Пролиферативная витреоретинопатия с отслойкой сетчатки
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «19» ноября 2019 года Протокол №77
Регматогенная отслойка сетчатки – тяжелое заболевание, характеризующееся скоплением субретинальной жидкости через разрыв сетчатки между нейросенсорными слоями и подлежащим пигментным эпителием [1].
Ретиношизис и ретинальные кисты: Ретиношизис – это расслоение нейросенсорной сетчатки на внутрений и наружный листи, с повреждением нейронов и полной утратой поля зрения в области поражения [2].
Тракционнаяотслойка сетчатки – происходит при натяжении (тракции), которое испытывает сетчатка со стороны стекловидного тела из-за образования в результате фибринозных тяжей или новообразованных сосудов, которые врастают в стекловидное тело [1].
Название протокола: ОТСЛОЙКА И РАЗРЫВЫ СЕТЧАТКИ
Код(ы) МКБ-10:
Код
Название
H33.0
Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки
H33.1
Ретиношизис и ретинальные кисты
H33.3
Ретинальные разрывы без отслойки сетчатки
H33.4
Тракционная отслойка сетчатки
H33.5
Другие формы отслойки сетчатки
H43.8
Витреомакулярный тракционный синдром
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ
–
аланинтрансфераза
АСТ
–
аспартаттрансфераза
БХ
–
биохимический анализ
ВГД
–
внутриглазное давление
ВИЧ
–
вирус иммуннодефицита человека
ВМТС
–
Витреомакулярный тракционный синдром
ОАК
–
общий анализ крови
ОАМ
–
общий анализ мочи
ОС
–
отслойка сетчатки
ПВР
–
пролиферативная витреоретинопатия
ПЗ
–
поле зрения
ПЗР
–
передне-задний размер глазного яблока.
УД
–
уровень доказательности
УЗИ
–
ультразвуковое исследование
ЭКГ
–
электрокардиограмма
ЭРГ
–
электроретинография
ЭФИ
–
электрофизиологическое исследование
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, офтальмологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [1].
Уровень доказательности
Тип доказательности
І
Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
ІІ
Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
ІІІ
Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
ІV
Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев.
V
Доказательства основаны на клинических случаях и примерах
Степень
Градация
А
Доказательство І уровня или устойчивые многочисленные данные ІІ. ІІІ или ІV уровня доказательности
В
Доказательства ІІ. ІІІ или ІV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
С
Доказательства ІІ. ІІІ или ІV уровня, но данные в целом неустойчивые
D
Слабые или несистематические эмпирические доказательства.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
Классификация отслойка сетчатки по Краснову М.М. [7]:
по механизму:
по виду:
по распространенности:
по высоте:
по ригидности:
Классификация отслоек сетчатки по категории тяжести:
I категория: cетчатка полностью мобильна, расправляемость хорошая, тракционный компонент со стороны стекловидного тела выражено слабо. После 3-4 дней постельного режима сетчатка прилежит в области разрыва к сосудистой оболочке. Фиксированные складки сетчатки и шварты в стекловидном теле отсутствуют. II категория: характеризуется тракцией со стороны стекловидного тела, после 3-4 дней постельного режима сетчатка частично (прилежит) расправляется, но полностью на месте разрыва не прилегает. Отмечаются шварты стекловидного тела, соединенные с клапаном разрыва, а также отслойка его стекловидной пластинки. Фиксированные складки сетчатки отсутствуют. III категория: имеются выраженные тракционные изменения со стороны стекловидного тела. Нет тенденции к расправлению сетчатки даже после длительного постельного режима. Грубые фиксированные складки малоподвижны при движении глаза.
Классификация отслоек сетчатки с ПВР [1]: Стадия ПВР А. – стекловидное тело мутное, с пигментными глыбками. Пигментные глыбки на поверхности отслоенной сетчатки и в нижних отделах витреальной полости. Стадия ПВР В. – сморщивание поверхности отслоенной сетчатки, уменьшение ее подвижности, ретинальные сосуды извиты, край разрыва сетчатки завернут, стекловидное тело становится малоподвижным. Стадия ПВР С posterior – кзади от экватора формируются фокальные, диффузные фиксированные складки сетчатки, наличие субретинальных тяжей. Стадия ПВР Canterior – кпереди от экватора формируются фиксированные складки сетчатки, переднее смещение периферической сетчатки, плотное, тяжистое стекловидное тело.
По крайней мере должен присуствовать один из следующих изменений на ОКТ картине: (I) Частичное отслоение стекловидного тела, указывающий на подъем кортикального слоя стекловидного тела над поверхностью сетчатки в перифовеалярной области. (II) Постоянное прикрепление стекловидного тела к макуле в пределах 3 мм в радиус от центра фовеа. (III) острый угол между задним гиалоидом и внутренней поверхностью сетчатки (IV) отсутствие изменений фовеального контура или морфологии сетчатки
нет
нет
0 стадия
Витреомакулярная тракция
По крайней мере должен присуствовать один из следующих изменений на ОКТ картине: (I) Частичное отслоение стекловидного тела, указывающий на подъем кортикального слоя стекловидного тела над поверхностью сетчатки в перифовеалярной области. (II) Постоянное прикрепление стекловидного тела к макуле в пределах 3 мм в радиус от центра фовеа. (III) острый угол между задним гиалоидом и внутренней поверхность сетчатки. (IV) отсутствие изменений фовеального контура или морфологии сетчатки (искривление фовеальной поверхности, интраретинальные структурные изменения как формирование псевдокисты, подъем фовеа от ПЭ, или комбинация любого из этих трех признаков). (v) Отсутствие нарушение непрерывности по всей толщине сетчатки
1 Стадия (надвигающийся макулярный разрыв) 2 стадия (витриомакулярная тракция с полным малым и средним макулярным разрывом) или 3 стадия (витриомакулярная тракция с полным средним и большим макулярным разрывом)
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы):
Цели лечения:
Тактика лечения: лечение только хирургическое. До операции назначаются местно мидриатики, противовоспалительные и антибактериальные препараты. Метод хирургического вмешательства определяется хирургом во время осмотра. Во время операции также применяются местные антибактериальные, противовоспалительные препараты и анестетики в виде капель и ретробульбарных инъекций. В послеоперационном периоде назначаются местно антибактериальные, противовоспалительные препараты. При выписке пациенту даются подробные рекомендации с применением глазных капель самостоятельно.
Немедикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение:
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Мидриатики короткого и длительного действия(применяется 1/2 из указанных препаратов):
Инстиляции в конъюнктивальную полость
(УД – С) [12];
(УД – С) [12].
Антибактериальные глазные капли(применяется 1 из указанных препаратов)
Препараты для проведения анестезиологического пособия (применяется 1 или 2 из указанных препаратов):
проксиметакаина гидрохлорид
лидокаина гидрохлорид
Инстилляции в конъюнктивальную полость р-р в ампулах ретробульбарно
(УД – С) [12];
Противопоказания:
Дальнейшее ведение:
Профилактические мероприятия:
Индикаторы эффективности лечения:
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
Конфликт интересов: нет.
Рецензент: Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии АО «Национальный медицинский университет»
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Отслойка сетчатки – это отделение нейроэпителия от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними, приводящее к нарушению питания наружных слоев сетчатки (слой палочек и колбочек) и быстрой потере зрения [1].
Название протокола: Отслойка и разрывы сетчатки
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10: H33.0 Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки H33.1 Ретиношизис и ретинальные кисты H33.3 Ретинальные разрывы без отслойки сетчатки H33.4 Тракционная отслойка сетчатки H33.5 Другие формы отслойки сетчатки
Сокращения, используемые в протоколе АЛТ – аланинтрансфераза АСТ – аспартаттрансфераза БХ – биохимический анализ ВГД – внутриглазное давление ВИЧ – вирус иммуннодефицита человека ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ОС – отслойка сетчатки ПВР – пролиферативная витреоретинопатия ПЗ – поле зрения ПЗР – передне-задний размер глазного яблока. УД – уровень доказательности УЗИ – ультразвуковое исследование ЭКГ – электрокардиограмма ЭРГ – электроретинография ЭФИ – электрофизиологическое исследование
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов – взрослые.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [1]. Шкала уровня доказательности
Уровень доказательности
Тип доказательности
І
Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
ІІ
Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
ІІІ
Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
ІV
Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев.
V
Доказательства основаны на клинических случаях и примерах
Степень
Градация
А
Доказательство І уровня или устойчивые многочисленные данные ІІ. ІІІ или ІV уровня доказательности
В
Доказательства ІІ. ІІІ или ІV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
С
Доказательства ІІ. ІІІ или ІV уровня, но данные в целом неустойчивые
D
Слабые или несистематические эмпирические доказательства.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Диагностические критерии постановки диагноза [1,4]: жалобы и анамнез: Жалобы: · снижение остроты зрения; · появление дефекта в периферическом поле зрения в виде темной завесы. Анамнез: · анте/постнатальный анамнез, · сведения о сопутствующих и ранее перенесенных заболеваниях (включая аллергоанамнез), · травмы органа зрения. физикальное обследование: нет лабораторные исследования: не специфичны. инструментальные исследования: · определение остроты зрения без/с очковой коррекцией – отсутствие/снижение остроты зрения; · измерение внутриглазного давления – повышение/снижение ВГД; · В-скан глаз (эхобиометрия): наличие ОС, ее высота, распространенность и конфигурация; · А-скан глаз (эхобиометрия): патологические эхосигналы, наличие/отсутствие увеличения ПЗР; · электрофизиологическое исследование зрительного нерва и сетчатки ‒ снижение проводимости зрительного нерва, снижение активности наружных слоев сетчатки; · исследование полей зрения ‒ участки выпадения, соответствующие локализации ОС.
показания для консультации специалистов, с целью констатации отсутствия противопоказаний к оперативному лечению, анестезиологическому пособию: · консультация невропатолога при наличии неврологической патологии; · консультация ЛОР врача для исключения острой инфекции; · консультация стоматолога для исключения острой инфекции; · консультация терапевта для исключения противопоказаний со стороны общего состояния.
Дифференциальный диагноз
Нозология
Дифференциально-диагностические признаки
Вторичная отслойка сетчатки
· наличие проминенции сетчатки вследствие наличия патологического образования позади нее; · преимущественно односторонний характер; · часто боковое смещение глазного яблока; · нарушение репозиции глазного яблока при надавливании на глаз через сомкнутые веки; · изменение рефракции вследствие изменения длины аксиальной оси глазного яблока и радиуса кривизны роговицы; · в развитии процесса играют роль травма, гриппозная инфекция, воспалительные заболевания в придаточных пазухах носа; · картина хронического неспецифического воспаления, боли в орбите, отек век, хемоз, ограничение движения глазного яблока, диплопия, нередко повышение внутриглазного давления, экзофтальм; · часто картина застойного диска зрительного нерва при вовлечении заднего отдела орбиты.
Отслойка сосудистой оболочки
· встречается как осложнение при хирургии глаукомы; · отличия при офтальмоскопии: отсутствие разрывов сетчатки, отсутствие пространства и жидкости между сетчаткой и сосудистой оболочкой, отслоенного пузыря цвет темно – серый.
Лечение
Цели лечения: · анатомическое прилегание сетчатки; · повышение зрительных функций.
Тактика лечения: Лечение ОС только хирургическое. В предоперационном периоде соблюдается постельный режим. Это требуется для того, чтобы пузыри отслоенной сетчатки за счет рассасывания субретинальной жидкости уменьшились в объеме, что существенно облегчит процедуру нахождения разрыва при экстрасклеральной хирургии. До операции назначаются местно мидриатики, антибактериальные препараты. Метод хирургического вмешательства определяется хирургом во время осмотра Во время операции также применяются местные антибактериальные препараты и анестетики в виде капель и ретробульбарных инъекций. В послеоперационном периоде назначаются местно антибактериальные, противовоспалительные препараты. При выписке пациенту даются подробные рекомендации с применением глазных капель самостоятельно.
Немедикаментозное лечение:
Режим I,II. Стол №15.
Медикаментозное лечение: медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Мидриатики короткого и длительного действия (применяется 1/2 из указанных препаратов): · тропикамид 1% р-р по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней (УД – С)[6]; · фенилэфрина гидрохлорид + Тропикамид 2,5% и 10% по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней (УД – В)[6]; · атропин 1 % р-р по 2 капли 2 раза в день (УД – С)[6]. Антибактериальные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов): · тобрамицин 0,3% р-р по 1 капле 4 раза в день (УД – В)[6]; · левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6]; · ципрофлоксацин 0,3% р-р по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6]; · моксифлоксацин 0,5% по 1 капле в конъюнктивальный мешок (УД – А)[6]. Противовоспалительные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов): · дексаметазон 0,1% 4-6 раз в сутки 9 дней (в стационаре), 1 месяц (самостоятельно) (УД – С)[6]; · непафенак 0,1 % суспензия по 1 капле 3 раза в день (УД – В)[6]; · диклофенак натрия 0,1% р-р по 1 капле 3-4 раза в сутки (УД – С)[6]. Комбинированные препараты (применяется 1 из указанных препаратов): · тобрамицин + дексаметазон в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 4-6 раз в день (УД – В)[6]; · гентамицин + дексаметазон в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 4-6 раз в день (УД – В)[6]; · моксифлоксацин+дексаметазон в конъюнктивальный мешок 4 раза в сутки (УД – В)[6]. Нестероидные противовоспалительные средства (применяется 1 из указанных препаратов): · диклофенак натрия 50 мг 2-3 раза в сутки до еды (УД – С)[6]; · индометацин 25 мг 2-3 раза в сутки после еды (УД – С)[6]; · дексаметазона натрия фосфат 0,4% р-р парабульбарно по 0,5 мл ежедневно или через день (УД – С)[6]. Препараты для проведения анестезиологического пособия (применяется 1 или 2 из указанных препаратов): · проксиметакаина гидрохлорид 0,5% р-р по 1-2 капли каждые 5-10 минут от 3 до 5 раз (УД – С)[6]; · лидокаина гидрохлорид 1% р-р в ампулах ретробульбарно (УД – В)[6].
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство (название операции, показания и противопоказания и код операции по КЗГ): хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: · скрепление склеры с помощью имплантата (МКБ 9-14.41); ·другие виды механической витрэктомии (МКБ 9-14.74); ·введение заменителя стекловидного тела (МКБ 9-14.75). Показания: · тракционная ОС; · регматогенная ОС. Противопоказания: ·тяжелое общее состояние пациента.
Дальнейшее ведение: Пациента необходимо наблюдать до выздоровления на амбулаторном уровне в течение срока от 1 недели до 1 месяца, продолжить местную антибактериальную и противовоспалительную терапию от 7 дней до 1 месяца. Амбулаторное наблюдение окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Следует контролировать состояние офтальмотонуса, состояние сетчатки, наличие признаков отторжения пломбировачного материала (в случаях экстрасклеральной хирургии), и признаков эмульгации силикона (при его наличии в случае витреоретинальной хирургии), а также состояние хрусталика (если он не удален во время операции).
Индикаторы эффективности лечения: · повышение остроты зрения по сравнению с исходной; · прилегание сетчатки; · расширение границ полей зрения.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Атропин (Atropine)
Гентамицин (Gentamicin)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Диклофенак (Diclofenac)
Индометацин (Indomethacin)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Лидокаин (Lidocaine)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Непафенак (Nepafenac)
Проксиметакаин (Proxymetacaine)
Тобрамицин (Tobramycin)
Тропикамид (Tropikamid)
Фенилэфрин (Phenylephrine)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания к плановой госпитализации: · старая отслойка сетчатки, занимающая нижнюю половину глазного дна и имеющая линии самоотграничения; · ретинодиализ, который представляет собой разрыв вследствие врожденных дефектов сетчатки у зубчатой линии, преимущественно в нижне-наружном квадранте глазного дна, характеризуется медленным бессимптомным течением прогрессирования отслойки сетчатки, часто с линией самоотграничения; · отслойка сетчатки с центральным разрывом вследствие особенностей ее течения. Показания к экстренной госпитализации: · свежая отслойка сетчатки; · отслойка сетчатки с локализацией в верхних квадрантах; · наличие гигантского разрыва/отрыва сетчатки от зубчатой линии (как правило, последствия травмы); · любая отслойка сетчатки с разрывом любой локализации, достигшей макулы с угрозой ее отслойки; · отслойка сетчатки с частично/полностью отслоенной макулой.
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
Конфликт интересов: нет.
Рецензент: Шустеров Юрий Аркадьевич ‒ доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой офтальмологии РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный Медицинский Университет».
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
