код по мкб синдром поликистозных яичников

Дисфункция яичников

Общая информация

Краткое описание

• нарушение метаболизма инсулина.

Пользователи протоколов: врач общей практики, терапевт, педиатры, акушер-гинеколог, эндокринолог.

АВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
ВВысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С
DОписание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов.

код по мкб синдром поликистозных яичников. картинка код по мкб синдром поликистозных яичников. код по мкб синдром поликистозных яичников фото. код по мкб синдром поликистозных яичников видео. код по мкб синдром поликистозных яичников смотреть картинку онлайн. смотреть картинку код по мкб синдром поликистозных яичников.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

код по мкб синдром поликистозных яичников. картинка код по мкб синдром поликистозных яичников. код по мкб синдром поликистозных яичников фото. код по мкб синдром поликистозных яичников видео. код по мкб синдром поликистозных яичников смотреть картинку онлайн. смотреть картинку код по мкб синдром поликистозных яичников.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ. ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Анамнез: бесплодие, невынашивание беременности, нарушение менструального цикла с менархе.

При биманульном исследовании: могут определяться умеренно увеличенные плотные подвижные яичники, с характерной гладкой поверхностью, уменьшение размеров матки, отсутствие угла между шейкой и телом матки, хронической ановуляцией, олигоменореей, ожирением.

• повышение холестерина выше 5,2 ммоль/л.

Дифференциальный диагноз

Таблица 3. Дифференциально-диагностические критерии ВДКН и СПКЯ при нормальной массе тела [5, 6]

ВГКНСПКЯМорфотипИнтерсексуальныйЖенскийГирсутизмII–III степениСкудный — I степениМенструальный циклНеустойчивый, реже «нестойкая» олигоменореяОлиго/аменорея с менархеГенеративная функцияБесплодие I — 90%ТФДНЛФ, периодически ановуляцияАновуляцияЛГ/ФСГ>2,5 — 70%ДГЭАСу 100%у 30-35%УЗИНорма или мультифолликулярные яичникиЧаще множество фолликул, располагаются по периферии, с утолщенной капсулой яичника

Таблица 4. Дифференциально-диагностические критерии СПКЯ на фоне ожирения [5, 6]

НОЭССПКЯМорфотип«Кушингоидный»«Кушингоидный» у 80%ГирсутизмВторично на фоне прибавки массы телаС менархеНарушение менструальной функцииВторично на фоне прибавки массы телаС менархеГенеративная функцияБесплодие II — 80%Бесплодие I — 90%

Лечение

Физические упражнения и низкокалорийная диета с целью нормализации массы тела.

КОКи / гестагены во 2-ю фазу менструального цикла с 16 по 25день, аналогичные натуральному прогестерону (I-A): дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день /натуральный микронизированный прогестерон по 100 мг 3 раза в день вагинально /per os в течение 3-х менструальных циклов[8,11].

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Бромокриптин (Bromocriptine)
Бусерелин (Buserelin)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Дидрогестерон (Didrogesteron)
Диеногест (Dienogest)
Кломифен (Clomiphene)
Лейпрорелин (Leuprorelin)
Лейпрорелин (Leuprorelin)
Метформин (Metformin)
Прогестерон (Progesterone)
Спиронолактон (Spironolactone)
Трипторелин (Triptorelin)
Ципротерон (Cyproterone)
Ципротерон (Cyproterone)
Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Источник

Синдром поликистоза яичников

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация эндокринологов
Российское общество акушеров-гинекологов

Синдром поликистоза яичников

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников.

код по мкб синдром поликистозных яичников. картинка код по мкб синдром поликистозных яичников. код по мкб синдром поликистозных яичников фото. код по мкб синдром поликистозных яичников видео. код по мкб синдром поликистозных яичников смотреть картинку онлайн. смотреть картинку код по мкб синдром поликистозных яичников.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

код по мкб синдром поликистозных яичников. картинка код по мкб синдром поликистозных яичников. код по мкб синдром поликистозных яичников фото. код по мкб синдром поликистозных яичников видео. код по мкб синдром поликистозных яичников смотреть картинку онлайн. смотреть картинку код по мкб синдром поликистозных яичников.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

После пересмотра критериев NIH (1990) в 2012 году было принято решение о предпочтительном использовании для постановки диагноза СПКЯ согласованных критериев ASRM/ESHRE (2003) с обязательным указанием клинических вариантов [19]. Данный подход к диагностике СПКЯ поддерживается и Endocrine Society (США) (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2b) (таблица 1) [21].

Таблица 1. Диагностические критерии СПКЯ в соответствии с основными консенсусами
код по мкб синдром поликистозных яичников. картинка код по мкб синдром поликистозных яичников. код по мкб синдром поликистозных яичников фото. код по мкб синдром поликистозных яичников видео. код по мкб синдром поликистозных яичников смотреть картинку онлайн. смотреть картинку код по мкб синдром поликистозных яичников.
код по мкб синдром поликистозных яичников. картинка код по мкб синдром поликистозных яичников. код по мкб синдром поликистозных яичников фото. код по мкб синдром поликистозных яичников видео. код по мкб синдром поликистозных яичников смотреть картинку онлайн. смотреть картинку код по мкб синдром поликистозных яичников.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Диагностика

Комментарии: ИМТ вычисляется по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг)/рост2 (м2).

Комментарии: Для диагностики ПКЯ достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник. При обнаружении доминантного фолликула (более 10 мм в диаметре) или желтого тела, ультразвуковое исследование нужно повторить в следующем цикле. Данные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК (комбинированные оральные контрацептивы). При наличии кист или асимметрии яичников требуется дополнительное исследование. Субъективное впечатление о ПКЯ не должно заменять настоящие критерии – необходимые данные о количестве, размерах фолликулов и объеме яичников. В то же время характер распределения фолликулов, увеличение объема и повышение эхогенности стромы можно не описывать, так как для клинической практики вполне достаточно измерения объема яичников.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: Снижение веса на фоне ТМОЖ у пациенток с СПКЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно – углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер [21]. Снижение веса на фоне ТМОЖ при СПКЯ не оказывает существенного влияния на гирсутизм [21].

Комментарии: Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Эффективность гипокалорийной диеты при одновременном использовании сибутрамина повышается и более существенно снижается уровень андрогенов у больных СПКЯ. Умеренное снижение веса при СПКЯ и ожирении зарегистрировано и при применении орлистата. Однако с позиции оценки соотношения «польза/риск», целесообразность рутинного применения фармакотерапии ожирения и избыточного веса при СПКЯ не поддерживается [14,40].

Хирургическое лечение

Комментарии: Эффективность лапароскопического дриллинга и применения гонадотропинов сопоставимы. Монополярная электрокаутеризация и лазер применяются с одинаковой эффективностью (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1а) [43, 44]. Для достижения эффекта при СПКЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание преждевременной овариальной недостаточности [40]. У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

Источник

Синдром поликистоза яичников. Клинические рекомендации.

Синдром поликистоза яичников

Оглавление

Ключевые слова

Вспомогательные репродуктивные технологии;

Комбинированные гормональные контрацептивы;

Синдром поликистозных яичников;

Список сокращений

АД – артериальное давление;

АКТГ – адренокортикотропный гормон;

ВГТТ – внутривенный глюкозотолерантный тест;

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии;

ДАД – диастолическое АД;

ДЭАС – дегидроэпиандростерона сульфат;

ИМТ – индекс массы тела;

КГК – комбинированные гормональные контрацептивы;

КОК – комбинированные оральные контрацептивы;

КЦ – кломифена цитрат;

ЛГ – лютеинизирующий гормон;

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности;

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

МС – метаболический синдром;

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;

НМЦ – нарушение менструального цикла;

ОТ – окружность талии;

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест;

ПКЯ – поликистозные яичники;

РИА – радиоиммунологическое исследование;

САД – систолическое АД;

СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников;

СД – сахарный диабет;

СОАС – синдром обструктивного апноэ сна;

СПКЯ – синдром поликистозных яичников;

ССЗ – сердчено-сосудистые заболевания;

СССГ – глобулин, связывающий половые гормоны;

ТМОЖ – терапевтическая модификация образа жизни;

ТТГ – тиреотропный гормон;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон;

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека;

Шкала Ф-Г – Шкала Ферримана-Галлвея;

ASRM – American Society for Reproductive Medicine;

AE-PCOS – Androgen Excess and PCOS Society;

GC-MS – gas chromatography-tandem mass spectrometry;

ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embryology;

IVM – In vitro maturation;

HOMA – Homeostasis model assessment;

LC-MS – Liquid chromatography-tandem mass spectrometry;

NIH – National Institute of Health;

QUICKI – Quantitative insulin sensitivity check index.

Термины и определения

Ановуляция (отсутствие овуляции) – нарушение менструального цикла (НМЦ), в результате которого не происходит созревание и выход яйцеклетки из фолликула.

Гиперандрогения – состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется вирилизацией (появление мужских черт).

Гирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу. Терминальные — темные, жесткие и длинные волосы, в отличие от пушковых, которые слабоокрашены, мягкие и короткие.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников.

1.2 Этиология и патогенез

СПКЯ является одним из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста. Хроническая ановуляция у женщин с СПКЯ является фактором риска развития гиперплазии и рака эндометрия, чему в значительной степени способствует наличие у 40-85% женщин с СПКЯ избыточного веса или ожирения. Наряду с репродуктивными нарушениями, СПКЯ, особенно его классический фенотип, ассоциирован с инсулинорезистентностью (ИР), нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), сахарным диабетом (СД), сердечно-сосудистыми заболеваниями, что определяет отдаленные последствия этого заболевания 3.

1.3 Эпидемиология

Показатели распространенности СПКЯ зависят от используемых критериев диагностики и особенностей популяционной выборки. В общей популяции женщин репродуктивного возраста распространенность синдрома составляет от 6-9% до 19.9% 6. Среди женщин, имеющих НМЦ, частота выявления СПКЯ по данным различных исследований колеблется от 17,4% до 46,4%. У пациенток с клиническими проявлениями гиперандрогении СПКЯ занимает ведущее место, достигая при использовании различных критериев 72,1%-82%, а у женщин с ановуляторным бесплодием СПКЯ выявляется в 55%-91% случаев 15.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Дисфункция яичников (E28):

E28.2 – синдром поликистоза яичников.

1.5 Классификация

В зависимости от критериев диагноза в настоящее время существуют несколько классификаций СПКЯ: критерии Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH) (1990) [16], пересмотренные в 2012 году [19]; согласованные критерии Европейского общества репродукции (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine, ASRM), принятые в Роттердаме (2003) [17] и критерии Общества по гиперандрогениям и СПКЯ (Androgen Excess and PCOS Society, AE-PCOS) (2006) [18].

В соответствии с критериями NIH (1990) совокупность олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма обозначают как «классический СПКЯ» [16].

Согласованные критерии ASRM/ESHRE (2003) предполагают наличие любых 2-х из 3-х признаков: олигоановуляция, гиперандрогенемия и/или гирсутизм, поликистозная морфология яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [17].

Критерии AE-PCOS (2006) предусматривают обязательное наличие 2-х из 2-х признаков: гирсутизм и/или гиперандрогенемия; олигоановуляция и/или поликистозная морфология [18]. Для применения критериев AE-PCOS (2006) требуется использование точных методов определения уровня андрогенов, что не всегда представляется возможным.

После пересмотра критериев NIH (1990) в 2012 году было принято решение о предпочтительном использовании для постановки диагноза СПКЯ согласованных критериев ASRM/ESHRE (2003) с обязательным указанием клинических вариантов [19]. Данный подход к диагностике СПКЯ поддерживается и Endocrine Society (США) (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2b) (таблица 1) [21].

Таблица 1. Диагностические критерии СПКЯ в соответствии с основными консенсусами

Классификации

NIH 1990г.

NIH 2012г.

Критерии

Гиперандрогенемия и/или гирсутизм. Менструальная дисфункция с ановуляцией

Гиперандрогенемия клиническая или биохимическая. Овариальная дисфункция (олиго- ановуляция и/или поликистозная морфология по УЗИ)

Условия

Два из двух критериев при исключении другой патологии

Два из трех критериев при исключении другой патологии

Два из двух критериев при исключении другой патологии

Два из трех критериев при исключении другой патологии со спецификацией клинических фенотипов СПКЯ

Комбинация клинических, лабораторных и ультрасонографических признаков СПКЯ, которые могут встретиться в реальной практике и служить обоснованием диагноза, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Варианты формулировки диагноза «СПКЯ»

Варианты формулировки диагноза

СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*

СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*

СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*

СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция*

СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция*

СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция*

СПКЯ: гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ*

СПКЯ: гиперандрогенемия, поликистозная морфология яичников по УЗИ*

СПКЯ: олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*

2. Диагностика

Диагностика СПКЯ основана на регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной, овуляторной функции, а также морфологии яичников с помощью ультрасонографии.

2.1 Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В качестве критериев диагностики СПКЯ акне и алопеция рассматриваются, как правило, при сочетании с овуляторной дисфункцией или поликистозной морфологией яичников.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: К клиническим маркерам ИР у пациенток с СПКЯ относится нигроидный акантоз (папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде локализованных участков бурой гиперпигментации в области кожных складок, чаще шеи, подмышечных впадин, паховой области, которые гистологически характеризуются гиперкератозом и папилломатозом).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: ИМТ вычисляется по формуле: ИМТ (кг/м 2 ) = масса тела (кг)/рост 2 (м 2 ).

2.2 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: Диагностическое значение при СПКЯ имеет повышение в сыворотке крови уровней общего тестостерона и свободного тестостерона, при этом наиболее информативным является повышение свободного тестостерона.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Исследование общего тестостерона с помощью прямого РИА более экономично, чем метод жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией и приемлемо при адекватном контроле качества и четко определенными референсными интервалами. Основанные на локальных популяционных исследованиях референсные интервалы концентраций тестостерона должны быть разработаны в каждой лаборатории [27].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: В практической деятельности на первом этапе обследования рекомендуется исследовать уровень глюкозы натощак, а затем проводить ПГТТ [33]. Если нет возможности проведения ПГТТ, для скрининга нарушений углеводного обмена у женщин с СПКЯ рекомендуется определение гликозилированного гемоглобина.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: Для диагностики поликистозных яичников (ПКЯ), необходимо наличие в яичнике 12 и более фолликулов, имеющих диаметр 2-9 мм и/или увеличение овариального объема более 10 мл Увеличение овариального объема считается более надежным критерием диагностики СПКЯ, чем количество фолликулов [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Для диагностики ПКЯ достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник. При обнаружении доминантного фолликула (более 10 мм в диаметре) или желтого тела, ультразвуковое исследование нужно повторить в следующем цикле. Данные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК (комбинированные оральные контрацептивы). При наличии кист или асимметрии яичников требуется дополнительное исследование. Субъективное впечатление о ПКЯ не должно заменять настоящие критерии – необходимые данные о количестве, размерах фолликулов и объеме яичников. В то же время характер распределения фолликулов, увеличение объема и повышение эхогенности стромы можно не описывать, так как для клинической практики вполне достаточно измерения объема яичников.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

2.4 Диагностика ановуляции

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

2.5 Дифференциальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: Критериями диагностики гипотиреоза является повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) выше его нормальных значений и снижение концентраций свободной фракции тироксина. Снижение уровня ТТГ менее нижней границы нормы (обычно менее 0,1 мЕД/л), свидетельствует о гипертиреозе [21, 29, 30]. Диагностика гиперпролактинемии основывается на определении пролактина сыворотки крови [31]. При правильной организации забора крови на пролактин достаточно однократного исследования.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Значимым для диагностики ВДКН является повышение уровня 17-ОН-прогестерона (в первой фазе менструального цикла, до 8.00 утра) более 400 нг/дл или 13 нмоль/л. При наличии повышения базального уровня 17-ОН-прогестерона более 200 нг/дл (6 нмоль/л) проводят АКТГ-стимуляционный тест с внутривенным введением 0.25 мг АКТГ; диагностически значимым является повышение уровня стимулированного 17-ОН-прогестерона более 1000 нг/дл или 33 нмоль/л. В ряде случаев для подтверждения диагноза могут быть применены генетические методы исследования [32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Таблица 3. Заболевания и состояния, некоторые проявления которых совпадают с симптомами СПКЯ

Заболевания и состояния

Клинические проявления

Тесты, позволяющие провести дифференциальный диагноз

Аменорея (а не олигоменорея), прочие симптомы беременности

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в сыворотке крови или в моче (позитивный)

Аменорея, снижение веса/индекса массы тела (ИМТ), интенсивные физические нагрузки в анамнезе, не характерны клинические признаки гиперандрогении, иногда выявляются мультифолликулярные яичники

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в сыворотке крови (снижены или на нижней границе нормы), Эстрадиол сыворотки крови (снижен)

Преждевременная овариальная недостаточность

Аменорея сочетается с симптомами эстрогенного дефицита, включая приливы жара и урогенитальные симптомы

ФСГ сыворотки крови (повышен), эстрадиол сыворотки крови (снижен)

Вирилизация (включая изменение голоса, андрогенную алопецию, клиторомегалию), быстрая манифестация симптомов

Тестостерон сыворотки крови, ДЭАС сыворотки крови (значительно повышены)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников

Синдром или болезнь Иценко-Кушинга

Наряду с клиническими проявлениями, сходными с СПКЯ (ожирение по центральному типу, гиперандрогения, нарушения толерантности к углеводам), имеются более специфические симптомы: миопатия, плетора, фиолетовые стрии, остеопороз и другие проявления

Свободный кортизол в суточной моче (повышен), кортизол в слюне в ночные часы (повышен), супрессивный ночной тест с дексаметазоном (недостаточная супрессия уровня кортизола в сыворотке крови утром)

Специфичные симптомы: головная боль, сужение полей зрения, увеличение челюсти, языка, размера обуви и перчаток

Свободный ИФР-1 (инсулиноподобный фактор роста) в сыворотке крови (повышен)

2.6 Диагностика ИР

«Золотым стандартом» диагностики ИР является эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест с внутривенным введением инсулина и одновременной инфузией глюкозы для поддержания стабильного уровня гликемии. Упрощенной моделью клэмп-теста является внутривенный глюкозотолерантный тест (ВГТТ), основанный на многократном определении гликемии и инсулина крови [8]. Однако эти методы являются инвазивными, трудоемкими и дорогостоящими, что не позволяет широко использовать их в клинических исследованиях.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Значения этих индексов существенно зависят от применяемого метода определения концентрации инсулина. Индекс HOMA-IR (в норме менее 3,9) определяется по формуле: Уровень глюкозы натощак (ммоль/л) х Уровень инсулина натощак (мЕд/л)/22,5.

Индекс QUICKI (в норме – более 0,332) определяется по формуле: l/log(уровень глюкозы натощак) + log(уровень инсулина натощак). В рутинной клинической практике, с учетом относительно небольшой затратности и приемлемого качества метода, возможно определять инсулин одновременно с глюкозой в условиях ПГТТ. Хотя гиперинсулинемия является косвенным свидетельством ИР, увеличение уровня инсулина через 1 и/или 2 часа после приема 75 г глюкозы до значений, превышающих 80-100 мкЕД/мл, предлагается рассматривать как критерий ИР (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4) [8]. В то же время, в большинстве случаев исследование инсулина нецелесообразно (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4) [37]. Учитывая вариабельность методов оценки инсулина, каждая лаборатория должна разрабатывать собственные нормативы и периодически их обновлять.

2.7 Диагностика метаболического синдрома

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Эффективность гипокалорийной диеты при одновременном использовании сибутрамина повышается и более существенно снижается уровень андрогенов у больных СПКЯ. Умеренное снижение веса при СПКЯ и ожирении зарегистрировано и при применении орлистата. Однако с позиции оценки соотношения «польза/риск», целесообразность рутинного применения фармакотерапии ожирения и избыточного веса при СПКЯ не поддерживается [14,40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Цель лечения пациенток с СПКЯ – восстановление овуляторных менструальных циклов. При этом должны быть исключены другие причины бесплодия в паре (трубно-перитонеальный, мужской факторы) [21]. ТМОЖ, в частности, лечение ожирения, должны предшествовать индукции овуляции [40].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: При отборе пациенток для применения КЦ рекомендуется принимать во внимание ИМТ, возраст пациентки, наличие прочих факторов бесплодия [40]. Кломифен цитрат назначается в среднем 50-100 мг в день, в течение 5 дней, начиная со 2-5 дня спонтанного или индуцированного менструального цикла. Стартовая доза составляет, как правило, 50 мг в день, максимальная суточная доза – 150 мг. Эффективность стимуляции овуляции достигает 70-80%, частота зачатия – 22% на цикл. Лечение КЦ проводится, как правило, в течение не более 6 овуляторных циклов. Кумулятивная частота рождения живых детей в расчете на 6 циклов индукции овуляции составляет 50-60% [40]. Повышенный индекс свободного тестостерона и ИМТ, наличие аменореи, увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения КЦ [41].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Дополнительное назначение ХГЧ в середине цикла не повышает вероятность наступления беременности. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при применении КЦ развивается редко, частота многоплодной беременности не превышает 10% [40].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Убедительных данных, свидетельствующих об эффективности метформина** и его комбинации с кломифенцитратом в отношении живорождения по сравнению с монотерапией кломифенцитратом нет. Рекомендуется использование метформина** у пациенток с СПКЯ и бесплодием только при нарушениях углеводного обмена (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2b) или для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с СПКЯ при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4) [21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: При СПКЯ предпочтителен режим использования препарата ФСГ с постепенным увеличением дозировки гонадотропина (так называемый Step-up режим). Стартовая доза препарата ФСГ составляет 37,5-50 МЕ в день, при отсутствии роста фолликулов через неделю стимуляции доза ФСГ увеличивается на 50%. При адекватном росте фолликулов дозировка ФСГ остается прежней. Step-down режим предполагает использование высоких начальных доз ФСГ – 100-150 МЕ в день с последующим снижением дозы, однако для использования данного протокола требуется больший клинический опыт и его применение ограничено [40]. Продолжительность использования гонадотропинов не должна превышать 6 циклов. При проведении стимуляции гонадотропинами рекомендуется мониторировать овариальный ответ [40].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

3.2 Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Эффективность лапароскопического дриллинга и применения гонадотропинов сопоставимы. Монополярная электрокаутеризация и лазер применяются с одинаковой эффективностью (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1а) [43, 44]. Для достижения эффекта при СПКЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание преждевременной овариальной недостаточности [40]. У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

4. Реабилитация

В период послеоперационной реабилитации необходимо ограничение тяжелых физических нагрузок, профилактика запоров. При эффективном хирургическом лечении СПКЯ наступление беременности возможно в течение 3 мес после операции.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Учитывая отдаленные сердечно-сосудистые риски, пациентки с СПЯ должны находиться под динамическим наблюдением в течение всей жизни. Необходимо соблюдение принципов рационального питания и получение дозированных физических нагрузок.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 ВРТ и СПКЯ

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: У пациенток с СПКЯ при применении ВРТ высок риск гиперстимуляции яичников, поэтому в настоящее время чаще всего применяется длинный протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона и рекомбинантным ФСГ [40]. Частота наступления клинической беременности на лечебный цикл у женщин с СПКЯ составляет 35%, что сопоставимо с таковой у пациенток без СПКЯ. У пациенток с СПКЯ рекомендуется перенос 1 эмбриона.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: При применении In vitro maturation (IVM) не характерно развитие СГЯ, что позволяет рассматривать данный метод, как альтернативный (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4) [46].

6.2 Акушерские аспекты СПКЯ

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Женщины с СПКЯ представляют собой группу риска по развитию неблагоприятных исходов беременности. Риск осложненного течения беременности выше у женщин с «классическим» фенотипом СПКЯ (по классификации NIH). Предконцепционная подготовка должна включать: отказ от курения, модификацию образа жизни, использование фолиевой кислоты. При естественном наступлении беременности у женщин с СПКЯ частота выкидышей не увеличена, вне зависимости от наличия или отсутствия ожирения. Уровень невынашивания после индукции овуляции сопоставим с таковым при прочих формах бесплодия [37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Критерии оценки качества медицинской помощи

В данном разделе размещены рекомендуемые Рабочей группой критерии оценки качества медицинской помощи при синдроме поликистоза яичника с указанием уровня достоверности доказательств доказательств и уровня убедительности рекомендаций (Таблица 4).

Таблица 4. Критерии оценки качества медицинской помощи при СПЯ

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено определение в сыворотке крови уровней общего тестостерона и свободного тестостерона

Выполнена диагностика поликистозных яичников (наличие 25 и более фолликулов диаметром от 2 до 10 мм в яичнике и/или объем яичника более 10 см3)

Выполнена дифференциальная диагностика СПКЯ с неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников

Выполнено измерения роста и веса с вычислением индекса массы тела у пациенток с СПКЯ

Выполнена диагностика синдрома обструктивного апноэ сна

Выполнено измерение АД, ОТ и регистрация ИМТ при каждом визите

Выполнен скрининг на наличие тревожно-депрессивных расстройств у пациенток с СПКЯ

Выполнено назначение комбинированных гормональных контрацептивов в качестве первой линией терапии нарушений менструального цикла, гирсутизма и акне (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнена терапевтическая модификация образа жизни, включающая физические упражнения и диету, для лечения ожирения и избыточной массы тела у пациенток с СПКЯ

Выполнено назначение кломифена цитрата в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия при СПКЯ (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнена стимуляция овуляции гонадотропинами или лапароскопия в качестве 2-й линии терапии при неэффективности кломифена цитрата или отсутствии условий для его применения (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено назначение кломифена цитрата, если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует (при отсутствии медицинских противопоказаний). После 6 месяцев применения кломифенцитрата возможно применение гонадотропинов (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Заместитель директора ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, академик РАН профессор

Руководитель отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, д.м.н., профессор

Научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПДО СтГМА (г.Ставрополь), д.м.н.

Профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Главный научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

профессор кафедры факультетской терапии, директор Института эндокринологии ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России

Профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС (г.Смоленск)

Директор ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, главный внештатный специалист эндокринолог Минздрава России, академик РАН, член Российской ассоциации эндокринологов

Профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, член Российской ассоциации эндокринологов

Руководитель отделения гинекологической эндокринологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», д.м.н., профессор

Профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г.Краснодар)

Ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (г.Самара)

Заместитель директора по научной работе ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Директор института клинической эндокринологии, академик РАН, член Российской ассоциации эндокринологов

Ведущий научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» ФАНО России, д.м.н.

Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (г.Самара), д.м.н., профессор

Профессор кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский институт» Минздрава России, главный эндокринолог Тюменской области, д.м.н., профессор

Профессор кафедры эндокринологии ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей» (г.Иркутск), д.м.н., профессор

Заместитель директора по научной работе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» ФАНО России, д.м.н., профессор

Профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ГБОУ ВПО «Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова», заведующая отделением детской гинекологии ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова» Минздрава России, главный специалист гинеколог детского и юношеского возраста Минздрава России

Заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России, д.м.н.

Профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский институт дружбы народов», д.м.н.

Руководитель отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Минздрава России, д.м.н., профессор

Научный сотрудник отделения эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, к.м.н.

Профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции, руководитель центра «Диагностика и лечение эндометриоза», заведующая центром «Климакс и здоровье женщины» в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» ФАНО России

Все члены рабочей группы являются членами Российского общества акушеров-гинекологов, кроме указанных отдельно.

Конфликт интересов:

Все члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи акушеры-гинекологи, эндокринологи, терапевты, врачи общей практики;

Студенты, ординаторы, аспиранты;

Преподаватели, научные сотрудники.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню убедительности рекомендаций и достоверности доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица П1, Таблица П2).

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств*

Уровень достоверности

Тип данных

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций*

Уровень убедительности

Основание рекомендации

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

* Цит. по: «Медицина, основанная на доказательствах. Руководство для начинающих пользователей»/ Под ред Г.Т.Сухих.- М.: ООО «Верди».-2011.- 179 с. [адапт. из «Levels of Evidence», Oxford Centre for Evidence-based Medicine (2009)].

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1) Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н);

2) Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. № 107н).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является самой распространенной гормональной и репродуктивной проблемой, затрагивающей женщин детородного возраста. По статистике, от 8 до 15% женщин страдают от этого расстройства.

Диагноз СПКЯ можно поставить при наличии любых из нижеперечисленных признаков:

отсутствие овуляции в течение длительного периода времени;

высокий уровень андрогенов (мужских гормонов);

множество мелких кист в яичниках.

СПКЯ возникает в результате нескольких факторов. Многие женщины с СПКЯ имеют резистентность к инсулину, при этом состоянии организм не может использовать инсулин эффективно. Это приводит к тому, что в крови циркулирует большое количество инсулина – гиперинсулинемия. Считается, что гиперинсулинемия связана с повышенным уровнем андрогенов, а также с ожирением и сахарным диабетом 2 типа. В свою очередь, ожирение может увеличить уровень инсулина, вызывая ухудшение СПКЯ.

Овуляция – это процесс, при котором зрелые (готовые к оплодотворению) яйцеклетки, освобождаются из яичников. При овуляторных проблемах репродуктивная система женщины не производит надлежащего количества гормонов, необходимых для развития яйцеклетки. Когда яичники не производят гормоны, необходимые для овуляции и нормального протекания менструального цикла, они увеличиваются и в них происходит развитие множества маленьких кист, которые производят андрогены. Повышенный уровень андрогенов может не влиять на менструальный цикл. Некоторые женщины с СПКЯ имеют нормальный менструальный цикл.

Признаки и симптомы СПКЯ связаны с гормональным дисбалансом, отсутствием овуляции, и резистентностью к инсулину и могут включать:

нерегулярные, редкие или отсутствующие менструации;

акне и жирную кожу;

увеличенные яичники с множеством кист на поверхности;

избыточный вес или ожирение, особенно вокруг талии (центральное ожирение) и живота;

облысение по мужскому типу или истончение волос;

затемненные участки кожи на шее, в подмышечных впадинах и под грудью.

Симптомы СПКЯ могут быть похожи на другие медицинские проблемы, поэтому всегда консультируйтесь со своим врачом, который проведет дифференциальную диагностику.

Диагностика СПКЯ

В дополнение к полной истории болезни и физическому обследованию, диагностические процедуры для СПКЯ могут включать в себя:

гинекологическое обследование – внешнее и внутреннее обследование женских половых органов;

УЗИ – диагностический метод визуализации, который использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображения кровеносных сосудов, тканей и органов. Ультразвук может определить, увеличены яичники женщины или нет, есть ли кисты, оценить толщину эндометрия. Вагинальное ультразвуковое исследование, при котором ультразвуковой датчик вводится во влагалище, иногда используется для просмотра эндометрия;

анализ крови для определения уровня андрогенов и других гормонов.

Лечение СПКЯ

Специальное лечение СПКЯ будет определено врачом на основе Вашего возраста, общего состояния здоровья и истории болезни, степени расстройства, причин расстройства, ваших симптомов, вашей переносимости лекарств, процедур, ваших мнений и предпочтений, а также ожиданий от терапии.

Лечение СПКЯ также зависит от наличия или отсутствия желания женщины забеременеть. Для женщин, которые хотят ребенка, назначается лечение, направленное на снижение веса и стимуляцию овуляции. Оно может включать:

меры для снижения веса – здоровое питание и повышение физической активности. Эти меры позволят также организму более эффективно расходовать инсулин, снизят уровень глюкозы в крови и могут поспособствовать тому, что у женщин нормализуется регулярность овуляций;

назначение лекарств для стимуляции овуляции, которые помогут яичникам произвести один или несколько фолликулов и вовремя выйти созревшей для оплодотворения яйцеклетке.

Женщины часто ведут длительную борьбу с физическими изменениями, которые провоцирует СПКЯ. К ним относятся: чрезмерный рост волос на теле, прыщи, избыточный вес. В качестве дополнения к диете и лекарствам, нелишним будет электролиз и лазерное удаление волос, которые могут помочь женщине чувствовать себя уверенней в себе.

Из-за возможных отдаленных рисков, к которым приводит СПКЯ (болезни сердца, сахарный диабет 2 типа), женщины с СПКЯ должны проконсультироваться со своим врачом по поводу назначения соответственного лечения.

Приложение Г.

Приложение Г1. Шкала Ферримана-Галлвея

код по мкб синдром поликистозных яичников. картинка код по мкб синдром поликистозных яичников. код по мкб синдром поликистозных яичников фото. код по мкб синдром поликистозных яичников видео. код по мкб синдром поликистозных яичников смотреть картинку онлайн. смотреть картинку код по мкб синдром поликистозных яичников.

Рис. 1. Модифицированная шкала Ферримана-Галлвея (цитируется с разрешения авторов) [23]. Критерии оценки степени тяжести гирсутизма: легкая (до 15 баллов), умеренная (16-25 баллов) и тяжелая (выше 25 баллов). Рекомендуется не прибегать к депиляции или удалять волосы с помощью воска в течение, как минимум, 4-х недель и избегать сбривания волос в течение не менее 5 дней до проведения исследования.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *