коронавирус понос без температуры на какой день
Правильная помощь при кишечном коронавирусе
Напряженная эпидемиологическая ситуация во всем мире не теряет своей актуальности. Covid-19, является вирусным заболеванием, которое поражает не только дыхательную систему, но и может вызывать осложнения со стороны пищеварительного тракта. Любой вирус склонен к мутациям, которые приводят к появлению новых форм болезни. Кишечный коронавирус не менее опасен для здоровья и жизни, чем легочная форма данного заболевания, поэтому данное состояние не должно оставаться без внимания.
Характеристики состояния
С момента проникновения вируса в организм и до момента появления клинических симптомов кишечного коронавируса проходит от 2 до 5 суток. Данное состояние не протекает в бессимптомной форме. В отличие от респираторной формы, после того как человек переболел кишечной формой коронавируса, в его организме вырабатывается неустойчивый иммунитет. Клиническая картина данного состояния во многом напоминает гастроэнтерит.
У пациентов, имеющих хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, клиническая симптоматика кишечного коронавируса выражена в большей степени.
Причины
Диарея при коронавирусной инфекции может быть как первичной, так и вторичной, Первичный вариант заболевания развивается от непосредственного влияния вируса на организм. При передаче вируса фекально-оральным способом, в просвете кишечника патогенный микроорганизм прикрепляется к клеткам эпителия слизистой оболочки органа и провоцирует развитие воспалительного процесса.
Вторичный вариант кишечной формы коронавируса является осложнением, возникающим после комплексного лечения Covid-19. В 90% случаев, комплексная терапия данного инфекционного заболевания включает прием антибиотиков, так как это позволяет предотвратить присоединение вторичной бактериальной инфекции. Антибиотики, в свою очередь, оказывают губительное влияние не только на болезнетворные микроорганизмы, но и на полезную кишечную микрофлору. Человек сталкивается с таким явлением, как дисбактериоз.
Клинические симптомы
У 50% пациентов с диагностированным Covid-19 первично проявляются кишечные симптомы коронавирусной инфекции. Такие респираторные симптомы заболевания, как одышка, сухой кашель, боль в горле, повышение температуры тела, могут развиться позже. К наиболее вероятным симптомам кишечного коронавируса, можно отнести:
Дополнительно, клиническая картина кишечной формы коронавируса может быть дополнена головной болью, головокружением, лихорадочным состоянием, общей слабостью, повышенной потливостью и мышечной болью.
Продолжительность так называемой острой фазы инфекционного поражения ЖКТ индивидуальна. В среднем, этот период составляет от 4 до 10 дней. По сравнению с респираторной формой коронавируса, кишечная форма заболевания протекает тяжелей, а ее симптомы более выражены.
Расстройства стула при кишечном коронавирусе у человека сохраняются на протяжении 2-5 дней. Рвотные позывы могут сохраняться в течение 2-4 дней.
Опасность кишечного коронавируса
Это состояние опасно не только тем, что развивается воспалительная реакция, но и тем, что при рвоте и диареи организм человека теряет большое количество жидкости, в результате чего может возникнуть обезвоживание (дегидратация). Особой опасности подвергаются люди преклонного возраста, имеющие дополнительные хронические заболевания. Для них такое состояние несет угрозу не только здоровью, но и жизни.
Диагностика
По аналогии с респираторной формой коронавируса, диагностика кишечной формы заболевания проводиться с помощью лабораторного ПЦР исследования. Во внимание берется характер жалоб пациента.
Лечение
Как и при респираторной форме данного заболевания, чаще назначается симптоматическое комплексное лечение. При выраженных клинических проявлениях назначается курсовой прием интерферонов, которые являются одним из главных звеньев иммунитета. Ключевое значение имеет восстановление водно- солевого баланса. С этой целью назначается обильный питьевой режим, а также препараты, содержащие необходимый набор электролитов. Наиболее популярен препарат Регидрон в форме порошка для приготовления раствора. Препарат используется в качестве регидратационной терапии при диареи, независимо от причины ее развития. Доказательной эффективностью при лечении всех форм Covid-19 обладает селен, который помогает усилить общую сопротивляемость организма.
Обязательным пунктом комплексного лечения является диета. Пациентам назначают щадящий режим, который предусматривает полное исключение из рациона жаренной и жирной пищи, алкоголя, приправ и специй, соусов. С заботой о здоровье кишечника, предпочтение отдается слизистым супам, кашам на воде, отварной рыбе, молочным киселям и другим продуктам, способствующим обволакиванию стенок ЖКТ.
При любой степени выраженности проявлений кишечного коронавируса, важно не откладывать визит к врачу. Независимо от того, имеет заболевание первичную или вторичную природу, это патологическое состояние нарушает баланс кишечной и желудочной микрофлоры, что провоцирует или усугубляет диарею. Восстановлению микрофлоры кишечника способствует прием метапребиотика Стимбифид Плюс. В состав Стимбифид плюс входят 3 активных компонента, эффективно восстанавливающих баланс собственной микрофлоры кишечника человека.
Нормальная микрофлора помогает ускорить процесс выздоровления при кишечной форме коронавирусной инфекции, укрепить защитные силы организма и предупредить развитие обезвоживания организма. Эффективность средства доказана как при лечении кишечной формы коронавируса, так и для профилактики заболевания. Метапребиотик одинаково безопасно использовать в любом возрасте. Полный курс приема метапребиотика Стимбифид Плюс поможет снизить до минимума риск развития осложнений респираторной и кишечной форм коронавирусной инфекции.
Наблюдение врачей: коронавирус начинается с диареи
Несмотря на то, что коронавирус – заболевание респираторное, у некоторых пациентов он начинается не с кашля и даже не с температуры
По данным врачей, примерно у трети пациентов в качестве симптомов наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Иногда они становятся первыми предвестниками грозной болезни.
Первым симптомом коронавируса у 46-летней Марины Величковой стало нарушение работы ЖКТ. У женщины стало «крутить» живот, она даже подумала, что съела что-то несвежее. Живот болел сутки. А потом пропало обоняние. Тогда Марина Величкова вызвала врача и сделала тест на коронавирус. Он оказался положительным, а компьютерная томография выявила у женщины пневмонию.
Случаются и другие проявления. У 69-летней Ирины Аваловой нездоровье началось с обильной рвоты. Женщину буквально выворачивало «наизнанку». К вечеру она потеряла сознание. В больнице ее пришлось ввести в искусственную кому и почти две недели за нее дышал аппарат ИВЛ. Потом, к счастью, стало лучше.
В историях переболевших пациентов видно, что расстройство работы желудочно-кишечного тракта может быть иногда первым симптомом коронавируса, иногда же диарея, тошнота рвота и боли в животе развиваются в процессе болезни на 3-5 день.
Еще в мае 2020 года в Американском клиническом журнале гастроэнтерологии опубликовали клиническое исследование. В числе другой информации, ученые подчеркивали, что, по их наблюдениям, у пациентов с тяжелым течением COVID-19 доля желудочно-кишечных проявлений была выше, чем у тех, у кого коронавирус протекал в легкой форме.
На портале MedVisor отмечают, что причинами возникновения диареи при коронавирусе могут быть несколько факторов. В их числе, разумеется, прием большого количества препаратов, который может усугубить расстройство ЖКТ. Но еще, как отметили ученые в своем исследовании, вирус SARS-CoV-2 может поражать клетки эпителия кишечника.
Конечно, как подчеркивают врачи, сама по себе диарея ни в коем случае не может быть причиной постановки диагноза «коронавирус». Подтвердить инфицирование вирусом SARS-CoV-2 можно только лабораторно. При подозрении на COVID-19 необходимо обратиться к врачу. Но при первых признаках диареи до прихода врача следует начинать симптоматическое лечение: исключить любую пищу, которая раздражает желудок, в том числе жирное, жареное и острое. Необходимо как можно больше пить, чтобы избежать обезвоживания. Рекомендуется временно исключить из рациона кофе, потому что он может оказывать слабительный эффект и, разумеется, не принимать алкоголь. Также при лечении диареи, в том числе вирусной этимологии, хорошо себя зарекомендовал энтеросорбент полиметилсилоксана полигидрат, на рынке известный под торговым названием «Энтеросгель». Минздрав даже включил его в рекомендации при лечении кишечных проявлений коронавируса. Препарат начинает работать сразу же при попадании в желудочно-кишечный тракт, связывает токсины и выводит их наружу, не позволяя всасываться в кровь. При этом, кроме токсических веществ, энтеросорбент связывает и выводит патогенные микроорганизмы и продукты их распада, что может быть полезным при лечении вирусных инфекций.
Кишечная форма COVID: отличие от легочной, чем опасна и как спасти ЖКТ
COVID-2019 постоянно мутирует, пробивая себе новые пути для проникновения в организм. Как выяснилось, новый штамм коронавируса, названный «Дельта», умеет проникать в наше тело через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). При этом симптомы — типичные для пищевых отравлений и целого ряда желудочно-кишечных заболеваний: диарея, рвота и боли в животе. И если отнестись к этому, как многие относятся к обычному пищевому расстройству («само пройдет») — последствия могут быть довольно тяжелыми. О том, возникает и как проявляется кишечная форма ковида, чем опасен COVID-19 для ЖКТ, как поступить, если появились тревожные симптомы, и что делать, если диагноз подтвердился, рассказывает врач-гастроэнтеролог, член Российской гастроэнтерологической ассоциации кандидат медицинских наук Марат Зиннатуллин.
Фото: ИЗВЕСТИЯ/Дмитрий Коротаев
— Марат Радикович, поясните: как вирус выбирает, куда ему пойти — в легкие или в желудочно-кишечный тракт?
— Дело в том, что вирус один, но пути проникновения могут быть разными. Попадая в организм, вирусу важно встретиться с определенными рецепторами, которые расположены в дыхательной системе и в ЖКТ. Вирусу без разницы, где встречаться с рецепторами — главное, чтобы они были. Поэтому он проникает в организм и поражает с одной стороны — легкие, а с другой — ЖКТ. Те места, где находятся эти рецепторы.
— Может ли вирус поразить и то и другое одновременно?
— В общем-то да — все зависит от исходного состояния пациента. Поэтому и болеют люди по-разному: у одних болезнь протекает в легкой форме, у других — в тяжелой. И если на момент заражения вирусом у человека уже имеются определенные заболевания ЖКТ, то понятно, что риск поражения именно ЖКТ у него намного выше. Да и сама болезнь у таких людей будет протекать тяжелее.
Симптомы «кишечного» вируса
— Какие симптомы выдают «кишечный» вирус? Как его распознать?
— Сделать это невозможно, потому что симптомы неспецифичны: это могут быть боли в животе, диарея, рвота. Нет таких симптомов, которые характерны только для коронавирусной инфекции. Ведь за подобными состояниями могут скрываться и банальное обострение гастрита, и проблемы с печенью. Человек будет думать, что у него обострилось заболевание, а на самом деле его организм встретился с вирусом.
— То есть у заболевшего даже температура может оставаться в норме?
— Температура совсем необязательна! И коронавирус может себя проявлять только диареей и болями, без каких-либо других признаков заболевания.
— То есть человек может ходить на работу, не подозревая о том, что болеет коронавирусом? Стоит ли тогда при вышеописанных симптомах в период пандемии показываться врачу?
— К врачу сходить можно, но даже он не сможет подтвердить или опровергнуть наличие коронавируса без специального обследования.
— Значит, лучше перестраховаться и сдать кровь на антитела?
— Да, провести ПЦР-диагностику (мазок) и сдать анализ крови. Это было рекомендовано делать и раньше, просто до последнего времени информации о том, что коронавирус поражает ЖКТ, было мало. А сейчас можно видеть, что вирус не только присутствует в организме, но и начинает повреждать печеночную клетку, и тогда у пациента могут повышаться некоторые печеночные показатели.
Как восстановиться после «кишечного» COVID
— Если человек перенес «кишечный» коронавирус, как быстро происходит восстановление и какие анализы нужно контролировать?
— К сожалению, пока у нас не так много информации на этот счет, но уже понятно, что восстановление бывает достаточно длительным. Последствия в виде нарушения стула, длительных болей, дискомфорта могут проявляться по-разному. У одних они протекают достаточно быстро и легко, а восстановление занимает считанные недели. Но бывают сложные ситуации, когда ЖКТ приходится восстанавливать очень долго — до полугода. Сейчас ученые на основании накопленной информации в состоянии сделать важные выводы о новой инфекции. Один из них заключается в том, что коронавирус имеет волновое течение: после острой фазы болезни наступает мнимый период благополучия, а потом снова идет ухудшение. И так болезнь может напоминать о себе еще достаточно долгое время. Появились данные, что коронавирус может присутствовать в ЖКТ до полугода.
— Насколько губителен COVID-19 для желудочно-кишечного тракта?
— Некоторые ситуации проходят для пациентов практически незаметно, но бывают случаи, когда необходимо серьезное лечение. Ведь ЖКТ зачастую страдает не только из-за самого коронавируса, но и опосредовано. Если человеку становится хуже по легочной системе — ему могут назначать серьезные препараты, в том числе антибиотики, предотвращающие развитие бактериальной инфекции. И тогда ЖКТ испытывает на себе двойной удар: вирус сам по себе повреждает слизистую и микрофлору кишечника, да плюс еще на нее воздействуют антибиотики. Страдает также печень, поскольку именно на нее падает самая большая нагрузка. Это может привести к лекарственному гепатиту, и к формированию печеночной недостаточности — когда изменения в печени настолько серьезны, что она уже не может справляться со своими функциями. В таких случаях прогнозы в плане жизни и здоровья сильно ухудшаются.
Марат Зиннатуллин,
врач-гастроэнтеролог, член Российской гастроэнтерологической ассоциации кандидат медицинских наук:
«При «кишечном» коронавирусе температура совсем необязательна. Ковид может себя проявлять только диареей и болями, без каких-либо других признаков заболевания».
— У кого ЖКТ страдает чаще?
— Чем старше пациент, тем больше у него сопутствующий патологии. Если у человека изначально уже имеются проблемы с ЖКТ, то повреждений, нанесенных коронавирусом, будет больше.
Спасти ЖКТ
— Что должен знать человек с проблемами ЖКТ в период пандемии? Можно ли каким-то образом себя обезопасить?
— Я не стал бы рекомендовать прием препаратов в профилактических целях, поскольку лекарственную терапию должен назначать лечащий врач. Существует группа препаратов, обладающих способностью устранять, уменьшать и даже профилактировать повреждения печени. Они исследованы и рекомендованы как международными организациями, так и нашим Российским обществом по изучению печени. Работы проводились на базе Первого Московского государственного университета им. И. М. Сеченова и подтвердили эффективность некоторых гепатопротекторов в восстановлении печени после поражения вирусом и в ходе лечения, когда печень повреждается из-за лекарственной терапии. Что касается ЖКТ, то есть данные о том, что коронавирус может повреждать микрофлору кишечника, поэтому с целью профилактики и лечения можно рекомендовать прием некоторых лекарственных препаратов, а также БАДов, содержащих лакто- и бифидобактерии — то есть пробиотиков. Существует огромное количество пробиотиков, которые рекомендованы в комплексном лечении при назначении антибиотиков для предотвращения расстройств ЖКТ, но они же могут применяться и профилактически у пациентов, не испытывающих никаких симптомов. При более серьезных повреждениях с целью восстановления слизистой ЖКТ в ход идет более «тяжелая артиллерия», обладающая способностью восстанавливать слизистую на всем протяжении ЖКТ. Но, повторюсь, такие препараты должны назначаться только врачом.
— Беда в том, что сейчас, во время подъема заболеваемости, в поликлинику ходить и боязно, и опасно. Как тогда быть в том числе тем, кто страдает хроническими заболеваниями ЖКТ?
— Действительно, сейчас не рекомендуется без особых причин ходить в поликлинику из-за опасности заражения COVID-19. Здесь все зависит от состояния пациента, от того, как он себя чувствует. Периодически можно делать общий и биохимический анализ и смотреть, какие происходят изменения. Что касается пациентов с заболеваниями ЖКТ, то, как правило, они и сами уже знают, какие анализы им необходимо сдавать при обострении того или иного хронического заболевания. Если имеет место заболевание печени, то есть печеночные пробы, которые отображают состояние этого органа. И если они будут выше нормы, то это уже повод для непосредственного обращения к врачу. А вот плановые обследования можно отложить, чтобы поход в поликлинику или другое медицинское учреждение, где сосредоточены пациенты с коронавирусной инфекцией, не обернулся заражением. С другой стороны, сейчас медицинские учреждения научились так организовывать работу, что риски заразиться там гораздо ниже, чем в метро или в магазине: соблюдается масочный режим, на входе проверяется температура. Поэтому сейчас пациенты уже достаточно смело ходят на прием к врачам разных специальностей. И если вы чувствуете, что здоровье подводит — в поликлинику лучше все же сходить, соблюдая при этом все меры предосторожности.
Фото из личного архива Марата Зиннатуллина
Коронавирусная инфекция и пищеварительный тракт
23 декабря 2020
Сегодня обсудим особенности поражения пищеварительного тракта при коронавирусной инфекции. Известно, что соляная кислота желудочного сока способна нейтрализовать попадающие в желудок вирусы и бактерии. Соответственно, гипоацидные состояния (например, атрофический гастрит) и прием кислотоснижающих препаратов уменьшает эффективность нашего кислотного барьера, что увеличивает риск возникновения заболевания на 79%.
Итак, попадая в пищеварительный тракт, коронавирус вызывает повреждение и гибель энтероцитов, что ведет к повышению проницаемости кишечной стенки; холангиоцитов и клеток печени – гепатоцитов.
Статистика показывает, что у 60% пациентов с коронавирусной инфекцией имеется поражение печени, которое вызвано:
Чаще всего поражение пищеварительной системы проявляется тошнотой, отсутствием аппетита, рвотой, выраженной слабостью, дискомфортом в животе и диареей. Пациенты с алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени, сахарным диабетом и ожирением имеют риск более тяжелого течения коронавирусной инфекции.
Кроме широко известных гигиенических мер и лекарственных средств для профилактики коронавирусной инфекции рекомендовано соблюдать простые и не сложные правила. Они также помогут укрепить иммунитет и защитные силы организма:
— Соблюдение режима труда и отдыха.
Необходимы достаточный сон на протяжении 7-8 часов, регулярная умеренная физическая нагрузка.
— Соблюдение режима питания и водно-питьевого режима.
Питаться необходимо 4-5 раз в день небольшими порциями, а жидкость употреблять понемногу, но часто, из расчета 30 мл чистой воды на кг массы тела.
А также рекомендовано:
Желаю всем крепкого здоровья, терпения и оптимизма!
К вопросу лечения интоксикации и диарейного синдрома при коронавирусной инфекции
При коронавирусной инфекции нередко отмечаются желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе. Это обусловлено восприимчивостью кишечного эпителия к вирусу вследствие экспрессии рецепторов ACE-2. Кроме того, у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 может повышаться уровень печеночных ферментов. Это может быть вызвано как прямым повреждением печени с поражением гепатоцитов SARS-CoV-2, так и развитием патологических иммунных механизмов или гепатотоксичностью препаратов. При возникновении гастроинтестинальных симптомов и повышении уровня печеночных трансаминаз представляется целесообразным применение в комплексной терапии коронавирусной инфекции COVID-19 современных энтеросорбентов, таких как полиметилсилоксана полигидрат. С учетом механизмов действия препарата его использование может способствовать более быстрому купированию диареи, уменьшению интоксикационного синдрома и нормализации уровня трансаминаз.
При коронавирусной инфекции нередко отмечаются желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе. Это обусловлено восприимчивостью кишечного эпителия к вирусу вследствие экспрессии рецепторов ACE-2. Кроме того, у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 может повышаться уровень печеночных ферментов. Это может быть вызвано как прямым повреждением печени с поражением гепатоцитов SARS-CoV-2, так и развитием патологических иммунных механизмов или гепатотоксичностью препаратов. При возникновении гастроинтестинальных симптомов и повышении уровня печеночных трансаминаз представляется целесообразным применение в комплексной терапии коронавирусной инфекции COVID-19 современных энтеросорбентов, таких как полиметилсилоксана полигидрат. С учетом механизмов действия препарата его использование может способствовать более быстрому купированию диареи, уменьшению интоксикационного синдрома и нормализации уровня трансаминаз.
Возбудителем новой коронавирусной инфекции COVID-19 является одноцепочечный РНК-вирус SARS-CoV-2, который таксономически относится к роду Betacoronavirus. На начальном этапе заражения SARS-CoV-2 проникает в клетки, экспрессирующие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (ACE-2). Основной мишенью являются альвеолярные клетки 2-го типа легких. Однако рецепторы ACE-2 представлены также на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, центральной нервной системы [1, 2]. К типичным клиническим проявлениям COVID-19 относятся лихорадка, респираторные симптомы, двусторонняя пневмония, в 3–4% случаев развивается острый респираторный дистресс-синдром. В то же время у ряда пациентов наблюдаются желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе [3].
Клетки кишечного эпителия человека также восприимчивы к вирусу и могут поддерживать устойчивую вирусную репликацию [4]. Так, у пациента 34 лет с острым респираторным дистресс-синдромом коронавирусного генеза электронная микроскопия биоптатов и аутопсийных образцов показала активную вирусную репликацию как в тонкой, так и в толстой кишке [5].
В одном случае выявленного в Соединенных Штатах COVID-19 35-летний мужчина поступил в стационар с тошнотой и рвотой, на второй день госпитализации появились дискомфорт в животе и диарея. На седьмой день болезни в стуле пациента была обнаружена РНК SARS-CoV-2 [6].
В других исследованиях РНК SARS-CoV-2 выявлена в анальном канале или на ректальных тампонах [7, 8] и образцах стула [6, 9, 10] даже после прекращения определения вируса в верхних дыхательных путях [7, 8]. Эти факты позволяют предположить, что при COVID-19 коронавирус SARS-CoV-2 способен проникать в организм человека, поражая эпителиоциты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Подобная тропность к ЖКТ может объяснить частое возникновение диареи при коронавирусной инфекции. Это имеет значение для эпидемиологического контроля, диагностики и тактики лечения.
Исходя из известных патогенетических механизмов COVID-19, общих и для других заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи, целесообразно в схему лечения включать современные кишечные адсорбенты [11].
На конкретных примерах рассмотрим важные желудочно-кишечные аспекты коронавирусной инфекции COVID-19, влияющие на подходы к тактике лечения и предупреждения распространения инфекции.
Желудочно-кишечные симптомы на фоне COVID-19
В крупном исследовании, учитывавшем данные о 1099 пациентах из 552 больниц Китая, сообщалось о тошноте или рвоте у 55 (5,0%) и диарее у 42 (3,8%) пациентов [12].
Результаты исследования других групп пациентов показали частоту диареи, тошноты и/или рвоты в пределах 10% [13–17]. В когорте из 140 COVID-19-положительных пациентов в Ухане желудочно-кишечные симптомы отмечались у 39,6% [18], в том числе тошнота у 24 (17,3%), диарея у 18 (12,9%) и рвота у 7 (5,0%) пациентов.
Аналогичные данные получили F. Xiao и соавт. (2020 г.): частота диареи достигла 35,6% в группе из 73 пациентов [1]. Эти показатели были выше, чем в некоторых других когортах, и указывали на вариабельность клинической картины. В то же время боль в животе или дискомфорт встречались редко [6] – 2,2–5,8% случаев [17, 18].
L. Yang и L. Tu (2020 г.), проанализировав данные литературы и собственные данные, установили, что до 10% пациентов с коронавирусом имеют лишь желудочно-кишечные симптомы [19]. Это затрудняет диагностику и затягивает срок установления диагноза, что негативно сказывается как на самих пациентах, так и на их окружении.
Диарея может быть одним из первых симптомов, иногда возникает раньше, чем фебрилитет или респираторные симптомы [15, 17]. Гастроинтестинальные симптомы у некоторых пациентов могут наблюдаться на протяжении всего периода заболевания, в ряде случаев из респираторного тракта вирус уже не выделяется, но его обнаруживают в фекалиях.
Подобно взрослым желудочно-кишечные симптомы зарегистрированы у 171 ребенка с COVID-19, диарея и рвота у 15 (8,8%) и 11 (6,4%) детей соответственно [16].
В исследовании Y. Xu и соавт. диарея наблюдалась у трех из десяти инфицированных детей [8]. Хотя у детей с COVID-19 описано более мягкое течение заболевания [16] и менее выраженные респираторные проявления [8], желудочно-кишечные симптомы, по-видимому, такие же, как у взрослых. Но, чтобы сделать окончательные выводы, необходимы дальнейшие наблюдения.
Клинический случай 1
Пациент Б., 1957 г.р., поступил в отделение подразделения для ведения больных COVID-19 2 мая 2020 г. Анамнез заболевания: 29 апреля 2020 г. отметил повышение температуры тела до 38 °С, выраженную слабость. Анализ крови на ПЦР COVID-19 положительный, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) от 29 апреля 2020 г. – картина вирусной пневмонии. Объем поражения легочной паренхимы – 5%. КТ-1. Принимал азитромицин, лечился амбулаторно. 1 мая 2020 г. отмечалось ухудшение самочувствия – нарастание интоксикационного синдрома, перебои в работе сердца. Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии вновь созданного подразделения для лечения коронавирусной инфекции COVID-19 ФГБУ «3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России. На электрокардиограмме (ЭКГ) – частая наджелудочковая экстрасистолия, преходящая СА-блокада 2-й степени. 7 мая 2020 г. выполнена КТ – отрицательная динамика – картина умеренно выраженных типичных проявлений двусторонней вирусной пневмонии – КТ-2 (10 баллов, 40%) (рис. 1).
Данные лабораторного обследования: лейкопения – 3,45 тыс. в мкл, лимфоциты – 0,57 тыс. в мкл, фибриноген – 5,9 г/л, D-димер – 172 нг/мл, С-реактивный белок (СРБ) – 172 мг/л. Назначены Плаквенил, комбинированная антибактериальная терапия: левофлоксацин, Меронем. После стабилизации общего состояния 2 мая 2020 г. для дальнейшего лечения переведен в отделение для лечения больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19. При переводе ЭКГ показала синусовый ритм, отсутствие нарушений ритма. 5 мая 2020 г. появилась диарея – жидкий малообъемный стул до десяти раз в день без патологических примесей. Состояние расценивалось как антибиотик-ассоциированная диарея, но из-за пневмонической инфильтрации антибактериальная терапия была продолжена. Назначена диета 4, Энтеросгель три дозы в сутки, Линекс, инфузионная регидратационная терапия. Через восемь дней лечения состояние улучшилось (нормализация температуры тела, урежение стула до двух-трех раз в день, уплотнение его консистенции).
Клинический случай 2
Пациент И., 1972 г.р., заболел 17 апреля 2020 г. после контакта с больным COVID-19. Отмечались лихорадка до 38,5 °С, общая слабость, сухой и редкий кашель, чувство нехватки воздуха при минимальной нагрузке. ПЦР: РНК COVID-19 положительная, КТ ОГК от 21 апреля 2020 г. – КТ-1. Госпитализирован в отделение для ведения больных COVID-19. Анализ крови: лейкоциты – 4,44 тыс. в мкл, лимфоциты – 1,88 тыс. в мкл, СРБ – 24 мг/л. Назначены Плаквенил, азитромицин, отхаркивающие и жаропонижающие средства. На контрольной КТ ОГК от 30 мая 2020 г. зафиксирована отрицательная динамика. Тяжесть КТ-2. Усилена проводимая терапия, назначен препарат Калетра. Отмечалось появление диареи (учащение стула до трех-четырех раз в день). Состояние расценивалось как побочный эффект Калетры. К терапии добавили сорбенты (Энтеросгель), пробиотики (Энтерол) в стандартной дозе. На фоне проводимого лечения стул нормализовался, наблюдалась тенденция к запору.
Поражение печени у пациентов с COVID-19
Помимо желудочно-кишечных симптомов у пациентов с COVID-19 может отмечаться поражение печени, на что указывает повышение уровня ферментов в анализах крови. Хотя механизм поражения печени до конца не изучен, можно предположить, что это вызвано как прямым повреждением печени с поражением гепатоцитов SARS-CoV-2, так и развитием патологических иммунных механизмов или гепатотоксичностью препаратов [20]. Предполагается также, что вирус способен связываться с холангиоцитами через рецептор ACE-2, вследствие чего нарушается регуляция функции печени [21]. При этом каких-либо вирусных включений в печени не обнаруживается. Остается открытым вопрос, способна ли собственно атипичная пневмония (COVID-19) неблагоприятно воздействовать на печень и какие еще механизмы задействованы в ее повреждении.
По данным литературы, почти у 50% больных COVID-19 в период заболевания наблюдали аномальные уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) с незначительным повышением в сыворотке крови билирубина [12–14, 17, 22]. В комментарии, описывающем 56 пациентов с COVID-19, повышенный уровень гамма-глутамилтранспептидазы отмечался у 54% из 28 пациентов. В большинстве случаев поражения печени носят легкий и преходящий характер, но не исключены и серьезные осложнения. Доля повреждений печени выше у пациентов с тяжелой формой COVID-19 [12, 14].
В группе из 99 пациентов в Ухане 43 пациента имели повышенный уровень АЛТ или АСТ. У одного из них с критическим COVID-19 зарегистрирован тяжелый гепатит С с повышением уровня АЛТ в сыворотке до 7590 ЕД/л [13].
Согласно собственным данным, повышение уровня трансаминаз не более двух-трех норм зафиксировано у 4,6% больных COVID-19, получавших лечение по поводу пневмонии среднетяжелого и тяжелого течения в нашем стационаре. Уровень билирубина во всех случаях оставался нормальным.
В частности, мы наблюдали успешный исход лечения у пациентки с симптомами поражения печени на фоне COVID-19.
Клинический случай 3
Больная Б., 43 лет. В середине марта 2020 г. появились катаральные изменения в глотке, субфебрильная температура, лечилась амбулаторно. Ухудшение состояния отмечалось 21 апреля 2020 г. – появились чувство нехватки воздуха, выраженная общая слабость, редкий сухой кашель, послабление стула, урчание в животе. 24 апреля 2020 г. у мужа больной выявлен положительный анализ ПЦР на COVID-19. В тот же день пациентке выполнена КТ ОГК: картина вирусной двусторонней нижнедолевой пневмонии, КТ-2. Госпитализирована в инфекционное отделение ФГБУ «3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России. Мазок из зева ПЦР на COVID-19 положительный. Известно, что пациентка без отягощенного преморбидного фона, имеет нормальный индекс массы тела, постоянной медикаментозной терапии не получает. Употребление алкоголя отрицает. Маркеры гепатитов B и C отрицательные. При поступлении в стационар в биохимическом анализе крови – уровень трансаминаз, в 2,5 раза превышающий норму, концентрация билирубина в норме. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – патологии печени не выявлено.
Проведена терапия, согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России по лечению коронавирусной инфекции COVID-19 (версия 6.0), – Плаквенил, азитромицин, а также патогенетическая терапия (Флуимуцил, Энтеросгель, Энтерол, парацетамол при повышении температуры тела).
В результате проводимого лечения, по данным КТ ОГК, пневмония разрешилась, повторный мазок из зева – дважды отрицательный. При динамическом лабораторном наблюдении – нормализация уровня трансаминаз на шестые сутки лечения. Стул нормализовался на седьмые сутки лечения.
Клинический случай 4
Пациент С., 41 год. При госпитализации жалобы на непродуктивный кашель, повышение температуры тела в вечерние часы до фебрильных цифр с ознобом, снижение обоняния, вкуса, головную боль. Заболел за четыре дня до госпитализации. Амбулаторное лечение – без эффекта. В 2017 г. диагностирован хронический гепатит C – РНК HCV положительный (3а генотип), в 2018 г. – безынтерфероновая противовирусная терапия (софосбувир 400 мг + даклатасвир 60 мг) – 12 недель, с достижением устойчивого вирусологического ответа. Пациент госпитализирован. КТ ОГК – картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии. Объем поражения – КТ-2. Анализ крови: лимфопения, повышение D-димера и фибриногена. Умеренное повышение уровня сывороточных трансаминаз (до пяти норм) и маркеров холестаза. Повышение СРБ и ферритина (табл. 1–3). Методом ПЦР вирус гепатита C не выявлен. Aнти-HCV обнаружен 23 мая 2020 г. Таким образом, у пациента наблюдалась картина гепатита умеренной степени активности с синдромом холестаза, без нарушения функции печени. На вторые сутки госпитализации появились дискомфорт в правом подреберье, тошнота, неоформленный стул до трех-четырех раз в день. УЗИ брюшной полости: эхографические признаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы. Плотность печени (эластография сдвиговой волны): 7,8 кПа (F2). 23 мая 2020 г. КТ ОГК в динамике через шесть дней: в обоих легких полисегментарно, по периферии, преимущественно в нижних долях, сливные участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла в сочетании с ретикулярным компонентом и консолидацией. Поражение легочной ткани до 50%. Заключение: КТ-картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии (в том числе COVID-19). КТ-2. Отрицательная динамика. То есть у пациента с патологическими изменениями печеночных ферментов имело место затяжное течение вирусной пневмонии. Анализ крови показал разрешение лимфопении, тенденцию к снижению D-димера. Умеренное уменьшение сывороточных трансаминаз (до двух-трех норм) и положительная динамика маркеров холестаза. Хорошая динамика снижения СРБ (с 44 до 24 мг/л) и ферритина (с 487 до 363 мкг/л). Электролиты в норме. Таким образом, степень активности гепатита с умеренной уменьшилась до незначительной без нарушения функции печени. Полностью разрешились явления кишечной диспепсии. К ранее назначенной терапии (Плаквенил, азитромицин, Фрагмин, Флуимуцил, левофлоксацин) были добавлены Энтеросгель, омепразол, Энтерол. В связи с отрицательной КТ-динамикой на шестой день терапии назначили Калетру. На фоне терапии полностью разрешились явления диспепсии: прекратилась тошнота, вздутие и болезненность в животе, нормализовалась кратность стула (один-два раза в сутки), консистенция – между кашицеобразным и оформленным без патологических примесей. КТ ОГК от 29 мая 2020 г.: положительная динамика течения вирусной пневмонии. КТ-стадия стабилизации/рассасывания (рис. 2).
Подходы к терапии гастроэнтерологических симптомов COVID-19
Согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России, на сегодня нет доказательств эффективности применения при COVID-19 каких-либо лекарственных препаратов этиотропного действия [23]. Кроме того, некоторые назначаемые антимикробные и противовирусные средства обладают гепато- и энтеротоксическими эффектами, которые сами по себе требуют коррекции.
Патогенетическая терапия предполагает использование достаточного количества жидкости (2,5–3,5 л в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, отечном синдроме, препятствующих употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксана полигидрат и др.).
Среди известных лекарственных средств патогенетической терапии преимущество имеют современные кишечные сорбенты, поскольку они воздействуют одновременно на различные механизмы коронавирусной инфекции. Речь, в частности, идет о восстановлении энтерогематического барьера за счет регенерации слизистой оболочки, снижении повышенного уровня эндотоксина в крови, нормализации дисбиоза кишечника. Энтеросорбенты – препараты несистемного действия, не всасываются из кишечника в кровь, поэтому в отличие от антимикробных средств не обладают гепато- и нефротоксическим эффектом. Более того, они сорбируют избыток эндотоксина и демонстрируют эффективность в купировании проявлений лекарственного гепатита на фоне использования антимикробных средств.
К преимуществам современного энтеросорбента полиметилсилоксана полигидрата (Энтеросгель) по сравнению с классическими, на основе угля и глины, следует отнести гидрофобность, что проявляется в значительно меньшей степени обезвоживания (эксикоза) при их применении [24]. Кроме того, в отличие от диоксида кремния мелкодисперсного полиметилсилоксана полигидрат, по меньшей мере в исследованиях in vitro, не вызывал лизиса нормофлоры, например Escherichia coli [25], и при этом способствовал подавлению роста Staphylococcus aureus и продукции энтеротоксина [26].
В поддержку использования современных энтеросорбентов говорят результаты многочисленных клинических исследований, проведенных в России и за рубежом, которые были приведены в наших обзорах [27, 28]. Так, у 46 пациентов, получавших антиретровирусную терапию по поводу ВИЧ-инфекции, достоверно сокращались сроки нормализации стула (прекращения диареи) в результате терапии с использованием полиметилсилоксана полигидрата [29]. У 61 пациента с острым вирусным гепатитом B и сопутствующим дисбактериозом кишечника на фоне применения Энтеросгеля удалось быстрее купировать симптомы интоксикации и нормализовать дисбиоз [30].
Кроме того, в Великобритании завершилось исследование, которое продемонстрировало эффективность и безопасность полиметилсилоксана полигидрата в амбулаторном лечении острой диареи у взрослых, прежде всего в виде сокращения продолжительности сроков нормализации стула [31]. Опубликованы промежуточные результаты исследования, которые также показали эффективность подобной терапии. Терапия с использованием полиметилсилоксана полигидрата при синдроме раздраженного кишечника с диареей сопровождалась купированием симптомов боли и нормализацией стула [32].
В комплексной терапии коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, при возникновении гастроинтестинальных симптомов и повышении уровня печеночных трансаминаз представляется целесообразным применение современных энтеросорбентов, например полиметилсилоксана полигидрата в стандартной дозе 22,5 г (один пакет, или 1,5 столовой ложки) три раза в сутки. С учетом механизма действия препарата его использование может способствовать более быстрому купированию диареи, уменьшению интоксикационного синдрома и нормализации уровня трансаминаз.