома
Выделяют следующие формы антифосфолипидного синдрома:
Первичный АФС как самостоятельное заболевание, протекающее длительное время без каких-либо признаков другой преобладающей патологии. Данный диагноз требует от врача определенной настороженности, так как первичный АФС с течением времени может трансформироваться в СКВ.
Вторичный АФС, развивающийся в рамках СКВ или другого заболевания.
Катастрофический АФС, характеризующийся распространенными тромбозами, приводящими к полиорганной недостаточности, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому).
[31], [32], [33], [34], [35], [36]
Диагностические критерии антифосфолипидного синдрома
В 2006 г, были пересмотрены диагностические критерии антифосфолипидного синдрома.
[37], [38], [39], [40]
Клинические критерии
[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]
Лабораторные критерии
Определенный АФС диагностируют при наличии одного клинического или лабораторного критерия. В случае обнаружения аФЛ без клинических проявлений или клинических признаков без лабораторного подтверждения в период менее 12 нед или более 5 лет диагноз «АФС» должен быть под сомнением. Понятие «серонегативного варианта» АФС обсуждается различными исследователями, однако этот термин не общепринят.
Диагностика врожденных (полиморфизм генов, кодирующих V фактор свертывания, метилентетрагидрофолат редуктазу, протромбин, плазмипоген и т.п.) и приобретенных факторов риска тромбозов не исключает возможности развития антифосфолипидного синдрома.
В зависимости от присутствия тех или иных аФЛ больных АФС можно разделить на следующие группы:
Диагностика антифосфолипидного синдрома
При опросе пациентов целесообразно уточнять наличие тромбозов и акушерской патологии у ближайших родственников, наличие или отсутствие приобретенных факторов риска тромбозов (травма, операция, длительные авиаперелеты, прием гормональных контрацептивов и др.), выяснять акушерский анамнез. В связи с риском развития АФС необходимо проявлять особую настороженность по отношению к пациентам молодого и среднего возраста, у которых тромбоэмболические осложнения развивались в отсутствие возможных приобретенных факторов риска тромбозов, была склонность к рецидивам.
[48], [49], [50], [51], [52], [53]
Физикальное обследование
Учитывая многообразие клинической картины, осмотр пациента надо направить на диагностику признаков заболевания, связанных с ишемией или тромбозом различных органов и систем, поиск основного заболевания, способствовавшего развитию АФС.
Лабораторная диагностика АФС (Международные предварительные критерии классификации АФС, Сидней, 2005) основана на выявлении волчаночного антикоагулянта и определении титров аФЛ. Параллельно на исследуемой и нормальной плазмах проводят скрининговые тесты (АЧТВ, каолиновое время свертывания плазмы, тест с разведенным ядом гадюки Рассела, протромбиновое время с разбавленным тромбопластином), подтверждающие тесты со смешением исследуемой и нормальной плазмы (сохраняющаяся гипокоагуляция по скрининговым тестам) и исследуемой плазмы с избытком комиенсирующих фосфолипидов (нормализация времени свертывания по скрининговым тестам).
В настоящее время не доказана ассоциация между значениями суммарных антител к комплексу бета2-гликопротеииа-1 с кофакторными белками (фосфатидилсерином, фосфатидилинозитолом, фосфотидил-этаноламином, фосфотидилхолином, протромбином и др.) и развитием АФС. Клинически значимыми считают средние и значительные повышения тигров аКЛ классов IgG и IgМ и антитела к бета2-гаикопротеину-1 классов IgG, и IgМ, определяемые в двух измерениях с промежутком не менее 6 нед (относят к лабораторным критериям АФС).
Инструментальные методы включают:
Какие анализы необходимы?
Лечение антифосфолипидного синдрома
В связи с гетерогенностью механизмов развития антифосфолипидного синдрома в настоящее время не предложено единых международных стандартов лечения и профилактики тромботических осложнений, определяющих и первую очередь прогноз этой формы гематогенной тромбофилии.
Так как в основе развития АФС лежит тромботическая васкулопатия от капилляров до крупных сосудов, манифестирующая тромбозами с высоким риском рецидива, у всех пациентов АФС, особенно с признаками поражения сердечно-сосудистой системы, даже в отсутствие приобретенных факторов риска тромбозов необходимо проводить профилактическое антикоагулянтное лечение антифосфолипидного синдрома. При развитии АФС у пациентов с СКВ в лечении, наряду с антикоагулянтным воздействием, используют глюкокортикоиды и цитостатические препараты. Однако длительное лечение глюкокортикоидами обладает прокоагулянтной активностью, т.е. увеличивает риск тромбоза.
Главная отличительная особенность НМГ состоит в преобладании в них фракций с молекулярной массой менее 5400 Да и почти полном отсутствии круппомолекулярных компонентов, превалирующих в обычном (нефракционированном) гепарине. НМГ преимущественно ингибируют фактор Ха (анти-Ха активность), а не тромбин (анти-IIа активность), в связи с чем обусловлен именно противотромботический эффект на фоне слабой ангикоагулянтной активности. Данная характеристика этих препаратов позволяет применять такие дозы, которые эффективно предупреждают венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения при минимально выраженной гипокоагуляции (лимитирующий фактор длительного лечения больных венозными тромбозами).
Высокая биодоступность (около 90%) и средняя продолжительность антитромботического эффекта после однократной инъекции (около суток) позволяют ограничиваться одной или двумя инъекциями в сутки и облегчают применение НМГ именно тем пациентам, которым необходима длительная профилактика тромбозов. Значительно меньшее сродство НМГ к антигепариновому фактору тромбоцитов определяет их менее выраженную способность вызывать такое грозное осложнение, как гепарин-индуцированная тромботическая тромбоцитопения.
НМГ, как и обычные гепарины, не способны проникать через плаценту в плод, и это позволяет использовать их при беременности для профилактики и лечения тромбозов у беременных в комплексной терапии гестозов, невынашивания плода у женщин с генетически обусловленной тромбофилией, АФС.
Аминохинолиновые препараты, наряду с противовоспалительной активностью, иммуномодулирующим, антипролиферативным свойством, обладают антитромботическим и гиполипидемическим эффектом, что актуально в лечении АФС как при СКВ, так и при первичном варианте. На фоне приема аминохинолиновых препаратов уменьшается частота обострений СКВ и активность заболевания. Гидроксихлорохин (плаквенил) назначают в дозе 200-400 мг/сут, при нарушениях функции печени и почек дозу необходимо уменьшить. Наиболее значимые побочные эффекты гидроксихлорохина связаны с нарушениями органов зрения; расстройствами аккомодации или конвергенции, диплопии, отложением препарата в роговице, токсическим поражением сетчатки. После начала лечения каждые 3 мес необходим офтальмологический контроль. Кроме того, для контроля нужно 1 раз в месяц производить клинический и биохимический анализы крови.
Биологические агенты нашли свое место и в лечении СКВ. Использующийся ранее для лечения лимфом и ревматоидного артрита препарат ритуксимаб (химерные моноклональные антитела к СD 20-антигену В-клеток) также оказался эффективен у пациентов с высокой активностью СКВ при катастрофическом АФС.
Препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии и недостаточности кровообращения у пациентов с АФС служат ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов.