код по мкб разрыв прямой кишки

Тупая травма живота, открытые повреждения живота

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным состоянием пострадавшего.
Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненность в области раны.

Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины.

При непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (паренхиматозные или полые) повреждены.

Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов.

Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов: острой массивной кровопотери и перитонита.

*в чрезвычайной ситуации обследование пострадавшего проводится без снятия ранее наложенной повязки и одежды.

Лечение

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного.

Информация

Источники и литература

Информация

Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.

Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Источник

Прободение кишечника (нетравматическое) (K63.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Нетравматическая перфорация кишечника является осложнением ряда заболеваний и вынесена в отдельную подрубрику, как состояние, требующее неотложных медицинских мероприятий и ассоциированное с высокой смертностью.

Примечание
Из данной подрубрики исключены:
— острый аппендицит с перфорацией (K35.-);

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 1

Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит в перитонит или флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое место. Сроки перфорации кишечника без перитонита (абсцесса) или флегмоны не превышают 1 суток даже при самом благоприятном течении процесса.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Иногда используется термин «пенетрация«, означающий распространение воспалительного процесса на соседние органы и сращение образовавшегося дефекта кишечника с соседним органом. Пенетрация по сути является прикрытой перфорацией.

Этиология и патогенез

Этиология нетравматического прободения кишечника весьма разнообразна.
В патогенезе ведущая роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления на фоне несостоятельности стенки кишечника.

Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается со слизистой оболочки изнутри кишечника, но также может быть вызвано наружным воспалительным процессом рядом лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить образование тонкокишечно-желчепузырного свища при калькулёзном холецистите или свищей тонкой кишки при перфорации язв тощей кишки, или кишечные свищи при колитах.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Основные проявления:

1. Основным и общим признаком считается боль в животе различной локализации (зачастую локализация может изменяться со временем). Интенсивность боли может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента (у пожилых пациентов менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации могут встречаться также у пациентов, принимающих НПВС.

5. Тошнота, рвота, икота в основном характерны для заболеваний, исключенных из данной подрубрики (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гангренозный аппендицит), но могут встречаться и при перфорации кишечника, обусловленной его непроходимостью.

Диагностика

Сбор анамнеза позволяет выявить или заподозрить этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на основании клиники и подтверждается методами инструментальной диагностики, которые имеют различную диагностическую ценность (в зависимости от локализации и вида процесса).

1. Обзорная рентгенография брюшной полости в различных позициях позволяет выявить скопление свободного газа в брюшной полости (чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку и определить (при наличии) уровень жидкости в брюшной полости.
В зависимости от количества и локализации газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить место перфорации.
Метод не обладает высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться в качестве «стартового» в связи с низкой стоимостью, быстротой получения результатов и высокой специфичностью.

2. УЗИ является одним из «стартовых методов» диагностики. При некоторых условиях может визуализировать скопление газа в брюшной полости в сочетании с расширенными петлями кишечника и выявить основную и сопутствующую патологию.

Ирригоскопия с двойным тугим наполнением не рекомендуется вследствие опасности перитонита.

Лабораторная диагностика

Не имеется высокоспецифичных признаков, подтверждающих или опровергающих диагноз нетравматической перфорации кишечника.

К наиболее чувствительным признакам относятся следующие:
— лейкоцитоз;
— повышение уровня С-реактивного белка;
— выявляемое при микроскопии нативного мазка периферической крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания плазмы в сосудистом русле задолго до значимого повышения гематокрита.

Исследование перитонеальной жидкости в случае перфорации показывает, как правило:
— увеличение количества белка > 30 г/л
— увеличение количества лейкоцитов более 500 клеток/мкл (или более чем на 50%);
— концентрацию щелочной фосфатазы в брюшинной жидкости более 10 МЕ/литр (является признаком тупой травмы кишечника).

Примечания:
— лейкоцитоз может не выявляться или выявляться с опозданием у пожилых пациентов;
— повышение гематокрита может маскироваться сопутствующим кровотечением;
— иные выявляемые изменения свидетельствуют об этиологии процесса или развитии осложнений.

Дифференциальный диагноз

2. Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает.

3. Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции.

4. Иные нетравматические перфорации кишечника, не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника.

Осложнения

Осложнения могут развиваться быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более чем 48 часов после перфорации.

Лечение

Лечение. Общий подход

Консервативная терапия, как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.

В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры:

1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза ).

3. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.

Рекомендуемые сочетания (комбинации) включают в себя несколько из следующих препаратов:
— метронидазол;
— гентамицин;
— цефотетан;
— цефокситин;
— цефоперазон.

Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
— препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;
— альтернативные препараты:

В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей.

Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение имеет следующие цели:
— ликвидация анатомического дефекта;
— устранение причины перитонита;
— устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите и способствуют росту бактерий.

Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)

Если нет явного улучшения в состоянии больного в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
— первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;
— имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);
— суперинфекция новой локализации;
— неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.

Прогноз

Прогноз нетравматической перфорации кишечника не определен и зависит от многих факторов. Результат улучшается при ранней диагностике и лечении.

Факторы, увеличивающие риск смертельного исхода:

Потенциальные судебные преследования врача, в случае летального исхода, основываются на следующих фактах:
— ошибки в диагностике перфорации кишечника и неспособность или нежелание обеспечить надлежащее лечение и консультации;
— неспособность осознать необходимость срочного хирургического вмешательства и его задержка для выполнения дополнительных тестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные изменения в гемодинамическом статусе пациента и наличие клинических данных «за» перфорацию.

Источник

Анальная инконтиненция

Общая информация

Краткое описание

Недостаточность анального сфинктера или анальная инконтиненция – частичное или полное нарушение произвольного удержания содержимого толстой кишки [2,3,4,5,6,7].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, колопроктологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [1].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В клинической практике используется классификация, подразделяющая НАС по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера [8,3].

Классификация недостаточности анального сфинктера

По форме:
1) органическая
2) неорганическая (функциональная)
3) смешанная.

По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:
а) на передней стенке;
б) на задней стенке;
в) на боковой стенке;
г) на нескольких стенках;
д) по всей окружности.

По степени недержания кишечного содержимого (нарушение функции держания):
А) 1 степень-недержание газов
Б) 2 степень-недержание газов и жидкого кала
В) 3 степень-недержание газов, жидкого и твердого кала.

По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки и протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроходного канала:
а) до ¼ окружности;
б) ¼ окружности;
в) до ½ окружности;
г) ½ окружности;
д) ¾ окружности;
е) отсутствие сфинктера.
Шкала «Wexner score» или «Cleveland Clinic Continence Score questionnaire» [9,10].
В соответствии с Кливлендской клинической шкалой, пациентом самим учитывается частота эпизодов недержания газов, жидкого и плотного кала, ношения гигиенических прокладок, изменение образа жизни больного, связанного с ослаблением удерживающих функции.

Шкала оценки недержания по Wexner:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностика НАС основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациентов (УД 3b, CР C) [13,14,8,3,15,16,17].

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: врожденные заболевания, желудочно-кишечные или неврологические расстройства, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а так же травм промежности и прямой кишки (УД 3b, CP C) [3,8,15,16,18].
При опросе необходимо выяснить, наблюдается ли у пациента недержание жидкого, твердого кала, газов или все три симптома [19].

Оценка анального рефлекса: используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс – при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный – когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный – реакция наружного сфинктера малозаметна (УД 5, СР D), [3,8,13,21,9].

Пальцевое исследование прямой кишки: оценивают тонус анального сфинктера в покое и при произвольном сокращении, распознают недостаточность какой-либо порции сфинктера, определяют наличие рубцов, их протяженность и выраженность рубцового процесса, наличие зияния анального отверстия после извлечения пальца. Оценивают длину анального канала, сохранение верхнего края прямокишечно-анального (аноректального) угла, величину просвета анального канала и дистального участка прямой кишки, состояние внутренней поверхности стенок малого таза, мышц –подъемников ануса, прилегающих тканей [22,23].

Лабораторные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез, физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий
Инструментальные методы:
· ретроманоскопия;
· сфинктеротонометрия;
· электромиография;
· эндоректальное ультразвуковое исследование.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий — по показаниям:

Лабораторные методы: проводятся с целью подготовки на операцию – по показаниям.

Инструментальные методы:
· ирригоскопия, баллонная проктография;
· ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности нервнорефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность запирательного аппарата прямой кишки.
Терапия состоит из специальной диеты, приема антидиарейных препаратов, лечение по принципу биологической обратной связи, анальной электростимуляции, комплекса ЛФК.
Консервативное лечение применяется у больных с 1 степенью НАС, реже при 2 степени, наличии линейного дефекта сфинктера, не превышающего ¼ окружности, при отсутствии деформации заднего прохода (УД 5, СР D) [8,3, 6,13,14].

Немедикаментозное лечение
Диета: Увеличенное потребление клетчатки.
Цель: достижение нормальной консистенции стула, уменьшение риска появления жидкого стула, уменьшение частоты дефекаций. По данным литературы, нормализующее влияние на консистенцию стула оказывает диета, богатая клетчаткой, продукты, содержащие подорожник и пищевые волокна (УД 3а, СР С) [8,25]. Рекомендуемая доза пищевых волокон составляет 25-30 г в день. Употребление любых продуктов, способных вызвать диарею, противопоказано [26].

Медикаментозное лечение
Основные лекарственные средства: Антидиарейные вещества: Лоперамид способствует замедлению моторики кишечника и увеличению поглощения жидкости. Дозировка лоперамида составляет от 2 до 4 мг с последующим титрованием доз в общей совокупности до 24 мг в течение 24 ч в разделенных дозах (УД 3а, СР С) [31,32,33].

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения:
· очистительные клизмы:
Используются при лечении пациентов с эпизодами многомоментной дефекации, у пациентов с повреждениями спинного мозга и тяжелым запором, приводящими к проблемам с удержанием стула в результате постоянного перенаполнения кишечным содержимым прямой кишки (УД 1а, СР А) [27,28,29,30];
· биологическая обратная связь (смотрите Приложение 1, настоящего КП):
Координационный метод БОС — направлен на выработку условного ректо-анального рефлекса;

Показания для консультации специалистов:
· Консультация проктолога – определение выбора и тактики лечение;
· Консультация гастроэнтеролога, эндокринолога, невропатолога, акушер-гинеколога и других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
· улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение (УД 3а, СР В) [51].
· улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки (правильный выбор оперативного лечения; правильная техника выполнения операций (УД 5, СР D) [3,8,13,21].
· улучшение качества периоперационного ведения пациентов (УД 5, СР D) [21].

Мониторинг состояния пациента: наблюдение по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
При консервативных методах лечения НАС:
· вырабатываются регуляторные условно-рефлекторные механизмы акта дефекации;
· улучшается нервно-мышечная проводимость сфинктера;
· повышается тонус сфинктерного аппарата прямой кишки.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Пациенты госпитализируются в стационар на плановое оперативное лечение. При необходимости проводится минимальная предоперационная подготовка. В послеоперационном периоде основное внимание уделяется профилактике осложнений со стороны послеоперационной раны с применением антибактериальной терапии.

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 3 к настоящему КП:
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера заднего прохода местными тканями при невозможности их использования близлежащими мышцами. В зависимости от степени поражения запирательного аппарата прямой кишки, величины дефекта анального сфинктера применяются следующие операции: сфинктеропластика, сфинктеролеватеропластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика, грацилопластика (УД 2 b, CР B) [3,8,13,21,63].

Показаниями к хирургическому лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служат невозможность радикального излечения пациентов с НАС консервативными методами, НАС II и III степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата.

Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности (УД 5, СР D) [21].
· Сфинктеропластика;
· Сфинктеролеваторопластика;
· Сфинктероглютеопластика;
· Глютеопластика;
· Грацилопластика;
· Искусственный сфинктер;
· Инъекционный метод (УД 5, СР-D) [8];
· Наложение колостомы (УД 1, СР-D).

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые 7 суток после операции – строгий постельный режим;
· на 8-е сутки после операции – режим II;
· далее – при благоприятном течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· в первые сутки после операции – голод;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.

Медикаментозное лечение

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: соматические осложнения на фоне проведения анестезиологического пособия

Индикаторы эффективности лечения:
При оперативных методах лечения эффективность методов основана на увеличении времени удерживания, снижения интенсивности каломазания, вплоть до полного исчезновения

Адъювантная БОС-терапия после операции улучшает качество жизни оперированных пациентов (УД 3а, СР В) [25].
Данный комплекс лечения показан больным с отсутствием или нарушением ректоанального рефлекса, пациентам с периодическими симптомами недержания кала, сохраняющимися после оперативного лечения (УД 3а, СР В) [99,100,101,102,103,104].
Лечебно-физкультурный комплекс назначают через 3-4 недели после операции. Общая дозированная нагрузка не должна вызывать чувства болезненности и утомляемости.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: Плановое оперативное лечение в условиях круглосуточного стационара.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Нурбеков Айдын Аманбекович – д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней №2 и патологической анатомии, КГМУ. Заведующий отделением колопроктологии КГП ОКБ УЗКО г. Караганда.
2) Абдуллаев Марат Шадыбаевич – д.м.н., профессор АГИУВ. Главный внештатный колопроктолог МЗСР РК, директор ГКП на ПХВ ЦГКБ г. Алматы.
3) Калиева Динар Кенесхановна – доктор Ph, магистр медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №2 и патологической анатомии, КГМУ.
4) Каленбаев Марат Алибекович – к.м.н., заведующий отделением колопроктологии и ОХИ ГКП на ПХВ ЦГКБ г. Алматы
5) Жанасова Марал Маратовна – к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1, КГМУ.
6) Калиева Мира Маратовна – к.м.н., заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Цхай Борис Валентинович – д.м.н., заместитель директора по хирургии КГП ОКБ УЗКО, г. Караганда.

Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Инструментальные исследования:
Основные обследования:
· аноскопия, осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала;
· при ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки;
· при колоноскопии оценивается состояние слизистой толстой кишки, новообразований и т.п.;
· при проктографии, ирригоскопии определяется рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величина ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т.д.

Дополнительные обследования:
· при аноректальной профилометрии регистрируют давление в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала;
· при аноректальной манометрии производится неинвазивным способом измерение тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале;
· при электромиографии наружного сфинктера и мышц тазового дна (ЭМГ) – оценивается жизнеспособность и функциональная активность мышечных волокон и определяется состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций;
· при эндоректальном ультразвуковом исследовании выявляются локальные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказана эффективность трансанального ультразвукового исследования в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера.

Биологическая обратная связь
(силовой метод)
Наиболее перспективным направлением при лечении НАС в настоящее время является применение методик с БОС, созданных на базе компьютерных систем [8,34,35,36,37,38,39,40].
БОС-терапия рекомендуется на начальном этапе лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии (УД 1b, СР В) [41,42,43,35].
Так же терапия по принципу БОС может применяться при хирургическом лечении недостаточности анального сфинктера и в комплексе процедур послеоперационной реабилитации больных (УД 1 b, СР В) [44,45].
При лечении недостаточности анального сфинктера БОС-терапия направлена на развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого (УД 2 b, СР В) [46]. Метод подразделяется на силовой и координационный.
Силовой метод БОС направлен на повышение сократительной способности мышц сфинктера.

Цель проведения процедуры: развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры: начальный этап лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии

Противопоказания к процедуре: поздние стадии НАС.

Методика проведения процедуры: Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход вводят электромиографический датчик. Под контролем врача-методиста пациент выполняет волевые сокращения сфинктера, наблюдая на экране за эффективностью своих упражнений. Упражнения повторяются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.

Индикаторы эффективности: выработка условного ректо-анального рефлекса.

Биологическая обратная связь
(Координационный метод)
Координационный метод БОС — направлен на выработку условного ректо-анального рефлекса.
БОС-терапия дает возможность пациентам учиться самостоятельно, осознанно управлять мышцами заднего прохода, ориентируясь на ощущения, получаемые вследствие проводимого курса лечения. По данным различных авторов, эффективность БОС-терапии составляет 50-89%.

Цель проведения процедуры: развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания для проведения процедуры: начальный этап лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии

Противопоказания к процедуре: поздние стадии НАС.

Методика проведения процедуры
Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход в ампулу прямой кишки вводится латексный баллончик, который заполняется воздухом объемом 20-50 мл. Со сфинктера снимаются биопотенциалы с помощью электромиографического датчика. При наполнении баллона больной производит сокращения сфинктера и по экрану контролирует правильность выполнения упражнений. Упражнения повторяются 10-15 раз. Курс 10-15 сеансов.
Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы электромиограммы в виде столбиков, графиков на дисплее или в виде мультимедийного варианта.

Индикаторы эффективности: выработка условного ректо-анального рефлекса

Электростимуляция анального
сфинктера и мышц промежности
Электростимуляцию анального сфинктера применяют как самостоятельный вид лечения для больных с неорганической формой недержания 1-й степени, при линейных дефектах жома, не превышающих 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде (УД 3b, СР С) [8,13,21].

Цель проведения процедуры: улучшает тонус, сократительную способность и нервно-рефлекторную деятельность мышц запирательного аппарата прямой кишки.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры: для больных с неорганической формой недержания 1-й степени, при линейных дефектах жома, не превышающих 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде

Противопоказания к процедуре: острый парапроктит, сфинктерит

Индикаторы эффективности: улучшение тонуса, сократительной способности и нервно-рефлекторной деятельности мышц запирательного аппарата прямой кишки.

Диагностическое вмешательство
проводимое с целью диагностики анальной инконтиненции

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СФИНКТЕРОТОНОМЕТРИЯ
Цель проведения процедуры: оценить степени недостаточности анального сфинктера

Показания и противопоказания для проведения процедуры:

Показания для проведения процедуры: анальная инконтиненции

Противопоказания к процедуре: анальная трещина, острый парапроктит, сфинктерит.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА
и МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА

Цель проведения процедуры: оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки

Показания и противопоказания для проведения процедуры:

Показания для проведения процедуры: прогнозирование эффекта от пластических операций

Противопоказания к процедуре: анальная трещина, острый парапроктит, сфинктерит.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Индикаторы эффективности: оценка общей биоэлектрической активности сфинктера и мышц тазового дна

ЭНДОРЕКТАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

Цель проведения процедуры: выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна

Показания и противопоказания для проведения процедуры:

Показания для проведения процедуры: диагностика НАС

Противопоказания к процедуре: отказ пациента, анальные трещины, сфинктерит.

Индикаторы эффективности: выявление степени дефекта по окружности анального сфинктера.

Методы оперативного лечения при анальной инконтиненции

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Инструментальные исследования:
Основные обследования: см. амбулаторный уровень.

СФИНКТЕРОПЛАСТИКА

Цель проведения вмешательства: невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами, недостаточность анального сфинктера 2-й и 3-й степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Выполняется пациентам с локальными дефектами наружного сфинктера размером до 1/4 окружности (УД 3а, СР В)

Противопоказания к вмешательству: поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности

Методика проведения вмешательства:
Из рубцовой ткани выделяются концы сфинктера и без натяжения ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера (УД 2а, СР А).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую. Улучшение качества жизни пациента.

СФИНКТЕРОЛЕВАТОРОПЛАСТИКА

Цель проведения вмешательства: невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами, недостаточность анального сфинктера 2-й и 3-й степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Производится при величине дефекта сфинктера от 1/4 до 1/2 окружности с локализацией по передней или задней полуокружности сфинктера(УД 2а, СР В).

Противопоказания к вмешательству: величина дефекта сфинктера по окружности более ½, нейрогенный генез НАС.

Основные обследования: дополнительно исследование:
Пальцевое исследование прямой кишки:
Определяется наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректовагинальной перегородке. Оценивается состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца.

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства: При расположении дефекта по передней окружности иссекают рубцовые ткани, выделяют концы сфинктера и передние порции леваторов, которые сшивают, с ушиванием раны в продольном направлении. При расположении дефекта по задней полуокружности также производится сшивание концов сфинктера и леваторов. Рана ушивается в продольном направлении. Важной задачей при задней сфинктеролеваторопластике является уменьшение аноректального угла (УД 2а, СР В).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую. Улучшение качества жизни пациента.

СФИНКТЕРОГЛЮТЕОПЛАСТИКА

Цель проведения вмешательства: замещение дефекта коротким лоскутом большой ягодичной мышцы

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Сфинктероглютеопластика производится при величине дефекта сфинктера 1/2 окружности с локализацией его по боковым полуокружностям (УД 3 b, CР С)

Противопоказания к вмешательству: нейрогенный генез НАС, атрофические, рубцовые изменения ягодичных мышц

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства:
Производят мобилизацию концов сфинктера из рубцовой ткани. Из ягодичной мышцы выкраивают мышечный лоскут длиной 7-8 см. Свободную и проксимальную часть выделенного мышечного лоскута подшивают к мобилизованным краям анального сфинктера (УД 3b, CР С).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую, улучшение качества жизни пациента

ГЛЮТЕОПЛАСТИКА
Цель проведения вмешательства: формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Глютеопластика выполняется при дефекте более 1/2 окружности сфинктера при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки в один или несколько этапов (УД 3b, CР С).

Противопоказания к вмешательству: нейрогенный генез НАС, атрофические, рубцовые изменения ягодичных мышц

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства
Производится выделение длинных мышечных лоскутов вдоль хода мышечных волокон из средней и нижней трети большой ягодичной мышцы. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Концы мышечных лоскутов проводятся вокруг прямой кишки через подкожный тоннель, фиксируются к лонным костям либо сшиваются между собой (УД 3b, CР С).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую, улучшение качества жизни пациента

ГРАЦИЛОПЛАСТИКА
Цель проведения вмешательства: формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Грацилопластика производится при обширных дефектах сфинктера более 1/2 окружности, при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки (УД 3а, СР В).

Противопоказания к процедуре/вмешательству: нейрогенный генез НАС, атрофические, рубцовые изменения ягодичных мышц
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства. Нежную мышцу мобилизуют от проксимальной трети бедра до ее сухожильного конца, отсекают от над мыщелка большеберцовой кости. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Мышцу поворачивают на 180° и проводят через подкожный тоннель вокруг заднего прохода, создавая вокруг него мышечное кольцо. Сухожильный конец нежной мышцы фиксируется к бугру седалищной кости (УД 3а, СР В).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую, улучшение качества жизни пациента

ИСКУССТВЕННЫЙ СФИНКТЕР
Цель проведения вмешательства: хирургическая коррекция недостаточности анального сфинктера у больных с рефрактерной инконтиненции при неэффективности пластики сфинктера другими методами.
Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: проводится у больных с рефрактерной инконтиненции при неэффективности пластики сфинктера другими методами (УД 3b, СР В).

Противопоказания к вмешательству: Абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются наличие гнойных очагов в промежности, болезнь Крона, радиационный проктит, выраженная рубцовая деформация промежности.

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства
Искусственный сфинктер представляет собой циркулярную емкость, сделанную из силикона, которая увеличивается в объеме за счет заполнения жидким гелем. Через отдельные разрезы имплантат устанавливается вокруг дистального отдела прямой кишки, отдельно в мягкие ткани имплантируется баллончик с гелем, который с помощью помпы перекачивается между искусственным сфинктером и баллончиком (УД 3а, СР В) [3,14,92,93,94,95,96].

Индикаторы эффективности: пациент может произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую, улучшение качества жизни пациента

ИНЪЕКЦИОННЫЙ МЕТОД
Цель проведения вмешательства: лечение недержания, связанного с недостаточностью наружного или внутреннего сфинктеров.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: для лечения недержания, связанного с недостаточностью наружного или внутреннего сфинктеров.

Противопоказания к вмешательству:
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные обследования
Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства: Инъекция проводится силиконовыми биоматериалами, которые вводятся в проекции дефектов сфинктера или вокруг них в интерсфинктерное пространство либо в подслизистый слой нижнего ампулярного отдела прямой кишки. При функциональной недостаточности инъекции выполняются в 3-4 точки с целью циркулярной эластичной герметизации заднего прохода. Точность введения достигается с помощью ультразвукового контроля. Гель, расположенный в тканях дистального отдела прямой кишки, способствует увеличению внутри анального давления в покое. Эффект терапии обеспечивается за счет улучшения функции «пассивного» держания. Инъекционная терапия позволяет улучшить функцию держания в течение 12-24 месяцев после процедуры.
Индикаторы эффективности: улучшение функции держания внутреннего и наружного сфинктеров.

Источник