запор мкб 10 код у детей функциональный

Снижение висцеральной чувствительности

Слабительные с осмотическим действием

Слабительные с осмотическим действием

Комбинация слабительных осмотического и стимулирующего действия

Источник

Запор

Рубрика МКБ-10: K59.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Распространенность хронического запора точно не установлена. Приводятся данные, что в разных странах ХЗ страдает от 2 до 27% взрослой популяции, а также 60-75% больных, длительно находящихся в стационарах на постельном режиме. В странах Западной Европы ХЗ диагностируют в среднем у 12,8% взрослых людей, причем заболеваемость ХЗ растет ежегодно на 1%. На частоту ХЗ влияют:

• низкая физическая активность (гиподинамия);

• особенности пищевого режима и характера питания;

• образ жизни и социально-экономические условия;

• возраст и пол, этнические факторы и т.п.

Широкая распространенность и риск развития серьезных осложнений переводят ХЗ в разряд важных медико-социальных проблем.

— острый запор, продолжительность которого не превышает 4 нед;

— хронический запор (ХЗ), длящийся значительно дольше.

Этиология и патогенез [ править ]

К первичным относят ХЗ, обусловленный врожденными аномалиями или пороками развития толстой кишки, ее фиксации и ротации.

Причинами вторичных (симптоматических) ХЗ могут стать различные заболевания и повреждения толстой кишки, а также других органов и систем, которые осложняются ХЗ.

Идиопатический ХЗ развивается без очевидных причин (идиопатический мегаколон, «инертная толстая кишка», идиопатическая псевдообструкция толстой кишки и др.).

Наиболее полно разработана этиологическая классификация ХЗ, согласно которой предлагается различать:

• алиментарный ХЗ, обусловленный систематическим нарушением пищевого режима, приемом высококалорийной рафинированной пищи с ограниченным содержанием балластных веществ (пищевых волокон), длительным пребыванием на щадящей диете с дефицитом в пищевом рационе жидких субстанций, вызывающей дегидратацию организма, несбалансированным питанием с недостатком отдельных витаминов и микроэлементов, избытком животных белков и т.п.;

• механический ХЗ развивается при внутриполостной и внекишечной обструкции толстой кишки (опухолевые процессы, рубцовые стриктуры, спайки; кишечная инвагинация, толстокишечный дивертикулез, лимфогранулематоз и эндометриоз, кисты яичника и аднексит и т.п.);

• дискинетический ХЗ, в основе которого лежат нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки ;

• метаболический ХЗ наблюдается при ряде эндокринных заболеваний и обменных нарушений;

• токсический ХЗ, связанный с хронической профессиональной интоксикацией свинцом, ртутью, таллием, висмутом и др.;

• медикаментозный ХЗ, развивающийся при приеме лекарственных средств, угнетающих двигательную функцию толстой кишки: антацидов, содержащих гидроокись алюминия и карбонат кальция, антидепрессантов (амитриптилин, циталопрам и др.), миорелаксантов (баклофен), наркотических анальгетиков (препараты морфия, трамадол), нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, напроксен и др.), гастропротекторов (сукральфат, де-нол); блокаторов Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), ингибиторов протонной помпы (омепразол и его аналоги), диуретиков (урегит, фуросемид), антагонистов кальция (нифедипин, верапамил), некоторых антибиотиков (цефалоспорины), препаратов железа.

• проктогенный ХЗ, связанный с патологическими процессами в аноректальной зоне.

В основе патогенеза хронического запора лежат расстройства процессов формирования и продвижения (транспорта) каловых масс по толстой кишке и нарушения акта дефекации.

По патогенезу различают:

• органический ХЗ, развитие которого обусловлено наличием органических патологических процессов в толстой кишке, механически препятствующих продвижению каловых масс (опухоли, рубцовые стриктуры, объемные процессы в окружающих ее органах и тканях, вызывающие сдавление толстой кишки извне);

• функциональные ХЗ, когда даже при самом тщательном обследовании не удается обнаружить органических изменений в толстой кишке, а ХЗ обусловлен исключительно ее функциональными расстройствами

Клинические проявления [ править ]

Развитие хронического запора чаще всего происходит постепенно. Для него характерна редкая и затрудненная дефекация, требующая дополнительного натуживания, с выделением плотного фрагментарного кала типа «овечьего» или в виде «кедровой шишки» (мелкие плотные горошины, спрессованные в конгломерат в ампуле прямой кишки), в форме карандаша или каловых камней. Больные жалуются на чувство неполного опорожнения прямой кишки, дискомфорт в животе без четкой локализации; снижение аппетита, неприятный вкус во рту, воздушную отрыжку; изредка на тошноту и рвоту, метеоризм и затрудненное отхождение газов, урчание в животе, тяжесть, распирание и боли внизу живота, которые иногда приобретают коликообразный характер и локализуются преимущественно слева; облегчаются после акта дефекации и отхождения газов.

Кроме того, больные ХЗ предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, утомляемость, снижение трудоспособности, головные боли, бессонницу, раздражительность, плохое настроение, тревогу и депрессию, онемение нижних конечностей. В пожилом возрасте при ХЗ дополнительно отмечается мнительность, канцерофобия; существенно страдает качество жизни больных

Запор: Диагностика [ править ]

В диагностике и дифференциальной диагностике различных форм функционального и органического хронического запора важная роль отводится тщательно собранному анамнезу с выяснением частоты дефекаций, объема и консистенции кала, длительности ХЗ, а также сведениям об образе жизни, характере питания и диетических пристрастиях, приеме медикаментов, способных вызвать ХЗ, наличии заболеваний, которые могут сопровождаться ХЗ, используемых методах лечения ХЗ и их эффективности.

При пальпации органов брюшной полости нередко определяется спастическое состояние левых отделов толстой кишки, особенно сигмы, наличие в ней каловых камней в виде плотных комков.

Для видеопроктографии используют специальную массу, меченную радионуклидом (99Тс), с определением скорости ее эвакуации из сигмовидной и прямой кишок, получая сцинтиграфические изображения, которые подвергаются обработке на компьютере по специальной программе с построением графика накопления радионуклида в дистальных сегментах прямой кишки.

Ценным диагностическим методом является аноректальная и сфинктерная манометрия. Ее осуществляют путем введения в прямую кишку трехканального зонда и регистрации изменений давления в полости прямой кишки и области анального сфинктера: в состоянии покоя, при максимальном сокращении и растяжении баллоном, заполняемым воздухом.

Методы определения скорости транзита по толстой кишке основаны на наблюдении за скоростью продвижения рентгеноконтрастных полиэтиленовых капсул диаметром 2-5 мм, заполненных сульфатом бария, или специальных маркеров с радиоактивной меткой.

В диагностике хронического запора используют и некоторые лабораторные методы:

• копрологическое исследование (присутствие крови, яиц глистов и простейших);

• бактериологический анализ кала (возбудители кишечных инфекций и инвазий, толстокишечный дисбиоз);

• общий и биохимический анализы крови (лейкоцитоз, СОЭ, глюкоза, креатинин, билирубин и его фракции, ферменты цитолиза и холестаза, калий, кальций, магний, железо), онкомаркеры, показатели иммунного статуса.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Запор: Лечение [ править ]

Лечение хронического запора представляет значительные трудности, особенно у пожилых людей, и требует индивидуального подхода. Принципиально различается лечение функциональных и органических форм ХЗ. При вторичных ХЗ, осложняющих течение различных болезней, требуется прежде всего лечение основного заболевания, а лечение хронического запора является симптоматическим.

Начинать лечение хронического запора нужно с изменения стиля жизни и выработки определенных поведенческих навыков и стереотипов, восстановления утраченного условного рефлекса на ежедневную дефекацию в определенное время суток, а именно по утрам, через 15-20 мин после завтрака. Натощак целесообразно выпить стакан холодной воды или натурального фруктового сока. Важно сосредоточиться на акте дефекации с психологической установкой на продуктивное сидение в туалете. Недопустимо сознательно подавлять рефлекс на дефекацию.

Важная роль в борьбе с ХЗ отводится лечебному питанию. Следует придерживаться диеты, сбалансированной по основным ингредиентам пищи, с повышенным содержанием балластных веществ. Рекомендуется дробный прием пищи с включением в пищевой рацион:

• сырых овощей и фруктов (огурцы, морковь, помидоры, кабачки, тыква, некислые сорта яблок, сливы, бананы, овощные и фруктовые соки);

• рассыпчатых каш (гречневая, пшенная), а также овсяной и перловой каш; супов из овощей;

• нежирных сортов мяса куском (говядина, куры);

• растительных масел, добавляемых в готовые блюда;

• молочнокислых продуктов (простокваша, бифидок, кефир, активиа и др.);

• ржаного хлеба грубого помола;

• чернослива, кураги, инжира, фиников, сухофруктов (компот);

• достаточного количества жидкости (>1,5 л в сутки). Ограничиваются:

• бобовые, капуста, яблочный и виноградный соки (вызывают метеоризм);

• лук, чеснок, редька, редис, репа (содержат много эфирных масел);

• творожные продукты; крепкий чай и кофе, какао, шоколад;

• рисовая и манная каши;

• пшеничный хлеб и изделия из сдобного теста;

• жирное мясо (свинина, баранина, гуси), мясные бульоны;

• мясные и рыбные консервы, копчености;

• макаронные изделия, картофель, острые приправы.

При упорных ХЗ, в том числе органического происхождения, возникает необходимость в применении слабительных средств. Наиболее удачна классификация, разделяющая слабительные средства по клинико-патогенетическому принципу:

• солевые (магния и натрия сульфат, карловарская соль);

2) стимулирующие (раздражающего и прокинетического действия):

• касторовое (клещевинное, рициноловое) масло;

3) размягчающие (вазелиновое и миндальное масло).

Назначение слабительных средств недопустимо до выяснения истинной причины ХЗ.

Эффект наступает через 6-12 ч. Побочные эффекты бисакодила: абдоминальные боли, повреждение толстокишечного эпителия (колоноцитов), опасность развития уролитиаза. Показания: функциональные гипо- и атонические ХЗ, в том числе старческие, привычные, гиподинамические; синдром раздраженной кишки, геморрой, анальные трещины, пролапс прямой кишки, ХЗ беременных. При прямокишечном ХЗ назначают свечи с бисакодилом, глицерином, водно-масляные клизмы (300-400 мл), обеспечивающие появление стула уже через 1 ч.

При органических ХЗ необходима консультация хирурга.

По показаниям, при ХЗ используют вспомогательные средства:

• при спастическом состоянии толстой кишки, появлении коликообразных абдоминальных болей назначают миотропные спазмолитики (тримебутин, мебеверин, симетикон, пинаверия бромид, отилония бромид, дротаверин и др.) или периферические М-холиноблокаторы (гиосцина бутилбромид);

Миндальное или вазелиновое масло (жидкий парафин) смазывают слизистую оболочку, облегчая продвижение кала по кишечнику. Побочное действие: нарушение всасывания жирорастворимых витаминов; их назначают на короткий срок.

По показаниям назначают психотропные средства (антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики). пии с воздействием на боковые отделы живота и т.п.

• гидроколонотерапию (2-3 сеанса);

• пелоидотерапию (парафин, озокерит) на область живота;

• очистительные клизмы (не чаще 1 раза в неделю);

• прием внутрь минеральных вод (Ессентуки №17, Баталинская);

• теплые хвойные и кислородные ванны;

• самомассаж живота (3-5 мин, через день).

При органических формах ХЗ в части случаев (20,9%) возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.

Источник

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова. Современные подходы к лечению функциональных запоров у детей // РЖГГК. – 2009. – Т.19. – №1. – С.59–65.

Современные подходы к лечению функциональных запоров у детей

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова

(ГУЗ «Консультативно­-диагностический центр для детей», ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования», Санкт-­Петербург)

Цель обзора. Представить диагностические критерии запоров функционального происхождения у детей и систематизировать подходы к составлению лечебных программ.
Основные положения. Запоры функционального происхождения составляют 95% всех случаев констипации у детей. Согласно МКБ-­10, в соответствующей рубрике традиционно различают синдром раздраженной кишки (СРК) и собственно функциональные запоры. Римские критерии III дают установочные критерии диагностики указанных заболеваний. В клинической практике педиатра важно различать гипертонические и гипотонические запоры. В лечебных программах видное место отводится слабительным препаратам, особенно в случаях возникновения суб-­ или декомпенсированных вариантов запоров. Среди них заслуживает внимания препарат Форлакс® на основе макрогола 4000 (полиэтиленгликоля 4000) с возможностью назначения последнего с 6-­месячного возраста. В литературе есть данные, указывающие на безопасность и высокую эффективность этого лекарственного средства.
Заключение. Римские критерии СРК применимы лишь по отношению к детям среднего и старшего школьного возраста. При составлении лечебных программ детям, страдающим функциональными запорами, целесообразно учитывать вариант последних (спастические или гипотонические), степень компенсации, возраст ребенка. При назначении препаратов слабительного действия следует отдавать предпочтение средствам с осмотическим механизмом действия.
Ключевые слова: Дети, функциональные запоры, лечение, слабительные средства.

Запоры остаются серьезной проблемой современной педиатрии. К сожалению, она нередко недооценивается как родителями маленького пациента, так и педиатрами. В самом деле, прямой угрозы жизни ребенка в большинстве случаев нет, а многие дети достаточно спокойно переносят задержку стула в течение нескольких дней [1, 2, 4]. Это порождает иллюзию относительной безвредности запоров, что является очень серьезной ошибкой.

Нарушение любой функции организма – всегда проблема, а нарушение акта дефекации – проблема с подтекстом. Попробуйте спросить у подростка про стул, особенно в присутствии родителей, и вы увидите широкий спектр эмоциональных реакций – от полного смущения до агрессии.

Американские врачи подходят к разговору с пациентом на столь щекотливую тему весьма деликатно. В частности, вопрос подростку о частоте дефекаций задается строго конфиденциально. К тому же, используется простейшая, но весьма рациональная терминология: «number one» – сходить по-маленькому, «number two» – по-большому. Может быть, и нам перенять подобный опыт?

Терминология. Термин «запор» или «констипация» происходит от латинского constipatio, (синоним – obstipatio), в дословном переводе – скопление.

Термином «хронический запор» обозначают стойкое или часто повторяющееся нарушение функции толстой кишки продолжительностью более 3 мес, с частотой стула менее 3 раз в неделю (для детей до трех лет – менее 6 раз в неделю), с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации, с ощущением «неполного опорожнения кишки» [2, 8]. Казалось бы, все понятно, однако с вычислением процента натуживания часто возникают сложности.

Эпидемиология. Согласно данным американских ученых, запорами страдают от 30 до 50% трудоспособного населения развитых стран и от 5 до 20% детей в общей популяции [11–13]. Запоры как основная жалоба встречаются у 3–5% амбулаторных пациентов на приеме педиатра и у 25% амбулаторных пациентов на приеме педиатра-гастроэнтеролога. При этом у 35% девочек и 55% мальчиков, страдающих запорами, отмечается энкопрез [12]. К сожалению, надежной статистики в отношении частоты этого недуга среди детей нашей страны нет.

Нормальная физиология. В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке. Перемещение его в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторный позыв на дефекацию за счет растяжения ампулы, раздражения нервных рецепторов как слизистой оболочки, так и более глубоко расположенных рецепторов мышечной оболочки. У здоровых людей позыв возникает регулярно утром под ортостатическим влиянием, после вставания с постели или вскоре после завтрака под влиянием гастродуоденоцекального рефлекса. Акт дефекации контролируется центральной нервной системой (ЦНС), и здоровый человек может подавить позыв. Дети умеют это делать с 1,5–2 лет.
В акте дефекации принимают участие: гладкая мускулатура толстой кишки, мускулатура брюшного пресса, мускулатура таза при одновременном расслаблении наружного и внутреннего анального сфинктеров. Важную роль в нормальном акте дефекации играют повышение внутрибрюшного давления в результате сокращения мышц брюшной стенки и опущения диафрагмы, расслабление внутреннего и наружного анального сфинктеров [13, 14]. В таблице представлены данные о частоте дефекаций у детей разного возраста [10].

Нередко для описания вида стула гастроэнтерологи используют так называемую Бристольскую шкалу, которая включает 7 типов стула: от «овечьего», обусловленного удлинением времени транзита каловых масс по кишечнику, до жидкого водянистого, когда время транзита резко сокращено. Нормальными для ребенка считаются варианты 3-й и 4-й: стул в форме «колбаски» с ребристой поверхностью или в форме «колбаски» («змеи»), гладкий и мягкий [2].

Кал при сбалансированном питании состоит: на 75–80% из воды, на 20–25% из твердых составляющих (10–30% – микрофлора, 10% – нерастворимые минеральные соли кальция и железа, 5% – отслоившиеся клетки кишечника или слизь, остальное – непереваренная клетчатка).
Патогенез. В общем виде патогенез запоров у детей может быть представлен двумя факторами:

· замедление транзита содержимого по кишечнику;
· нарушение акта дефекации (нарушение функции прямой кишки и (или) анального сфинктера, мышц тазового дна) – аноректальная дисфункция.

Не усложняя восприятие этого раздела, приведем основные патогенетические цепочки, возникающие при формировании запоров у детей: замедление транзита каловых масс по толстой кишке (снижение пропульсивной активности – кологенные запоры) и нарушение пассажа каловых масс по ректосигмоидному отделу (проктогенные запоры) → задержка и уплотнение стула → болезненность дефекаций → рефлекторная задержка стула → снижение рецепторной чувствительности, расширение дистальных отделов толстой кишки (или тотальное расширение кишки), дисбиоз толстой кишки → каломазание. В свою очередь, снижение рецепторной чувствительности может приводить к нарушению пассажа каловых масс по толстой кишке, что замыкает «порочный круг» [4, 5].

Классификация. Общепринятой классификации запоров у детей в нашей стране нет. Во многих литературных источниках цитируется классификация запоров И.Л. Кущ [3]. Несмотря на почтенный «возраст», она логична и достаточно проста для понимания.

· вследствие погрешности в диете,
· медикаментозные;

· дискинезии с преобладанием атонии или спазма,
· психогенные,
· условнорефлекторные,
· при пилороспазме,
· эндокринные (гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидные железы);

· болезнь Гиршпрунга,
· долихосигма,
· мегадолихосигма,
· первичные мегаректум,
· свищевые формы атрезии прямой кишки,
· врожденное сужение анального отверстия,
· трещины заднего прохода,
· хроническое воспаление в толстой кишке,
· врожденный пилоростеноз.

В 2000 г. предложен рабочий вариант классификации запоров у детей под редакцией профессора А.И. Хавкина [6].

По течению: острые и хронические.
По механизму развития: кологенные и проктогенные.
По стадии течения: де-, суб- и компенсированные.
По этиологическим и патогенетическим признакам: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена.

Принято выделять 3 стадии запоров по степени компенсации.

· запоры по 2–3 дня,
· сохранены позывы на дефекацию,
· отсутствуют боли в животе и вздутие живота,
· запоры корригируются диетой;

· запоры по 3–7 дней,
· дефекация после слабительных,
· могут быть боли в животе и вздутие живота;

· запоры свыше 7 дней,
· отсутствуют позывы на дефекацию,
· боли в животе и вздутие живота,
· каловая интоксикация,
· запоры устраняются только после сифонной клизмы.

Пример диагноза в соответствии с приведенными выше классификациями: функциональное нарушение толстой кишки (запоры), компенсированная стадия (код К 59.0).

Функциональные запоры составляют 95% в структуре констипационного синдрома у детей. В их основе лежат расстройства моторной, всасывательной, секреторной и экскреторной функций толстой кишки без выраженных структурных изменений стенки кишечника.

Среди причин функциональных запоров выделяют следующие.

· количественный недокорм (отсутствует рефлекторный позыв на дефекацию),
· недостаток в рационе пищевых волокон,
· избыточное употребление жиров,
· избыточное употребление белка (мяса, яиц),
· употребление большого количества протертых блюд,
· недостаточное употребление жидкости или ее избыточные потери,
· торопливая еда, нарушения режима питания;

· подавление позыва на дефекацию,
· «боязнь горшка»,
· невроз (социальная дезадаптация, личностные особенности);

3. Рефлекторные (при заболеваниях других органов).

1. Нарушения нервной регуляции на разных уровнях:

· функциональная незрелость (до 1,5 лет) и малое количество ганглиев интрамуральных нервных сплетений или их повреждение,
· функциональные расстройства центральных механизмов регуляции дефекации у детей раннего возраста при перинатальных поражениях ЦНС,
· дисфункция гипоталамической области и вегетативных спинальных ганглиев в структуре психовегетативного синдрома (перинатального, посттравматического, постинфекционного или наследственного генеза),
· нарушения спинальной иннервации (например, спондиломиелодисплазия);

2. Перенесенные кишечные инфекции (например, стафилококковый энтероколит до 1 года, дизентерия, сальмонеллез и др.), аскаридоз, приводящий к нарушению формирования и дистрофическим изменениям интрамуральных ганглиев;

В основе патогенеза функциональных запоров лежат расстройства моторной функции толстой кишки, возникающие вследствие дискоординации ее тонических и пропульсивных сокращений, нарушения тонуса мускулатуры кишки, а также изменения возбудимости вегетативной нервной системы.

Забегая немного вперед, скажем, что наиболее сложно лечить запоры, вызванные психофизиологическими причинами. Всем известен феномен, когда после болезненной дефекации маленький ребенок начинает бояться горшка, подавляя позыв. Это часто бывает на фоне, например, сформировавшейся трещины в области анального сфинктера. Родители не сразу реагируют на новую ситуацию, что уменьшает шансы на эффект обычной медикаментозной терапии. Нередко в подобных случаях приходится прибегать к помощи невролога или психотерапевта.

Согласно МКБ-10, различают следующие варианты функционального запора.
Синдром раздраженного кишечника (К 58):

· синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (К 58.9);

· запор (К 59.0),
· функциональное нарушение кишечника неуточненное (К 59.9).

· G4. Младенческая колика,
· G5. Функциональная диарея,
· G6. Младенческая дисхезия,
· G7. Функциональный запор;

· H2b. Синдром раздраженной кишки,
· H3а. Функциональный запор.

· затруднения при > 1/4 дефекаций;
· вздутие живота или твердый кал при > 1/4 дефекаций;
· чувство незавершенной эвакуации при > 1/4 дефекаций;
· чувство аноректальной обструкции при > 1/4 дефекаций;
· мануальная помощь при осуществлении > 1/4 дефекаций;
· менее 3 дефекаций в неделю.

Достаточно беглого взгляда на эти «критерии», чтобы понять, что применение их в педиатрии, мягко говоря, затруднено. Попробуйте выявить хотя бы часть этих признаков у ребенка, скажем, 6–8 лет, и вы столкнетесь с серьезными проблемами. К сожалению, Римские критерии, задуманные как некая система для понимания сути самых разных функциональных нарушений пищеварительной системы, далеко не всегда «работают» в педиатрии.

Клинически обосновано различать гипертонические (спастические) и гипотонические функциональные запоры.

Гипертонические запоры развиваются в результате: инфекционных заболеваний или психогенных перегрузок, при неврозах, рефлекторных влияниях со стороны других органов, при патологических состояниях, препятствующих расслаблению сфинктеров заднего прохода, употреблении пищи, богатой целлюлозой.

Гипотонические запоры развиваются на фоне следующих заболеваний: рахит, гипотрофия, эндокринная патология (гипотиреоз), миатонический синдром, а также на фоне малоподвижного образа жизни.

Относительно недавно в практику педиатров вошел новый термин: синдром раздраженного кишечника (irritable bowel syndrome) – СРК. Получив своеобразный карт-бланш от МКБ-10, часть наших коллег стала ставить этот диагноз излишне широко, часто независимо от возраста больного. Чтобы развеять иллюзии на этот счет, приводим классическое определение СРК: «Многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг – кишка», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. В развитии СРК большое значение имеют характер высшей нервной деятельности и тип личности больного».

Само определение дает понять, что этот диагноз не для детей раннего возраста и даже не для младших школьников. Он может применяться в основном у детей старшего возраста и подростков при соответствующей клинической картине. К тому же, СРК, как и прочие функциональные запоры, является диагнозом исключения и ставится тогда, когда надежно исключены органические заболевания.

Классификация СРК весьма лаконична (F. Weber, R. McCallum, 1992):

· СРК, протекающий с преобладанием диареи;
· СРК, протекающий с преобладанием запоров;
· СРК, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.

· облегчение после дефекации;
· приступы, сочетающиеся с изменениями частоты стула;
· приступы, сочетающиеся с изменениями фор­мы кала.

В некоторых случаях для исключения органической патологии применяются: ультразвуковое исследование с предварительным заполнением толстой кишки раствором крахмала или эндоректальная сонография; колодинамическое исследование (ректоанальный рефлекс, тонус и чувствительность кишечной стенки); тонометрические методы (сфинктерометрия, манометрия, электромиография, баллонометрия); радионуклидные методы исследования – электроколоносцинтиграфия (исследование транзита по подвздошной и сигмовидной ободочной кишке) и сцинтидефекография (исследование эвакуаторной функции прямой кишки).

Лечение. Основными средствами лечения запоров у детей являются [7, 8, 10]:

· изменение образа жизни;
· коррекция питания;
· медикаментозная терапия;
· фитотерапия;
· бальнеотерапия;
· методики биологической обратной связи;
· лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение (ФТЛ).

На некоторых из указанных пунктов остановимся подробнее.
Изменение образа жизни. В основном это касается детей, ведущих малоподвижный образ жизни. У них чаще встречаются атонические запоры, поэтому им нужно больше двигаться, заниматься физкультурой и спортом, ограничивать компьютерное и телевизионное время.

Коррекция питания. Необходимо увеличить объем потребляемой ребенком жидкости до 1,5–2 л в день. Это касается не только летнего времени, когда расход жидкости повышен, но и других сезонов.
Как основа диетической коррекции предлагается стол № 3.

Рекомендуются: кисломолочные продукты, хлеб с отрубями, овощные салаты с растительным маслом, фрукты и ягоды (кроме кислых сортов), «темные» каши, компоты из сухофруктов, мякотные соки, сахаристые вещества (мед, варенье).

– натощак утром выпить 1/4–1,5 стакана минеральной воды с небольшим количеством газа («Ессентуки 4», «Ессентуки 17», «Славяновская», «Донат Mg»), кипяченой прохладной воды (с лимоном, вареньем, медом), кисломолочных напитков, настой чернослива или кураги, сока;
– натощак утром выпить от 1,2 чайной до 1 столовой ложки растительного масла;
– чернослив, курагу, инжир, столетник и мед в равных количествах пропустить через мясорубку, съесть утром натощак, намазав на кусочек зернового хлеба;
– 2 столовые ложки геркулеса залить 1/2 стакана кефира, добавить 2–3 шт. мелконарезанной кураги или чернослива, настаивать 12 ч, съесть утром натощак.

Медикаментозная терапия. В качестве лекарственной коррекции запоров у детей традиционно применяют следующие средства.

· Препараты, нормализующие микробный пейзаж (пребиотики, пробиотики). Среди пребиотиков наиболее часто используется лактулоза, обладающая еще и послабляющим действием [1, 5, 8]. Список пробиотиков весьма обширен, но в настоящее время опубликовано немало критических статей в отношении их эффективности и целесообразности назначения. Советуем в данном вопросе полагаться на собственный клинический опыт.

· Желчегонные препараты. Назначение их патогенетически оправдано при запорах практически любого происхождения. Желчные кислоты нормализуют моторику кишечника, оптимизируют действие липазы поджелудочной железы и обеспечивают поддержание нормального микробиоценоза тонкой кишки, что является одним из условий формирования нормального стула. Курс лечения 3 нед.

· Ферментные препараты. Основанием для их назначения, как правило, являются изменения в копрограммах, отражающие нарушение полостного пищеварения. Начинать следует с препаратов, содержащих только ферменты. У детей школьного возраста могут применяться комбинированные ферментные средства. Курс лечения 2–3 нед.

· Спазмолитические препараты. Из медикаментов этой группы наиболее часто используются: тримебутин (у детей старше 12 лет), мебеверина гидрохлорид (у детей старше 12 лет), гиосцин-N-бутилбромид (у детей старше 6 лет), альверина цитрат (у детей старше 6 лет). Понятно, что эти препараты используются только при спастических запорах.

· Слабительные средства. По механизму действия они классифицируются следующим образом:

1) вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки – производные антрахинона (препараты сенны, крушины, ревеня) и дифенилметана (бисакодил), а также жирные кислоты (касторовое масло);
2) обладающие осмотическими свойствами – макрогол 4000 (Форлакс®), лактулоза;
3) увеличивающие объем содержимого кишечника – отруби, морская капуста, семена Plantago ovata и т. д.;
4) способствующие размягчению каловых масс и их скольжению – вазелиновое и миндальное масло.

В последние годы хорошо зарекомендовал себя в клинической практике Форлакс®. В его составе полиэтиленгликоль 4000 и вспомогательные вещества. Препарат фиксирует воду на протяжении всего кишечника, увеличивает объем кишечного содержимого, восстанавливает рефлекс к дефекации. Благодаря этому обеспечивается мощный осмотический эффект. Отмечается хорошая клиническая переносимость форлакса, он не приводит к привыканию, не нарушает процессы переваривания и всасывания в кишечнике, не вызывает вздутия живота. Препарат разрешен к использованию в детском возрасте начиная с 6 месяцев. Стандартная доза для детей среднего и старшего возраста 1–2 пакетика (по 4 г), растворенных в 50 мл воды, для детей младшего возраста подбирается индивидуально. Препарат выпивается утром натощак. Курс лечения от 10 дней.

Слабительные средства различают также по точкам приложения [1, 7]:
1) действующие на уровне тонкой кишки – желаемый эффект наступает через 4–5 ч (масла, солевые слабительные);
2) действующие на уровне толстой кишки – эффект проявляется через 8–12 ч (производные антрахинона, дифенилметана);
3) контактные средства (клизмы, свечи) – действуют в прямой кишке, поэтому их эффект наступает через 10–20 мин.

Не следует пренебрегать и правилами назначения слабительных средств у детей:
– избегать длительного приема (возможны побочные эффекты – неконтролируемая диарея, обезвоживание, формирование органической патологии толстой кишки);
– рекомендуется индивидуальный подбор доз;
– не применять одновременно средства, действующие на различных уровнях кишечника;
– при необходимости длительного назначения отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим привыкания и болей в животе (лактулоза, отруби, морская капуста, кафиол и т. д.).

По мнению большинства авторов, назначение производных антрахинона и дифенилметана в детском возрасте нецелесообразно. Важно помнить, что частое и бесконтрольное применение слабительных средств может привести к значительной потере минеральных солей.

· Витаминно-минеральные комплексы.
В качестве обобщения приведем программы лечения детей с гипо- и гипертоническим вариантами запоров.

· пребиотики с послабляющим эффектом (лактулоза);
· препараты, обладающие осмотическими свойствами, – Форлакс® и др.;
· препараты, увеличивающие объем каловых масс (гидрофильные) – семена Plantago ovata, биологически активные добавки, содержащие пищевые волокна;
· антихолинэстеразные препараты (перорально коротким курсом);
· коррекция вторичных дисбиотических нарушений (пре- и пробиотики);
· «тренирующие» термоконтрастные клизмы;
· стимуляция перистальтики кишечника: ФТЛ – электрофорез с кальцием, антихолинэстеразными препаратами (прозерин, убретид), амплипульс-терапия; массаж, электростимуляция толстой кишки, рефлексотерапия.

При этом виде запоров ограничивают употребление продуктов с большим содержанием клетчатки, в рацион активно вводят яйца, соки (морковный, абрикосовый, апельсиновый), мясо. Показаны успокаивающие процедуры (теплые ванны, теплый душ, грелка). При недостаточной эффективности этих мер и наличии симптомов каловой интоксикации применяют очистительные клизмы.

Назначаются препараты со спазмолитическим эффектом: селективные блокаторы натриевых каналов гладкой мускулатуры кишечника – «кишечные модуляторы» (тримебутин, мебеверин) по 1 капсуле 2 раза в день до еды в течение 2 нед; миотропные (дротаверин, папаверин); холинолитики (гиосцин-N-бутилбромид, альверина цитрат).
Проводится также коррекция вторичных дисбиотических нарушений – лактулоза, пробиотики.

Существует множество рецептов фитотерапии при запорах у детей. Приведем лишь некоторые [1]:

· настой корней одуванчика: 2 чайные ложки залить стаканом кипяченой холодной воды, настоять в течение 8 ч. Пить по 50 мл 4 раза в день перед едой;
· корень ревеня: нарезать, высушить, приготовить настой и пить по 0,2–2,0 л в день;
· бузина (цветки) – 1 часть, жостер (плоды) – 1 часть. Одну столовую ложку залить стаканом кипятка, приготовить отвар. Пить по 50–100 мл на ночь;
· крапива двудомная (листья) – 35 г, крушина ломкая – 50 г, тысячелистник (трава) – 15 г. Приготовить настой, принимать по 50–100 мл на ночь.

Лечение запоров – весьма непростая проблема в детском возрасте. Схематические подходы, так же как и монотерапия, часто не дают реальных положительных результатов. Исключение составляют, пожалуй, запоры алиментарного происхождения, когда коррекция диеты нередко приводит к успеху. Для достижения лечебной цели необходимо умело использовать весь арсенал средств, приведенных выше.

Источник

• ← запоминающее устройство для usb запуск этого устройства невозможен код 10
• запор мкб код 10 у взрослых хронический →