код по мкб стеноз почечных артерий
Атеросклероз почечной артерии
Рубрика МКБ-10: I70.1
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Атеросклеротический стеноз почечных артерий
Стеноз почечных артерий в 90% случаев обусловлен атеросклерозом. Атеросклеротический стеноз почечных артерий (АСПА) клинически характеризуется АГ и ишемической нефропатией.
АСПА наблюдают у 7% в общей популяции, значительно чаще среди больных атеросклерозом (по разным оценкам, у 20-60%). АСПА- причина развития хронической почечной недостаточности у 15% больных старше 50 лет с хронической почечной недостаточностью.
Этиология и патогенез [ править ]
Хотя в патогенезе реноваскулярной АГ участвует ренин-ангиотензин-альдостероновая система, атеросклеротическая вазоренальная АГ обычно рениннезависимая. Ишемическая нефропатия возникает в результате уменьшения клубочковой фильтрации, приводящей к нарушению экскреторной функции.
Клинические проявления [ править ]
Атеросклероз почечной артерии: Диагностика [ править ]
К группе функциональных исследований относят определение активности ренина и каптоприл-стимулированной активности ренина в плазме крови, активности ренина в почечных венах, а также сцинтиграфию почек после приёма каптоприла. К сожалению, ценность перечисленных исследований невелика в связи с тем, что на результат может влиять приём различных препаратов и сопутствующие заболевания, а также вследствие рениннезависимого механизма АГ. Чувствительность и специфичность сцинтиграфии почек с каптоприлом превышают 90%, однако болезни паренхимы почек и обструктивная уропатия могут значительно повлиять на эти показатели.
Для подтверждения диагноза широко применяют визуализирующие методы исследования (вторая группа исследований), такие, как дуплексное УЗИ почек (метод выбора для неинвазивного скрининга пациентов с высоким риском АСПА или подозрением на него), магнитно-резонансная ангиография и КТ. Инвазивная контрастная ангиография почечных артерий позволяет получить информацию о наличии и распространённости поражения (окклюзии или аневризмы) почечных артерий.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Атеросклероз почечной артерии: Лечение [ править ]
При консервативном лечении назначают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые позволяют эффективно контролировать АД. Для достижения целевых уровней АД может потребоваться назначение дополнительных препаратов других классов (доказана эффективность блокаторов медленных кальциевых каналов и β-адреноблокаторов). Однако следует помнить, что препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, могут снижать перфузию и фильтрацию почек. Это свойство может привести к развитию хронической почечной недостаточности у больных с двусторонним стенозом почечных артерий. В остальных случаях положительные эффекты перевешивают вероятный риск. Для уменьшения этого риска можно также назначить ингибиторы АПФ в минимальной терапевтической дозе с её медленным повышением.
Консервативное лечение более предпочтительно при одностороннем стенозе с уровнем креатинина более 2,5 мг/дл, длине почки, по данным УЗИ, менее 7 см, протеинурии более 1 г/сут, выраженном поражении внутрипочечных структур и индексе периферического сопротивления почечных артерий более 80.
Показаниями к хирургической реваскуляризации (шунтирование почечной артерии с одновременной реконструкцией брюшной аорты) или эндоваскулярному вмешательству (чрескожная ангиопластика со стентированием или без него) служат двусторонний стеноз почечных артерий в сочетании с повышением уровня креатинина более 1,5 мг/дл, односторонний стеноз почечной артерии со снижением скорости клубочковой фильтрации менее 40%, почечная недостаточность, вызванная приёмом ингибиторов АПФ, частые гипертонические кризы с отёком лёгких, невозможность достижения контроля АД при использовании нескольких препаратов.
Выбор метода оперативного вмешательства зависит от многих факторов, основным из которых выступает состояние больного. Пожилым больным безопаснее проводить эндоваскулярные вмешательства, однако распространённый характер атеросклероза почечных артерий и высокая вероятность рестеноза ограничивают эффективность этого метода.
Хирургическое вмешательство позволяет достичь контроля АГ, предотвратить прогрессирование хронической почечной недостаточности и развитие сердечно-сосудистых осложнений (кардиогенный отёк лёгких). Следует отметить, что эффективность реваскуляризации в излечении АГ при АСПА невелика и варьирует от 6 до 21%. У трети больных стабильная АГ сохраняется и после операции, чаще всего на фоне распространённого атеросклероза или продолжения активации ренин-ангиотензиновой системы при заболеваниях паренхимы почек. Прогностические факторы эффективности оперативного вмешательства включают величину исходного среднего АД более 110 мм рт.ст. и двустороннее поражение артерий.
Эффективность реваскуляризации оценивают не только по уровню АД, но и по величине креатинина в сыворотке крови. Более чем у 70% больных после операции уровень креатинина стабилизируется или уменьшается. Повышение креатинина, свидетельствующее о неблагоприятном исходе, отмечают при необратимом поражении паренхимы почек, дистальной эмболии, контрастной нефропатии и остром канальцевом некрозе. Ультразвуковой индекс периферического сопротивления почечных артерий более 80 считают прогностическим фактором неудачи реваскуляризации, свидетельствующим о заболевании паренхимы почек.
Атеросклеротический стеноз почечной артерии
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
[1], [2], [3], [4], [5]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Точная распространённость атеросклеротического стеноза почечных артерий не установлена, поскольку многие случаи её остаются не распознанными при жизни и не регистрируются на аутопсии в связи с тем, что непосредственной причиной смерти этих пациентов чаще всего становятся сердечно-сосудистые осложнения. В регистрах больных ишемической болезнью почек, в том числе терминальной, атеросклеротический стеноз почечных артерий зачастую не учитывают, поскольку при его наличии часто ошибочно диагностируют гипертонический нефроангиосклероз, латентный вариант хронического гломерулонефрита и другие хронические нефропатии, с которыми в дальнейшем связывают необратимое ухудшение функции почек.
Атеросклеротический стеноз почечных артерий особенно часто обнаруживают у больных с распространённым и осложнённым атеросклерозом. Ишемическую болезнь почек выявляют почти у 10% пациентов, которым одновременно выполняют коронароангиографию и брюшную аортографию, и более чем у 15% лиц, погибающих от острого нарушения мозгового кровообращения.
Распространённость атеросклеротического стеноза почечных артерий особенно велика у пациентов, продолжительно страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Опыт анализа аутопсий, выполненных у этой категории больных, свидетельствует о том, что частота атеросклеротического стеноза почечных артерий у них может достигать 20-25%.
Особый интерес представляет изучение эпидемиологии атеросклеротического стеноза почечных артерий у лиц, обращающихся в медицинские учреждения в связи со стойким повышением артериального давления. Установлено, что атеросклеротический стеноз почечных артерий обусловливает не менее 15% от всех случаев артериальной гипертензии, в том числе первоначально расцениваемой как эссенциальная, не поддающейся терапии комбинации из представителей 2 классов антигипертензивных препаратов.
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Причины атеросклеротического стеноза почечной артерии
В качестве основного немодифицируемого фактора риска атеросклеротического стеноза почечных артерий рассматривают пожилой возраст, при котором вероятность стенозирующего атеросклеротического поражения висцеральных ветвей аорты, в том числе почечных артерий, многократно повышается.
[14], [15]
Симптомы атеросклеротического стеноза почечной артерии
Симптомы стеноза почечных артерий не является достаточно специфичными; вместе с тем при выявлении совокупности симптомов необходимо дальнейшее обследование, прежде всего применение методов визуализации, для подтверждения атеросклеротического стеноза почечных артерий.
[16], [17], [18], [19], [20]
Формы
Общепринятой классификации атеросклеротического стеноза почечных артерий не существует. По локализации выделяют:
Кроме того, отдельно следует рассматривать ишемическую болезнь почек, сопровождающуюся окклюзией почечной артерии.
Степень снижения СКФ описывают по классификации хронической болезни почек (NKF-DOQI, «Хроническая болезнь почек»).
Артериальная гипертензия при атеросклеротического стеноза почечных артерий характеризуют, ориентируясь на общепринятую классификацию European Society of Hypertension (2003) и Всероссийского научного общества кардиологов (2005) (см. «Почечная артериальная гипертензия»).
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Диагностика атеросклеротического стеноза почечной артерии
Прицельный поиск атеросклеротического стеноза почечных артерий обосновывают названные выше особенности артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности, а также выявление признаков распространённого атеросклероза. При физическом обследовании могут быть обнаружены периферические отёки, проявления хронической сердечной недостаточности (гепатомегалия, билатеральная крепитация или влажные хрипы в базальных отделах лёгких), а также шумы над аортой и крупными сосудами, в том числе почечными. Чувствительность и специфичность данных симптомов крайне низки.
Изменения мочи при атеросклеротического стеноза почечных артерий ограничиваются «следовой» протеинурией, часто транзиторной; гематурия, лейкоцитурия не характерны (за исключением эмболии внутрипочечных артерий и артериол холестериновыми кристаллами).
[28], [29], [30], [31], [32], [33]
Реноваскулярная артериальная гипертензия и ишемическая болезнь почек. Клинические рекомендации.
Реноваскулярная артериальная гипертензия и ишемическая болезнь почек
Оглавление
Ключевые слова
Реноваскулярная гипертензия, ишемическая болезнь почек, инфаркт почки
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
АТ II – ангиотензин II
ИБП – ишемическая болезнь почек
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОПП – острое почечное повреждение
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РВГ – реноваскулярная гипертензия
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЗТС – ультразвуковое триплексное сканирование
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН – хроническая почечная недостаточность
Термины и определения
РААС – ренин-ангиотензинальдостероновая система – представляет собой контур гормональной регуляции сосудистого тонуса, водно-электролитного обмена и сердечно-сосудистого ремоделирования.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Ишемическая болезнь почек (ишемическая нефропатия) представляет собой опосредованное ишемией хроническое повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки, проявляющееся в стойком снижении СКФ 2), или ацетилцистеина (N-ацетилцистеина**) или раствора натрия гидрокарбоната** и проведение превентивного гемодиализа или гемофильтрации. Ангиография не может являться скрининговым методом диагностики и осуществляется только при наличии признаков стеноза по данным УЗИ или КТ-/МРТ-ангиографии или каптоприлового теста при условии об-суждения вопроса о дальнейшей реваскуляризации. Также ангиография может выполняться параллельно при проведении коронароангиографии или артериографии периферических сосудов нижних конечностей. Это обусловлено высокой частотой обнаружения стенозов почечных артерий у больных с ишемической болезнью сердца при проведении коро-нароангиографии (до 48%).
Комментарий: В числе методов диагностики также могут фигурировать и функциональные пробы с каптоприлом**. Первый вариант пробы связан с проведением нефросцинтиграфии до и после применения каптоприла**, второй вариант — с регистрацией активности ренина плазмы крови до и после применения каптоприла**.
2.4 Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика в основном разворачивается вокруг гипертензионного синдрома как такового. РВГ дифференцируют с первичной АГ (гипертонической болезнью) и другими вторичными гипертензиями. Обнаружение стеноза может служить поводом для диагностики РВГ. Однако первичная АГ (гипертоническая болезнь) могла предшествовать развитию стеноза и усиливаться вследствие его развития, тем самым приобретая сочетанный генез. Развитие тубулоинтерстициального фиброза вследствие ишемической нефропатии также вносит свой вклад в развитие АГ и может способствовать ее поддержанию после реваскуляризации. Таким образом, генез АГ при наличии стеноза почечной артерии может иметь сочетанный характер, о чем, в частности, свидетельствует сохранение АГ после устранения стеноза.
3. Лечение
Основные подходы к лечению больных с реноваскулярной артериальной гипертензией:
Г) Застойная сердечная недостаточность и нестабильная стенокардия. Чрескожная реваскуляризация показана больным со стенозом почечныхартерий и развитием рецидивирующих обострений хронической сердечной недостаточности, а также необъяснимым генезом ее или внезапным необъяснимым отеком легких (2В). Чрескожная реваскуляризация гемодинамически значимого стеноза может быть выполнена больным с нестабильной стенокардией
Комментарий: При проведении проспективных исследований оказалось, что эффективный медикаментозный контроль при РВГ не уступает по своей эффективности в плане прогноза сохранения почечной функции и снижения смертности больных методам хирургической коррекции и даже является более предпочтительным. В связи с этим Рекомендация 8 демонстрирует клинические ситуации, когда следует отдавать предпочтение хирургическим методам коррекции. В остальных случаях проводится медикаментозная терапия.
1) Фибромускулярной дисплазией почечной артерии и клиническими показаниями к вмешательству (распространение дисплазии на сегментарные артерии или наличие макроаневризмы)
2) Атеросклеротическим поражениием и множественными малыми почечными артериями или ранним первичным разветвлением магистральной почечной артерии
3) Комбинации с параренальной аортальной реконструкцией (аневризма аорты, аортально-подвздошные окклюзионные процессы)
В основном для хирургического лечения стенозирующих процессов в почках применяют эндоваскулярные вмешательства (баллонная ангио-пластика со стентированием) и только в тех случаях, когда проведение их становится невозможным, прибегают в операциям сосудистой реконструкции.
4. Реабилитация
Большинство исследований включает 5-летнее наблюдение за пациентами и лишь некоторые предполагают 10-летнюю и более проспекцию. Эффективный медикаментозный контроль позволяет снизить риск развития как почечных (нефросклероз, ХПН), так и сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, застойная хроническая сердечная недостаточность). Удельный вес рестенозов в течение первого года наблюдения после почечной реваскуляризации колеблется от 2 до 8%, в течение 5-летнего наблюдения — от 15 до 60%.
Постепенно наблюдается снижение почечной функции с развитием ишемической нефропатии.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика рестенозирования в случае установления атеросклеротической причины стеноза возможна. Эффективный контроль липидного профиля и АД позволяет снизить риск рестеноза. Важным является включение в терапию после реваскуляризации антиагрегантов/антикоагулянтов для профилактики тробоза стента. В случае отказа от хирургической тактики медикаментозная будет включать в себя продолжение эффективной антигипертензивной терапии с учетом ограничений по применению ингибиторов РААС, а также гиполипидемическую и антиагрегантную терапию.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
При развитии ХБП 5 стадии осуществляется старт заместительной почечной терапии вне зависимости от генеза АГ, приведшей к формированию ХБП. Наравне с заместительной почечной терапией сохраняются подходы к антигипертензивной терапии. На этом этапе применение ИАПФ или блокаторов рецепторов к АТ II, как правило, не имеет ограничений, обусловленных двусторонним стенозом почечных артерий.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Оценка силы рекомендаций
Оценка качества доказательной базы
Список литературы
1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arte-rial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). A Collaborative Report from the American Associations for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Dis-ease) — Summary of Recommendations // J. Vasc. Interv. Radiol. 2006. Vol. 17. P. 1383–1398.
2. AIUM Practice Guideline for the Performance of Native Renal Artery Duplex Sonography. 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine. Guideline developed in conjunction with the American College of Radiology (ACR), the Society for Pediatric Radiology (SPR), and the Society of Radiologists in Ultrasound (SRU).
3. Conlon P.J., Little M.A., Pieper K., Mark D.B. Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography // Kidney Int. 2001. Vol. 60. P. 1490–1497.
4. Cooper C.J., M.D., Murphy T.P., Cutlip D.E. et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 370. P. 13–22.
5. Garovic V.D., Textor S.C. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 1362–1374.
6. Gray B.H., Olin J.W., Childs M.B. et al. Clinical benefit of renal artery angioplasty with stenting for the control of recurrent and refractory congestive heart failure // Vasc. Med. 2002. Vol. 7. P. 275–279.
7. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 2501–2555.
8. Hansen K.J., Edwards M.S., Craven T.E. et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population based study // J. Vasc. Surg. 2002. Vol. 36. P. 443–451.
9. Indications for Renal Arteriography at the Time of Coronary Arteriography. A Science Advisory From the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention and on Kidney in Cardiovascular Disease // Circulation. 2006. Vol. 114. P. 1892–1895.
10. van Jaarsveld B.C., Kr? nen P., Pieterman H. et al. The e?ect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. P. 1007–1014.
11. Kumar S.K., MacGinley R., Mantha M. et al. Natural history and progres-sion of atherosclerotic renal vascular stenosis. Guidelines // Nephrology. 2010. Vol. 15. P. S204–S209.
12. Lonati C., Morganti А. Clinical Management of Renovascular Hyperten-sion. Practical recommendations from the Italian Society of Hypertension (SIIA) // High Blood Press Cardiovasc. Prev. 2013. Vol. 20. P. 257–260.
13. Neymark E., LaBerge J.M., Hirose R. et al. Arteriographic detection of renovascular disease in potential renal donors: incidence and e?ect on donor surgery // Radiology. 2000. Vol. 214. P. 755–760.
14. Rihal C.S., Textor S.C., Breen J.F. et al. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography // Mayo Clin. Proc. 2002. Vol. 77. P. 309–316.
15. Safian R.D., Textor S.C. Renal-artery stenosis // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 431–442.
16. Sattur S., Prasad H., Bedi U. et al. Renal artery stenosis — an update // Postgrad. Med. 2013. Vol. 125, N 5. P. 43–50.
17. Scoble J.E. The epidemiology and clinical manifestations of atherosclerotic renal disease // Renal Vascular Disease / eds A.C. Novick, J.E. Scoble, G. Hamilton. London : W.B. Saunders, 1996. P. 303–314.
18. Textor S.C., Lerman L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy // Am. J. Hypertens. 2010. Vol. 23, N 11. P. 1159–1169.
19. Wheatley K., Ives N., Gray R., Kalra P.A. et al. Revascularization vs. medical therapy for renal-artery stenosis // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1953–1962.
20. White C.J. Optimizing outcomes for renal artery intervention // Circ. Cardiovasc. Interv. 2010. Vol. 3. P. 184–192.
Приложение А1. Состав рабочей группы
• Батюшин М.М. профессор кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 2 ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России, главный нефролог СКФО, д.м.н., профессор
• Шилов Е.М. зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России, вице-президент НОНР, главный нефролог МЗ РФ, д.м.н., профессор
Конфликт интересов: отсутствует
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
3. Врач общей практики (семейный врач)
Оценка силы рекомендаций и качества их доказанности
Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени» (табл. 1), качество доказательной базы обозначено как A, B, C, D (табл. 2).
Таблица 1. Оценка силы рекомендаций
(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)
| Уровень | Следствия | Со стороны пациентов | Со стороны врача | Дальнейшее направление использования |
| Уровень 1 | «эксперты рекомендуют» | Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путём и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь | Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путём | Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций |
| Уровень 2 | «эксперты полагают» | Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказалась бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь | Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента | Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта |
| «Нет градации»(НГ) | Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике | |||
Таблица 2. Оценка качества доказательной базы
(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)
| Качество доказательной базы | Значение |
| A – высокое | Эксперты уверены, что наблюдаемый эффект близок к ожидаемому |
| B – среднее | Эксперты полагают, что наблюдаемый эффект близок к ожидаемому, но может и существенно отличаться |
| C – низкое | Наблюдаемый эффект может существенно отличаться от ожидаемого эффекта |
| D – очень низкое | Ожидаемый эффект очень неопределенный и может весьма отличаться от наблюдаемого |
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
От пациента требуется приверженность проводимых врачом диагностики и лечения. На амбулаторном этапе следует придерживаться рекомендаций, направленных на коррекцию образа жизни, снижение веса, ограничение поваренной соли. Д-наблюдение у нефролога с периодическим выполнением исследований, направленных на оценку функции почек и состояния почечного кровотока.