код по мкб 10 послеродовый эндометрит

Хронические воспалительные болезни матки (хронический эндометрит)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Хронические воспалительные болезни матки

Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению его циклической трансформации и рецептивности [1].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
N71.1 Хронические воспалительные болезни матки

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые женщины.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи акушер-гинекологи.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:

По этиологическому фактору:
· специфический
· неспецифический

По морфологическим вариантам:
· атрофический (характеризуется атрофией желёз, фиброзом стромы, инфильтрацией стромы лимфоидными элементами);
· кистозный (характеризуется сдавлением фиброзной тканью протоков желёз, в результате чего их содержимое сгущается и образуются кисты);
· гипертрофический (характеризуется гиперплазией слизистой оболочки в результате хронического воспаления).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы [1]:
· нарушение репродуктивной функции: бесплодие, невынашивание беременности.

Анамнез:
· острый или хронический эндометрит в анамнезе;
· осложненные роды, аборты;
· внутриматочные инвазивные манипуляции (выскабливание полости матки, введение или извлечение ВМК);
· бесплодие;
· привычное невынашивание.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· жалобы и анамнез;
· УЗИ органов малого таза на 17-22 день менструального цикла;
· обследование на хламидии, трихомонады и гонорею методом ПЦР;
· гистологическое и бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам соскоба из полости матки на 7-10 день менструального цикла (УД – II А) методами:

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК с определением времени свертываемости крови, микрореакция, ВИЧ, коагулограмма (ПТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген А, фибриноген В, время свертывания крови), ИФА на HbsAg и HCV – при подготовке к хирургическому лечению;
· доплерометрия сосудов малого таза.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию или для стационарозамещающей помощи: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

NB! Минимальные критерии для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), предложенных CDC (Centers for Disease Control and Prevention, США, 1993), информативны при хроническом эндометрите только в 33%. В большинстве случаев клинические симптомы заболевания отсутствуют. Диагностика хронического эндометрита основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины. Обязательным этапом диагностики является морфологическое исследование эндометрия (УД – IIA).

Показания для консультации специалистов: нет

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика хронической воспалительной болезни матки

Лечение

· восстановление репродуктивной функции.

Немедикаментозное лечение: Согласно одному систематическому обзору, эффективными являются чрескожная электрическая стимуляция нервов, электрофорез с витамином В1, Е. На сегодняшний день существует мало доказательств немедикаментозного лечения.

Медикаментозное лечение: специфического медикаментозного лечения нет

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство:
Виды операций:
· гистерорезектоскопия;
· выскабливание полости матки;
Показания к операции:
· выявление синехий и полипов в полости матки
Противопоказания к хирургическому вмешательству:
· острые воспалительные заболевания органов малого таза.

Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация репродуктивной функции

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации или для стационарозамещающей помощи:
· женщины с бесплодием;
· женщины с привычным невынашиванием;
· женщины с нарушением менструальной функции (при наличии сонографических и анамнестических данных в пользу хронического эндометрита) для проведения гистероскопии и/или выскабливания полости матки (с последующим гистологическим исследованием соскоба или биопсии эндометрия) с целью диагностики хронического эндометрита;
· пациентки с безэффективностью ЭКО.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· эффективное лечение ИППП;
· уменьшение количества хирургических абортов;
· уменьшение количества повторных внутриматочных вмешательств;
· контроль продолжительности использования ВМК.

Дальнейшее ведение:
· правильный подбор контрацепции – при отсутствии противопоказаний предпочтительна гормональная контрацепция КОК
· наблюдение у гинеколога 1 раз в год
· УЗИ органов малого таза 1 раз в год

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Садвакасова Шынар Муратовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
2) Тулетова Айнур Серикбаевна – Phd, ассистент кафедры акушерства и гинекологии АО «МУА», Астана.
3) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
4) Коркан Ануар Иванович – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Гурцкая Гульнар Марсовна Кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акушерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Послеродовый эндометрит

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Послеродовый эндометрит – это инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки).

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: родильницы

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1]

По характеру родоразрешения:

· эндометрит после самопроизвольных родов;
· эндометрит после кесарева сечения.

По клинической картине:
· классическая форма;
· абортивная форма;
· стертая форма.

По степени выраженности адаптационно- компенсаторных реакций организма:
· компенсированный;
· субкомпенсированный;
· декомпенсированный.

Диагностика

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: Критерии диагноза послеродового эндометрита (для постановки диагноза, достаточно 2 симптома) 5
· повышение Т* тела ( 38* и выше);
· тазовая боль или болезненная матка при пальпации;
· выделения из половых путей с необычным/неприятным запахом;
· гнойные выделения из влагалища;
· субинволюция матки – задержка в темпах уменьшения размеров матки

Отдельно выделяют эндометрит после кесарева сечения, который как правило, протекает гораздо тяжелее, чем послеродовый эндометрит.
К симптомам классической формы заболевания присоединяются:
· вздутие живота;
· отсутствие стула и отхождения газов;
· снижение количества выделяемой мочи за сутки.

Физикальное обследование при послеродовом эндометрите:
· измерение Т°, пульса, АД,ЧДД.
· пальпация живота – болезненность при пальпации матки;
· осмотр на зеркалах (состояние послеродовой шейки, характер выделений, наличие запаха);
· бимануальное исследование: состояние матки (мягкая, болезненная, увеличенная в размере), состояние маточных труб, яичников и параметрия (пастозность, отечность, инфильтрация).
При субфебрильной температуре тела до 37,5° в течении более 24 часов со 2-х суток послеродового периода, при отсутствии клинических признаков эндометрита показано [7,8,11]:
· контроль t° тела каждые 3 часа;
· микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала (полости матки) с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
· дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры;
· ультразвуковая диагностика для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита.
· гистероскопия.

Лабораторные исследования:
Клинический и биохимический анализ крови, наиболее характерные изменения показателей периферической крови:
· лейкоцитоз 12,0 ·10 /л и более;
· палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более;
· гипохромная анемия;
· увеличение СОЭ;
· снижение уровня общего белка плазмы крови.
NB! Повышение количества лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции (УД- 2А).
Бактериологические исследования аспирата из полости матки:
· позволяет идентифицировать инфекционный агент и спектр чувствительности к антибиотикам (при условно-патогенной флоре степень обсеменения более 10*4)

Показания для консультации специалистов:
NB! При неэффективности проводимой терапии, необходима консультация клинического фармаколога, а при необходимости выполнения хирургических вмешательств – анестезиолога.

Диагностический алгоритм (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику послеродового эндометрита следует проводить со всеми патологическими состояниями, сопровождающимися лихорадкой после родов. В большинстве случаев это послеродовые осложнения инфекционно – воспалительного характера, источником которых служит матка. К ним можно отнести пельвиоперитонит, несостоятельность швов на матке после кесарево сечения. Нельзя категорически исключать и острую хирургическую патологию – холецистит и прободную язву желудка. Развитие острого воспаления мочевыводящих путей также дает схожую клиническую картину.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Принципы лечения [12]:
• санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани);
• инфузия кристалоидов;
• применение антибактериальных средств широкого спектра действия.
При прогресирующем эндометрите и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационных лечебно-диагностических гистероскопий, аспирационно-промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибактериальной терапии. Нестероидными противовоспалительными препаратами и дезинтоксикационной терапией). В ситуации купирования эндометрита заживления швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях (только в стационарах 3 уровня), возможно проведение органосберегающих операций с наложением вторичных швов на матку.
При прогрессировании эндомиометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также при отсутствие эффекта от лечения показана радикальная операция – тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия).

Немедикаментозное лечение:
Режим: лечебно-охранительный. Пациентку необходимо оградить от отрицательных эмоций и болевых ощущений.
Диета: Стол №15. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

Медикаментозное лечение

Альтеративная терапия:
· Имипенем/циластатин 500 мгх 3-4 р/сут в/в;
· Меропенем 1 г х 3 р/сут в/в;
· Пиперациллина тазобактам 4,5 г х 4 р/сут в/в.
NB! Антибактериальная терапия считается эффективной если основные симптомы исчезают в течении 48-72 часов [8,12,13].
При отсутствии клинических признаков улучшения в течении этого времени следует:
· исключить наличие других возможных источников инфекции, скопление гноя в полости матки, развитие тромбоза глубоких вен и вен таза;
· при исключении вышеуказанных причин клинической неэффективности целесообразно произвести смену режима антибактериальной терапии, по возможности с учетом результата бактериологического исследования.
NB! Критерии отмены антибиотикотерапии: санация очага, нормализация температуры тела в течении 24-48 часов [8,13,14].
NB! Запоздалая диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению и генерализации инфекции. При осложненных формах послеродовых септических заболеваний показан перевод родильниц на 3 уровень оказания медицинской помощи.

Инфузионная терапия:
Показана при гипертермии и интоксикации (УД-В) [8,13,14]:
· хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400-800 мл 1р/сут, 3-4 сут.
NB! Инфузионные средства применяют в различных сочетаниях. Объем инфузионной терапии составляет 1,2-1,5 л/сут.

При субинволюции матки к АБ добавляют средства, стимулирующие мускулатуру матки, в сочетании со спазмолитиками (УД-С):
· окситоцин в/м 5 ЕД* 2р/сут, 4-5 сут + Дротаверин в/м 40 мг *2р/сут, 4-5 сут.

Профилактика тромботических осложнений:
· ацетилсалициловая кислота внутрь 75мг 1р/сут, 5 сутки.
· Антибиотикопрофилактика: профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально за 30 минут-1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины 1 – сильная рекомендация ВОЗ) [12,17]. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи 19. Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов ои пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков (условная рекомендация ВОЗ) [12]
или
· цефалоспорины 1-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) (1А) [17]
или
· пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина (1А) [17].

Показания для проведения антибиотикопрофилактики:
Оперативные вмешательства:
· плановое и экстренное кесарево сечение (1 – сильная рекомендация ВОЗ) [12,17]

· ручное отделение плаценты и выделение последа [15, 21]и ручное обследование полости матки (12). NB! ВОЗ (2015) рекомендует при ручном удалении плаценты введение одной дозы антибиотиков: ампициллин или цефалоспорин 1-го поколения [22]
· преждевременный разрыв плодных оболочек ( при недоношенной беременности) (уровень 1а) (сильная рекомендация [12, 15] См КП «Преждевременные роды).
· дородовый разрыв плодных оболочек при безводном промежутке более 18 часов (уровень 2а) [15]
· разрывы промежности 3-4 степени (1 – сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15]. Рекомендуемая продолжительность курса – 5 дней

Не рекомендуется
· рутинная антибиотикопрофилактика всем женщинам во 2-3 триместрах беременности с целью снижения инфекционной заболеваемости (кроме пациенток высоко риска инфекционных заболеваний и осложнений в родах) (сильная рекомендация ВОЗ, 2015 [15];
· рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с преждевременными родами при целых плодных оболочках (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· рутинное введение антибиотиков женщинам с мекониальными водами (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с эпизиотомией (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с неосложненными влагалищными родами (имеются в виду вагинальные роды при отсутствие каких либо специфических факторов риска лили клинических признаков послеродовой инфекции у матери) (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с оперативными влагалищными родами (применение вакуум-экстрактора или акушерских щипцов) (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· для антибиотикопрофилактики в акушерстве рекомендуется использовать пенициллины и цефалоспорины 1- II однократно [15].

Основанием для применения антибактериальных препаратов в послеродовом периоде по лечебным схемам является наличие инфекционного компонента:
· лихорадка в родах, послеродовом периоде;
· признаки интраамниотического инфекционного процесса;
· соматическая патология с инфекционным компонентам в стадии суб- и декомпенсации;
· ПРПО (при недоношенной беременности);
· присутствие облигатных патогенов в отделяемом полового тракта Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamidia trahomatis.

Хирургическое вмешательство [4]:
Гистероскопия + кюретаж полости матки с гистологическим исследованием
Показания:
· наличие остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато и лохиометре.

Тотальная гистерэктомия
Показания: при безэффективности консервативного лечения, при прогрессировании симптомов заболевания.

Дальнейшее ведение:
· передача информации о пациенте в поликлинику по месту жительства для динамического наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.

Индикаторы эффективности лечения:
· регресс клинических симптомов;
· отсутствие гипертермии;
· улучшение лабораторных показателей;
· отсутствие осложнений.

Профилактические мероприятия:
· диагностика и лечение инфекции мочевыводящих путей, анемии и растройств питания, сахарного диабета, ЗППП и других вагинальных инфекций [12];
· своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод [12], ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек [12];
· строгое соблюдение антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличия в ЛПУ (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [15]. Не найдено убедительных доказательств, чтобы рекомендовать использование одного конкретного антисептического агента для обработки кожи перед кесаревым сечением [12];
· обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением (например, повидон-йодом) [15,16];
· применение индивидуальных комплектов и наборов на роды [12];
· ведение партограммы в родах всем пациентам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов [12];
· строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах; соблюдение стерильности в операционной и родовом зале [12];
· избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведение необоснованной эпизиотомии [12];
· профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводным периоде [12];
· в послеродовом периоде: ранняя выписка [12].

Источник