код по мкб у беременных с ковид 19
Временное клиническое руководство по ведению беременных с COVID-19
Общая информация
Краткое описание
Согласовано с Национальной палатой инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в январе 2020 г. обновила раздел МКБ-10 «Коды для использования в чрезвычайных ситуациях», добавив специальный код для COVID-19 – U07.1 CОVID-19 (при летальном исходе от CОVID-19 указывается в строке «г») части I медицинского свидетельства о смерти).
2. Предоставление безопасного ухода женщинам с подозрением и/или подтвержденной инфекцией COVID-19.
Врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, акушеры-гинекологи, неонатологи, анестезиолог реаниматологи, терапевты, инфекционисты, акушерки, медсестры.
До настоящего момента накопилось небольшое количество информации о течении коронавирусной инфекции у беременных. В то же время, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выпустили промежуточные руководства по ведению COVID-19, которые включают в себя некоторые аспекты оказания помощи беременным женщинам. В основном, эти рекомендации учитывают опыт ведения беременности, полученный во время предыдущих вспышек коронавирусной инфекции.
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Наиболее частым серьезным клиническим проявлением COVID-19 в общей популяции является пневмония, характеризующаяся в первую очередь повышением температуры, кашлем, одышкой, появлением билатеральных инфильтратов в легких.
Другие, менее распространенные симптомы включали головную боль, боль в горле и появление насморка (ринорея). Некоторые пациенты, кроме симптомов со стороны органов дыхания, могли предъявлять жалобы на расстройства желудочно-кишечного тракта (например, тошнота и диарея, гипосмия) [11, 20]. В некоторых случаях к симптоматике присоединялись спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), сердцебиение.
Авторы предоставили данные о течении заболевания у 15 пациенток с положительными ПЦР-тестами на SARS-CoV-2, у которых на момент поступления был выставлен диагноз: пневмония легкой степени тяжести.
Возраст пациенток варьировался от 23 до 40 лет, гестационный срок от 12 до 38 недель. У одной пациентки была талассемия и гестационный сахарный диабет, еще одна 10 лет назад перенесла замену митрального и трикуспидального клапанов сердца, у одной из пациенток было полное предлежание плаценты. Из 15 пациенток, у 13 отмечалось повышение температуры на уровне 37.6-39°C, причем лихорадка началась за 2-10 дней до поступления в стационар. Кроме того, девять пациенток предъявляли жалобы на кашель, четыре – на общую слабость, одна жаловалась на боли в горле, еще одна – на диарею. У двоих женщин не отмечалось клинической симптоматики пневмонии, и поэтому начало заболевания установить не удалось. У одной пациентки в послеродовом периоде отмечалось повышение температуры до максимальных значений 38.5°C, при этом состояние ее улучшилось к исходу 1 суток после родов. У 12 женщин отмечалось снижение количества лимфоцитов, у 11 – повышение уровня С-реактивного белка.
К концу исследования беременность закончилась у 11 женщин, 4 продолжали вынашивать. Среди 11 родивших десятерым произведено кесарево сечение, одна женщина родила самостоятельно. Не отмечено случаев неонатальных смертей и развития асфиксии. Во всех случаях оценки по Апгар у новорожденных были в пределах нормальных значений.
В настоящее время нет данных, свидетельствующих о том, что у беременных с COVID-19 имеется повышенный риск прерывания беременности на ранних сроках, риск неразвивающейся беременности. Не прослеживается и убедительная связь между коронавирсуной инфекцией и повышением риска потери беременности во втором триместре. [12]
Диагностика
Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата (по показаниям) проводится пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии).
Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
Исследование должно проводиться во всех подозрительных случаях, учитывая, что риск для плода незначителен. Показано, что чувствительность КТ при диагностике COVID-19 выше метода ПЦР (98% в сравнении с 71%) [4]. Радиологические признаки вирусной пневмонии присутствуют в подавляющем большинстве случаев COVID-19 у беременных. Основными проявлениями пневмонии являются инфильтраты в виде «матового стекла».
При отсутствии возможности проведения КТ выполняется обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию.
Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является материал, полученный при заборе мазка из носоглотки и/или ротоглотки. В качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, цельная кровь, сыворотка, моча, фекалии. Проведение повторных тестов может быть необходимо для подтверждения диагноза.
Лечение
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВСЕХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ПОМОЩЬ
Следующие рекомендации относятся к оказанию помощи беременным во втором и третьем триместре. Уход за женщинами в первом триместре должен включать в себя аспекты профилактики инфекций и диагностику рассматриваемого инфекционного заболевания.
Выявление подозрительных случаев, случаев инфицирования должно проводится в соответствии с Национальным руководством по COVID-19 МЗ РУз (март, 2020).
В таких сомнительных случаях медицинским работникам следует получать дополнительную консультацию специалистов, а при возникновении неотложной ситуации до получения дополнительных консультаций, пациентку необходимо обследовать и вести как больную с COVID-19. Подозрение на COVID-19 не должно быть предлогом для задержки проведения рутинных медицинских вмешательств и мероприятий, применяемых по акушерским показаниям (например, введение антибиотиков при дородовом разрыве плодных оболочек).
В случае поступления в учреждение беременной с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, персоналу надлежит следовать национальным рекомендациям по профилактике и контролю инфекций (Национальное руководство по COVID-19, МЗ РУз, март, 2020). В первую очередь, беременную переводят в изоляционное помещение, медицинские работники надевают средства индивидуальной защиты. Данный аспект может занять какое-то время и стать причиной стресса для беременной и медицинского персонала. Как только предприняты меры по профилактике инфекции, приоритетом должно стать оказание неотложной помощи пациентке. Оказание неотложной акушерской помощи не должно откладываться для того, чтобы провести тестирование/обследование на COVID-19.
Дальнейшее ведение всех беременных продолжается, как ведение больной с COVID-19 до получения отрицательных результатов тестов на инфекцию.
По возможности, в учреждениях следует организовать дистанционное консультирование с кураторами из учреждений более высокого уровня, региональными консультантами, представителями кафедр, консультации смежных специалистов.
После приема ультразвуковые аппараты и другое оборудование необходимо обрабатывать в соответствии с национальными рекомендациями.
После этого медицинская и акушерская помощь таким женщинам оказывается в соответствии с обычными рекомендациями по ведению соответствующей патологии.
Медицинские работники должны быть осведомлены о таком варианте событий, а особенно те, кто проводит постоянное измерение основных жизненных показателей (например, постовая медсестра отделения).
В случае возникновения у женщины симптомов со стороны органов дыхания, либо внезапной необъяснимой лихорадки выше 37.8°C уже после обращения в учреждение/поступления в стационар, персоналу необходимо предпринять меры по изоляции пациентки и проведении мероприятий по контролю за распространением инфекции в соответствии с национальными рекомендациями.
Все женщины с подозрением/подтвержденным диагнозом COVID-19 госпитализируются в специальные родильные учреждения в соответствии с дислокацией, определенной МЗ РУз и местными органами управления здравоохранением. Медперсонал должен использовать средства индивидуальной защиты.
Если система здравоохранения перегружена, то в родильное учреждение женщины могут поступать на другом транспорте, в машине скорой помощи будут перевозиться женщины только с тяжелыми симптомами.
Медперсонал должен использовать средства индивидуальной защиты.
Женщины с индукцией родов должны оставаться в изоляционной комнате на весь период госпитализации.
Привлечь к ведению пациентки квалифицированную мультидисциплинарную команду специалистов – акушера-гинеколога, инфекциониста, анестезиолога, акушерку. Обсужденный в команде план ведения должен быть представлен пациентке.
— коагулограмма с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
Не следует полагать, что любой подъем температуры у пациентки обусловлен наличием COVID-19. Также необходимо провести скрининг на наличие септического состояния.
При необходимости до родоразрешения следует добиться стабилизации состояния матери, так как это является приоритетом, как и при прочих акушерских состояниях, например, как при тяжелой преэклампсии.
Нет доказательств того, что кортикостероиды, вводимые женщине для профилактики респираторного дистресс синдрома плода могут усугубить состояние COVID-19. Глюкокортикоиды необходимо назначать в соответствии с принятыми акушерскими стандартами. Назначение глюкокортикоидов не должно быть причиной отсрочки экстренного родоразрешения.
Рекомендации по интенсивной терапии пациенток с COVID-19 приведены в рекомендациях ВОЗ «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19».
Женщинам, которые решили кормить грудью, должно быть разрешено это делать после соответствующего мытья рук и в маске. Возможно, что мать может передавать антитела младенцу через грудное молоко.
Если необходима реанимация новорожденного, для снижения риска в отношение медицинского персонала можно рассмотреть вопрос о проведении всех мероприятий в отдельном помещении.
Если возможно, выхаживание новорожденных, нуждающихся в респираторной поддержке, следует проводить в кувезах.
Выздоровлением считается получение двух последовательных отрицательных результатов.
При принятии решения о переводе новорождённого в отделение патологии, следует руководствоваться обычными критериями и принятыми стандартами практики по ведению новорожденных.
Плановые рутинные мероприятия и процедуры (например, проверка слуха), можно отсрочить.
Все женщины должны получить практическую поддержку по началу и продолжению грудного вскармливания, решению проблем при возникновении затруднений, включая меры профилактики передачи инфекции. Эту поддержку должны надлежащим образом оказывать подготовленные медицинские работники и консультанты по вопросам грудного вскармливания.
Если состояние матери тяжелое, и она не может ни кормить грудью, ни сцеживать молоко, необходимо рассмотреть возможность кормления новорожденного донорским грудным молоком, либо соответствующими заменителями грудного молока.
Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания.
При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.
Симптоматическое лечение
— комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).
Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с клиникой острого респираторного заболевания и/или с пневмонией.
Ведение пациентов с быстропрогрессирующей ОДН проводится в соответствии с Национальным руководством по COVID-19 МЗ РУз (март, 2020г).
Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся внутривенно.
— защищенный аминопенициллин ± макролид;
— линезолид.
К антибактериальным лекарственным средствам противопоказанным при беременности относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.
Информация
Источники и литература
Информация
3. Усмонов С.К. – клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии, подростковой гинекологии Ташкентского педиатрического медицинского института.
2. Камилов А.И. – д.м.н., профессор, член Совета Национальной палаты инновационного здравоохранения.
Стандартное определение случая, рекомендуемое ВОЗ
Выявление и оценка подозрительных случаев должны проводиться медицинским работником на дому, в изоляторе, в медицинском учреждении или на границе, в зависимости от местонахождения пациента.
Поприветствуйте человека дружелюбным, спокойным и обнадеживающим тоном. Скажите следующее: «Здравствуйте. Как вам известно, COVID-19 продолжает быстро распространяться. В этой связи мы проводим активный скрининг с целью выявления потенциальных рисков инфицирования COVID-19. Не могли бы вы ответить на следующие вопросы?»:
ВОЗ ввела срочные изменения в МКБ-10 по COVID-19
ВОЗ добавила в Международную классификацию болезней коды для учета пациентов с новым коронавирусом.
Всемирная организация здравоохранения внесла срочные изменения в международную классификацию болезней 10-го и 11-го пересмотра, добавив в них коды, необходимые для учета пациентов с заболеваниями COVID-19.
ВОЗ внесла изменения:
1. В раздел «Вирусная инфекция неуточненной локализации (B34)» (класс «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)», подкласс «Другие вирусные болезни (B25-B34)» добавлено уточнение, что для нозологии «Коронавирусная инфекция неуточненной локализации» (код B34.2) исключены значения: «COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1)» и «COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2)»
2. В подкласс «Временные обозначения новых диагнозов неясной этиологии или для использования в чрезвычайных ситуациях (U00-U49)» (класс «Коды для особых целей (U00-U85)») внесены правки:
a) В разделе «Тяжелый острый респираторный синдром (SARS) (U04)» добавлено уточнение, что для нозологии «Тяжелый острый респираторный синдром неуточненный» (код U04.9) исключены значения: «COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1)» и «COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2)».
b) В разделе «Использовать в чрезвычайных ситуациях (U07)» добавлены новые значения:
i. «COVID-19, вирус идентифицирован» (код U07.1). Пояснение: используйте этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторными исследованиями, независимо от тяжести клинических признаков или симптомов. При необходимости указать пневмонию или другие проявления инфекции используйте дополнительный код. Исключены: коронавирусная инфекция неуточненная (B34.2), коронавирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках (B97.2), тяжелый острый респираторный синдром (ОРВИ) неуточненный (U04.9).
ii. «COVID-19, вирус не идентифицирован» (код U07.2). Пояснение: используйте этот код, если COVID-19 диагностирован клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны. При необходимости указать пневмонию или другие проявления инфекции используйте дополнительный код. Исключены: коронавирусная инфекция неуточненная (B34.2), COVID-19: подтверждено лабораторными испытаниями (U07.1), специальный скрининг-осмотр (Z11.5), подозревался, но исключен отрицательными лабораторными результатами (Z03.8).
ВОЗ внесла дополнительно разъяснение о том, что коды U00-U49 должны использоваться лишь для временного кодирования новых заболеваний с неопределенной этиологией. Для кодирования COVID-19 необходимо применять уточненную спецификацию категории U07. Разработчикам электронных систем необходимо обеспечить доступность этой категории и подкатегорий для того, чтобы они могли быть немедленно использованы по указанию ВОЗ.
Минздрав России своим письмом № 13-2/И/2-4335 от 8 апреля 2020 года за подписью замминистра Евгения Камкина довел до региональных ОУЗ, федеральных учреждений здравоохранения, ФМБА, ФНС и Росстата эту информацию.
Коронавирусная инфекция у беременных
28 декабря 2020
По мнению экспертов ВОЗ, беременные женщины являются подверженными коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы), в связи с чем должны соблюдать меры социального дистанцирования. В то же время имеющиеся данные не свидетельствуют о более тяжелом течении COVID-19 у беременных женщин по сравнению с общей популяцией взрослых людей
Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальная астма средней и тяжелой степени тяжести; заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия; сахарный диабет; иммуносупрессия, в т.ч. на фоне лечения онкологических заболеваний; ожирение; хроническая болезнь почек, заболевания печени, системные заболевания.
Течение заболевания:
Госпитализация беременных для лечения COVID-19
Показаниями к госпитализации беременных с COVID-19 во всех случаях являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, они должны быть госпитализированы в карантинные стационары в соответствии с установленным порядком маршрутизации.
При легкой форме заболевания беременные могут получать лечение в домашних условиях под контролем участкового терапевта и врача акушера-гинеколога.
Терапия подбирается с учетом степени тяжести заболевания и может включать в себя «антибактериальные и противовирусные препараты, иммуномодуляторы, антикоагулянты и оксигенотерапию».
Стоит ли откладывать беременность?
При легком течении COVID-19 до 12 недель гестации, в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод, возможно пролонгирование беременности до доношенного срока.
Коронавирусная инфекция ни в коем случае не является показанием к прерыванию беременности. Если возникает угроза — она может возникать и по абсолютно другим причинам, не потому что женщина больна коронавирусом. Она получает лечение и от коронавирусной инфекции, и от причин, которые вызывают угрозу беременности. И донашивает свою беременность.
Часто задаваемые вопросы:
Тест на Ковид беременным проводят при выявлении признаков острого респираторного вирусного заболевания, гриппа.
При наличии медицинских показаний КТ беременным женщинам проводят. Чтобы снизить лучевую нагрузку на плод, КТ исследование проводят с использованием специального рентгеноотражающего фартука, свинцового одеяла.
Обследование на коронавирусную инфекцию проводят не ранее 7 дней до плановой госпитализацией на родоразрешение всем беременным. При внеплановой госпитализации в родильный дом тест на коронавирусную инфекцию проведут при поступлении.
Партнерские роды в настоящее время запрещены, в соответствии
с пунктом 3.8 Постановления главного государственного санитарного врача РФ от 13.07.2020 № 20 «О мероприятиях по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций, в том числе коронавирусной инфекции в эпидемическом сезоне 2020-2021 годов».
В сложившейся эпидемической ситуации врачам акушерам-гинекологам рекомендовано пересмотреть индивидуальные планы обследования и наблюдения беременных женщин, уменьшив количество очных консультаций до минимального, позволяющих оценить состояние беременной женщины и состояние плода.
Больничный лист беременной женщине может быть выписан при наличии заболевания. Но переход на дистанционную работу беременной женщины является одним из методов профилактики заболевания. Данный вопрос решается по согласованию с работодателем.
Как обезопасить себя во время беременности в период Ковид?
Идеальным методом защиты беременной женщины от заражения коронавирусной инфекцией является её пребывание дома, особенно после 30 недель беременности (в период пребывания в отпуске по беременности и родам).
Код по мкб у беременных с ковид 19
Е.И. Кахиани (1), Н.А. Коробков (1), В.В. Васильев (1, 2), Е.С. Романова (1)
1) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; 2) Научно-исследовательский институт детских инфекций, Санкт-Петербург, Россия
COVID-19 и беременность
Вследствие измененной иммунологической реактивности беременные представляют группу риска во время вспышек любых инфекционных заболеваний, особенно при наличии хронической экстрагенитальной патологии или осложненном течении беременности [1]. Гестационные изменения в III триместре (снижение остаточных объемов легких, склонность к ателектазированию, гиперкоагуляции и замедление бронхиального дренажа) повышают восприимчивость к респираторным патогенам, способствуют поражению дыхательных путей и более быстрому прогрессированию дыхательной недостаточности, развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [2].
В настоящее время в мире накоплено достаточно много информации о проявлениях инфекционного процесса у беременных при заражении SARS (Severe acute respiratory syndrome)-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome, Coronavirus-2) – новым пандемическим коронавирусом, вызывающим COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Однако до сегодняшнего дня рекомендации по ведению беременных с COVID-19 имеют низкий уровень доказательности. Хорошо разработанные протоколы ведения беременных гриппом (в т.ч. тяжелым и крайне тяжелым) не могут быть применены в полном объеме из-за существенных различий в патогенезе заболеваний и доступности эффективных средств, в первую очередь этиотропной терапии. Данные о заболеваниях у беременных, связанных с другими высокопатогенными коронавирусами SARS и MERS (возбудителями которых являются SARS-CoV и MERS-CoV соответственно), также ограничены [2].
Ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа (angiotensin converting enzyme – ACE2), который коронавирусы используют в качестве клеточного рецептора в местах «входных ворот», преимущественно экспрессируется в эпителиоцитах верхних и нижних дыхательных путей (более 80% всех клеток ACE2-продуцентов в организме), вследствие чего в клинической картине преобладают респираторные проявления. В результате цитолитического действия SARS-CoV-2 на альвео-лоциты нарушается продукция сурфактанта и возникает коллапс альвеол [3]. Гликопротеин SARS-CoV-2 специ-фически тропен и к эндотелиоцитам, также содержащим рецептор ACE2. Активное размножение возбудителя приводит к панваскулиту [4], нарушению тканевой перфузии, развитию альвеолярно-геморрагического синдрома, ТЭЛА, ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание)-синдрома, почечной недостаточности, некоронарогенным инфарктам миокарда, нарушениям мозгового кровообращения.
Тяжелые расстройства гемодинамики при коронавирусных инфекциях не только обусловливают тяжелое течение заболевания у беременных, но и тесно связаны с более высокой частотой неблагоприятных исходов, а именно выкидышами, задержкой развития плода, преждевременными родами [5, 6].
Клинические проявления COVID-19 у акушерских пациентов
В соответствии с современными данными беременные переносят COVID-19 значительно легче, чем грипп, а спектр и выраженность клинических симптомов у них не отличаются от таковых у небеременных [5].
Выделяют следующие клинические формы и проявления COVID-19 [7]:
Классификация новой короновирусной инфекции по степени тяжести [8]:
В типичных случаях диагностика COVID-19 у беременных во время эпидемии не вызывает затруднений.
Результаты систематического обзора показывают, что течение COVID-19 было легким у 80,6% беременных, среднетяжелым у 15,0%, тяжелым у 3,6% и критическим у 0,8% [5].
Подобно небеременным пациенткам, основными клиническими признаками COVID-19 у беременных являются:
Нарушение обоняния и вкуса при COVID-19, вероятно, связано с цитопатическим действием SARS-CoV-2 на опорные и базальные ACE2-позитивные клетки обонятельного эпителия в отличие от типичной поствирусной аносмии, при которой напрямую повреждаются обонятельные сенсорные нейроны [11]. Необходимо также отметить, что гестационный ринит, вызванный эстроген-опосредованной гиперемией носоглотки, обычно диагностируют у четверти здоровых беременных в III триместре: наблюдаются нарушение носового дыхания, аносмия и ринорея. Указанные признаки могут длительно маскировать начальные симптомы COVID-19, что в условиях отсутствия самоизоляции и несвоевременного лабораторного обследования (мазки из носоглотки) способствует распространению вируса и поддержанию эпидемического процесса.
Большинство случаев материнской пневмонии, вызванной вирусами SARS-CoV-2, SARS-CoV и MERS-CoV, развивается при инфицировании в III триместре – в период максимального подавления клеточноопосредованного иммунитета, при этом отмечается быстрое развитие дыхательной недостаточности и вторичных бактериальных осложнений [5]. Непосредственные причины смерти: прогрессирующая дыхательная недостаточность и тяжелый сепсис [12, 13], что объясняется высокой предрасположенностью к вторичной бактериальной инфекции на фоне прямого вирусного поражения слизистой оболочки дыхательных путей, нарушением регуляции иммунных реакций и изменением в респираторном микробиоме при развитии вирусной пневмонии.
К первым признакам пневмонии относятся сухой непродуктивный кашель, боли в груди и аносмия. Во многих случаях они могут быть единственным проявлением поражения органов дыхания [14]. По мере прогрессирования заболевания могут развиваться одышка, тахипноэ и цианоз [9]. Диагностические критерии острой дыхательной недостаточности I степени у беременных представлены нарастающей одышкой (частота дыхания более 25 в минуту), снижением PаО2 до 70 мм рт.ст. и повышением PаСО2 до 50 мм рт.ст. До 40% беременных нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по сравнению с 13% небеременных пациенток той же возрастной категории [15].
Сильные боли в грудной клетке связаны с вовлечением в патологический процесс плевры.
Одна из основных проблем, связанных с COVID-19, заключена в ее ассоциации с ОРДС, который проявляется острой дыхательной недостаточностью, вызывающей необходимость применения ИВЛ. Коронавирусный панваскулит способствует развитию системного капилляро-альвеолита и повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Наблюдаются избыточное пропотевание плазмы, богатой протеинами, в интерстиций легких, выход жидкой части крови в просвет самих альвеол, массивное разрушение сурфактанта с последующим коллапсом альвеол [12, 14].
Обследование беременных с подозрением на COVID-19
Данные эпидемиологического анамнеза и физикального обследования беременной позволяют заподозрить COVID-19, но этиологическую верификацию диагноза проводят на основании результатов лабораторных методов исследования [16].
Молекулярно-генетические методы. Решающее значение в постановке диагноза имеет выявление РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией в реальном времени в биологических субстратах. Как правило, в клинической практике прижизненно исследуют отделяемое из носо- и ротоглотки, посмертно – в микропрепаратах трахеи, бронхов, легкого, миокарда. Однако примерно у трети больных с выраженными клиническими проявлениями и рентгенологически подтвержденной пневмонией может быть негативный результат ПЦР [17].
ПЦР рекомендуют проводить всем беременным с признаками острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), пневмонии, лимфопении и при наличии неблагоприятного эпидемиологического анамнеза. Однократного положительного результата ПЦР достаточно для подтверждения диагноза [8].
Поскольку ПЦР с обратной транскрипцией служит количественным методом, при котором амплификация ДНК происходит в реальном времени, возможно определение и вирусной нагрузки. В настоящее время эту методику применяют практически исключительно в научных целях [18].
Большинство коммерчески доступных тест-наборов для выявления COVID-19 обеспечивает качественные результаты, при этом ложно-отрицательные результаты могут быть вызваны низкой вирусной нагрузкой. Диагностическая эффективность молекулярно-генетических методов исследования зависит от соблюдений правил транспортировки, вида биологического материала и сроков забора [16].
Серологические методы. Тест-системы для определения специфических антител классов иммуноглобулин М (IgM) и IgG к антигенам SARS-CoV-2 характеризуются чувствительностью и специфичностью в пределах 90%, что обусловливает достаточно много ложноположительных и ложноотрицательных результатов, особенно в отношении IgM [19]. Именно поэтому в настоящее время серологические тесты (как классические, так и «быстрые») рекомендованы только для популяционных эпидемиологических исследований или для выявления связи ОРВИ (без ПЦР-подтверждения) с возможно перенесенной COVID-19. Методы быстрой детекции вирусных антигенов в настоящее время находятся на стадии оценки их чувствительности, специфичности и клинико-эпидемиологической значимости [20].
Культуральная диагностика. Использование вирусной культуры с целью скрининга беременных нецелесообразно, т.к. для SARS-CoV-2 необходимо не менее трех дней, чтобы вызвать значимые цитопатические эффекты в отдельных клеточных линиях (клетки VeroE6 и Huh7) [14]. Кроме того, для вирусной культуры требуется оборудование третьего уровня биобезопасности (BSL-3), которым обладает ограниченное число исследовательских центров. Вирусную культуру применяют для ретроспективной диагностики CoV-инфекций и разработки вакцин.
Следует отметить, что до настоящего времени в изученной литературе не описаны случаи положительных результатов тестирования вагинальных выделений на SARS-CoV-2 [18].
Биохимические методы исследования.При неосложненных формах инфекции рутинный биохимический анализ крови беременных и родильниц с COVID-19 не имеет характерных особенностей. При определении газового состава крови часто выявляют гипоксемические нарушения.
Неблагоприятные прогностические факторы при COVID-19 [21]:
Лучевые методы исследования. Лучевые методы исследования ключевые с точки зрения оценки тяжести поражения легких. Визуализация органов грудной клетки в силу высокой чувствительности может помочь в диагностике, но не заменяет этиологического подтверждения COVID-19. Использование лучевых методов имеет большое значение в диагностике осложнений, дифференциальной диагностике с другой легочной патологией и оценке эффективности проводимого лечения [20]. Кратность применения лучевых методов исследования определяет перинатальный консилиум. Не рекомендовано использование лучевых методов диагностики беременных с COVID-19 при наличии симптомов ОРВИ на амбулаторном этапе лечения при стабильном состоянии и отсутствии признаков дыхательной недостаточности.
Результаты систематического обзора показывают, что более чем у 90% госпитализированных беременных с CoV-инфекциями при обзорной рентгенографии грудной клетки или КТ выявляют характерные рентгенологические признаки, указывающие на вирусную (интерстициальную) двустороннюю полисегментарную пневмонию [5, 41]. Визуализируются интерстициальные изменения, множественные двусторонние участки снижения пневматизации (уплотнения) легочной ткани в виде фокусов «матового стекла», расширение сосудов в очаге поражения, тракционные бронхоэктазы и зоны консолидации в нижних долях. На более поздних фазах заболевания отмечены признаки организующейся пневмонии («булыжная мостовая», «обратное гало»). Изменения в легких локализуются преимущественно в нижних отделах [17, 20].
Необходимо принимать меры защиты плода от радиационного излучения в соответствии со стандартными протоколами. При КТ риск тератогенного воздействия ионизирующего излучения на плод в режиме низкодозовой визуализации минимален. Доза облучения плода при обычной КТ органов грудной клетки составляет 0,03 мГр, а воздействие доз облучения
1. Liu H., Wang L.L., Zhao S.J., et al. Why are pregnant women susceptible to COVID-19? An immunological viewpoint. J Reprod Immunol. 2020;139:103122. Doi: 10.1016/j.jri.2020.103122.
2. Dashraath P., Wong J.L.J., Lim M.X.K., et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(6):521–31. Doi: 10.1016/j.ajog.2020.03.021.
3. Zhao Y., Zhao Z., Wang Y., et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the putative receptor of Wuhan 2019-nCov. bioRxiv. 2020.01.26.919985. Doi: 10.1101/2020.01.26.919985.
4. Sevajol M., Subissi L., Decroly E., et al. Review Insights into RNA synthesis, capping, and proofreading mechanisms of SARS-coronavirus. Virus Res. 2014;194:90–9. Doi: 10.1016/j.virusres.2014.10.008.
5. Di Mascio D., Khalil A., Saccone G., et al. Outcome of Coronavirus spectrum infections (SARS, MERS, COVID-19) during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(2):100107. Doi: 10.1016/j.ajogmf.2020.100107.
6. Schwartz D.A., Graham A.L. Potential maternal and infant outcomes from (Wuhan) coronavirus 2019-nCoV infecting pregnant women: lessons from SARS, MERS, and other human coronavirus infections. Viruses. 2020;12(2):194. Doi: 10.3390/v12020194.
7. Временные методические рекомендации Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). М., 2020. Версия 7 (03.06.2020)».
8. Antoun L., Taweel N.E., Ahmed I., et al. Maternal COVID-19 infection, clinical characteristics, pregnancy, and neonatal outcome: A prospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020:S0301-2115(20)30448-6. Doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.008.
9. Panahi L., Amiri M., Pouy S. Risks of Novel Coronavirus Disease (COVID-19) in Pregnancy; a Narrative Review. Arch Acad Emerg Med. 2020;8(1):e34. PMC7092922.
10. Методические рекомендации. Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницами новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Москва: Министерство здравоохранения РФ, май 2020. 52 с.
11. Brann D.H., Tsukahara T., Weinreb C., et al. Non-neuronal expression of SARS-CoV-2 entry genes in the olfactory system suggests mechanisms underlying COVID-19-associated anosmia. Sci Adv. 2020;31(6):eabc5801. Doi: 10.1126/sciadv.abc5801.
12. Wong S.F., Chow K.M., de Swiet M. Severe acute respiratory syndrome and pregnancy. BJOG. 2003;110(7):641–42. Doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.03008.x.
13. Capobianco G., Saderi L., Aliberti S., et al. COVID-19 in pregnant women: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;16:S0301-2115(20)30446-2. Doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.006.
14. Zhou P., Zhou P., Yang X.L. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579:270–73. Doi: 10.1038/s41586-020-2012-7.
15. Rasmussen S.A., Smulian J.C., Lednicky J.A., et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: what obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(5):415–26. Doi: 10.1016/j.ajog.2020.02.017.
16. Coronavirus (Covid-19). URL: https://coronavirusmonitor.ru.
17. Lai C.C., Liu Y.H., Wang C.Y., et al. Asymptomatic carrier state, acute respiratory disease, and pneumonia due to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2): Facts and myths. J Microbiol Immunol Infect. 2020;53(3):404–12. Doi: 10.1016/j.jmii.2020.02.012.
18. Pan Y., Zhang D., Yang P., et al. Viral load of SARS-CoV-2 in clinical samples. Lancet. Infect Dis. 2020;20(4):411–2. Doi: 10.1016/S1473-3099(20)30113-4.
19. Motley M.P., Bennett-Guerrero E., Fries B.C., et al. Review of Viral Testing (Polymerase Chain Reaction) and Antibody/Serology Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus-2 for the Intensivist. Crit Care Explor. 2020;2(6):e0154. Doi: 10.1097/CCE.0000000000000154.
20. Всемирная организация здравоохранения. Клиническое руководство по ведению пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование новым коронавирусом (2019-nCoV). Временные рекомендации.
21. World Health Organization Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation report – 44. URL: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.
22. Jain C. ACOG committee opinion no. 723: guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Obstetr Gynecol. 2019;133(1):186.
23. Rochwerg B., Granton D., Wang D.X., et al. High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Intens Care Med. 2019;45:563–72. Doi: 10.1007/s00134-019-05590-5.
24. Li Y., Zhao R., Zheng S. Lack of vertical transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, China. Emerg Infect Dis. 2020;26(6):1335–36. Doi: 10.3201/eid2606.200287.
25. Zhu H., Zhu H., Wang L., et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020;9(1):51–60. Doi: 10.21037/tp.2020.02.06.
26. Zhang L., Zhang L., Jiang Y. Analysis of the pregnancy outcomes in pregnant women with COVID-19 in Hubei Province. Zhonghua fu Chan ke za zhi. 2020;55(3):166–71. Doi: 10.3760/cma.j.cn112141-20200218-00111.
27. Chen S., Chen S., Huang B. Pregnant women with new coronavirus infection: a clinical characteristics and placental pathological analysis of three cases. Zhonghua Bing li xue za zhi. Chin J Pathol. 2020;49(5):418–23. Doi: 10.3760/cma.j.cn112151-20200225-00138.
28. Chen Y., Peng H., Wang L. Infants born to mothers with a new coronavirus (COVID-19). Front Pediatr. 2020;8:104. Doi:10.3389/fped.2020.00104.
29. Chen H., Guo J.M.S., Chen W. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395(10226):809–15. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)30360-3.
30. Ong S.W.X., Tan Y.K., Chia P.Y., et al. Air, surface environmental, and personal protective equipment contamination by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) from a symptomatic patient. JAMA. 2020;323(16):1610–12. Doi: 10.1001/jama.2020.3227.
31. Серов В.Н., Адамян Л.В., Филиппов О.С. и др. Кесарево сечение, показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода. Проблемы репродукции. 2018;24(S6):27–55.
32. Chen R., Zhang Y., Huang L. et al. Safety and efficacy of different anesthetic regimens for parturients with COVID-19 undergoing Cesarean delivery: a case series of 17 patients. Can J Anesth. 2020;67:655–63. Doi: 10.1007/s12630-020-01630-7.
33. Cao Q., Chen Y.C., Chen C.L., et al. SARS-CoV-2 infection in children: Transmission dynamics and clinical characteristics. J Formos Med Assoc. 2020;119(3):670–73. Doi: 10.1016/j.jfma.2020.02.009.
34. Yuen K.-S., Ye Z.-W., Fung S.-Y., et al. SARSCoV-2 and COVID-19: The Most Important Research Questions. Cell Biosci. 2020;10(1):1–5. Doi: 10.1186/s13578020-00404-4.
35. de Wit E., Feldmann F., Cronin J. Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in the rhesus macaque model of MERS-CoV infection. Proc Natl Acad Sci. 2020;117(12):6771–76. Doi: 10.1073/pnas.1922083117.
36. Wang M., Cao R., Zhang L. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020;30(3):269–71. Doi: 10.1038/s41422-020-0282-0.
37. Lin L., Lu L., Cao W., et al. Hypothesis for potential pathogenesis of SARS-CoV-2 infection-A Review of immune changes in patients with viral pneumonia. Emerg Microb Infect. 2020;9(1):727–32. Doi: 10.1080/22221751.2020.1746199.
38. Hulme K.D., Gallo L.A., Short K.R. Influenza virus and glycemic variability in diabetes: a killer combination? Front Microbiol. 2017;8:861. Doi: 10.3389/fmicb.2017.00861.
39. Gustavson K., Ask H., Ystrom E. Maternal fever during pregnancy and off spring attention deficit hyperactivity disorder. Sci Rep. 2019;9(1):1–10. Doi: 10.1038/s41598-019-45920-7.
40. Sass L., Urhoj S.K., Kjærgaard J. Fever in pregnancy and the risk of congenital malformations: a cohort study. BMC. Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):413. Doi: 10.1186/s12884-017-1585-0.
41. Smith-Bindman R., Lipson J., Marcus R. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med. 2009;169(22):2078–86. Doi: 10.1001/archinternmed.2009.427.
42. Guan W., Ni Z., Hu Y. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020;382(18):1708–20. Doi: 10.1056/NEJMoa2002032.
43. Gao J., Tian Z., Yang X. Breakthrough: chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020;14(1):72–3. Doi: 10.5582/bst.2020.01047.