код по мкб 10 острый перитонит
Перитонит (K65)
При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B98).
Хронический пролиферативный перитонит
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Острый перитонит (K65.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
В данную подрубрику включены:
1. Абсцесс:
— брюшно-тазовый;
— брыжеечный;
— сальника;
— брюшины;
— ретроцекальный;
— ретроперитонеальный;
— поддиафрагмальный;
— подпеченочный.
2. Перитонит (острый):
— разлитой;
— тазовый у мужчин;
— поддиафрагмальный;
— гнойный.
При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).
Из данной подрубрики исключены:
Период протекания
Токсическая фаза: наблюдается через 12-24 часа от начала заболевания при перфоративных процессах и через 24-48 часов при воспалительных.
Терминальная фаза: наблюдается через 24-36 часов при перфоративных перитонитах и через 48-72 часа при воспалительных.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
В заключительном диагнозе указывают осложнения, возникшие в результате инфекционного (септического) процесса и послеоперационные осложнения.
При делении по отграниченности и распространенности рекомендуется использовать обозначения, не имеющие двоякого понимания: «отграниченный» или «неотграниченный»; «местный» или «распространенный» или «общий» (или «тотальный»). Также следует сразу определять площадь поражения, которая соответствует каждой градации.
Фазы течения перитонита. Патогенетическая классификация по Симоняну К.С.
Временные рамки служат для предварительной оценки состояния, прогноза, тактики местного и общего лечения.
Летальность при прогрессирующей полиорганной недостаточности достигает 90%.
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Наиболее часто в хирургической практике встречается разлитой острый гнойный перитонит.
Стадии:
3. Терминальная. На 3-4-й день от начала заболевания в результате лечения наступает отграничение воспалительного процесса, сопровождающееся мнимым улучшением самочувствия больного и ослабеванием болей в животе.
Диагностика
1. УЗИ во многих случаях затруднительно вследствие вздутия петель кишечника, однако в некоторых случаях позволяет выявить жидкость в брюшной полости, газ под диафрагмой (при перфорации полого органа) и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
2. Компьютерная томография считается наиболее достоверным методом инструментальной диагностики, однако практически всегда влечет за собой затраты времени, неоправданные с точки зрения ведения пациентов с быстро прогрессирующими симптомами.
Лабораторная диагностика
Перитонит приводит к нарушению обмена жидкости в брюшной полости и перистальтики кишечника, что обуславливает развитие тяжелой дегидратации и электролитных нарушений.
Характерны признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности:
— неконтролируемое снижение уровня белка;
— признаки азотемии;
— токсическая зернистость нейтрофилов;
— анемия;
— ацидоз.
Дополнительные лабораторные показатели диагностики абдоминального сепсиса и перитонита:
1. Определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови.
2. Определение нарушений свертываемости: изменения протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и других показателей.
3. Возможно изменение показателей печеночных ферментов в зависимости от уровня интоксикации и полиорганной недостаточности.
Общий анализ крови: дегидратация может маскировать анемию.
Общий анализ мочи применяется для дифференциальной диагностики. Повышение удельного веса мочи может свидетельствовать о дегидратации.
Анализ кала с бакпосевом выполняется, если анамнез предполагает наличие предшествующего инфекционного гастроэнтероколита.
Перитонит
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Перитонит
Перитонит – это острое или хроническое воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое по мере прогрессирования приобретает системный характер с развитием комплекса тяжелых патофизиологических реакций и нарушением функции важнейших органов и систем организма.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
К 65 – перитонит
К 65.0 – острый перитонит
К65.8 – другие виды перитонита
К65.9 – перитонит неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспаратаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное протромбиновое время
БХА – биохимический анализ крови
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ДАД – диастолическое артериальное давление
ЕGDT – эффективная гемодинамическая терапия
ЖКА – желудочно-кишечный анастомоз
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИТШ – инфекционно- токсический шок
ИФА – иммуноферментный анализ
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитнорезенансная терапия
НВSAg – НВS-антиген
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации,интенсивной терапии
ОЦК – объем циркулирующей крови
PаСО2 – парциальное давление кислорода
ПВ – протромбиновое время
ПОН – полиорганная недостаточность
ПТИ – протромбиновый индекс
САД – систолическое артериальное давление
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦВД – центральное венозное давление
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ФБС – фибробронхоскопия
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЧДД – частота дыхательных движений
ЭКГ – электрокардиограмма
ACCP/SCCM CC – American College of Chest Physicians/ and Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference (Chicago, 1992)
(Объединенная консенсусная конференция по классификации сепсиса Американской коллегии торакальных врачей и Общества интенсивной медицины, Чикаго, США, 1992)
ССВР – синдром системной воспалительной реакции
(SIRS) – (System inflammatory response syndrome)
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, терапевты, гинекологи, фтизиатры.
Степени рекомендаций представлены на основании шкалы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) GuyattG and colleagues [1, 2] в таблице 1:
Таблица 1 Шкала GRADE
| Рекомендация | Методологическое качество подтверждающих документов | Примечание |
| Класс 1А – Сильная рекомендация, высокое качество доказательств | РКИ без важных ограничений и неопровержимые доказательства из наблюдательных исследований | Сильная рекомендация, можно применить для большинства пациентов в большинстве случаев без оговорки |
| Класс 1В – Сильная рекомендация, среднее качество доказательств | РКИ с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или исключительно убедительные доказательства наблюдательных исследований | Сильная рекомендация, можно применить для большинства пациентов в большинстве случаев без оговорки |
| Класс 1С – Сильная рекомендация, некачественное доказательство | Наблюдательные исследования или серии случаев | Сильная рекомендация, но может измениться, когда будет доступным более высокое качество доказательств |
| Класс 2А – Слабая рекомендация, высокое качество доказательств | РКИ без важных ограничений и неопровержимые доказательства наблюдательных исследований | Слабая рекомендация, зависимость от обстоятельств, пациентов или общественных ценностей |
| Класс 2В – Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств | РКИ с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или исключительно убедительные доказательства наблюдательных исследований | Слабая рекомендация, зависимость от обстоятельств, пациентов или общественных ценностей |
| Класс 2С – Слабая рекомендация, некачественное доказательство | Наблюдательные исследования и серии случаев | Очень слабые рекомендации, в равной степени могут быть другие альтернативы |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика | |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [3]:
по этиологии характеристика:
· первичный (спонтанный перитонит – асцит-перитонит, туберкулезный перитонит, перитонит в результате инфицирования через фаллопиевы трубы);
· вторичный (перитонит, развившийся на фоне деструкции, травмы органов брюшной полости или операции);
· третичный (нозокомиальнаятрансформация первичного или вторичного перитонита после устранения первичного очага).
распространенность:
· местный перитонит – до 2 анатомических областей (отграниченный, неограниченный);
· распространенный – свыше 2 анатомических областей (разлитой);
характер экссудата:
по форме воспаления:
· серозный;
· серозно-фибринозный;
· фибринозно-гнойный;
· гнойный;
по характеру примеси:
· желчный;
· ферментативный (панкреатогенный);
· геморрагический;
· каловый;
· асцит (асцит-перитонит) и др.;
фаза течения процесса (Клиническая классификация сепсиса [ACCP/SCCM CC, 1992, Чикаго, 4, 5, 6] приведена в Приложениях – Приложение 1):
· отсутствие сепсиса (реактивная);
· сепсис (токсическая);
· тяжелый сепсис (терминальная);
· септический шок (инфекционно-токсический шок, неоперабельное состояние);
осложнения:
· внутрибрюшные;
· раневая инфекция;
· инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);
· ангиогенная инфекция;
· уроинфекция.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Клинические признаки перитонита определяются локализацией его источника, местными и общими признаками воспалительной или травматической деструкции в брюшной полости.
Жалобы: боль в животе, тошнота и рвота (в развернутой стадии – застойная), задержка стула и газов, тенезмы, вздутие живота, сухость во рту, повышение температуры тела.
Сбор анамнеза позволяет установить источник перитонита: острое хирургическое заболевание, травму, туберкулез, гинекологическое заболевание, дренирование асцита, длительный перитонеальный диализ, перенесенная абдоминальная операция.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне в случае обращения пациента в поликлинику:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД);
· при обращении к терапевту, ВОП: экстренная консультация хирурга поликлиники для решения вопроса о немедленном направлении в профильный стационар «скорой помощью»;
· при обращении к хирургу: вызов «скорой помощи» и немедленное направление больного в профильный стационар.
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Минимальный перечень исследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановой госпитализации нет.
Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
1. сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
2. физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, пальцевое исследование прямой кишки);
3. реализация программы «Скрининг сепсиса»: осмотр анестезиолога-реаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики сепсиса,определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков абдоминального сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия);
4. лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· микрореакция;
· анализ крови на ВИЧ;
· группа крови и RH- фактор;
· биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок);
· электролиты;
· КЩС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО);
5. инструментальные исследования:
· УЗИ брюшной полости (Рекомендация 1В);
· ЭКГ, консультация терапевта;
· бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
· гистологическое исследование резецированного органа.
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (проводятся по показаниям, для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза):
· обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (при стабильной гемодинамике) (Рекомендация 1A);
· КТ (при стабильной гемодинамике и наличии КТ в лечебном учреждении);
(Рекомендация 1В);
· обзорная рентгенография грудной клетки(Рекомендация 1A);
· вагинальное исследование;
· диагностический лапароцентез (при травме);
· диагностическая лапароскопия (в том числе прикроватная лапароскопия в ОАРИТ) — при отсутствии противопоказаний (Рекомендация 1В);
· диагностическая лапаротомия;
· минирелапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· диагностическая релапароскопия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· диагностическая релапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· МРТ органов брюшной полости для уточнения диагноза;
· определение онкомаркеров методом ИФА;
· ОАК с развернутой лейкоформулой;
· определение уровня лактата;
· прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод);
· исследование крови на стерильность;
· определение HBsAgв сыворотке крови;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· определение почасового диуреза;
· определение ЦВД.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
1. сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
2. физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение петель кишечника, маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, признаки повреждения паренхиматозных органов;
· КТ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов;
· диагностическая лапароскопия: наличие и характер экссудата, источник перитонита;
· диагностический лапароцентез (при закрытой травме): наличие и характер экссудата, источник перитонита – травмированный орган;
· диагностическая лапаротомия: источник и распространенность перитонита;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости: свободный газ под куполом диафрагмы, единичные или множественные уровни жидкости;
· МРТ: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов;
· минирелапаротомия: патологический экссудат, свидетельствующий о послеоперационном осложнении;
· диагностическая релапароскопия: послеоперационное осложнение;
· диагностическая релапаротомия: послеоперационное осложнение.
Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей соматической патологии;
· консультация гинеколога (для исключения гинекологической патологии);
· консультация эндокринолога при сопутствующем сахарном диабете;
· консультация нефролога при наличии признаков ХПН;
· консультация онколога при подозрении на малигнизацию;
· консультация травматолога, нейрохирурга – при политравме;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с асцитом, псевдоперитонитом, заболеваниями легких и плевры, травмой грудной клетки.
Таблица 2 Дифференциальная диагностика перитонита
| Заболевание | Общие клинические симптомы | Отличительные клинические симптомы |
| Асцит | · Притупление звука при перкуссии живота · Наличие свободной жидкости в брюшной полости | · Отсутствие боли в животе · Цирроз печени в анамнезе · Нормальная температуры тела · Наличие нормальной перистальтики · УЗИ: равномерное распределение свободной жидкости, отсутствие УЗИ-признаков пареза кишечника |
| Псевдоперитонит при сахарном диабете | · Боль в животе, рвота · Тахикардия, снижение АД · Сухой и обложенный язык · Вздутие и напряжение мышц живота | · В анамнезе инсулинозависимый сахарный диабет · Запах ацетона изо рта · Шумное дыхание с участием в акте дыхания шейных, грудных мышц и мышц живота при кетоацидозе · Отсутствие напряжения мышц живота на выдохе и в положении сидя, преодоление напряжения при длительном надавливании · УЗИ: отсутствие свободной жидкости в брюшной полости · Лабораторные признаки кетоацидоза: гипергликемия, глюкозурия, наличие ацетона в моче · Купирование явлений псевдоперитонита после инсулинотерапии |
| Уремический псевдоперитонит | · Боль в животе, рвота · Тахикардия · Сухой и обложенный язык · Вздутие и напряжение мышц живота · Анемия · Лейкоцитоз · Высокий уровень мочевины и креатинина в крови | · В анамнезе заболевания почек, ХПН · Аммиачный запах изо рта · Отсутствие гипертермии · УЗИ: отсутствие свободной жидкости в брюшной полости · Отсутствие сдвига лейкоформулы влево · Лабораторные признаки ХПН: уремия, гиперкалиемия |
| Нижнедолевая пневмония, плеврит | · Боль в верхних отделах живота, высокая температура · Тахикардия · Напряжение мышц живота · Лейкоцитоз | · Кашель, одышка · В анамнезе простуда · Усиление боли в грудной клетке при кашле, надавливании на ребра · УЗИ: отсутствие свободной жидкости в брюшной полости и УЗИ-признаков пареза кишечника · Обзорная рентгенография грудной клетки: пневмония, плеврит |
Лечение
Цели лечения:
· ликвидация источника перитонита;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
· контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме);
· устранение нарушения и восстановление функции жизненно важных органов и систем.
Тактика лечения:
Перитонит является абсолютным показанием к экстренной операции.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
не проводится
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
— перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые на уровне стационара:
· плазмаферез;
· гемодиафильтрация;
· энтеросорбция;
· ВЛОК.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: не проводятся.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, выполняемое в амбулаторных условиях:
Хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях не выполняется.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в условиях стационара:
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
Цель хирургического вмешательства при перитоните:
· ликвидация источника перитонита;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
· контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме);
· декомпрессия кишечника при парезе;
· завершение первичной операции;
· определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде.
При определении объема вмешательства необходимо помнить, что главной целью лечения в экстренной хирургии является спасение жизни больного, и соизмерять предполагаемый объем операции с функциональными возможностями пациентапри абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке.
Радикальное устранение источника перитонита предусматривает: удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия), герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов, резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения), выполнение операции Гартмана, формирование колостомы для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.
При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа, этапное лечение (при абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке).
Формирование первичного анастомоза в условиях некупированного воспаления брюшины сопровождается высоким риском несостоятельности. Однако как вынужденная мера применяется при резекции тонкой кишки вблизи связки Трейтца, межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При правосторонней гемиколэктомиивопрос о формированиипервичногоилеотрансверзоанастомоза решается индивидуально.При резекции левой половины толстой кишки рекомендуется формирование одноствольной колостомы. Используются возможные способы защиты анастомоза: декомпрессия анастомоза путем дренирования кишечного тракта, различные способы герметизации линии шва, У-образные анастомозы, экстериоризация анастомоза, отсроченный анастомоз.
Варианты завершения операции[9]:
· адекватное оперативное вмешательство с полным устранением источника может быть завершено рациональным дренированием и ушиванием брюшной полости. При появлении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции – релапаротомия «по требованию» (Рекомендация 1А);
· релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости через 24-48 часов после первичной операции (решение о назначении релапаротомии «по программе» должно быть включено в протокол операции).
Показания к релапаротомии «по требованию»:
· прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);
· осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);
· возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);
· осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).
Показания к релапаротомии «по программе»:
· распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
· тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;
· основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;
· сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;
· синдром интраабдоминальной гипертензии;
· состояние лапаротомной раны, не позволяющее ушить брюшную полость.
Критерии окончания режима программируемых санаций:
· гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
· отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;
· прозрачный серозный экссудат;
· наличие перистальтики тонкой кишки;
· отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции;
· АРАСНЕ II менее 14 баллов, ПИР по Pusajoменее 14 баллов (см. Приложения).
Хирургическое вмешательство, оказываемое на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование явлений перитонита;
· отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
Перитонит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика: своевременная ранняя диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Профилактика вторичных осложнений:
· профилактика прогрессирования перитонита, внутрибрюшных гнойных осложнений, раневых осложнений: адекватный выбор объема операции, метода устранения источника перитонита, тщательная санация и рациональное размещение дренажей в брюшной полости, своевременное назначение «запрограммированной» релапаротомии, своевременное определение показаний к релапаротомии по требованию, адекватная стартовая антибиотикотерапия (Рекомендация 1А);
· дезинтоксикационная терапия (в том числе экстракорпоральная детоксикация);
· адекватная гемодинамическая поддержка;
· профилактика гипоксемии;
· профилактика СИАГ;
· борьба с парезом кишечника;
· профилактика тромбогеморрагических осложнений;
· профилактика легочных осложнений;
· профилактика стрессовых язв.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Ахмеджанова Гульнара Ахмеджановна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» доцент кафедры хирургических болезней №1.
2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» заместитель директора по научно-клинической работе.
3) Жураев Шакир Шукирович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный хирургический центр имени А.Н. Сызганова».
4) Жумагулов Копжан Нурбабаевич – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанской Государственной Фармацевтической академии» и.о. заведующий кафедрой хирургии.
5) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензент: Ташев Ибрагим Акжолович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела хирургии.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.
| Концентрация прокальцитонина | Интерпретация | Тактика |
| Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок исключаются. Однако необходимо исключить наличие очага локализованной инфекции | · Наблюдение · Назначение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований | |
| 0,5 – 2,0 | Инфекция и сепсис возможны. Тяжелый сепсис и септический шок маловероятны. Необходимы исследования в динамике | · Поиск очага инфекции · Установить причину увеличения концентрации прокальцитонина · Рассмотреть необходимость антибактериальной терапии |
| 2 – 10 | Высокая вероятность синдрома СВР, связанного с бактериальным инфекционным осложнением | · Интенсивный поиск очага инфекции · Установить причину увеличения концентрации ПКТ · Начать специфическую и поддерживающую терапию · Необходима антибактериальная терапия |
| > 10 | Высокая вероятность тяжелого сепсиса и септического шока. Высокий риск развития полиорганной дисфункции | · Поиск очага инфекции · Начать специфическую и поддерживающую терапию · Интенсивное лечение строго необходимо |
| Фактор риска | Оценкатяжести (баллы) |
| Возраст старше 50 лет | 5 |
| Женский пол | 5 |
| Наличие органной недостаточности | 7 |
| Наличие злокачественной опухоли | 4 |
| Продолжительность перитонита более 24 часов | 4 |
| Толстая кишка как источник пертонита | 4 |
| Перитонит диффузный | 6 |
| Экссудат (только 1 ответ): Прозрачный Мутно-гнилостный Калово-гнилостный | 0 6 12 |
| Система/орган | Клинико-лабораторные критерии |
| Сердечно-сосудистая система | АД ≤ 70 мм рт.ст. в течение не менее чем 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии |
| Моче-выделительная система | Мочеотделение |
| Дыхательная система | Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ |
| Печень | Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы |
| Свертывающая система крови | Число тромбоцитов 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Метаболическая дисфункция | pH ≤7,3, дефицит оснований ≥ 5,0 мЭк/л, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы |
| ЦНС | Балл по шкале Глазго менее 15 |
| APACHE II | SAPS | MODS | SOFA | |
| Отсутствие сепсиса | 0 – 4 | |||
| Сепсис | 10 – 15 | 5 – 8 | 9 – 12 | 9 – 12 |
| Тяжелый сепсис | 16 – 25 | 9 – 12 | 13 – 16 | 13 – 16 |
| Септический шок | > 26 | > 13 | > 17 | > 17 |
| Критерии | Баллы |
| Выполнение первой операции по экстренным показаниям | 3 |
| Дыхательная недостаточность | 2 |
| Почечная недостаточность | 2 |
| Парез кишечника (спустя 72 часа после операции) | 4 |
| Боль в животе (спустя 48 часов после операции) | 5 |
| Инфекционные осложнения в области операции | 8 |
| Нарушения сознания | 2 |
| Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции | 6 |
| ПИР (баллы) | Частота релапаротомий, % |
| 8,7 | |
| 11 — 12 | 40 |
| 13 — 14 | 90 |
| >15 | 100 |
ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
Классификация анестезиологического риска по ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA 1
У больного нет органических, физиологических, биохимических и психических нарушений. Заболевание, по поводу которого предполагается операция, локализовано и не вызывает системных расстройств.
ASA 2
Легкие и средние системные нарушения, обусловленные либо заболеванием, по поводу которого планируется операция, либо другими патофизиологическими процессами. Легкие органические заболевания сердца, диабет, легкая гипертензия, анемия, пожилой возраст, ожирение, легкие проявления хронического бронхита.
ASA 3
Ограничение привычного образа жизни. Тяжелые системные нарушения, связанные либо с основным заболеванием, либо обусловленные другими причинами, такими как стенокардия, свежий инфаркт миокарда, тяжелый диабет, сердечная недостаточность.
ASA 4
Тяжелые системные нарушения, опасные для жизни. Выраженная сердечная недостаточность, персистирующая стенокардия, активный миокардит, тяжелая легочная, почечная, эндокринная или печеночная недостаточность, не всегда поддающиеся оперативной коррекции.
ASA 5
Крайняя тяжесть состояния. Мало шансов на возможность благоприятного исхода, но выполняется операция «отчаяния».