венозное кровотечение код по мкб 10 у взрослых
Варикозное расширение вен нижних конечностей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Хронические заболевания вен (ХЗВ) – все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии).
Варикозная болезнь (ВБ) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.
Варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) – состояние венозной системы нижних конечностей, при котором стенка подкожных вен теряет свою эластичность. В результате этого сосуды растягиваются, на отдельных их участках образуются узловатые расширения, происходит нарушение работы клапанов и ухудшение венозного кровотока.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся характерными симптомами (отек, кожные изменения и трофические язвы).
Флебопатия – появление признаков ХВН или субъективных симптомов (боль, тяжесть, утомляемость и пр.) у лиц без органического поражения венозного русла. [1]
Название протокола: Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Код протокола:
Код (ы) МКБ-10:
I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением
I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей
I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВБ – варикозная болезнь ВРВНК – варикозное расширение вен нижних конечностей ДБК – добезилат кальция ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография КТА-КТ – ангиография КФК – креатинфосфокиназа ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛФК – лечебная физкультура МКБ – международная классификация болезней МНО – международное нормализованное отношение МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МФФ – микронизированная флавоноидная фракция ОАК – общий анализ крови ПГ – простагландины ПТБ – посттромботическая болезнь/синдром РКИ – рандомизированные контролируемые исследования УД – уровень доказательности УЗДГ – ультразвуковая допплерография ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ФЛП – флеботропные лекарственные препараты ХВН – хроническая венозная недостаточность ХЗВ – хронические заболевания вен ЭКГ – электрокардиография |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: ангиохирурги.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнанны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Таблица №1. Корреляция между классификацией по СЕАР и МКБ10
| Клинический класс по СЕАР | Формулировка диагноза по МКБ-10 | Код диагноза по МКБ10 |
| С1-С3 | Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления | I83.0 |
| С4-С5 | Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением | I83.1 |
| С6 | Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой | I83.9 |
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО, гематокрит).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· при наличии трофических изменений кожи бактериальный посев отделяемого на чувствительность к антибиотикотерапии.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ОАК;
· коагулограмма;
· группа крови, резус фактор.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ЭКГ;
· ФГДС;
· Б/х (мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок);
· ОАМ;
· флюорография грудной клетки;
· УЗАС;
· ИФА на гепатит В, С;
· ИФА на ВИЧ;
· реакция Вассермана.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
Жалобы на:
· боли, тяжесть, утомляемость, отёчность в нижних конечностях (тупая, ноющая);
· зуд, чувство жжения;
· наличие трофических изменений кожных покровов (гиперпигментация, индурация дерматит, появление язвы).
Анамнез:
· наследственность – варикозное расширение вен у кровных родственников;
· малоподвижный образ жизни;
· регулярный прием гормональных препаратов;
· постоянное ношение неудобной, высокой обуви;
· беременность.
Физикальное обследование:
общий осмотр:
· увеличение венозного рисунка;
· отек нижних конечностей;
· признаки трофических изменений кожных покровов (гиперпигментация, индурация, дерматит, появление язвы);
· наличие расширенных вен.
пальпация:
· оценить эластичность вен;
· оценить возможное наличие тромботических масс;
· дефекты фасции;
· флеболиты.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования.
УЗАС:
· рефлюкс крови через остиальные клапаны большой и малой подкожных вен;
· смена цветового кода при выполнении функциональных тестов в режиме цветового кодирования или появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы; при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы в вертикальной позиции больного появление звукового сигнала в момент расслабления (или декомпрессии) мышц;
· значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений;
· отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и, в связи с этим, исчезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб;
· отсутствие вены в типичном месте, свидетельствующее о ее окклюзии;
· отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока.
Флебография (МРА, КТА) сосудов (применяется при спорных случаях в целях дифференциальной диагностики):
· наличие расширенных вен;
· признаки несостоятельности клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен;
· признаки стеноза вен.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии показаний.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения:
· устранение патогенетических механизмов (клапанная недостаточность перфорантных и магистральных вен);
· ликвидацию внешних проявлений заболевания (варикозных вен);
· улучшение качества жизни;
Тактика лечения:
Лечение направлено на устранение косметических дефектов, клиническое улучшение, ликвидация патологических венозных рефлюксов.
Немедикаментозное лечение:
Режим – свободный;
Диета – коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы тела и профилактику запоров.
· следует избегать длительных статических нагрузок в положениях – «стоя» и – «сидя»;
· показано занятия подвижными видами спорта;
· возвышенное положение конечностей;
· ношение удобной одежды и обуви на невысоком устойчивом каблуке.
Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.
Таблица №3. Выбор класса компрессионного изделия:
| 1 класс компрессии 18-21 мм.рт.ст | ретикулярный варикоз, телеангиэктазии; функциональные флебопатии, синдром «тяжелых ног»; профилактика варикоза у беременных. |
| 2 класс компрессии 23-32 мм.рт.ст | ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных состояния после флебэктомии или склерооблитерации для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных |
| 3 класс компрессии 34-36 мм.рт.ст | ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР) лимфовенозная недостаточность |
| 4 класс компрессии >46 мм.рт.ст | Лимфедема Врожденные ангиодисплазии |
Медикаментозное лечение:
· нефракционированные и/или низкомолекулярные формы гепарина для профилактики осложнений варикозной болезни. Показания к назначению определяются индивидуально лечащим врачом. (УД – А, 3)
· гепарин – в стандартной дозировке под контролем АЧТВ не менее 5 дней парентерально или подкожно
· эноксапарин 1мг/кг два раза в день или 1,5 мг/кг один раз в день, подкожно.
· НПВС (диклофенак, кетотифен, кеторолак, лорноксикам и т.д.) в стандартной дозировке при наличии показаний, симптоматически, в качестве дополнительной терапии;
· антибактериальная терапия – при наличии трофических язв (С5-С6), с учетом результатов посева на чувствительность к антибиотикам.
· симптоматическая терапия – препараты Диосмина, в качестве дополнительной терапии для повышения венозного тонуса (УД – D).
Другие виды лечения:
· физиотерапия.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях (УД-А [6]):
Виды операции:
· эндовенозная лазерная коагуляция;
· эндовенозная криодеструкция;
· эндовенозная радиочастотная абляция;
· флебосклерозирующее лечение;
· кроссэктомия;
· стриппинг;
· диссекция перфорантных вен;
· минифлебэктомия;
· шунтирование вен;
· эндоваскулярное подвздошно-бедренное стентирование;
· гибридное вмешательство – стентирование подвздошной вены + венозное шунтирование.
Возможно сочетание вышеуказанных методов со склеротерапией, лазерной коагуляцией телеангиоэктазий.
Показания к операции:
· недостаточность остиальных клапанов (подтвержденная инструментальными методами исследования);
· венозный рефлюкс;
· экстравазальная компрессия вен (синдром Мей-Тернера);
Противопоказания к операции:
· наличие сопутствующей тяжелой патологии.
Показания к операции:
· С0-С3 по СЕАР;
Противопоказания к операции:
· наличие сопутствующей тяжелой патологии;
· аллергическая реакция на склерозант;
Дальнейшее ведение:
· наблюдение у ангиохирурга по месту жительства;
· избегать статических нагрузок;
· антиагреганты, антикоагулянты при наличии показаний (повышенная склонность к тромбообразованию);
Индикаторы эффективности лечения:
· клиническое улучшение;
· улучшение качества жизни;
· исчезновение патологических венозных рефлюксов.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Диосмин (Diosmin) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Кетотифен (Ketotifen) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (B01AB) Гепарин и его производные |
| (J01) Противомикробные препараты для системного применения |
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· варикозная болезнь, осложненная кровотечением.
Показания для плановой госпитализации:
· проведение хирургического лечения при степени С2 и выше по классификации СЕАР;
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный Национальный Центр Хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» заведующий отделением сосудистой хирургии.
3) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный Национальный Центр Хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
4) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.
Конфликт интересов: нет.
Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Из данной подрубрики исключены:
— Острый геморрагический гaстрит (K29.0);
— Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
— Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
— Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
— Дивертикулит с кровотечением (K57).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул.
В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения.
Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.
При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.
Диагностика
Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ
1. Оценка (диагностика) кровопотери
| Показатель шокового индекса (ШИ) | Дефицит ОЦК в % |
| 1 | 30 |
| 2 | 70 |
| Степень тяжести | Объем кровопотери в литрах | Дефицит ОЦК % |
| I | 1-1,5 | |
| II | 1,5-2,5 | 20-40 |
| III | >2,5 | 40-70 |
| Количество баллов | Частота повторных кровотечений (%) | Смертность больных (%) |
| 0 | 5 | 0 |
| 1 | 3 | 0 |
| 2 | 5 | 0,2 |
| 3 | 11 | 3 |
| 4 | 14 | 5 |
| 5 | 24 | 11 |
| б | 33 | 17 |
| 7 | 44 | 27 |
| >8 | 42 | 41 |
Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — Glasgow-Blatchford score (GBS).
Оценка рассчитывается по следующей таблице:
| Критерии Глазго-Блэтчфорд | |
| Показатель | Оценочный балл |
| Мочевина крови ммоль\л | |
| ≥ 6,5 | 2 |
| ≥ 8,0 | 3 |
| ≥ 10,0 | 4 |
| ≥ 25 | 6 |
| Гемоглобин (г / л) для мужчин | |
| ≥ 12,0 | 1 |
| ≥ 10,0 | 3 |
| 6 | |
| Гемоглобин (г / л) для женщин | |
| ≥ 10,0 | 1 |
| 6 | |
| Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | |
| 100-109 | 1 |
| 90-99 | 2 |
| 3 | |
| Другие маркеры | |
| Пульс ≥ 100 (в минуту) | 1 |
| Мелена (дегтеобразный стул) | 1 |
| Потеря сознания | 2 |
| Заболевания печени | 2 |
| Сердечная недостаточность | 2 |
Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ
1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше).
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Алгоритм терапии зависит от наличия или отсутствия признаков шока.
Алгоритм терапии у пациентов с шоком:
— обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия;
— обеспечение венозного доступа (установка двух периферических венозных катетеров 14-16G);
— в/в ведение кровезаменителей (стартовая доза 500-1000 мл), определение группы крови и резус-фактора, расчет необходимой дозы донорской крови;
— катетеризация центральной вены, измерение центрального венозного давления;
— рассмотреть вопрос о терапии ИПП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки), октреотидом и глипрессином (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода) или иной патогенетической терапии (при кровотечениях другой этиологии).
В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение.
Травма кровеносных сосудов
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Травма сосудов – полное или частичное нарушение целостности, а также природной структуры сосудистой стенки. 2
Соотношение кодов по МКБ-10: см. Приложение № 1
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ангиохирурги, взрослые и детские хирурги, врачи скорой и неотложной помощи.
Категория пациентов: взрослые и дети с травмой сосудов.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Повреждения кровеносных сосудов подразделяют на травматические и ятрогенные. Ятрогенные повреждения носят, как правило, характер асептических, в то время как травматические – обычно инфицированные. [4,5]
Таблица –1. Классификация поражений периферических артерий Брюсова П.Г. (1996 г.).
| Классификационный признак | Открытое ранение | Закрытое ранение |
| Механизм повреждения | Раны огнестрельные (пулевые, миновзрывные, осколочные), колото-резанные, ушибленные, размозженные, укушенные. | Удар, сдавление, растяжение |
| Анатомические изменения в сосуде | Касательное ранение без повреждения интимы, боковое ранение, сквозное ранение, неполный поперечный перерыв, полный перерыв, контузия. | Ушиб, разрыв отдельных слоев сосуда, полный разрыв сосуда, неполный разрыв сосуда, размозжение слоев, сдавление, отрыв коллатеральной ветви, прокол сосуда костным отломком, спазм, контузия. |
| Количество повреждений в анатомической области | Изолированные повреждения сосуда (артерии или вены), сочетанные повреждения артерии вместе с веной, костью, нервом. | |
| Клинические проявления | Без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы, с первичным кровотечением с образованием пульсирующей гематомы. | |
| Степень ишемии тканей конечностей | Компенсированная (I) Некомпенсированная (II) Необратимая (III) Некроз конечности (IV) | |
| Последствия повреждений сосуда | Травматическая артериальная или артерио-венозная аневризма (артерио-венозный свищ), болезнь перевязанного сосуда, ишемическая контрактура. | |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии [6,7]
Жалобы:
· боль в области полученной травмы;
· наличие раны (в проекции сосудов);
· кровотечение из раны;
· гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
· признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движений).
Анамнез заболевания:
· необходима информация о механизме травмы, времени от момента получения травмы, объеме ориентировочной кровопотери.
Физикальное обследование:
· рана в проекции сосуда;
· кровотечение из раны;
· гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
· отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
· признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности).
Инструментальные исследования (проводятся при стабильном состоянии больных)
УЗАС артерий нижних конечностей (УД – В):
· отсутствие магистрального кровотока ниже места повреждения артерии или коллатеральный кровоток;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда при экстравазальной компрессии);
· отслоение интимы поврежденного сосуда;
· признаки гематомы пульсирующей в области повреждения артерии (ложная аневризма).
КТА (или МСКТА) (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.
Диагностический алгоритм (схема)
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии на стационарном уровне20**
Жалобы:
· боль в области полученной травмы;
· наличие раны (в проекции сосудов);
· кровотечение из раны;
· гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
· признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движение).
Анамнез заболевания:
· необходима информация о механизме травмы, времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери;
Физикальное обследование:
· рана в проекции сосуда;
· кровотечение из раны;
· гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
· отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
· признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности);
Инструментальные исследования (проводятся при стабильном состоянии больных):
УЗАС артерий нижних конечностей (УД – В):
· отсутствие магистрального кровотока ниже места повреждения артерии или коллатеральный кровоток;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда при экстравазальной компрессии);
· отслоение интимы поврежденного сосуда;
· признаки гематомы пульсирующей в области повреждения артерии (ложная аневризма).
КТА (или МСКТА) (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.
Ангиография сосудов (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани (экстравазация) через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.
Перечень основных диагностических мероприятий:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза крови, КЩС крови);
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• УЗАС сосудов (проводится при стабильном состоянии больных);
• группа крови и резус фактор;
• ЭКГ;
• исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
• ИФА на гепатит В, С;
• реакция Вассермана.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий (проводится при стабильном состоянии больных):
· КТА/МРА;
· ангиография;
· рентгенография грудной клетки;
· рентгенография поврежденной части тела или поврежденного сегмента.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [8,9]
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика повреждений сосудов.
| Повреждение артерии | Повреждение вен | Повреждение капилляров |
| Изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, она бьет сильной пульсирующей струей (фонтаном), выбросы крови соответствуют ритму сердечных сокращений. | Кровь вытекает равномерной струйкой, имеет тёмно-вишневую окраску (в случае повреждения крупной вены может отмечаться пульсирование струи крови в ритме дыхания). | Кровотечение поверхностное, кровь по цвету близка к артериальной, выглядит как насыщенно-красная жидкость. Кровь вытекает в небольшом объёме, медленно. Так называемый симптом «кровавой росы», кровь появляется на поражённой поверхности медленно в виде небольших, медленно растущих капель, напоминающих капли росы или конденсата. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алпростадил (Alprostadil) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дипиридамол (Dipyridamole) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эртапенем (Ertapenem) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения 12**:
· остановка кровотечения путем наложения жгута;
· сохранение жизни и поддержания функции жизненно важных органов;
· транспортная иммобилизация конечности;
· купирования болей и снятия периферического ангиоспазма (что имеет особое значение при длительной транспортировке);
· охлаждения обескровленного участка конечности;
· скорейшая госпитализация пострадавшего в специализированое отделение.
Показания для консультации специалистов:
Консультации других специалистов проводится в зависимости от локализации повреждений (при повреждении опорно-двигательной системы – травматолог, грудной клетки и живота – хирург и т.д).
Мониторинг состояния пациента[13]**:
· оценка жизненно-важных функций организма;
· оценка степени ишемии конечности (цвет кожных покровов, температура конечности, определение пульсации и чувствительности, наличие или отсутствие активных движений в конечности).
Индикаторы эффективности лечения[14]:
· остановка кровотечения;
· нормализация жизненно-важных функций организма.
· сохранение функций обескровленного или ишемизированного органа.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ17**:
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· определение АД;
· определение пульсации на пораженной конечности.
Медикаментозное лечение:
· медикаментозное лечение направлено на поддержание жизненно-важных функций организма.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения **
Режим – I, II, III;
Диета – стол №15.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания)
После проведенной операции проводится медикаментозная терапия. Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются:
Антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромботических осложнений (УД – В) 20:
гепарин или его фракционированные аналоги (эноксапарин, надропарин кальция и т.д.);
Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ.
Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно.
Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут.
Антибактериальная терапия для профилактики развития гнойно-септических осложнений (УД – А) [21].
Назначение антибактериальных препаратов показано при всех травмах сосудов. Назначаются эмпирически препараты широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования. Схема эмпирической терапии представлена ниже в виде таблицы.
Таблица – 4. Схема эмпирической антибактериальной терапии
| Степень тяжести | Вероятный возбудитель | Препарат | Дозировка |
| Умеренная (применяются пероральные формы антибактериальных средств) | Staphylococcus aureus (MSSA); Streptococcus spp | Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбакта Цефуроксим | 625 мг 3р/сут 1000мг 2р/сут 500мг2/сут |
| Средней степени тяжести (ступенчатая терапия или только парентеральная терапия) | MSSA; Streptococcus spp; Enterobacteriaceae; obligate anaerobes | Цефтриаксон Цефтазидим Левофлоксацин Моксифлоксацин Эртапенем Ванкомицин Цефалоспорины 2-3 поколения + метронидазол | 1-2 г 1р/сут 3-6 г/сут 500 мг 2р/сут 400мг 1 р/сут 1г 1р/сут 2г/сут |
Продолжительность антибактериальной терапии 7-14 дней.
Антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови: (УД – А) [22,23].
· ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут перорально;
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
· дипиридамол 50-600 мг/сут перорально.
Длительность антиагрегантной терапии, режим дозирования индивидуальный, с учетом мониторинга лабораторных показателей.
Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции (УД – В) [22,23]
· алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки;
· пентоксифиллин 100-300 мг/сут парентерально; или 400 мг перорально 2-3 раза в сутки
Гемотрансфузия должна проводится по показаниям (интраоперационно и\или послеоперационном периоде).
Хирургическое вмешательство: хирургическое лечение прежде всего должно быть направлено на остановку кровотечения, восстановление целостности сосуда, в редких ситуациях проводится перевязка сосуда.
При повреждении магистрального сосуда, хирургу (детский/взрослый) необходимо провести временный гемостаз (наложения зажима, пальцевое прижатие, наложение жгута и т.д.) и вызвать ангиохирурга или доставить пациента в специализированое отделение сосудистой хирургии.
«Открытая» хирургия:
· сшивание артерий;
· сшивание вены;
· другая ревизия, манипуляция на сосуде;
· устранение артерио-венозного свища;
· рассечение сосудов верхней конечности;
· рассечение сосудов нижней конечности;
· рассечение аорты;
· восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
· восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
· бедренно-подколенное шунтирование;
· другой периферический шунт или анастомоз;
· перевязка сосуда;
· фасциотомия;
· некрэктомия;
· ампутация.
Эндоваскулярная хирургия:
· эндоваскулярное стентирование;
· эндоваскулярная эмболизация сосудов.
Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания для перевязки сосудов:
· невозможность восстановить сосуд в ране при сильном размозжении тканей;
· опасность обострение инфекции в результате манипуляций в ране;
· наличие травматической аневризмы;
· необходимость операции ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано;
· при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
Консультации других специалистов проводится в зависимости от локализации повреждений (при повреждении опорно-двигательной системы – травматолог, грудной клетки и живота – хирург и т.д).
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: состояние шока, сепсис.
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение стеноза/окклюзии артерии по инструментальным данным
(ангиография, МРА, МСКТ, ангиографии или УЗАС);
· восстановление функции конечности или поврежденного органа;
· предотвращение инвалидности.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [15,16]**
Показания для плановой госпитализации:
· пациенты с последствиями травмы магистральных сосудов (посттравматические аневризмы, артериовенозные свищи, болезни перевязанных и облитерированных сосудов с хронической ишемией конечностей II, III степени по Фонтейну).
Показания для экстренной госпитализации:
· повреждение магистральных сосудов;
· геморрагический шок.
Информация
Источники и литература
Информация
| АД | артериальное давление |
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| КЩС | кислотно-щелочное состояние |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МРА | магнито-резонансная томография |
| МСКТ | мультиспиральная компьютерная томография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ПВ | протромбиновое время |
| ПТИ | протромбиновый индекс |
| РКИ | рандомизированные клинические исследования |
| УД | уровень доказательности |
| УЗАС | ультразвуковое ангиосканирование |
| ЭКГ | электрокардиография |
16. Список разработчиков протокола:
1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения» профессор кафедры сердечно- сосудистой хирургии.
3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.
4) Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», заведующий отделением сосудистой хирургии, главный внештатный сосудистый хирург Управления здравоохранения Павлодарской области.
5) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», доцент, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.
17. Конфликта интересов: отсутствует.
18. Список рецензентов: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.
19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.