код по мкб осмотр гинекологический мкб
Гинекологическое обследование (общее) (рутинное)
Рубрика МКБ-10: Z01.4
I. Гинекологическое исследование
А. Возрастные анатомо-физиологические особенности
1. Первые 6—8 нед жизни
а. Преобладает влияние материнских эстрогенов.
б. Отмечается незначительное увеличение и нагрубание молочных желез.
в. Слизистая влагалища и преддверия влагалища утолщена, ярко красного цвета.
г. В конце этого периода у новорожденных девочек могут наблюдаться кровянистые выделения из половых путей вследствие падения уровня материнских эстрогенов.
2. От 8 нед до 2 лет
а. Уровни материнских гормонов снижаются, но скорость снижения варьирует. Поэтому у некоторых девочек нагрубание молочных желез сохраняется дольше и иногда бывает асимметричным. Биопсия молочных желез не рекомендуется, так как в подростковом возрасте может развиться амастия.
б. При мастите показано в/в введение антибиотиков.
в. Функциональные фолликулярные кисты яичников могут возникать еще внутриутробно. Клинические проявления чаще всего отсутствуют, и кисты обнаруживают случайно во время УЗИ. Лечение обычно не требуется. Если имеются симптомы, проводят пункцию кисты с аспирацией содержимого (при лапароскопии или под контролем УЗИ). Перекрут кисты встречается редко, поэтому лапаротомия и овариэктомия не рекомендуются. Рассасывание функциональной кисты может сопровождаться кратковременными кровянистыми выделениями из половых путей.
а. При нарушении нормальной микрофлоры влагалища низкий уровень эстрогенов способствует развитию вагинита.
б. Матка составляет 30% величины матки взрослой женщины и пальпируется при ректоабдоминальном исследовании.
в. Соотношение длины шейки и тела матки составляет 2:1.
г. Длина влагалища достигает 5 см, слизистая истончена, розового цвета.
д. Ось влагалища располагается под острым углом к вертикальной оси.
е. Девственная плева тонкая, рыхлая, диаметр ее отверстия составляет 0,5 см.
ж. Большие половые губы не полностью прикрывают малые за счет недостаточной выраженности подкожной клетчатки. Малые половые губы тонкие, розового цвета.
а. Усиливается продукция эстрогенов.
б. Соотношение длины шейки и тела матки — 1:1.
в. Длина влагалища увеличивается до 6—8 см; слизистая утолщается.
г. Отверстие девственной плевы в среднем составляет 1 см.
д. Большие половые губы увеличиваются.
е. Рост молочных желез начинается примерно за 2 года до менархе (см. табл. 11.1).
ж. Яичники опускаются в малый таз, заканчивается созревание скелета.
5. Подростковый возраст
а. Анатомия внутренних половых органов соответствует анатомии взрослой женщины; соотношение длины шейки и тела матки — 1:2.
б. Длина влагалища достигает 10 см, своды сформированы.
в. Отверстие девственной плевы составляет 1 см, но увеличенные наружные половые органы затрудняют его визуализацию.
г. Постепенно появляются вторичные половые признаки (см. табл. 11.1).
Б. Особенности гинекологического исследования
1. Первые 2 года жизни
а. Необходима помощь кого-либо из родителей. Взрослый может держать девочку на коленях или на диагностическом столе так, чтобы она находилась в «позе лягушки» (лежа на спине, ступни вместе, ноги согнуты в коленях и разведены).
б. Разводят половые губы и осматривают девственную плеву.
1) Анатомические особенности девственной плевы
а) Полулунная. Наиболее распространенная форма с тонким ворсинчатым краем, расположена в нижней части отверстия влагалища, сквозь слизистую просвечивают сосуды.
б) Кольцевидная. Сходна с полулунной, но располагается по всей окружности отверстия влагалища. Верхний край виден только при разведении половых губ.
в) Бахромчатая (лепестковая). Многочисленные складки девственной плевы затрудняют осмотр влагалища даже при достаточном разведении половых губ.
в. Для осмотра можно использовать отоскоп.
а. Девочку убеждают, что исследование не причинит боли. Если она отказывается от осмотра на диагностическом столе в «позе лягушки», кто-нибудь из родственников должен уложить ее к себе на колени в положение лежа на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами и ступнями, упирающимися в колени взрослого.
б. Принудительное обследование неприемлемо, ребенок надолго запоминает его.
в. После осмотра наружных половых органов у девочки спрашивают разрешения развести половые губы, позволяя ей таким образом сознательно участвовать в исследовании и следить за его ходом.
г. Спокойных детей можно осматривать в коленно-грудном положении.
д. При подозрении на объемное образование показано ректоабдоминальное исследование. При этом шейка матки пальпируется в виде небольшого бугорка.
е. Если девочка отказывается от гинекологического исследования, его проводят под общей анестезией.
3. От 5 лет до подросткового возраста
а. Осматривают наружные половые органы в «позе лягушки».
б. При подозрении на гинекологическое заболевание обследование продолжают в коленно-грудном положении, осматривая влагалище, а у спокойных девочек — и шейку матки. Девочку просят сделать несколько глубоких вдохов. При этом открывается отверстие влагалища. Для осмотра шейки матки требуется отоскоп.
в. При необходимости проводят ректоабдоминальное исследование.
г. Если девочка отказывается от гинекологического исследования, его проводят под общей анестезией.
4. Гинекологическое исследование в подростковом возрасте
а. Полное гинекологическое исследование, включающее осмотр с помощью зеркал, цитологическое исследование мазка с шейки матки и посев на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, показано девушкам, живущим половой жизнью, а также всем девушкам начиная с 18 лет. Если девушка никогда не вступала в половой контакт, посев и цитологическое исследование мазка с шейки матки необязательны. Исследование проводят регулярно, по крайней мере раз в год.
б. Прежде чем начать обследование, объясняют, почему оно необходимо и какие сведения дает, описывают его этапы.
в. С помощью пластмассовых моделей тазовых органов можно продемонстрировать ход исследования.
г. Показывают инструменты, от самого широкого зеркала Грейвса до самого узкого зеркала Хуфмана. Объясняют, что будут использоваться инструменты наименьшего размера.
д. По желанию девушки во время обследования может присутствовать кто-либо из родителей. Лучше проводить осмотр без родителей, чтобы обеспечить конфиденциальность.
е. Присутствие матери или медицинской сестры обязательно, если врач — мужчина.
ж. Методика исследования. Девушку просят развести ноги и расслабиться. Объясняют, что, если она будет расслаблена, то исследование не причинит неприятных ощущений. Сначала кладут левую руку на колено. Затем левой рукой касаются ягодичной складки. Тем самым снижается сегментарный рефлекс на уровне S2. В результате неприятные ощущения при надавливании на заднюю стенку влагалища уменьшаются. Затем руку с ягодицы убирают, надавливают указательным пальцем правой руки на заднюю стенку влагалища и вводят зеркало. Зеркало направляют по оси влагалища. Осматривают шейку матки и слизистую влагалища.
з. Берут материал для цитологического исследования мазка с шейки матки сначала с помощью деревянного шпателя, затем с помощью эндоцервикальной щеточки. Наносят тонким слоем на предметное стекло и сразу же фиксируют.
и. Для посева на гонококки в канал шейки матки помещают ватный тампон. Материал сразу высевают на среду Тайера—Мартина при комнатной температуре и помещают в емкость с повышенным содержанием CO2 (герметичный пакет, CO2-инкубатор; см. также гл. 14, п. III.Л.2).
к. Берут иные необходимые пробы.
л. В последнюю очередь берут материал для исследования на Chlamydia trachomatis. Для этого в канал шейки матки вводят тампон из лавсана и делают несколько вращательных движений, чтобы собрать только эндоцервикальные клетки без примеси эпителия влагалища и влагалищной части шейки матки.
м. После этого один или два пальца правой руки обрабатывают стерильным водорастворимым смазывающим средством, вводят во влагалище и приближают матку к передней брюшной стенке. Ведя левую руку от пупка по направлению к влагалищу, пальпируют тело матки. Затем, перемещаясь к боковым стенкам таза, исследуют придатки.
1) Если матка расположена ретрофлексно или при бимануальном исследовании обнаружено объемное образование, то после смены перчаток проводят ректовагинальное исследование. При этом один палец правой руки вводят во влагалище, другой — в прямую кишку, а левая рука по-прежнему располагается на передней брюшной стенке.
2) У беспокойных и полных детей бывает трудно пропальпировать яичники. В этом случае показано УЗИ.
В. Исследование молочных желез. Рак молочной железы встречается у каждой девятой американки, но у детей и подростков — крайне редко. Девушек нужно обучить самообследованию молочных желез, чтобы в дальнейшем оно стало привычным. Тогда они смогут вовремя заметить необычное уплотнение и обратиться за медицинской помощью. Риск рака молочной железы повышен, если это заболевание имеется у родственниц, особенно у молодых.
1. Лучшее время для исследования — первая неделя после менструации, так как в этот период физиологическое нагрубание выражено минимально.
2. Исследование проводят, принимая ванну или душ, поскольку мыльная вода облегчает пальпацию молочной железы. Ткань железы захватывают кончиками большого и указательного пальцев обеих рук и пальпируют, совершая пальцами круговые движения и перемещаясь от периферии к центру железы.
3. Сначала самообследование проводят каждый день. Затем интервал между исследованиями постепенно увеличивают до одного раза в месяц (после менструации или, если менструальный цикл нерегулярный, в любой день).
4. Врач должен разъяснить девочке-подростку границы нормы, подчеркнув, что они достаточно широки.
5. В пубертатном периоде часто встречается легкая асимметрия молочных желез, которая впоследствии исчезает. Если асимметрия значительна и сохраняется на 4 стадии развития по Таннеру, ее можно устранить только с помощью пластической операции.
6. Мастопатию обнаруживают у 85% женщин.
7. Добавочные соски или молочные железы встречаются в 1—2% случаев; лечение не требуется.
8. Из молочных желез в течение нескольких недель может выделятся коричневатая жидкость; лечение не требуется.
9. Рост волос вокруг сосков не считается патологическим признаком.
II. Лабораторные исследования
А. Цитологическое исследование мазка с шейки матки проводят во время ежегодного осмотра с помощью влагалищных зеркал. Если ранее выявляли остроконечные кондиломы, венерические заболевания, проводили гормональную терапию, а также если в предыдущих мазках были отклонения от нормы, исследование проводят чаще.
1. При введенных зеркалах делают легкий соскоб с шейки матки деревянным шпателем Эйра. Полученный материал наносят на чистое предметное стекло. Мазок сразу же фиксируют. Вторую пробу берут из канала шейки матки: специальной щеточкой делают несколько вращательных движений, материал наносят на предметное стекло и фиксируют.
2. Описание результатов. Мазки характеризуют как качественные и некачественные. В последнем случае мазок берут повторно: интерпретации подлежат только качественные мазки.
а. В норме атипичных клеток нет.
б. Дисплазия I степени: необходимо, по крайней мере, повторить мазок через 3—6 мес. При хламидийной или трихомонадной инфекции проводят антимикробную терапию, а затем повторяют цитологическое исследование мазка. При других патологических признаках — дисплазии в предыдущем мазке, остроконечных кондиломах (в прошлом, настоящем, у полового партнера) — показана экстренная кольпоскопия. Мазки часто дают ложноотрицательные результаты, поэтому при перечисленных выше заболеваниях может потребоваться их многократное повторение (например, каждые 3 мес в течение года и каждые 6 мес в течение последующих 2 лет).
в. Дисплазия II степени: показана экстренная кольпоскопия. Для уточнения диагноза во время кольпоскопии проводят биопсию. Мазок не повторяют из-за большой вероятности ложноотрицательного результата.
г. Дисплазия III степени и рак in situ: после исключения сопутствующей инфекции необходима срочная кольпоскопия.
3. В препубертатном возрасте цитологическое исследование влагалищного мазка позволяет оценить продукцию эстрогенов (результаты значимы только в отсутствие инфекции). Ватным тампоном, смоченным в физиологическом растворе, проводят по боковой стенке влагалища. Полученный материал наносят на предметное стекло и обрабатывают фиксатором Папаниколау. Соотношение базальных, промежуточных и поверхностных клеток выражают в виде кариопикнотического индекса, показывающего уровень продукции эстрогенов.
Б. Препараты с гидроксидом калия и физиологическим раствором помогают установить причину выделений из половых путей.
1. У детей материал берут из преддверия влагалища с помощью глазной пипетки или ватного тампона, смоченного в физиологическом растворе.
2. У подростков материал берут из заднего свода влагалища во время осмотра с помощью зеркал.
3. Материал наносят на два предметных стекла. На одно предметное стекло добавляют каплю физиологического раствора, на другое — каплю 10% раствора гидроксида калия. Препараты сразу закрывают покровными стеклами и изучают под микроскопом (под малым и большим увеличением).
а. Признак инфекции, вызванной Trichomonas vaginalis, — обнаружение в препарате с физиологическим раствором живых жгутиковых микроорганизмов величиной примерно с лейкоцит.
б. При инфекции, вызванной Gardnerella vaginalis, в препарате с физиологическим раствором обнаруживают эпителиальные клетки влагалища, покрытые бактериями, и лейкоциты.
В. Мазок, окрашенный по Граму. При гонорее в мазке обнаруживают внутриклеточные грамотрицательные диплококки. Поскольку ими могут оказаться Neisseria vaginalis, присутствующие во влагалище в норме, для подтверждения диагноза обязателен посев.
Г. Посев и выделение возбудителя из культуры клеток. Подросткам, живущим половой жизнью, проводят исследование отделяемого из шейки матки на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Посев проводят во время очередного гинекологического исследования, а также при жалобах и при смене полового партнера. После полового контакта с больным гонореей или при симптомах этого заболевания материал для посева берут из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки и глотки.
1. Neisseria gonorrhoeae. Материал берут ватным тампоном и сразу высевают на среду Трансгроу, модифицированную среду Тайера—Мартина—Гембека или среду Тайера—Мартина.
2. Chlamydia trachomatis
а. Выделение Chlamydia trachomatis из культуры клеток трудоемко и проводится только в специальной лаборатории. Тем не менее у больных с неясной клинической картиной и детей препубертатного возраста нельзя ограничиваться отборочными пробами (см. ниже), так как их результаты бывают ложноположительными.
б. Иммунофлюоресцентное окрашивание соскобов позволяет обнаружить микроорганизмы в виде внутриклеточных включений, но чувствительность этого метода низкая.
в. Определение антигенов Chlamydia trachomatis с помощью иммуноферментного анализа — наиболее эффективный и простой метод, но его результаты могут быть ложноположительными или ложноотрицательными.
3. Candida albicans. Отделяемое из влагалища высевают на среду Никерсона и культивируют при комнатной температуре. Пробка в пробирке с питательной средой не должна быть плотно притерта. Появление коричневых колоний через 3—7 сут подтверждает диагноз кандидозного вагинита.
Д. Тесты на беременность
1. Существует несколько быстрых, удобных и достаточно надежных тестов на беременность, основанных на определении ХГ в моче. Проведение теста занимает 2 мин.
2. Тест на бета-субъединицу ХГ (количественное определение ХГ в сыворотке) становится положительным в первые 5—10 сут с момента оплодотворения. При нормальной беременности в первом триместре уровень бета-субъединицы ХГ обычно удваивается каждые 48 ч. Поэтому, если анализ проводят в одной и той же лаборатории, результаты можно использовать для выявления внематочной беременности, несостоявшегося аборта и угрожающего аборта.
3. Причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов тестов на беременность
а. Анализ мочи. Ложноотрицательный результат бывает в случае, если уровень ХГ в моче ниже порогового (например, при малом сроке беременности — до 6 нед или при внематочной беременности). Ложноположительный результат может быть обусловлен остатками моющего средства на емкости с мочой, массивной протеинурией, приемом лекарственных средств (метадона, фенотиазинов, прогестагенов).
б. Анализ крови. Ложноотрицательный результат встречается на очень ранних сроках беременности (обычно в первые 10 сут после оплодотворения, в зависимости от чувствительности теста). Ложноположительный результат наблюдается после прерывания беременности или после родов (при этом уровень бета-субъединицы ХГ снижается в 2 раза каждые 48 ч и, таким образом, ХГ обнаруживают еще в течение нескольких недель, в зависимости от исходного уровня гормона).
Е. Определение кариотипа. Прополоскав рот водой, с помощью шпателя берут соскоб со слизистой щеки.
1. Материал наносят на предметное стекло и обрабатывают фиксатором Папаниколау или смесью, состоящей из трех частей метилового спирта и одной части уксусной кислоты.
2. В соскобе выявляют женский половой хроматин (тельце Барра), представляющий собой вторую X-хромосому. В норме тельце Барра содержится в 10—49% клеток. Отсутствие тельца Барра обозначается X0 или XY, а низкое содержание свидетельствует о мозаицизме. При кариотипе XXX или XXXY в ядре имеются два тельца Барра.
Другие специальные осмотры и обследования лиц, не имеющих жалоб или установленного диагноза (Z01)
Включено: рутинное обследование определенных систем
Исключено: обследование в связи с получением водительских прав (Z02.4)
Исследование шеечных мазков по Папаниколау
Исследование тазовых органов (ежегодное) (периодическое)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Миома матки (лейомиома матки)
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Миома матки (лейомиома матки)
Код протокола: О
Код (коды) по МКБ-10:
D25 Лейомиома матки
D25.0 Подслизистая лейомиома матки
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки
D25.2 Субсерозная лейомиома матки
D25.9 Лейомиома матки, неуточненная
Дата разработки протокола: 20.04.2013 г.
Категория пациентов: больные женщины с миомой матки
Пользователи протоколов: врач акушер-гинеколог, онкогинеколог
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация (1,2):
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Жалобы: меноррагии (гиперполименорея, метрорагия, боли, анемия (III, 3,4).
2. Физикальное обследование:
— бимануальное исследование: матка увеличена в размерах, определяются узлы, матка и узлы плотные (III, 3,4).
3. Лабораторные исследования: снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологи.
4. Инструментальные исследования:
— Ультразвуковое исследование органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками: размеры, количество, локализация, эхогенность, структура узлов, наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия, патологии яичников (III, 5).
— В сомнительных случаях с целью диф.диагностики с опухолями яичников проводится МРТ малого таза (III, 5).
— Гистероскопия проводится для выявления подслизистых миоматозных узлов и патологии эндометрия (Ш, 6).
— Диагностическая лапароскопия проводится при необходимости дифференциальной диагностики (лейомиома или опухоли яичников) (Ш).
— Допплерография для распознания вторичных изменений в миометрии, особенности васкулиризации узлов (5).
На догоспитальном уровне проводятся следующие методы обследования:
— изучение жалоб,
— вагинальное исследование,
— определение гемоглобина,
— УЗИ органов малого таза,
— МРТ малого таза,
— допплерография узлов и органов малого таза (матки).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
У большинства женщин миома матки имеет бессимптомное течение, однако 20-30% пациенток выявляют жалобы, которые являются клиническими проявлениями осложнений миомы:
— тазовая боль, тяжесть внизу живота;
— при возникновении таких осложнений, как некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла, может развиться картина «острого живота». Могут быть резкие боли внизу живота и в пояснице, признаки раздражения брюшины (рвота, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки), лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры тела;
— увеличение частоты мочеиспускания;
— другие симптомы сдавления смежных органов: сдавливание окружающих тканей узлом миомы, который растет, способствует возникновению нарушений кровообращения с варикозным расширением, тромбозами сосудов опухоли, отеком, геморрагическими инфарктами, некрозом опухоли, которые проявляются постоянно выраженным болевым синдромом, иногда высокой температурой тела;
— при субсерозной локализации миом в зависимости от их расположения могут возникать нарушения функций смежных органов (мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки);
— при увеличении размеров опухоли более 14 недель беременности возможно развитие миелопатичного и радикулалгичного синдромов:в случае миелопатичного варианта, который является результатом спинальной ишемии, больные жалуются на слабость и тяжесть в ногах, парестезии, которые начинаются через 10-15 минут после начала ходьбы и исчезают после кратковременного отдыха;при радикулалгичном синдроме, который развивается вследствие сдавливания маткой сплетений малого таза или отдельных нервов, женщин волнуют боли в пояснично-крестцовой области и нижних конечностях, расстройство чувствительности в виде парестезий.
— маточные кровотечения – одно из наиболее частых осложнений.Маточные кровотечения способствуют развитию анемии.
Физикальное обследование
Вагинальное исследование:
— матка увеличена в размерах,
— определяются узлы,
— матка и узлы плотные (III, 3,4).
Лабораторные исследования:
— снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.
Инструментальные исследования:
— УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиками.
— УЗИ щитовиднойжелезы.
— МРТ малого таза, лапароскопия, гистероскопия, допплерометрия матки.
Женщинам с неопределенным диагнозом миомы после проведения трансвагинального ультразвукого исследования и трансвагинальной соногистерографии или тем, которые отказываются от проведения трансвагинальной ультрасонографии в связи с возможным дискомфортом, можно рекомендовать МРТ (С).
Женщинам, с диагностированной миомой матки,целесообразно определить состояние щитовидной железы, так как у 74% пациенток миома матки развивается на фоне патологии щитовидной железы (С).
При размерах лейомиомы больше 12 недель предпочтительно призводить трансабдоминальное УЗИ (С).
Метод трансвагинальной эхографии высокоинформативное для диагностики гиперплазии эндометрия, однако при этом методе исследования часто не возможно определить субмукозную миому матки и полип эндометрия (А).
Применение трансвагинальной эхографии и трансвагинальной соногистерографии имеет большую диагностическую ценность при определении локализации субмукозных узлов по сравнению с гистероскопией (А). Предварительное проведение трансвагинальной соногистерографии у женщин с внутриматочной патологией в 40% случаев позволяет избежать гистероскопию (А).
При проведении гистероскопии необходимо использовать следующие рекомендации:
— более целесообразным является использование физраствора (А);
— процедура выполняется под анестезией (А).
Женщины с бессимптомным течением миомы размерами до 12 недель при отсутствии других патологических образований органов малого таза требуют дальнейшего углубленного обследования для выявления другой патологии, с которой возможно связано развитие миомы матки, и соответственно, необходимо проводить ее лечение. Они должны обращаться к врачу 1 раз в год, или в случае возникновения симптомов заболевании чаще (С).
Женщины с бессимптомной миомой более 12 недель должны консультироваться у специалистов индивидуально в согласованном режиме наблюдения, но не реже одного раза в год и получать консервативную терапию (С) в случае отказа от операции или при наличии противопоказаний к ней. Даже при отсутствии клинических проявлений заболевания, в связи с неблагоприятным прогнозом течения миомы размерами более 12 недель, несмотря на тормозящее действие гормонотерапии при больших размерах миомы, консервативная миомэктомия рекомендуется женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции(С).
Показания для консультации специалистов:
— Консультация онкогинеколога при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.
— Консультация терапевта при анемии, для определения консервативного лечения.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения:
— ликвидация симптомов заболевания,
— уменьшение размеров узлов.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: не существует
Медикаментозное лечение
Показания к консервативной терапии миомы матки:
1. Желание больной сохранить репродуктивную функцию.
2. Клинически малосимптомное течение заболевания.
3. Миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности.
4. Интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узла.
5. Миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском.
6. Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.
Медикаментозная терапия является методом выбора у женщин, не подлежащих хирургическому лечению или отказывающихся от него. Стоит отметить, что размеры миомы возвращаются к прежним в течение 6 месяцев после прекращения терапии (С).
Оральные контрацептивы приводят к уменьшению размеров миомы, могут уменьшать менструальную кровопотерю со значительным повышением гематокрита и других показателей гемограммы и могут применяться для гемостаза (В).
Даназол не рекомендуется в качестве начального лечения миомы, поскольку он не является эффективным как АГН-РГ и имеет андрогенные побочные эффекты (В).
Прогестагены используются в комплексе медикаментозного лечения миомы, которая сопровождается гиперпластическими процессами эндометрия с целью уменьшения локальной гиперэстрогенемии. Используются препараты, дозы и режимы, обеспечивающие стромальную супрессию эндометрия (дидрогестерон 20-30мг с 5 по 25 день менструального цикла (МЦ)), норэтистерон (10 мг с 5 по 25 день МЦ) и линестрол (20мг с 5 по 25 день МЦ) (В).
Лечение агонистами Гн-РГ эффективно уменьшает размер узлов и матки, но применяется не более 6 месяцев в связи с развитием синдрома медикаментозной менопаузы при длительном применении (А). Женщинам с миомой, имеющих гиперпластические процессы эндометрия, рекомендуется применение Гн-РГ (гозерелин) совместно с назначением дидрогестерона по 20 мг с 5 по 25 день (в течение первого цикла) (С).
Лечение агонистами Гн-РГ (гозерелин) в комбинации с ЗГТ («add-back» терапия эстрогенами и прогестинами) приводит к уменьшению размеров миомы, не вызывает проявлений медикаментозной менопаузы и является альтернативным методом лечения для женщин, которые имеют противопоказания к хирургическому лечению или информированный отказ от операции (В).
Женщинам с диагнозом миома, имеющих кровянистые выделения при применении ЗГТ, рекомендуется уменьшить дозу эстрогенов, или увеличить дозу прогестерона (С).
Наблюдений относительно подтверждения уменьшения размеров миомы при применении ВМС, выделяющие прогестаген, недостаточно, однако положительная динамика клинических проявлений позволяет рекомендовать этот метод в лечении миомы матки (С).
Таблица – Рекомендуемые препараты для гормональной терапии миомы
| Уровень достоверности и эффективности | Прекращение симптомов | Уменьшение размеров узлов | Максимальная длительность применения | Возможные побочные эффекты | |
| КОК (при маточних кровотечениях) | В | Положительный эффект | Отсутствие эффекта | Не ограничена при отсутствии противопоказаний со стороны экстрагенитальных заболеваний | Тошнота,головная боль, масталгия |
| Аналоги Гн-Рг (трипторелин 3,75мг 1 раз на 28 днів) | А | Положительный эффект | Положительный эффект | 6 мес | Симптомы медикаментозной менопаузы |
| ВМС с левоноргестрелом | В | Положительный эффект | Воздействие не доказано | 5 лет | Нерегулярные мажущие выделения,экспульсия |
| Прогестагены с выраженным влиянием на эндометрий (при сопутствующей гиперплазии эндометрия) | В | Положительный эффект | Воздействие не доказано | 6 мес | Тошнота, головная боль, масталгия |
| Даназол | А | Исследований мало | Положительный эффект | 6 мес | Андрогенный побочный эффект |
Другие виды лечения: не существует.
Хирургическое лечение
Решение о проведении гистерэктомии или миомэктомии принимается в зависимости от: возраста женщины, течения заболевания, желание сохранить репродуктивный потенциал, расположение и количества узлов (С):
— Женщинам с большими размерами матки (более 18 недель) или наличием анемии перед проведением хирургического лечения рекомендуется назначение агонистов Гн-РГ (гозерелин, трипторелин) в течение 2 месяцев (B) при отсутствии онкогинекологического анамнеза.
— Женщинам с диагнозом субмукозная миома и значительными кровотечениями, как альтернатива гистерэктомии, также проводится гистероскопическая миомэктомия, абляция или резекция эндометрия (В).
— Женщинам в возрасте до 45 лет с субсерозными или интрамуральными симптомными миомами, заинтересованным в сохранении матки, как альтернатива гистерэктомии, рекомендуется миомэктомия (C) с обязательным интраоперационным гистологическим экспресс-исследованием удаленного узла.
Не применима лапароскопическая миомэктомия женщинам, планирующим беременность, в связи с данными об увеличении риска разрыва матки (C).
Нет достаточных данных рекомендовать применение адгезивных средств при кровотечениях на фоне миомы (В).
Нет достаточных данных об эффективности использования окситоцина, вазопрессина во время операции для уменьшения кровопотери (В).
Нет достаточных данных для оценки эффективности лазериндуктивной интерстинциальной термотерапии, миолизиса или криомиолизиса (С).
Эмболизация миомы может быть эффективной альтернативой миомэктомии или гистерэктомии (С).
Комбинированная терапия миомы
Заключается в применении хирургического лечения в объеме консервативной миомэктомии на фоне медикаментозной терапии (использование аналогов Гн-РГ в до- и послеоперационном периоде).
Показания для комбинированной терапии (применение агонистов и лейомиомэктомии):
1. Заинтересованность женщины в сохранении матки и репродуктивной функции.
2. Миома с большим количеством узлов.
3. Миома с узлом размером более 5 см.
Этапы комбинированной терапии:
I этап – 2 инъекции АГН-РГ с интервалом 28 дней.
II этап – консервативная миомэктомия.
III этап – третья инъекция АГН-РГ.
Показания к миомэктомии, как II этап комбинированного лечения:
1. Отсутствие динамики уменьшения размеров миоматозного узла после 2-х инъекций аналогов Гн-РГ. Учитывая данные литературы о высоком риске малигнизации АГН-РГ резистентных узлов, считается целесообразным проводить срочное хирургическое вмешательство.
2. Сохранение клинической симптоматики (боль, нарушение функции смежных органов и т.д.) даже при положительной динамике размеров узла.
Преимущества проведения хирургических вмешательств на фоне назначения АГН-РГ:
— уменьшение размеров узлов, васкуляризации и кровопотери;
— уменьшение времени операции;
— уменьшение времени нормализации функциональной массы и размеров матки после консервативной миомэктомии.
Показания к хирургическому лечению миомы:
1. Симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов).
2. Размер миомы 13-14 недель и более.
3. Наличие субмукозного узла.
4. Подозрение на нарушение питания узла.
5. Наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла).
6. Быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии аналогами Гн-РГ).
7. Миома в сочетании с предопухолевой патологией эндометрия или яичников.
8. Бесплодие вследствие миомы матки.
9. Наличие сопутствующей патологии органов малого таза.
Принципы выбора доступа гистерэктомии:
1. Как для абдоминальной (АГ), так и для вагинальной гистерэктомии (ВГ) существуют четкие показания и противопоказания.
2. В ряде случаев показана ВГ с лапароскопической асистенции (ЛАВГ)
3. Если гистерэктомию можно выполнить любым доступом, то в интересах пациентки преимущество определяется в следующем порядке ВГ> ЛАВГ> АГ.
Показания и условия для выполнения ВГ:
— Отсутствие сопутствующей патологии приложений;
— Достаточная подвижность матки;
— Достаточный хирургический доступ;
— Размеры матки до 12 недель;
— Опытный хирург.
Противопоказания к проведению ВГ:
— Размеры матки больше 12 недель;
— Ограниченность подвижности матки;
— Сопутствующая патология яичников и маточных труб;
— Недостаточный хирургический доступ;
— Гипертрофия шейки матки;
— Недостижимость шейки матки;
— Операция по поводу пузырно-влагалищной свища в анамнезе;
— Инвазивный рак шейки матки.
Состояния, при которых предоставляется преимущество применению АГ:
— Есть противопоказания к ВГ, ЛАВГ затруднена или рискованно;
— Обязательное выполнение овариоэктомии, что невозможно выполнить другим способом;
— Спаечный процесс, вследствие сопутствующего эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза;
— Быстрый рост опухоли (подозрение на малигнизацию);
— Подозрение на малигнизацию сопутствующей опухоли яичника;
— Миома широкой связки;
— Сомнения в доброкачественности эндометрия;
— Сопутствующая экстрагенитальная патология.
Показания к субтотальной гистерэктомии (надвлагалищной ампутации матки):
1. В случаях, когда пациентка настаивает на сохранении шейки матки, при отсутствии патологии эпителия влагалищной части ее и эндоцервикса.
2. Тяжелая экстрагенитальная патология, требующая сокращения срока операции.
3. Выраженный спаечный процесс или тазовый эндометриоз, в связи с повышенным риском травмирования сигмовидной кишки или мочеточника или других осложнений.
4. Необходимость срочной гистерэктомии в исключительных случаях (отсутствие этапа удаления шейки сокращает продолжительность операции, имеет существенное значение при выполнении срочного оперативного вмешательства).
Объем оперативного вмешательства в отношении придатков матки базируется на основе принципов:
Преимущества эмболизации сосудов:
— Меньший объем кровопотери;
— Низкая частота инфекционных осложнений;
— Низкий уровень летальности;
— Сокращение сроков выздоровления;
— Сохранение фертильности.
Возможные осложнения эмболизации:
— Тромбоэмболические осложнения;
— Воспалительные процессы;
— Некроз субсерозного узла;
— Аменорея.
Показания к различным видам гистерэктомии в зависимости от клинической ситуации
Показанния/ситуация
Доступ
Профилактические мероприятия: специфической профилактики не существует.
Индикаторы эффективности лечения:
— индукция ремиссии,
— купирование осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Плановая госпитализация для хирургического лечения.
Экстренная госпитализация при:
— маточных кровотечениях,
— клинике острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла),
— выраженном болевом синдроме (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).
Информация
Источники и литература
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола.
1. Число оперативных вмешательств при миоме матки
2. Количество осложнений
3. Виды операции
Список разработчиков протокола:
Дощанова А.М. – д.м.н., профессор, врач высшей категории, зав.кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».
Рецензенты:
врач высшей категории,д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола: при появлении новых доказанных данных.
IV. Приложение
1. Диагностические следования