Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C — clinic), этиологию (E — etiology), анатомическую локализацию (A — anatomy) и патогенез (P — pathogenesis) заболевания.
Клинический раздел (С).
В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ:
Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляе- мость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).
Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например, отеком и даже трофическими нарушениями.
Этиологический раздел (E).
В этом разделе указывают происхождение заболевания:
Анатомический раздел (А).
В этом разделе указывают локализацию патологических изменений:
Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).
Патофизиологический раздел (P)
В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики:
Для детальной характеристики используют расширенный (advanced) вариант классификации, который отличается от базового обозначением клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов венозной системы, в которых обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия).
В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.
Уровень диагностических действий (L):
Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP
Пациентка обратилась к флебологу 03.09.12. Предъявляет жалобы на наличие варикозно-измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены — без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.
Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания).
В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и врожденные аномалии развития венозной системы — флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР.
Например, описанный выше случай можно охарактеризовать следующим образом: ВБ левой нижней конечности. С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII. При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необходимо использовать классификацию СЕАР.
Флебопатии по классификации СЕАР обозначаются как C0S, Ep, An, Pn, где C0S — отсутствие объективных признаков поражения венозной системы при наличии субъективных симптомов; Ep — первичное заболевание (с неустановленной этиологией); An — отсутствие анатомических изменений венозной системы; Pn – отсутствие патофизиологических изменений. При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от вра- чей законодательно требуют указания кода диагноза согласно Международной классификации болезней (МКБ). Несмотря на серьезные недостатки МКБ, можно провести некоторую корреляцию между ее формулировками, касающимися ХЗВ, и классификацией СЕАР (табл. 2). В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать прежде всего кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.
Таблица 2. Клинические классы по СЕАР и коды диагноза по МКБ.
Клинический класс по СЕАР
Формулировка диагноза по МКБ-10
Код диагноза по МКБ-10*
C0—C1
Другие уточненные поражения вен
I87.8
С2—С3
Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления
I83.9
С4—С5
Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением+
I83.1
C4—C6
Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением
I83.2
С6
Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
I83.0
Примечание. В МКБ-10 ПТБ обозначена отдельным кодом — I87.0. Поскольку в МКБ есть отдельный код для поверхностного тромбофлебита, очевидно, что данная формулировка должна быть отнесена к случаям трофических расстройств при ХЗВ (варикозная экзема, липодерматосклероз).
Шкала оценки тяжести ХЗВ. Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе как VCSS (Venous Clinical Severity Score). В ней используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в завимости от их выраженности (табл. 3). Сумма баллов отражает тяжесть патологии: чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.
Благодаря прямохождению у человека, в отличие от других млекопитающих усилилась нагрузка на нижние конечности и их сосуды. А погрешности образа жизни привели к развитию варикозной болезни. Это заболевание с наследственной предрасположенностью, но некоторые пациенты флебологов увеличивают риски быстрого прогрессирования варикоза.
Что такое варикозная болезнь?
Варикозная болезнь – это заболевание вен, которое вызвано развитие недостаточности клапанного аппарата и застоем крови. Гемодинамические нарушения, ухудшение микроциркуляции приводит к появлению первых симптомов патологии. В МКБ-10 варикозной болезни присвоен код I83.
По венам кровь оттекает от органов и конечностей и направляется к сердцу. Ее движение вверх должно противостоять силе земного притяжения. Поэтому в венах ног имеются клапаны особой вогнутой формы, которые плотно смыкаются после каждой порции крови.
Если давление в вышележащих венах слишком высокое, требуется больше усилий, чтобы протолкнуть кровь. Этому помогают мышечные сокращения во время умеренных физических нагрузок. Люди, которые предпочитают сидячий образ жизни, вредят своим сосудам и способствуют застою крови.
Постепенно при повышенном давлении в венах пространство над клапаном расширяется, а сами клапаны хуже выполняют свою функцию. Между створками образуется просвет, через который просачивается часть крови в нижележащие отделы. Нагрузка на сосуды постепенно увеличивается все больше. Со временем нарушения становятся необратимыми, вены перестают выполнять свою функцию.
Причины варикозной болезни конечностей
Для развития варикозной болезни необходимо влияние внешних и внутренних факторов. В этой роли могут выступать:
Женщины страдают от варикозной болезни нижних конечностей чаще, чем мужчины. Сказывается влияние эстрогенов, а также нагрузки на сосуды во время беременности. Часто первые симптомы могут появляться именно в период вынашивания плода. У тех, кто забеременел на фоне имеющейся варикозной болезни, есть вероятность, что патология будет прогрессировать.
Варикозная болезнь не обходит стороной спортсменов. При повышенной нагрузке на ноги у футболистов, легкоатлетов в сочетании с наследственной предрасположенностью, высок риск развития патологии.
Как проявляется варикозная болезнь вен
При постоянном влиянии негативных факторов признаки варикоза постоянно прогрессируют. На начальном этапе появляются следующие симптомы:
При утяжелении степени варикозной болезни из-под кожи появляются вздувшиеся вены. Сначала кожа над ними не изменена, но со временем она может приобретать синюшный оттенок.
Нарушается питание кожных покровов. При варикозной болезни выпадают волосы на ногах, а кожа становится плотной, лоснящейся и сухой.
Опасны осложнения варикоза ног. Иногда вены воспаляются и возникает флебит. Он вызывает нарушение кровотока, увеличивает вероятность тромбирования сосудов. Тромбофлебит может привести к формированию тромбов, перекрывающих просвет сосудов. Если тромб током крови перенесется в другой орган, осложнение может закончиться летально.
Лечение варикозной болезни
Для лечения варикозной болезни ног применяют консервативные и оперативные методы. Первый вариант применяется при легкой степени патологии. Помогает лекарственная терапия, которая направлена на поддержание тонуса венозной стенки, улучшение микроциркуляции, реологических свойств крови.
Используют местные препараты, в состав которых входит гепарин. Он всасывается через кожу и улучшают кровоток. Лекарства из группы венотоников применяют курсами по 1-2 недели, в течение года необходимо повторять несколько раз.
Дополнительно рекомендуется изменить образ жизни. Необходимо выбирать удобную обувь на низком каблуке, ограничить избыточные нагрузки, а при гиподинамии выполнять простые упражнения в течение дня. При склонности к варикозной болезни нельзя принимать горячую ванну, париться в бане, делать массаж ног.
Питание должно быть сбалансированным., с минимальным количеством жиров животного происхождения, пища не острая, богатая клетчаткой. От алкоголя, кофе и крепкого чая лучше отказаться.
Компрессия при варикозной болезни конечностей
Пациентам с варикозной болезнью врач подбирает компрессионное белье. Это могут быть чулки или колготки. Они подбираются индивидуально исходя из параметров тела и степени тяжести болезни.
Использовать эластический бинт не рекомендуется. Он оказывает разное давление на ноги в зависимости от усилий, с которыми наматывался. Поэтому подобрать нужную степень компрессии тяжело. Белье при варикозе одевают самостоятельно утром сразу после пробуждения в положении лежа.
Компрессионное белье необходимо носить при легкой степени варикоза, а также в послеоперационном периоде, чтобы ускорить восстановление.
Операция при варикозной болезни
Легкие степени варикозной болезни можно лечить при помощи малоинвазивных методик. Применяют следующие способы:
В запущенных случаях, при наличии осложнений, малоинвазивные методы не применяют. Пациентам назначается операция при варикозной болезни – один из способов флебэктомии. Хирургическое лечение предполагает полное удаление подкожной вены. Кровоток при этом восстанавливается за счет здоровых сосудов, расположенных глубже.
Запишитесь в наш Центр Хирургии. Мы подберем вам подходящий метод диагностики болезней вен, выберем наиболее эффективное лечение в конкретном случае.
Большой диаметр вены приводит к снижению скорости кровотока, венозному застою, способствует болям в икрах. На этом фоне варикозная болезнь может привести к тромбофлебиту — воспалению поражённых вен, который страшен развитием тромбоэмболических осложнений. Видимые внешние шишки по ходу сосудов позволяют распознать варикоз вен на ногах. Варикозная болезнь нижних конечностей (код МКБ I83) является очень заметным заболеванием, которое несложно убрать.
Варикозно расширенные вены в пищеводе входят в симптоматику портальной гипертензии, а вторичные варикозные узлы в области женской промежности свидетельствуют о варикозном расширении вен малого таза и затруднении оттока крови из магистральных вен.
Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) проявляется клиникой вторичной тазовой флебогипертензии и может приводить к бесплодию у мужчин. Этиология и патогенез варикоза очень разнообразны в зависимости от локализации процесса. Само по себе увеличение диаметра вен не является опасным, но осложнения варикоза несут большой риск для здоровья, а иногда и для жизни пациента. Причиной начала варикоза на ногах может стать тяжёлая физическая нагрузка, роды, сидячий образ жизни больных.
Чтобы понять, как выглядит варикоз достаточно сходить на летний пляж. Хотя многие носители варикозных вен стесняются там появляться всё равно вы обязательно увидите, как проявляется варикоз у мужчин и женщин. Заболевание настолько широко распространено, что вы обязательно его увидите. Дочитав эту статью до конца, вы поймёте как легко лечится варикоз вен ног. Не стоит бояться похода к флебологу, на страницах нашего сайта вы можете записаться на его консультацию онлайн.
Обратим ли варикоз?
Бывает, что расширенные вены ещё могут не утратить своей функции и увеличиваются в объёме за счёт переполнения крови из вышележащих отделов, а мышечная помпа голени помогает оттоку крови в глубокие вены.
В зависимости от стадии варикоза могут быть применены различные методы хирургического и консервативного воздействия, способные остановить процесс прогрессирования варикозного расширения вен на различных стадиях. Порядок здесь такой: если вена поражена необратимо, то её обязательно надо удалять или коагулировать, или склеивать.
Почему даже начальный варикоз необратим без хирургического воздействия? Для эффективного лечения варикоза вен на ногах необходимо распознать, откуда берётся патологический сброс венозной крови и убрать его с минимальной травмой. Однако расширенные варикозные притоки могут самостоятельно и без хирургического вмешательства восстановить свою функцию, если флеболог устранит патологические сбросы из-за чего возникает варикоз и необратимо изменённые вены.
Современное лечение варикоза значительно продвинулось со времён первых операций при варикозном расширении вен у мужчин и женщин в XIX веке. В зависимости от степени варикозного расширения вен составляется классификация болезни и подходящих методов лечения.
В клиниках Инновационного сосудистого центра знают, как лечить варикоз с минимальными медицинскими, психологическими и косметическими неудобствами. Нам не надо удалять варикозные вены по классической схеме. В арсенале наших флебологов гемодинамическая концепция лечения основных причин варикоза вен, методика подразумевающая коррекцию только патологически изменённого венозного оттока и удаления только поражённых вен.
Лечение не может быть направлено на этиологию заболевания, но патогенез проблемы известен, поэтому мы можем его остановить. У женщин наличие шариков варикоза на ногах бывает раздражающим симптомом из-за эстетических проблем, однако представительницы прекрасного пола не готовы поменять некрасивый внешний вид запущенного подкожного варикоза на большие рубцы. Поэтому мы предлагаем одновременно косметичные и радикальные методы лечения, имеющие лучшие отзывы пациентов.
Немного анатомии и физиологии
Малая подкожная вена образуется у наружной лодыжки, для неё характерно несколько изгибов по задней поверхности голени и впадение в подколенную вену. Между собой большая и малая подкожные вены соединяются отдельными перетоками. В подкожных стволах имеются многочисленные венозные клапаны, которые обеспечивают движение крови к сердцу и препятствуют обратному току крови.
Из-за врождённой слабости венозной стенки и нагрузки на неё развивается недостаточность работы внутреннего клапанного аппарата вен, кровь начинает двигаться в обратном направлении, вызывая переполнение подкожной вены, дальнейшее её растяжение и развитие сильного варикоза. Поэтому без устранения патологического сброса крови невозможно достигнуть излечения от хронической варикозной болезни.
Классификация подкожного варикоза на ногах образовывается из названия и причины развития заболевания, поражённого венозного бассейна и стадии хронической венозной недостаточности. Варикозное расширение вен нижних конечностей образуется при сочетании нескольких факторов:
Венозная гипертензия является субъективно неприятным последствием нарушения венозного оттока, но сам по себе варикоз не болит. К симптомам варикозного расширения вен, требующим профилактики и лечения относят ощущения тяжести в ногах, отёки по вечерам, повышенную утомляемость ног и даже боли в икроножных мышцах. При прогрессировании заболевания развивается застой в венозных перфорантах и глубоких венах, что может приводить к появлению гиперпигментации кожи, стать причиной экземы при варикозной болезни, отмечается тяжесть в икрах.
Самым популярным и рекламируемым в народе методом лечения симптомов варикоза вен на ногах является приём различных таблеток от варикоза, использование мазей и кремов, что делает обращение к специалистам запоздалым. Важно понимать, что подобные средства не влияют на течение варикозного заболевания вен, почему они могут только немного облегчить жалобы и симптомы на ранних стадиях. Рассчитывать на то, что варикозные вены исчезнут после лечения такими препаратами, не стоит.
Лечение осложнений варикозного расширения вен (трофические язвы, тромбофлебит, венозное кровотечение)
Примерно в 50% случаев варикозное заболевание осложняется местными воспалительными процессами, это расширяет показания к активной хирургической тактике. Чаще всего пациент приходит лечить варикоз, когда развиваются его осложнения — тромбофлебит (код МКБ I80), который сильно болит или появляется трофическая язва. Иногда беспокоят ночные судороги в икроножных мышцах, покраснение кожи, болезненные ощущения.
Трофическая язва является крайним проявлением хронической венозной недостаточности и представляет собой большую опасность. Она выглядит как дефект кожи в области медиальной лодыжки с активным гнойным отделяемым, вялыми грануляциями и сопровождается постоянным поражением подкожной клетчатки вокруг.
Начинающие варикозные язвы склонны к прогрессированию и очень плохо поддаются консервативному лечению. Оптимальный метод лечения на сегодняшний день это лазерная коррекция венозного оттока (ЭВЛК) при варикозе большой или малой подкожной вен и правильное местное лечение (специальные повязки, мытьё язвы). Одно без другого не работает, поэтому рассчитывать на заживление трофической язвы только от мазей не приходится. Обязательным компонентом лечения является компрессионная терапия с помощью специальных компрессионных чулок. Они значительно облегчают жалобы пациентов.
Косметические показания при варикозной болезни вен
Варикоз — болезнь, редко приводящая к опасным осложнениям, но часто заставляющая обращаться к специалистам. Выпуклые варикозные вены доставляют немало эстетических проблем своим обладателям. Обычно молодые пациенты стесняются этих узлов и скрывают свои ноги. Если мужчинам не так страшен варикоз и они могут постоянно ходить в брюках, то женщинам постоянно хочется пройтись с открытыми ногами.
Хорошей новостью является то, что теперь от запущенного варикоза на ногах у женщин или мужчин можно избавиться за одну процедуру лазерной коагуляции варикоза без каких-либо следов. Современные вмешательства производятся без разрезов, через минимальные проколы, которые абсолютно невидны уже через 3-4 недели после вмешательства. Пациент берётся на операционный стол под местной анестезией, а операция длится 40-50 минут. Лазер даёт потрясающий косметический результат и стойкое выздоровление от проявлений варикоза, из-за чего ЭВЛК популярно у докторов и молодых пациентов при варикозе ног в любой стадии.
Профилактика развития осложнений варикозной болезни
Решение этих задач возможно консервативными и оперативными методами. Основной целью современной флебологии является минимизация операционной травмы при лечении варикозной болезни с максимально продолжительным лечебным и косметическим эффектом. Для решения первой задачи необходимо перекрыть венозные сосуды, работающие в обратном направлении, по которым происходит выраженный сброс, для решения второй задачи необходимо удалить либо выключить из кровообращения расширенные вены.
Диагностика варикозной болезни
Чтобы поставить правильный диагноз при заболевании поверхностных вен, необходим осмотр опытным специалистом и ультразвуковое сканирование подкожных и глубоких вен от живота до стоп. Информации от этих методов исследования достаточно для правильного распознавания данного диагноза у абсолютного большинства пациентов. Основные признаки варикозной болезни на ногах можно определить невооружённым взглядом, а причины можно установить с помощью УЗИ.
В ряде случаев мы выполняем инвазивные тесты в объёме флебографии на ангиографической установке. После лечения пациентам необходим периодический контроль за состоянием прооперированных вен, который мы проводим с помощью ультразвуковой диагностики. Если на этапе диагностики у доктора возникнут вопросы о состоянии глубоких вен, то МРТ диагностика или КТ с контрастом точно определяют их проходимость.
Методы лечения варикоза в Инновационном сосудистом центре
Вылечить варикоз нижних конечностей сосудистый хирург может только, устранив причины его появления. Необходимо бороться с причиной развития варикоза и прогрессирования заболевания. Рассмотрим основные технологии с доказанной эффективностью.
Лазерное лечение варикоза (ЭВЛК)
Эндовенозная лазерная коагуляция основана на нагреве венозной стенки когерентным световым пучком. Эффективно лечить варикоз вен можно абсолютно без разрезов и общей анестезии. Светопроводящее волокно вводится в вену через прокол под контролем УЗИ. Лазерная энергия определённой длины волны в момент своего возникновения поглощается венозной стенкой, что приводит к её нагреву и деструкции соединительной ткани. В итоге стенка вены превращается в рубцовую ткань и кровоток по поражённой вене полностью прекращается. Достигается такой же эффект, как и при хирургическом удалении вены, но только без разрезов, общей анестезии и болей.
Радиочастотная облитерация варикозных вен (РЧО)
По своему воздействию и эффекту РЧО, как и лазер относят к термическим методам лечения варикоза, но там используется другой физический принцип. Радиозонд устанавливается в вену так же через прокол. Вмешательство проводится под местной анестезией. Принцип РЧО основан на возникновении тепловой энергии в головке зонда, которая затем передается на стенки сосуда. Нагревание стенки приводит к термодеструкции её структурных элементов с последующим рубцеванием вены.
Оба этих метода (ЭВЛК и РЧО) относятся к термоабляционным (тепловым) технологиям. По своей эффективности они схожи, однако лазер нагревает собственно стенку вены, а при РЧО нагревается рабочая поверхность зонда и тепло на стенку передаётся через жидкую часть крови.
По нашим оценкам ЭВЛК более радикально разрушает структуру поражённой вены, поэтому после лазера частота рецидивов меньше, чем при радиочастотной облитерации. Мы отметили отсутствие рецидивов варикоза у 98% после ЭВЛК и 86% после РЧО. На основании опыта 20 лет работы нашими флебологами сделаны выводы, что термическими методам варикоз лечится эффективнее, чем обычной операцией по удалению вены.
Нетермические методы облитерации варикозных вен
В 70-х годах XX века хирурги стали проявлять повышенный интерес к малоинвазивным разновидностям оперативного лечения при варикозе и начали использовать электрокоагуляторы. Хорошая идея, но плохо реализованная на практике. У пациентов отмечались ожоги кожи, из-за чего может быть при варикозе доктора долго боялись использовать тепловые методы. Химические методы, применяемые для облитерации вен оказались безопасными и достаточно эффективными. К ним относятся склеротерапия в различных вариантах и клеевая облитерация.
Склеротерапия
Склеивание вен при варикозной болезни специальным клеем
Стоимость лечения варикоза этим методом примерно вдвое дороже лазерной коагуляции. Нет долгосрочных исследований в отношении отдалённых результатов такого лечения. Преимуществ подобной технологии пока не выявлено, но исследования активно ведутся и возможно варикоз станет заболеванием, при котором вся схема лечения превратится в один «волшебный» укол. Характерно, что в последних клинических рекомендациях этот метод пока не рассматривался, но уже активно предлагается некоторыми флебологическими центрами.
Хирургические методы лечения варикозной болезни вен нижних конечностей
Вопросом как получить избавление от большого варикоза поверхностных вен на ногах и предупреждением осложнений врачи занимаются с середины XIX века. История борьбы с увеличенными венами даёт понять как от ранних больших разрезов, уродующих ноги, хирургия ушла к микропроколам, позволяющим бороться с варикозом без косметических дефектов.
С начала XXI века открытые хирургические методы стали уступать малоинвазивным термическим и нетермическим, однако до сих пор классическая флебэктомия является самой применяемой операцией при варикозе. Радикальная операция на самом деле не превосходит методы термической облитерации по отдалённым результатам, но требует серьёзной анестезии, имеет болезненный послеоперационный период и остаточные заметные рубцы.
Продвинутые флебологи используют элементы классической хирургии в виде микрофлебэктомии с помощью проколов для удаления отдельных варикозных узлов и притоков. Это может быть самым косметичным методом удаления варикоза при тонкой коже. Через месяц после такой операции не остаётся даже покраснения на коже.
Немного анатомии и физиологии
Современные принципы лечения варикозной болезни