внебольничная пневмония неуточненная код по мкб 10 у взрослых

Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. «Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония» (взрослые)

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» сентября 2020 года
Протокол №115

Название протокола: Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации, «Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония» (взрослые)

Код(ы) МКБ-10:

Код МКБ-10	Название
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J15.0	Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1	Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2	Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.6	Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7	Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8-J15.9	Другие бактериальные пневмонии, неуточненной этиологии
J16.0	Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8	Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J18.9	Пневмония неуточненная
J18.1	Долевая пневмония неуточненная
J12.9	Вирусная пневмония неуточненная
J10.0	Гриппозная пневмония
J18.2	Гипостатическая пневмония неуточненная
J12.3	Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом
J12.8	Другая вирусная пневмония
J15.3, J15.4	Пневмония, вызванная стрептококками группы В и другими стрептококками
J15.5	Пневмония, вызванная Escherichia coli
J17.0*	Пневмония при бактериальных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе-А42.0, сибирской язве-А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе-А43.0, сальмонеллезе А022.2, туляремии А721.2, брюшном тифе – А031, коклюше – А37
J17.1	Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни В25.0, кори В05.2, краснухе В06.8, ветряной оспе В01.2)
J17.2	Пневмония при микозах
J17.3	Пневмония при паразитозах
J17.8	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке –А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе –А69.8)
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

Дата разработки протокола: 2020 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ДС	дневной стационар
КТ	компьютерная томография
ЛГ	лечебная гимнастика
АПП	амбулаторно-поликлинический пункт
БСФ	биосоциальные функции
ВКТ	высокопоточная кислородотерапия
ВП	внебольниная пневмония
ДАИ	дозированный аэрозольный ингалятор
ДВС	диссеминированное внутрисосудистой свертывание
NYHA	NewYork Heart Association
АГ	артериальная гипертензия
АД	артериальное давление
ДН	дыхательная недостаточность
ИВЛ	инвазивная вентиляция легких
КИ	клиническое исследование
КС	круглосуточный стационар
ДГ	дыхательная гимнастика
МДГ	мультидисциплинарная группа
МЕ	metabolic equivalent (метаболический эквивалент, метаболические единицы, величина потребления кислорода)
МКБ	международная классификации болезней
МПК	максимальное потребление кислорода
МР	медицинская реабилитация
НИВЛ	Неинвазивная вентиляция легких
ОДН	острая дыхательная недостаточность
ОРДС	острый респираторный дистресс-синдром
РД	реабилитационный диагноз
РП	реабилитационный потенциал
РЦ	реабилитационная цель
спироВЭМ	спировелоэргометрия
ТВП	терапия внебольничной пневмонии
ТФН	толерантность к физической нагрузке
ТШМ	тест шестиминутной ходьбы
ФК	функциональный класс
ФМР	физическая медицина и реабилитация
ФН	физическая нагрузка
ФР	физическая реабилитация
ФРС	физическая работоспособность
ФТ	физические тренировки
ШРМ	шкала реабилитационной маршрутизации
ЭКГ	электрокардиограмма
ЭхоКГ	эхокардиография

Шкала уровня доказательности:
Уровень доказательности лечебных рекомендаций

Градации	Сила доказательности
А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов

Лечение

МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Критерии и оценка:
Оценка и мониторинг должны проводиться с самого начала до завершения реабилитации. Реабилитация предполагает индивидуальный подход, учитывает возраст, коморбидные состояния. План по реабилитации обсуждается мультидисциплинарной командой с привлечением врача реабилитолога/ФМР/специалиста ФМР.
Клиническая оценка (симптомы, лабораторные данные, лучевые методы).
Оценка физической нагрузки и дыхательной функции (в соответствии с клиническими проявлениями и симптомами). Оценка способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартела.

ШРМ 4 (d230.4) Резко выраженное ограничение возможностей самообслуживания при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет;
(b440.4) резко выраженные нарушения функций дыхания

Этапы и объемы реабилитации

При наличии осложнений пневмонии (ИТШ, ДВС, ОРДС, экссудативный плеврит и т.д.) лечебные мероприятия проводятся согласно существующим протоколам.
Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки из стационара. В это время оптимально проводить занятия с пациентами дистанционно с применением телемедицинских технологий. Также дистанционную реабилитацию можно проводить в случае невозможности госпитализации пациента непосредственно в лечебное учреждение (по любым причинам), либо при отсутствии реабилитационных коек/отделений в месте проживания пациента.

По завершению периода постинфекционной изоляции пациенты для продолжения медицинской реабилитации могут быть направлены в учреждения 2 этапа, в соответствии с Правилами оказания медицинской реабилитации.

Реабилитация в отделении общего профиля:
Методы кислородной поддержки смотрите в Приложении 1
Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после пневмонии и/или острого периода коронавирусной инфекции – это период терапевтического окна.

Диагностические мероприятия

Функциональный класс при применении разных методик исследования.

ФК	Тест 6-ти минутной ходьбы, м	Шкала BORG,балл	Тредмил-тест, вт	Модифицированная шкала одышки, степень тяжести
I	426-550	0-2	более 7	0-1
II	301-425	3-4	5	2
III	151-300	5-7	2-3	3
IV	менее 150	8-10	1,6	4

Степень тяжести одышки	Жалобы пациента
0	У меня возникает одышка только при очень интенсивной нагрузке
1	У меня возникает одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме
2	Одышка заставляет меня идти медленнее при подъеме, чем люди того же возраста или вызывает необходимость остановки при подъеме обычным темпом
3	Я останавливаюсь из-за одышки при ходьбе примерно через каждые 100 метров или подъеме через несколько минут
4	Одышка не позволяет мне выйти за пределы дома или появляется при одевании

В процессе тренировок следует использовать оценку выраженности одышки по модифицированной шкале Борга для контроля переносимости нагрузки и оценки эффективности проводимой реабилитации.

Шкала Борга для оценки пациентом переносимости физических нагрузок (модифицированная) [8]
Инструкция для специалистов. Врач составляет оценку на основании имеющихся жалоб пациент по результатам выполняемой пробы с нагрузкой̆.
Инструкция. Пациенту необходимо выбрать одно из чисел, отражающее степень одышки, которую он испытывает после выполнения теста ходьбы в течение 6 мин.
0 – состояние покоя
1 – очень легко
2 – легко
3 – умеренная нагрузка
4 – довольно тяжело
5 – тяжело
6 – тяжело
7 – очень тяжело
8 – очень тяжело
9 – очень-очень тяжело
10 – максимальная нагрузка
В первые 6–8 недель восстановительного периода следует использовать низкую интенсивность физической нагрузки с одышкой менее 3 баллов по модифицированной 10-балльной шкале Борга.

По показаниям и на усмотрение лечащего врача можно дополнительно использовать оценку баланса по BBS балансовой шкале Берга, оценку силы мышц, оценку шкалы активности человека IPAQ, PASE), оценку способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартела, оценка риска тромбоэмболических осложнений, оценка риска падения (по шкале Морзе), оценка боли.

Основные и дополнительные реабилитационные мероприятия, проводимые после оценки состояния пациента и определения этапа медицинской реабилитации.

Социально-психологическая реабилитация 1 Занятие с логопедом + 2 Нейропсихологическое обследование + Немедикаментозная поддержка (кислородотерапия) +

Методы кислородной поддержки смотрите в Приложении 1.
Лекарственное применение смотрите в Приложении 2.

Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий:

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1) Хасенова Айгуль Хайруллаевна – Проектный офис по реформированию и снижению инвалидности Департамента медико-социальной помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Национальный координатор по реабилитационной помощи Республики Казахстан, врач реабилитолог высшей категории.
2) Шевелева Наиля Игоревна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Караганды», заведующий курсом медицинской реабилитологии, врач высшей категории.
3) Мукатова Ирина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии, врач пульмонолог высшей категории.
4) Токсарина Асия Ербулатовна – магистр медицины, НАО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии, врач-пульмонолог высшей категории.
5) Сорокина Елена Федоровна – ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №4», Управления общественного здравоохранения г. Нур-Султан, заведующий отделением реабилитации, врач реабилитолог высшей категории.
6) Баширова Газиза Рахимжановна – ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №5» Управления общественного здоровья г. Алматы, руководитель реабилитационного центра, врач реабилитолог.
7) Бакыбаев Дидар Ержомартович – АО «Центральная клиническая больница» г. Алматы, заведующий клинико-фармакологическим отделом, врач-клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:

Бакирова Рысжан Емельевна – доктор медицинских наук, НАО «Медицинский Университет Караганды», профессор кафедры внутренних болезней, врач пульмонолог.

Условия пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Методы проведения кислородной поддержки в медицинской реабилитации
Пациентам с острой дыхательной недостаточностью необходимо обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия – ведущая причина летальности при пневмонии.

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести

Степень	РаО2, мм.рт.ст.	SаO2, %	РаСО2
Норма	> 80	> 95	36-44
I	70—79	90—94
II	50—69	75—89	50-70
III	> 70

Принципы респираторной поддержки

Респираторная поддержка	Методы реабилитации ***	Кратность/ длительность воздействия	Критерии прекращения воздействия «STOP-сигналы»
Неинвазивная вентиляция легких

Приложение 2

Вероятные сценарии применения лекарственных средств на 2 этапе реабилитационного периода

Источник

Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Коды МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
J13	Пневмония, вызванная Streptococcuspneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilusinfluenzae
J15	Бактериальн.пневмония, не классифицирован. в других рубриках (исключены: пневмония, вызван.Chlamydiaspp- J16.0 и «болезнь легионеров»-А48.1)
J15.0	Пневмония, вызванная Klebsiellapneumoniae
J15.1	Пневмония, вызванная Pseudomonasspp.
J15.2	Пневмония, вызванная Staphylococcusspp.
J15.3	Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4	Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5	Пневмония, вызванная Escherichiacoli
J15.6	Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицател. бактериями
J15.7	Пневмония, вызванная Mycoplasmapneumoniae
J15.8	Другие бактериальные пневмонии
J15.9	Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16	Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках
J16.0	Пневмония, вызванная Chlamydiaspp.
J16.8	Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
J17.0* сальмонеллезе – А022.2, туляремии – А721.2, брюшном тифе – А031., коклюше – А37.)	Пневмония при бактериальных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе-А42.0, сибирской язве-А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе-А43.0,
J17.1*	Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)
J17.2*	Пневмония при микозах
J17.3*	Пневмония при паразитозах
J17.8*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке –А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе –А69.8)
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

Дата разработки/пересмотра протокола:2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
Уровень А, В, С, D – уровни доказательности

АБП	–	антибактериальные препараты
АБТ	–	антибактериальная терапия
АД	–	артериальное давление
ВП	–	внебольниная пневмония
ГКС	–	глюкокортикостероиды
ДВС	–	диссеминированное внутрисосудистой свертывание
ДН	–	дыхательная недостаточность
ИБЛ	–	интерстициальные болезни легких
ИВЛ	–	инвазивная вентиляция легких
КИ	–	клиническое исследование
КТ	–	компьютерная томография
КЩС	–	кислотно-щелочное состояние
ЛФ	–	лекарственная форма
МБТ	–	микобактерии туберкулеза
МКБ	–	международная классификация болезней
НИВЛ	–	неинвазивная вентиляция легких
ОРДС	–	острый респираторный дистресс синдром
ОРИТ	–	отделение реанимации и интенсивной терапии
ПКТ	–	прокальцитониновый тест
ПРП	–	пенициллинрезистентный пневмококк
ПЦР	–	полимеразно цепная реакция
ТВП	–	тяжелая внебольничная пневмония
ТЭЛА	–	тромбоэмболия легочной артерии
УД	–	уровень доказательности
ЧДД	–	частота дыхания
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
ХОБЛ	–	хроническая обструктивная болезнь легких
ЦВД	–	центральное венозное давление
ЦМВ	–	цитомегаловирус
РаО2	–	парциальное напряжение кислорода (в крови)
РаСО2	–	парциальное напряжение углекислого газа (в крови)
SаO2	–	сатурация (процентное насыщение) крови кислородом

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Уровни доказательств	Описание
1++	Метаанализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Метаанализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи
3	Неаналитические исследования (например: описания случая, серии случаев)
4	Мнение экспертов

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация 4: Наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилась пневмония, а также особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма (табл.3). Подобный подход позволяет с высокой вероятностью предсказать этиологию заболевания, что упрощает выбор антибактериальной терапии.

Внебольничная Пневмония	Нозокомиальная пневмония	Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
I. Типичная (у пациентов с отсутствием нарушений иммунитета): а. бактериальная; б. вирусная; в. грибковая; г. микобактериальная; д. паразитарная. II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б. прочие заболевания/ патологические состояния. III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого.	I. Собственно нозокомиальная пневмония. II.Вентилятор-ассоциированная пневмония. III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. у реципиентов донорских органов; б. у пациентов, получающих цитостатическую терапию.	I. Пневмония у обитателей домов престарелых. II. Прочие категории пациентов: а. антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес; б. госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней; в. пребывание в других учреждениях длительного ухода; г. хронический диализ в течение ≥ 30 суток; д. обработка раневой поверхности в домашних условиях; е. иммунодефицитные состояния/заболевания.

Наиболее значимым является деление пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Данное деление не связано с тяжестью заболевания, основным критерием разграничения является окружение, в котором развилась пневмония. В отдельную категорию выделены пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare associated pneumonia). Они рассматриваются как внебольничные, однако отличаются от последних структурой возбудителей и профилем антибиотикорезистентности.

ВП делятся по степени тяжести.

Критерии тяжести пневмонии:
· Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 10 9 /л, нет сопутствующих заболеваний.
· Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
· Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела 38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД 100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х10 9 /л или лейкоцитоз 20,0х10 9 /л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.

Этиология ВП:
· Streptococcuspneumoniae (пневмококк) – 30-50% случаев заболевания.
· Атипичные микроорганизмы (от 8 до 30% случаев ВП):
− Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
− Реже: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии.
− в очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, или при наличии бронхоэктазов).
· Нередко при ВП выявляется смешанная или ко-инфекция.
· Среди других возбудителей ВП упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и B, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус), хотя чаще они рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь «проводником» для бактериальной инфекции.
· Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолегочного воспаления: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidisи другие стафилококки, Enterococcusspp., Neisseriaspp., Candidaspp. Выделение их из мокроты свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Осложнения ВП:
· плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
· эмпиема плевры;
· деструкция/абсцедирование легочной ткани;
· острый респираторный дистресс-синдром;
· острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени (табл.4)

Степень	РаО2, мм рт. ст.	SаO2, %	РаСО2
Норма	> 80	> 95	36-44
I	70—79	90—94
II	50—69	75—89	50-70
III	> 70

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 2

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· лихорадка в сочетании с жалобами на кашель,
· одышка,
· отделение мокроты и/или боли в грудной клетке.
· дополнительно часто немотивированная слабость;
· утомляемость;
· сильное потоотделение по ночам.
NB! Острое начало заболевания, возможно связанное с предшествующими респираторными инфекциями и другими факторами внешней среды.

Физикальное обследование:
Классические объективные признаки:
· усиление голосового дрожания;
· укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
· локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание;
· звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Лабораторные исследования:
Диагностически значимыми являются общий анализ крови и рентгенологическое исследование. Другие исследования необходимы для определения тяжести ВП, выявления возбудителя с последующей коррекцией антибактериальной терапии и проведения дифференциальной диагностики.
· общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
· биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина);
· С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
· Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
· общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);
· исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
· исследование мокроты на БК (по показаниям);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
· определение газового состава артериальной крови (при SрO2

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ВП и обоснование дополнительных исследований

Таблица 5 – Критерии дифференциального диагноза ВП

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Туберкулез легких	Схожая с ВП рентгенологическая картина, респираторные симптомы, интоксикация	КТ-грудного сегмента, микроскопия мокроты, ФБС с забором промывных вод	Наличие при микроскопии хотя бы в одном из мазков микобактерий туберкулеза позволяет верифицировать диагноз.
Новообразования	Схожая с ВП рентгенологическая картина, респираторные симптомы, интоксикация	КТ-грудного сегмента в ангиорежиме, ФБС с взятием промывных вод или бранш, щипковая биопсия	Первичный рак легкого. Эндобронхиальные метастазы. Аденома бронха. Лимфома
Тромбоэмболия легочной артерии	Схожая с ВП рентгенологическая картина, респираторныесимтомы, интоксикация	КТ-грудного сегмента в ангиорежиме	Остро возникшая одышка, цианоз, ЧДД более 26-30 в мин Предшествующая длительная иммобилизация конечностей Наличие злокачественных новообразований Тромбоз глубоких вен голени Признаки венозноготромбоэмболизма Кровохарканье, пульс свыше 100 в мин Отсутствие лихорадки
Застойная сердечная недостаточность	Схожая с ВП рентгенологическая картина, респираторные симптомы	ЭКГ, ЭХО-КГ, НУП (натрий уретический пептид)	Отсутствие интоксикационного синдрома, признаки левожелудочковой недостаточности Анамнестически патология левых отделов сердца (ИБС, АГ) Отечный синдром Положительный эффект от диуретиков и других препаратов для коррекции ХСН Плевральный выпот, застойная инфильтрация в нижних отделах легких на рентгенограмме Ортопноэ, кардиомегалия Усиление кашля, одышки и свистящих хрипов в ночное время, в горизонтальном положении

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амброксол (Ambroxol)

Амикацин (Amikacin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Ацетилцистеин (Acetylcysteine)

Беклометазон (Beclomethasone)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Будесонид (Budesonide)

Ванкомицин (Vancomycin)

Джозамицин (Josamycin)

Доксициклин (Doxycycline)

Занамивир (Zanamivir)

Имипенем (Imipenem)

Ипратропия бромид (Ipratropium bromide)

Карбоцистеин (Karbotsistein)

Кислород (Oxygen)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Клиндамицин (Clindamycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Линезолид (Linezolid)

Меропенем (Meropenem)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Осельтамивир (Oseltamivir)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пиперациллин (Piperacillin)

Преднизолон (Prednisolone)

Салметерол (Salmeterol)

Сальбутамол (Salbutamol)

Спирамицин (Spiramycin)

Сульбактам (Sulbactam)

Тазобактам (Tazobactam)

Тобрамицин (Tobramycin)

Фенотерол (Fenoterol)

Флутиказон (Fluticasone)

Цефепим (Cefepime)

Цефиксим (Cefixime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтаролина фосамил (Ceftaroline fosamil)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Циклесонид (Ciclesonide)

Циластатин (Cilastatin)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эрдостеин (Erdosteine)

Эртапенем (Ertapenem)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения на амбулаторном уровне 3: амбулаторно лечение проводится у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.
NB! Не целесообразно лечение по принципу стационарозамещающей помощи (дневной стационар), в связи с отсутствием необходимости проведения инъекционного введения препаратов, несоблюдением режимов терапии и высоким риском развития осложнений.

Медикаментозное лечение[16,17]

Перечень основных лекарственных средств:
Основными препаратами для лечения внебольничной пневмонии являются антибактериальные препараты.
Обычно проводится эмпирическая АБТ (табл.6). Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях (на дому), выделяют 2 группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике АБТ.

Первая группа пациентов: без сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес АБП ≥ 2 дней, в возрасте до 60 лет. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (УД – С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (УД – D) или макролиды. В ходе КИ не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также макролидов или респираторных фторхинолонов (УД – А).
Макролиды предпочтительны при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae). Следует использовать наиболее изученные при ВП макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами, благоприятным профилем безопасности, минимальной частотой лекарственных взаимодействий (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин).

Вторая группа пациентов: с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами (прием антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев; госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев; пребывание в домах длительного ухода; лечение в дневных стационарах поликлиник; лечение гемодиализом); а также пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение и др.).
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. С целью преодоления устойчивых штаммов пневмококков рекомендовано увеличить суточную дозу амоксициллина у взрослых до 3 г (по 1 г каждые 8 часов), а также назначение аминопенициллинов в оптимизированной лекарственной форме с повышенной биодоступностью (диспергируемые таблетки).
Также препаратами выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам.

Таблица 6 – Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях:

Клинический «сценарий»	Препараты первого ряда	Препараты второго ряда/альтернативные
Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие в последние 3 месяца АБП, или возраст	Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с	Макролиды внутрь: Спирамицин 3млн 2 р/с Азитромицин 250-500 мг 1 р/с Кларитромицин 500 мг 2 р/с Джозамицин 500 мг 3 р/с
Больные с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами, сопутствующими заболеваниями или возраст ≥60 лет	Амоксициллин внутрь 1,0 г 3 р/с или Амоксициллин/клавуланат вн 0,625 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с или (Амоксициллин/ сульбактам вн 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с ) Макролиды внутрь: Спирамицин 3млн 2 р/с Азитромицин 250-500 мг 1 р/с Кларитромицин 500 мг 2 р/с Джозамицин 500 мг 3 р/с	Цефалоспорин III ген (внутрь, в/м*) Цефиксим вн 400 мг 1 р/с Цефтриаксон 1,0 1 р/с в/м или Респираторный фторхинолон (внутрь) Левофлоксацин 500-750 мг 1 р/с Моксифлоксацин 400 мг/с 1 р/с
*В случае невозможности приема препарата внутрь или при отсутствии возможности госпитализации пациента и проведения лечения на дому

Антибактериальные препараты, к которым практически не отмечается устойчивости пневмококков, антипневмококковые фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин. Однако следует учитывать, что их применение сопровождается серьезным риском развития нарушений микроэкологии, клостридиальной суперинфекции, а также затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулезом. Респираторные фторхинолоны могут назначаться амбулаторным пациентам только при неэффективности или непереносимости препаратов первого ряда, после консультации пульмонолога.
Доказательных данных о преимуществе комбинированной антибактериальной терапии, по сравнению с монотерапией при нетяжелой ВП не получено, в связи с чем, рутинное использование комбинированных режимов антибактериальной терапии в амбулаторной практике не обосновано.
Парентеральное введение АБП в амбулаторных условиях при ВП не имеет доказанных преимуществ перед пероральным. Они могут применяться лишь в единичных случаях (низкая комплаентность при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности госпитализации). Может применяться цефтриаксон внутримышечно, возможно сочетание с макролидами (УД – D).

Критерии эффективности антибактериальной терапии:
· температура тела 9 /л, нейтрофилов

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Бета-лактамный антибиотик	Амоксициллин	внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с	1++ (УД – А)
Комбинированный бета-лактамный антибиотик	Амоксициллин/клавуланат или	внутрь 0,625 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с	1++ (УД – А)
Комбинированный бета-лактамный антибиотик	Амоксициллин/ Сульбактам	внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с	2++ (УД – С)
Макролид	Спирамицин или	Внутрь 3млн 2 р/с	2++ (УД – C)
Макролид	Азитромицин или	Внутрь 250-500 мг 1 р/с	1++ (УД – А)
Макролид	Кларитромицин	Внутрь 500 мг 2 р/с	1++ (УД – А)
Цефалоспорин	Цефиксим или	внутрь 400 мг 1 р/с	2++ (УД – C)
Цефалоспорин	Цефтриаксон	1,0 1-2 р/с в/м	1++ (УД – А)
Респираторный фторхиналон	Левофлоксацин или	Внутрь 500 мг 1	1++ (УД – А)
Респираторный фторхиналон	Моксифлоксацин	Внутрь 400 мг/с 1 р/с	2++ (УД – C)

Перечень дополнительных лекарственных средств:
При ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).

Бронходилататоры показаны больным с явлениями бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей. Наилучшим эффектом обладают короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в ингаляционной форме (в том числе через небулайзер). В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.

В случае интоксикационного синдрома рекомендована оральная дезинтоксикационная терапия.
При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид* и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флютиказон/сальметерол). При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.) коротким курсом. Однако в рутинной практике при ВП применение ГКС не рекомендовано.
*Применение препарата после регистрации на территории РК

амброксол

ацетилцистеин

карбоцистеин

эрдостеин

сальбутамол

фенотерол

ипратропия бромид

будесонид

беклометазон

флутиказон

преднизолон

будесонид/формотерол

флутиказон/сальметерол

метилксантины

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
При амбулаторном лечении ВП повторный визит пациента к врачу проводится:
· не позже 3-го дня лечения;
· и после окончания курса антибактериальной терапии.
Повторное рентгенологическое исследование проводится на 7-10 сутки лечения.
При ВП необходимо объяснить пациентам особенности изменения состояния на фоне лечения в зависимости от тяжести пневмонии, в частности у большинства пациентов отмечается динамика симптомов:
· к концу 1-ой недели: лихорадка должна разрешиться;
· к концу 4-ой недели: боль в грудной клетке и отделение мокроты существенно уменьшаются;
· к концу 6-ой недели: кашель и одышка существенно уменьшаются;
· через 3 месяца: может сохраниться незначительная усталость;
· через 3-6 месяцев: состояние полностью нормализуется.

Индикаторы эффективности лечения ВП:
· купирование интоксикационного синдрома (нормализация температура тела);
· купирование дыхательной недостаточности;
· нормализация лабораторных показателей;
· разрешение/уменьшение инфильтративных изменений на рентгенограмме ОГК.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Кислородотерапия.
Лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) направлено на обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия является ведущей причиной летальности больных пневмонией. Показаниями к О₂-терапии является РаО₂

· Выраженная одышка в покое, ЧДД > 30/мин

· РаО2/FiО2

· РаСО2> 50 мм рт.ст. или рН

Для проведения НИВЛ при ТВП критериями являются сохранение сознания, стабильная гемодинамика и тесная кооперация больного и медперсонала.
Предикторами неуспеха НИВЛ при тяжелой ВП являются:
· PaO₂/FiO₂£ 127 мм рт.ст. при поступлении;
· PaO₂/FiO₂£ 149 мм рт.ст. после 1 ч НВЛ
НИВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после ИВЛ.

Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ)
Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ТВП представлены в таблице 9.

Абсолютные:

· Остановка дыхания

· Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение

· Нестабильная гемодинамика (АД сист

Относительные:

· ЧДД >35/мин

· РаО2/FiО2

· Повышение РаСО2> 20% от исходного уровня

· Изменение ментального статуса

· Экстракорпоральная мембранная оксигенация:
Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [УД – C]. ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия тяжелой ВП:
У госпитализированных пациентов с ВП используются амоксициллины, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III,V генерации, макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) как в виде моно-, так и комбинированной терапии.

При более тяжелом течении пневмонии (у пациентов в ОАРИТ), а также при не эффективности вышеуказанных групп антимикробных препаратов, возможно назначение следующих групп антибиотиков: карбапенемы, оксазолидиноны.

Среди карбапенемов для лечения ВП применяется эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом* и меропенемом, но не обладает значимой активностью в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуществом при ВП.
Эртапенем не активен в отношении «атипичных» возбудителей (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionellaspp.).

Амоксициллин/клавуланат (амоксициллин/сульбактам), макролиды, фторхинолоны могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

Системную антибактериальную терапию тяжелой ВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [УД – С].

Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП [УД – С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможен перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии.

Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа.

У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [УД – В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности или цефтаролин [УД – В].

При тяжелой ВП показано преимущество комбинации антистрептококкового цефалоспорина III поколения с макролидом, по сравнению с монотерапией этими антибиотиками [УД – В].

При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [УД – В]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [УД – В].

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином [УД – С].

При риске MRSA к любой терапии добавить линезолид или ванкомицин [УД – В].

У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [УД – D].
*применение препарата после регистрации на территории РК

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa 1 и аспирации

Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa 1

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в +

+ ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в 2

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

+ аминогликозид II-III поколения 3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

+ аминогликозид II-III поколения 3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться оселтамивир 4 внутрь или занамивир ингаляционно

1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП

2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки

3 могут использоваться амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P.aeruginosa

4 у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру

Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины.
1 для всех препаратов путь введения только внутривенный; 2 только при подтвержденной чувствительности возбудителя

Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиологических исследований [УД – D].
При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [УД – В].

Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [УД – C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании S.aureus, Legionellaspp., неферментирующими микроорганизмами [УД – D].

Дополнительные лекарственные препараты:
У госпитализированных пациентов с тяжелой ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).
При явлениях бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей показаны бронходилататоры (короткодействующие бета-2-агонисты: сальбутамол, фенотерол; холинолитики: ипратропия бромид. В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.
Могут применяться внутрь комбинированные препараты, содержащие в своем составе муколитики, бронхолитики.
В случае выраженного интоксикационного синдрома или невозможности оральной гидратации рекомендована дезинтоксикационная инфузионная терапия с использованием солевых, коллоидных растворов в объеме под контролем системного АД, диуреза, в более тяжелых ситуациях – под контролем ЦВД.
При наличии показаний применяются вазопрессоры.
При тяжелом течении ВП, наличии сопутствующей хронической бронхо-легочной, сердечно-сосудистой и др. патологии применяются антикоагулянты.
При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флутиказон/сальметерол). При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.).

Название АМП	Режим дозирования	УД
Бензилпенициллин	2 млн ЕД в/в каждые 4 ч	1++ (УД –А)
Ампициллин	2,0 гв/в каждые 6 ч	1++ (УД –А)
Амоксициллин/клавуланат	1,2 г в/в каждые 6-8 ч	1++ (УД –А)
Ампициллин/сульбактам	1,5 гв/в, в/м каждые 6-8 ч	2++ (УД –С)
Пиперациллин/тазобактам	2,25-4,5 гв/в каждые 6-8 ч	1+ (УД –В)
Цефиксим	1,0-2,0 гв/в каждые 6-8 ч	2- (УД –С)
Цефтриаксон	1,0-2,0 гв/в каждые 24 ч	1++ (УД –А)
Цефтазидим	2,0 гв/в каждые 8 ч	1+ (УД –В)
Цефепим	2,0 гв/в каждые 8-12 ч	1+ (УД –В)
Цефтаролин	0,6 г в/в каждые 12 ч	1+ (УД –В)
Цефоперазон/сульбактам	2/2 г в/в каждые 12 ч	2++ (УД –С)
Имипенем*/циластатин	0,5 гв/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч	1+ (УД –В)
Меропенем	1-2 г в/в каждые 8 ч	1+ (УД –В)
Эртапенем	1 гв/в каждые 24 ч	2+ (УД –С)
Кларитромицин	0,5 гв/в каждые 12 ч	1++ (УД –А)
Азитромицин	0,5 г в/в каждые 24 ч	1++ (УД –А)
Доксициклин	0,1 г в/в каждые 12 ч	2+ (УД –С)
Клиндамицин	0,6 г в/в каждые 8 ч	2- (УД –С)
Амикацин	15-20 мг/кг/сутв/в каждые 24 ч	1+ (УД –В)
Тобрамицин	3-5 мг/кг/сутв/в каждые 24 ч	2- (УД –С)
Моксифлоксацин	0,4 г в/в каждые 24 ч	2++ (УД –С)
Левофлоксацин	0,5 г в/в каждые 12-24 ч	1++ (УД –А)
Ципрофлоксацин	0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч	1++ (УД –А)
Офлоксацин	0,4 гв/в каждые 12 ч	2- (УД –С)
Ванкомицин	15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч	1++ (УД –А)
Линезолид	0,6 гв/в каждые 12 ч	1++ (УД –А)
Оселтамивир	0,075 г внутрь каждые 12 ч 1	2++ (УД –В)
Занамивир	10 мг ингаляционно каждые 12 ч	2++ (УД –В)

При развитии осложнений пневмонии (ИТШ,ДВС, ОРДС, экссудативный плеврит и т.д.) лечебные мероприятия проводятся согласно существующим протоколам.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
При стабилизации гемодинамических показателей пациента, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов тяжелой ВП осуществляется переход с парентерального на пероральный режим АБТ.
При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие критерии:
· снижение температуры тела до субфебрильных цифр (

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

Ограничения шкал CURB-65 и CRB-65:
· не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации);
· не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ;
· не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП;
· не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания;
· невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста.
В связи с вышеуказанными ограничениями шкал CURB-65 и CRB-65, дополнительными показаниями для госпитализации при ВП могут стать наличие минимум одного из следующих признаков:
· ЧСС ≥ 125/мин;
· Температура тела 20,0х109/л;
· SaO2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом;
· креатинин крови > 176,0 мкмоль/л;
· пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле, наличие полости (полостей) распада;
· плевральный выпот;
· быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение 2-х суток);
· гематокрит

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Мукатова Ирина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, зав. Кафедрой пульмонологии и фтизиатрии АО «Медицинский университет Астана».
2) Латыпова Наталья Александровна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой семейной и доказательной медицины АО «Медицинский университет Астана».
3) Пак Алексей Михайлович – кандидат медицинских наук, консультант-пульмонолог АО «Национальный научный медицинский центр».
4) Табаров Адлет Берикболович – начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Ковзель Елена Федоровна – доктор медицинских наук, заведующая отделом клинической иммунологии, аллергологии и пульмонологии КФ «UMC» Республиканский диагностический центр.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник