код по мкб утопление в пресной воде
Утопление и несмертельное погружение в воду
Рубрика МКБ-10: T75.1
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Различают три вида утопления:
• первичное (истинное, или «мокрое»);
Этиология и патогенез [ править ]
Встречается наиболее часто (75-95% всех несчастных случаев на воде). При первичном утоплении происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и лёгкие, а затем поступление её в кровь. При утоплении в пресной воде быстро возникают выраженные гемодилюция и гиперволемия, развиваются гемолиз, гиперкалиемия, гипопротеинемия, гипонатриемия, снижение концентрации ионов кальция и хлора в плазме. Характерна резкая артериальная гипоксемия. После извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается ОЛ (отёк легких) с выделением из дыхательных путей кровавой пены. При утоплении в морской воде, гипертоничной по отношению к плазме крови, развиваются гиповолемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие ОЛ (отёк легких) с выделением из дыхательных путей белой, стойкой, «пушистой» пены.
Развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду («синдром погружения»), рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при повреждённой барабанной перепонке. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Отёк лёгких, как правило, не наступает.
Клинические проявления [ править ]
Утопление и несмертельное погружение в воду: Диагностика [ править ]
Дифференциальный диагноз [ править ]
Утопление и несмертельное погружение в воду: Лечение [ править ]
— использование приёма Селика при интубации трахеи;
— пролонгация комплекса СЛР более 30 мин у больных, поступающих с гипотермией (температура тела менее 34 °С);
Госпитализация целесообразна при утоплении II-VI степени тяжести. Пострадавших с утоплением III-VI степени тяжести госпитализируют в ОРИТ. Больным с утоплением IV-VI степени тяжести, поступившим в ОРИТ без проведения ИВЛ, показаны экстренная интубация трахеи и начало респираторной терапии. Рекомендуют обследование:
• рентгенографию органов грудной клетки;
• общий и биохимический анализ крови.
После подбора оптимального уровня PEEP целесообразно его поддержание в течение 48 ч для восстановления эндогенного сурфактанта. В целом стратегия респираторной терапии аналогична изложенной в рубрике «Острый респираторный дистресс-синдром взрослых». Если отсутствует клинико-лабораторная картина пневмонии, антибактериальная терапия не показана. Новые направления интенсивной терапии больных с утоплением, такие, как применение экзогенного сурфактанта, ингаляции оксида азота (NO), экстракорпоральная оксигенация крови, находятся на этапе научных исследований и разработки.
Утопление ( Гидрогенная асфиксия )
Утопление — это комплекс патологических изменений в работе витальных систем, возникающий при полном погружении в воду и при отсутствии своевременной помощи приводящий к гибели больного. Основные симптомы: тахикардия, гипертензия, вздутие живота и выделение пены из дыхательных отверстий. Кожа синюшная, холодная, зрачковые рефлексы выражены слабо. В период клинической смерти отсутствует дыхание, сознание и пульсация на центральных артериях. Патология диагностируется на основании анамнеза и внешнего вида больного. Специфическое лечение: удаление H2O, ИВЛ, согревание, инфузионные растворы, бензодиазепины, мочегонные препараты и гормоны при развитии отека легких.
МКБ-10
Общие сведения
Утопление (аспирация, гидрогенная асфиксия) — гибель в результате полного погружения в воду. Гибель в других средах (масла, бензин, бочки с алкогольными напитками), при перекрытии водой только носа и рта утоплением не считается. Каждый год в водоемах мира погибает около 450 тысяч человек. 54% пострадавших — люди в возрасте 20-30 лет, 40% — подростки. В России за последние 5 лет насчитывается 63 тыс. погибших на воде, 14 тыс. из них — дети младше 15 лет. Значительная часть умерших умела плавать или просто держаться на поверхности. Абсолютное большинство случаев регистрируется в весенне-летний период, когда население активно купается в открытых прудах и озерах. Посещаемость зоны отдыха практически не имеет значения. Заметить утопающего сложно, поскольку его поведение обычно не соответствует представлениям большинства отдыхающих.
Причины утопления
Смерть в воде может возникать по множеству причин. Около половины случаев среди взрослых и подростков в возрасте 14-18 лет связаны с сильным алкогольным опьянением. Человек, находящийся под действием спиртного, плохо контролирует окружающую обстановку, имеет разрегулированную моторику, оказывается неспособен быстро оценить происходящие события и принять меры, необходимые для собственного спасения. К числу других обстоятельств, при которых возникает утопление, относятся:
Патогенез
Патогенез напрямую зависит от типа утопления. При аспирационной разновидности состояния легкие заполняются водой. Взрослый человек может вдохнуть до 4 литров. Жидкость образует пенистую серо-белую массу, заполняющую просвет бронхов и альвеол. Развивается эмфизема, происходит разрыв стенок дыхательных пузырьков, вода проникает в кровь, вызывая гемолиз эритроцитов, нарушение солевого баланса, фибрилляцию сердца, острую сердечную недостаточность. Продолжительность процесса составляет 5-6 минут. При асфиксической разновидности у пострадавшего наблюдается острое кислородное голодание. Это становится возможным за счет стойкого спазма голосовых связок, подвергшихся раздражению. Аспирации жидкости не происходит. Отмечается острая гипераэрация легочной ткани, повреждение альвеол, дыхательная недостаточность, гипоксия. Возможна воздушная эмболия сердца.
Синкопальное утопление возникает при быстром рефлекторном прекращении респираторной и сердечной активности. Определяется спазм легочных и поверхностных сосудов, длительное сокращение дыхательных мышц, обморочное состояние, анемия и ишемия тканей центральной нервной системы. При смешанном типе все описанные признаки комбинируются. Процесс начинается с ларингоспазма, который впоследствии исчезает, открывая путь воде. Жидкость проникает в легочные мешки, вспенивается. Патологоанатомическим признаком любой из разновидностей считается серозный отек стенок желчного пузыря, печени и гепатодуоденальной связки. Это происходит по причине острого депонирования крови в структуре печеночных капилляров.
Классификация
Симптомы утопления
Клиническая картина зависит от периода травмы. Вначале у пострадавшего сохраняется сознание и произвольные движения, обнаруживается психологическое возбуждение или заторможенность, возможно неадекватное поведение. Кожа и слизистые синеватого цвета, дыхание шумное, учащенное, прерывающееся кашлем. Отмечается тахикардия, гипертензия, однако вскоре картина может измениться вплоть до противоположной (снижение АД, ЧСС). Эпигастрий вздут за счет попавшей в желудок воды, наблюдается рвота. Острая симптоматика исчезает сравнительно быстро. Цефалгия, кашель и слабость могут сохраняться на протяжении нескольких дней.
Агональный этап сопровождается развитием бессознательного состояния, однако сердечная и дыхательная деятельность полностью не прекращаются. Кожа резко синюшная, холодная, присутствует пенистые розоватые выделения из носа (при рефлекторном типе этот признак не выявляется). Пульс неритмичный, редкий, определяется только на бедренной и сонной артерии. За счет спазма сосудов толчки на лучевой артерии не пальпируется. Подкожные вены шеи расширены, вздуты. Роговичный и зрачковый рефлексы исчезают, развивается тризм жевательной мускулатуры. Внешний вид больного при клинической смерти не изменяется. Пульс невозможно прощупать на центральных сосудах. Зрачки расширены, нет реакции на свет и болевой чувствительности. Дыхание прекращается, сознание отсутствует.
Осложнения
Распространенное осложнение — отек легких и головного мозга. Встречается в 95-100% случаев морских катастроф и в 30-35% случаев утопления в пресной воде. При воздействии соленой жидкости явление обусловлено разницей осмотического давления внутренних сред и инородного агента. Проникновение в легкие воды с низким содержанием натрия хлорида провоцирует тканевую гипергидратацию путем значительного увеличения ОЦК и изменений со стороны гомеостаза.
При длительной остановке дыхания возможна постгипоксическая энцефалопатия. Она развивается вследствие гибели клеток головного мозга, находящихся в условиях выраженной гипоксии более 4-5 минут. Проявляется расстройствами регуляции внутренних органов и скелетной мускулатуры, ослаблением умственных способностей и неадекватным поведением. Более длительный период апноэ запускает механизм необратимых изменений вплоть до декортикации (смерти мозга). Утопление в холодной воде увеличивает период, в течение которого не происходит необратимых изменений в ЦНС.
Диагностика
Диагноз утопление ставится непосредственно на берегу людьми, которые оказывают первую помощь. Чаще всего это члены бригады СМП или медицинские работники, присутствующие на месте происшествия. Основаниями являются клиническая картина и анамнез пациента. Определенное значение имеют рассказы очевидцев и родственников пострадавшего. Другие виды обследования применяются в стационаре для определения последствий травмы. Могут потребоваться следующие виды исследований:
Неотложная помощь при утоплении
После извлечения пострадавшего из воды необходима оценка его состояния, определение типа патологии. Удаление воды из легких показано только при ее предположительно большом объеме. В 90% ситуаций количество жидкости не превышает 200-300 мл, которые быстро всасываются в кровоток и практически не создают опасности. Начальный период — показание для кратковременной инсуффляции кислорода через назальные канюли или лицевую маску. При отсутствии необходимого оборудования осуществляют дыхание рот в рот. Требуются инфузии соды, гидроксиэтилкрахмала, глюкозы. При психомоторном возбуждении применяют бензодиазепины. Возможно введение аскорбиновой кислоты, витамина E, антиоксидантов.
Прогноз и профилактика
Чтобы предотвратить утопление, необходимо тщательно следить за родными и близкими на пляжах и в зонах отдыха. Особенного внимания требуют дети, старики и люди, находящиеся в алкогольном опьянении. После употребления спиртного пребывание в воде строго запрещается. Отдыхающие, не умеющие плавать, должны находиться в озерах и реках только в спасательном жилете, имея плавсредства в виде кругов, матрасов и надувных лодок. Нельзя заплывать за пределы отведенной для купания зоны, обозначенной буйками. Перед нырянием в прорубь следует несколько минут постоять раздетым на холодном воздухе, чтобы тело успело адаптироваться к низким температурам. В купель нужно входить постепенно.
Случайное утопление и погружение в воду (W65-W74)
[См. вышеуказанные подрубрики кодов места происшествия (V01-Y98)]
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Утопление и несмертельное погружение в воду (T75.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечания
1. Терминология.
Ниже приведены замечания по терминологии, которые приняты консенсусом специалистов различных профессиональных сообществ, однако не употребляются в некоторых странах (American Heart Association, Maatschappij tot Redding van Drenkelingen, European Resuscitation Council, US Centers for Disease Control and Prevention, Australia and New Zealand Resuscitation Council, InterAmerican Heart Foundation, Heart and Stroke Foundation of Canada, Resuscitation Council of Southern Africa).
1.1. Термины «истинное (мокрое) утопление», «асфиксическое (сухое) утопление», «смерть в воде» (синкопальный тип утопления), «активное» или «пассивное» утопление, «незавершенное (неполное, несмертельное) утопление», «утопление средней степени тяжести» не рекомендованы к употреблению.
По определению, все утопления происходят в жидкости, и поэтому все утопления являются «мокрыми». Термины «мокрое утопление» и «сухое утопление» использовались для классификации, подразумевая под собой наличие аспирации жидкости (мокрые утопления) или отсутствие таковой (сухой тип утопления). Часто подобное разделение по типам утопления невозможно на месте при оказании первой помощи или в стационарах без глубокой санации трахеобронхиального дерева. Кроме того, разделение по типам не влияет на алгоритм оказания первой помощи. Различия совершенно стираются, когда количество воды и аспирируемой жидкости является небольшим. Даже если у жертвы не имеется никаких доказательств наличия жидкости в дыхательных путях, диагноз утопления, с учетом обстоятельств получения травмы, должен рассматриваться наравне с другими причинами.
1.2. Термин «активное утопление» относится к тем случаям, когда свидетели утопления видели некоторые активные движения жертвы. Термины «пассивное», «тихое», «молчаливое утопление» использовались ранее для описания тех случаев, когда пострадавший был обнаружен лежащим неподвижно в воде, и никто не видел, как он входил в воду. Это разделение наравне с предыдущими не имеет клинического значения.
1.3. Вторичное утопление. Термин иногда используется для описания события (например, судорог, травм шейного отдела позвоночника или сердечного приступа), которое приводит к последующему утоплению. Особенно неоднозначным делает термин «вторичное утопление» тот факт, что пострадавший после первого эпизода не имеет повторного эпизода погружения под воду.
Согласно рекомендациям ILCOR 2003 (Международный согласительный комитет по реанимации), от использования термина «вторичное утопление» следует отказаться. Следует признать любое утопление в качестве основного процесса, который иногда происходит на фоне предрасполагающих факторов, таких, как болезнь, травмы, самоубийство и прочие.
2. Клинические состояния, кодируемые в данной подрубрике:
— асфиксия (аноксия) вследствие погружения в жидкость;
— судороги купальщика.
3. Кодировка МКБ.
3.1.В МКБ-10 (редакция 2014 г.) введены 7-значные подрубрики, указывающие на первичный или вторичный характер утопления и его осложнения.
Период протекания
Является острым травматическим повреждением.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Утопление может быть классифицировано по нижеследующим параметрам (дополнительная классификация).
1. Утопление в воде различной температуры:
— в теплой воде при температуре воды 20 о С или выше;
— в холодной воде при температуре воды менее 20 о С;
— в ледяной воде ( о C).
Гипотермия может быть классифицирована как:
— легкая (32-35 о С);
— умеренная (30-32 о С);
— тяжелая ( о С).
Гипотермия может служить дополнительным защитным фактором от гипоксии у младенцев. Однако длительная неконтролируемая гипотермия, развивающаяся в ледяной воде, может препятствовать положительному исходу.
2. Утопление в определенном типе воды, например:
— в пресной или соленой воде;
— в естественном или искусственном водоеме;
— указание степени загрязненности воды (в том числе техногенными примесями).
3. Утопление с определенной клинической картиной, а именно:
— нет доказательств аспирации воды;
— имеются доказательства аспирации воды, но вентиляция адекватная;
— имеются доказательства аспирации воды при неадекватной спонтанной вентиляции;
— отсутствие вентиляции и циркуляции (клиническая или биологическая смерть).
Этиология и патогенез
I. Судороги пловца
II. Утопление
У небольшого процента пациентов, попадание в дыхательные пути рвотных масс, песка, ила может привести к закупорке бронхов, бронхоспазму, пневмонии, формированию абсцесса и воспалительного повреждения альвеолярно-капиллярных мембран.
Обсуждается вопрос о нейрогенном отеке легких как дополнительном пути формирования вторичной гипоксии.
5. Кровоизлияния в головном или спинном мозге, выявляемые иногда, могут быть результатом сопутствующей травмы головы или спинного мозга. Повреждение других систем в значительной степени является вторичным по отношению к первичной гипоксии и ацидозу.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 4
Возраст и пол. Отмечается бимодальное распределение смертей вследствие утопления, с начальным пиком в младшей возрастной группе (1-5 лет) и вторым пиком в подростковом и молодом возрасте (14-19 лет). Однако утопление на фоне развившегося сердечного приступа и прочих состояний может регистрироваться в любом возрасте.
Пол. Преимущественно мужской в подростковом и молодом возрасте (4:1). В группе жертв младшего возраста существенных отличий не отмечено.
Сезонность. Утопления, как правило, происходят чаще всего в выходные дни (40%) в летние месяцы (с мая по август).
География. Данные по утоплению со смертельным и несмертельными исходами существенно различаются по странам и по регионам внутри стран. Вероятно это связано наличием бассейнов в доме, продолжительностью теплого сезона, наличием в непосредственной близости водоемов для купания и многими другими факторами.
Факторы и группы риска
Утопление может быть связано со следующими состояниями:
— судороги;
— травмы головы или позвоночника;
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Анамнез
2. Имеющиеся заболевания и/или признаки, позволяющие заподозрить их наличие.
3. Психологический статус пациента и/или родителей.
3.1.Утопление может являться суицидальной попыткой. Оценка анамнеза на предмет наличия признаков депрессии и психических расстройств обязательна.
3.2 Часто, когда речь идет о маленьких детях, имеют место попытки убийства новорожденных и/или синдром жестокого обращения как со стороны матери, так и со стороны других лиц. Поэтому при утоплении маленького ребенка следует также оценивать психологическое состояние матери и других лиц, имевших доступ к ребенку. Младенец часто провоцирует жестокое отношение к себе у посторонних своим непрерывным плачем. Специалисты полагают, что агрессивные действия против младенца являются импульсивными, в основном непреднамеренными и развиваются в результате стресса.
Исследования определили следующие факторы риска для таких случаев:
— молодой возраст матери и отсутствие замужества;
— депрессия матери;
— семейные финансовые проблемы;
— наличие в доме мужчин, не связанных биологически с ребенком (сожителей).
3.3 Факт утопления может быть плодом фантазии пациента (синдром Мюнхаузена) или умышленной ложью.
Клиника
В связи с различными обстоятельствами утопления, клиника утопления может быть представлена различными комбинациями симптомов.
Все пациенты с утоплением при поступлении отличаются клинической картиной и могут быть классифицированы первоначально по следующим группам:
В случаях очевидной смерти из-за утопления, присутствуют следующие признаки:
— асистолия;
— апноэ;
— трупное окоченение;
— тотальный цианоз;
— отсутствие сознания, арефлексия.
Любые дополнительно выявленные признаки, такие как признаки травмы, алкогольного или наркотического опьянения и другие, должны расцениваться как предшествующие или сопутствующие утоплению.
Алгоритм осмотра и выполнения диагностических процедур
1. Информация о пострадавшем:
— в озраст, пол;
— а намнез, аллергии, прием лекарств в анамнезе;
— п редшествующие события (травмы, алкоголь, наркотики).
2. Информация об инциденте:
— в ремя инцидента, время погружения;
— н аличие свидетелей и их описание события;
— т ип воды, температура, загрязняющие вещества.
3. Догоспитальная помощь:
— н ачальная оценка после извлечения из воды: оценка по ABC и шкале Глазго;
— СЛР: время начала, любые задержки, длительность.
Диагностика
Ни один из существующих методов инструментальной диагностики не может считаться специфическим прижизненным методом диагностики утопления.
Диагноз ставится на основании комплексной оценки данных анамнеза и клиники. Однако проведение инструментальной диагностики может подтвердить диагноз и выявить предшествующие утоплению состояния, что может сыграть существенную роль в определении прогноза, тактики лечения, сроков наблюдения.
В связи с неоднородностью исходов и условий утопления, данные инструментальных исследований при обследовании жертв утопления могут существенно разниться.
2. Рентгенография.
2.1. Рентгенография шейного отдела позвоночника. Проводится во всех случаях, особенно, если имели место следующие обстоятельства:
— утопление на мелководье;
— утопление вблизи скалистого или каменистого берега;
— жертва была обнаружена в бессознательном состоянии в бассейне или другом мелком водоеме;
— жертва не в состоянии четко описать события, предшествовавшие утоплению;
— имеются симптомы черепно-мозговой травмы;
— имеется признаки травмы мягких тканей головы или лица.
Хотя ретроспективный анализ показывает обнаружение травмы шейного отдела позвоночника менее чем у 1% всех утонувших, данное исследование является обязательным. Травма позвоночника также может возникнуть вследствие неумелых действий во время извлечения пострадавшего из воды, транспортировки его к берегу и оказания ему первой помощи.
2.3. Рентгенография других частей тела должна быть проведена при наличии клинических показаний.
6. Бронхоскопия. Показана при выявлении ателектазов, теней, подозрительных на инородное тело бронха.
Гипотермия сопровождается избыточной продукции слизи, для удаления которой иногда требуется проведение бронхоскопии.
Лабораторная диагностика
Поскольку следствием утопления могут быть различные исходы, нет ни одного лабораторного теста, подтверждающего или опровергающего данный диагноз. Все выявленные изменения могут свидетельствовать как о поражении органов и систем вследствие утопления, так и о заболеваниях или состояниях, предшествующих или приведших к утоплению.
В связи с разной тяжестью имеющихся повреждений, различными условими утопления (пресная или соленая вода, нормо- или гипотермия и прочее), данные лабораторных тестов могут существенно разниться.
Лабораторная диагностика проводится в экстренном порядке. У тяжелых пациентов с целью забора материала катетеризируется крупная или центральная вена, мочевой пузырь, устанавливается назогастральный зонд.
Если результаты тестов показывают повышенный уровень сывороточного креатинина, метаболический ацидоз, нарушения в анализе мочи или значительный лимфоцитоз в анализе крови, показано мониторирование креатинина сыворотки с целью определения показателей к раннему гемодиализу.
Некоторые лабораторные показатели (рН, тропонин, креатинин) исследовались как возможные предикторы неблагоприятного исхода, однако четкой корреляции выявлено не было.
Дифференциальный диагноз
После извлечения из воды, на этапе оказания первой помощи, дифференциальная диагностика проводится с травмой или интоксикацией.
На догоспитальном этапе медицинской помощи дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями:
— сердечный приступ и другая патология сердца;
— травма головы;
— травмы шейного отдела позвоночника;
— острое нарушение мозгового кровообращения;
— гипогликемия;
— укусы ядовитых водоплавающих животных.
Факт нахождения пострадавшего в воде играет главную роль в установлении диагноза. Однако излишняя концентрация только на факте утопления может также затруднить диагностику важных заболеваний, предшествовавших ему и ставших его причиной (например, инфаркт миокарда, инсульт и прочие).
Следует также иметь в виду так называемый «синдром Мюнхаузена», то есть ложные сведения пациента об имевшемся факте утопления.
Осложнения
Лечение
I. Общий подход
В зависимости от многих факторов пациенты, перенесшие утопление, могут демонстрировать различные клинические состояния: от отсутствия каких-либо симптомов до клинической и биологической смерти.
II. Догоспитальная помощь
1. Своевременное и качественное оказание первой помощи является ключевым моментом, определяющим прогноз. Такие факторы, как тип воды, температура воды, количество аспирированной воды, длительность гипоксии, наличие фоновой патологии у жертвы также играют важную роль.
Протокол первой помощи (базовой реанимации) несколько отличается от такового при сердечном приступе (BLS AHA или BLS ERC). Например, искусственное дыхание следует начать, когда пострадавший еще находится в воде. Однако не следует этого делать, если спасатель не является специально обученным человеком.
Искусственное дыхание методом «рот в нос» может быть использовано, если поддержание подбородка и запрокидывание головы в воде затруднено. Компрессии грудной клетки, при проведении их в воде, являются технически сложными и неадекватными из-за проблем, связанных с плавучестью.
2. После доставки на берег следует расположить пострадавшего на спине параллельно к линии воды и провести оценку состояния по алгоритму BLS.
Следует уделять внимание стабилизации шейного отдела позвоночника. У пациента с нарушением сознания дыхательные пути должны быть проверены на отсутствие инородных тел и рвотных масс.
Видимые в ротоглотке препятствия должны быть удалены пальцами. Прием Хаймлиха и другие методы удаления воды из дыхательных путей не показаны, вследствие малой эффективности и недопустимости задержки начала компрессий. В большинстве случаев минимальная вентиляция достигается даже при наличии воды в легких.
3. Непрофессиональные спасатели должны действовать строго по алгоритму BLS (30:2) или применять методику «реанимация только руками».
При компрессиях грудной клетки вода механически удаляется из легких в ротоглотку откуда может быть удалена с помощью пальцев и любой ткани.
При регургитации голова пострадавшего временно должна быть повернута в сторону (если нет подозрений на травму шейного отдела) или сам пострадавший временно переведен в «восстановительное положение». Рвотные массы должны быть удалены пальцами.
Профессиональные спасатели и медицинские работники должны выполнить 5 предварительных вдохов перед началом действий по алгоритму BLS. Искусственное дыхание и компрессии могут быть затруднены из-за возросшей ригидности грудной клетки, которая может быть вызвана попаданием воды в дыхательные пути, отеком легких, гипотермией. Эти затруднения можно преодолеть с помощью небольшого замедления скорости искусственных вдохов и замедления темпа компрессий, но ровно настолько, насколько это требуется для достижения необходимой экскурсии грудной клетки на вдохе (около 1 см) и глубины продавливания грудной клетки (не менее 5 см).
Решение о прекращении реанимации у жертв утопления является сложным, особенно при наличии гипотермии («Никто не мертв, пока он не согрет и не мертв»).
Факторы, связанные с длительной асфиксией, включают:
— погружение длительностью более 10 минут;
— задержку с началом сердечно-легочной реанимации (СЛР) более 10 минут и продолжительность СЛР более 25 минут.
4. Не рекомендуется перевод пострадавшего в вертикальное положение (полностью или частично) без строгой необходимости, даже если его сознание восстановилось быстро или не было нарушено. Имеется вероятность возникновения артериальной гипотонии, механизм которой до конца не изучен. Предполагаемыми причинами артериальной гипотензии являются увеличение диуреза в холодной воде и уменьшение внешнего давления после извлечения пострадавшего из-под воды.
5. Оксигенотерапия через маску 100% кислородом должна быть проведена всем без исключения как можно быстрее. Степень гипоксемии сложно определить клинически, поэтому пульсоксиметрия является обязательным методом контроля состояния. При сохранении гипоксемии и/или одышки рекомендуется использовать режимы CPAP или РЕЕР (после интубации трахеи и начала ИВЛ ).
6. Вопрос о необходимости согревания пациентов с гипотермией остается открытым, так как гипотермия может играть защитную роль. Описаны случаи, когда тяжелая гипотермия оказывала прямо противоположное действие. До выяснения всех обстоятельств рекомендуется согревание только в случае глубокой гипотермии (температура в области барабанной перепонки менее 28 о С).
7. Допустима и оправдана быстрейшая доставка в больницу пострадавшего на любом транспорте, если прибытие бригады скорой медицинской помощи невозможно или задерживается на неопределенное время. При подозрении на травму шейного отдела транспортировка возможна только при наличии спинального щита и шин.
III. Приемный покой
1. Оценка состояния и начало или продолжение СЛР.
2. Оценка неврологического статуса по шкале Глазго, если СЛР не требуется.
3. Пульсокиметрия и лечение дыхательной недостаточности.
Показаниями к ранней интубации трахеи служат (при потоке кислорода 15 л/мин. и использовании нереверсивной маски для взрослых):
— необходимость поддержания PO2 > 60-70 мм рт.ст. (> 80 мм рт.ст. у детей);
— нарушения сознания, угнетение рефлексов и потенциальная опасность аспирации;
— высокий альвеолярно-артериальный (Аа) градиент при PaO2 60-80 мм рт.ст. или менее;
— PaCO2 > 45 мм рт.ст.
IV. Гипотермия
Пациенты с глубокой гипотермией могут иметь признаки клинической смерти вследствие тяжелой брадикардии и спазма сосудов. В этом случае интенсивную терапию и реанимационные мероприятия следует сочетать с попытками быстрого восстановления нормальной температуры тела.
Возникающая при утоплении в холодной воде гипотермия может играть защитную роль. Считается, что пациенты с внутренней температурой менее 30 о С, при явлениях внезапной смерти от утопления в холодной воде, могут иметь замедленный метаболизм и перераспределение кровотока к жизненно важным органам, что играет защитную роль в условиях гипоксемии и ацидоза. Однако тяжелое переохлаждение сочетается с риском возникновения стойкой фибрилляции желудочков, гипокоагуляции и повреждения головного мозга.
Традиционно считается, что при диагностике тяжелой гипотермии экстренные и агрессивные меры по восстановлению температуры тела до нормальной должны быть предприняты, в первую очередь, до начала реанимации и продолжаться по время проведения СЛР.
Традиционный подход в лечении полагает, что катетеризация центральных сосудов и/или установка катетра Свана-Ганца должны проводиться с осторожностью, так как эти манипуляции могут спровоцировать фибрилляцию желудочков, которая резистентна к электроимпульсной терапии. Традиционные подходы также не рекомендуют использование временной трансторакальной электрокардиостимуляции при брадикардии, вследствие ее неэффективности и риска возникновения фибрилляции.
Методы согревания
2. Активное внешнее:
— грелки на тело (согревание конечностей может привести к перераспределению кровотока, снижению АД и вторичному падению центральной температуры);
— подача теплого воздуха феном под одеяло или использование электрического термоодеяла (скорость 2-3 о С/час);
— инфракрасный нагреватель.
3. Активное внутреннее:
— увлажненная подогретая до 38 о С газовая смесь (скорость согревания 0,5-1,5 о C/час);
— инфузия подогретых до 38 о С растворов (скорость согревания вариабельна и зависит от объема и темпа инфузии);
— промывание полостей тела (скорость 2-3 о С/час), например, мочевой пузырь через катетер, перитонеальный лаваж, промывание желудка через зонд;
— внутрисосудистая система терморегулирования (скорость 1-1,5 о C/час);
— экстракорпоральные методы: гемодиализ с подогревом (скорость до 5 о C/час);
— использование аппарата искусственного кровообращения (скорость до 10 о С/час).
V. Нарушения гомеостаза.
1. Электоролитные нарушения.
Чаще всего описываются гипонатриемия и гипокалиемия, возникновение которых связывают с нарушением альвеолярно-капиллярной мембраны и поступлением в кровеносное русло из легких большого количества пресной воды (см. раздел «Этиология и патогенез»).
Кроме того, при утоплении в пресной воде иногда развивается гемолиз. Это приводит к гиперкалиемии, которая, при достижении определенного уровня, может вызвать нарушения ритма сердца. Исходя из этих данных, полученных в эксперименте, коррекция электролитов проводится только после получения лабораторных тестов. Хотя клинически существенных различий состояния у пациентов после утопления в пресной или соленой воде (при прочих равных условиях) большинством авторов не отмечено, эмпирическое введение препаратов калия и диуретиков не рекомендуется.
3. Гипопротеинемия.
Может развиваться как вследствие гемодилюции (при утоплении в пресной воде), так и вследствие диффузии сыворотки крови в альвеолы по градиенту концентрации (при утоплении в соленой воде). В обоих случаях гипопротеинемия связана также с развитием отека легких, ОРДС и депонированием жидкости в интерстиции.
VI. Антибактериальная терапия (АБТ)
VIII. Острая почечная недостаточность (ОПН)
Описано развитие как изолированной ОПН, так и полиорганной недостаточности. Мониторинг креатинина и КФК позволит применить диализ или CRRT в самые ранние сроки.
X. Фармакологическая нейропротекция
Доказательств, подтверждающих эффективность использования любой нейропротекторной фармакологической терапии, недостаточно.
XI. Травма шейного отдела позвоночника
Если не указано утопление при нырянии, катании на водных лыжах, занятиях дайвингом и если пострадавший не находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, риск травмы шейного отдела позвоночника достаточно низок (0,009%).
Имеет смысл фиксировать голову и туловище жертвы во время оказания первой помощи, ненужная иммобилизация шейного отдела позвоночника может помешать открытию дыхательных путей и может задержать начало ИВЛ и начало проведения СЛР.
Рутинная стабилизация шейного отдела позвоночника при отсутствии обстоятельств, которые указывают на травму позвоночника (см. выше), не рекомендуется.
Прогноз
Прогноз зависит от множества факторов.
Если при поступлении в приемный покой у пострадавшего не отмечается комы, судорог, тяжелых расстройств психического статуса, то шанс выживания без неврологического дефицита составляет около 90-100%.
Лица, доставленные в коматозном состоянии, имеют значительно худшие результаты. Примерно 34% из них умирают и 10-23% выживают с тяжелым неврологическим дефицитом.
Описано много шкал и критериев, которые могли бы служить для предсказания неблагоприятного прогноза. Однако ни один из подходов не показал хорошей корреляции.
Одним из примеров является «Педиатрическая шкала утопления Орловски» (Orlowski Scale for paediatric drowning and near drowning). Прогностически неблагоприятными факторами считаются:
Госпитализация
При утоплении показана госпитализация в обязательном порядке в ближайшее ЛПУ, где может быть оказана начальная помощь. В дальнейшем, после оказания помощи, в зависимости от тяжести состояния и сопутствующих повреждений, пациент может:
— наблюдаться там некоторое время и быть отпущенным домой;
— госпитализирован в отделение общего профиля;
— переведен в ОРИТ ;
— переведен в другое ЛПУ в специализированное отделение (пульмонология, нейротравма, отделение гемодиализа и другие).
При соответствии следующим критериям пациент может быть выписан из-под наблюдения в приемном покое спустя 8 часов: