код по мкб 10 левосторонний гидроторакс
Пневмоторакс. Гидроторакс. Гемоторакс. Хилоторакс
Введение
Если вообразить плоский полиэтиленовый пакет, проложенный между плотно упакованными предметами или конструктивными элементами, то можно составить представление об устройстве большинства пленочных оболочек или прослоек человеческого организма. Таковы, например, конъюнктива и брюшина; такова и плевра – серозная двухлепестковая оболочка легких, средостения и внутренней поверхности грудной клетки.
Плевра своим висцеральным (легочным) лепестком плотно покрывает каждое легкое и переходит в париетальный, пристеночный лепесток. Узкое пространство между висцеральным и париетальным лепестками носит название плевральной полости. В здоровом состоянии это щелевидное пространство заполнено незначительным (всего несколько миллилитров) объемом серозной жидкости. В целом, такое морфологическое и механическое устройство плевры является важным элементом дыхательной системы, обеспечивающим наиболее эффективный внешний газообмен.
Вынесенные в заголовок пульмонологические термины обозначают четыре близких по сути состояния, которые встречаются с разной частотой и имеют собственные нюансы, но практически всегда создают серьезную проблему для дыхательной системы, следовательно, в целом для здоровья, а нередко и для жизни.
Определения
Пневмоторакс – присутствие воздуха в плевральной полости.
Гидроторакс – скопление негнойной жидкости (выпота) в плевральной щели.
Гемоторакс – наличие в плевральном пространстве того или иного объема крови.
Хилоторакс – скопление жирной лимфы (хилуса, хилезной жидкости) в плевральной полости.
Причины
Пневмоторакс возникает при механических торакальных травмах, – открытых или закрытых, – в том числе ятрогенных. Последние могут быть побочным эффектом или осложнением медицинских процедур, однако искусственный пневмоторакс иногда показан при туберкулезе и вызывается целенаправленно. Кроме того, пневмоторакс в ряде случаев осложняет течение пульмонологических заболеваний (например, буллезной эмфиземы легких, а также может возникнуть при глубинном нырянии, высотном полете и других значительных перепадах давления.
Гидроторакс, как правило, развивается при сердечнососудистых, нефрологических, гастроэнтерологических и других заболеваниях, когда нарушается общий обмен и циркуляция жидкости в организме, что приводит к ее накоплению в патологически больших количествах (асцит).
Гемоторакс обычно становится следствием травматических кровотечений и в этом случае нередко сочетается с пневмотораксом. Кроме того, причинами могут выступать патология магистральных и периферических кровеносных сосудов, туберкулез, онкопроцесс в системе дыхания, абсцесс легкого, а также ятрогенные факторы.
Хилоторакс, наиболее редкий вариант скопления непредусмотренных субстанций в плевральной полости, чаще всего является осложнением патологии лимфодинамики. Встречается травматический хилоторакс, врожденный хилоторакс новорожденных, хилоторакс курильщика, хирургический, туберкулезный, тромбозный, гельминтозный и т.п.; хилоторакс при злокачественных опухолях, прорастающих в грудной проток, а также хилоторакс, обусловленный комбинацией различных причин (например, механических и биохимических).
Симптоматика
Любые нарушения целостности и содержимого плеврального пространства проявляются симптомами, специфическими для большинства видов пульмонологической патологии, а именно дыхательной недостаточностью, цианозом, слабостью, удушьем, кашлем и т.п. При открытых травматических повреждениях с пневмогидротораксом наблюдается пенистое кровотечение из раны. Нередко отмечается асимметрия дыхательных движений грудной клетки, отечность, тахикардия, снижение АД (особенно при гемотораксе) вынужденная поза пострадавшего (ортопноэ). Длительно существующий хилоторакс может приводить к существенному снижению массы тела, общей дегидратации.
В целом, симптоматика зависит от тяжести причин и количества вещества, скопившегося в плевральной полости. Зачастую симптоматика основного заболевания или травмы доминирует и является значительно более тяжелой, требующей немедленного начала реанимационных мероприятий.
Диагностика
Диагностика рассматриваемых состояний включает анализ клинических проявлений и их динамики; субъективных ощущений, внешнего вида и поведения больного; результатов перкуссии и аускультации. Инструментальные исследования, наиболее информативные при такого рода патологии – рентгенография, в том числе с контрастированием, КТ, УЗИ, пункционный отбор материала для дальнейшего лабораторного исследования. Назначаются также рутинные и специальные анализы крови, мокроты, выпота и т.д.
Лечение
Совершенно очевидно, что лечение пневмо-, гидро-, гемо- и хилоторакса бессмысленно, если не устраняются непосредственные причины. Поэтому дальнейшая терапевтическая стратегия и тактика определяется результатами диагностики и соответствующими протоколами оказания помощи. Чаще всего применяется аспирация воздуха или дренаж скопившихся жидкостей, однако основные усилия направляются на лечение основного заболевания или устранение последствий травмы.
Гидроторакс
Гидроторакс – это синдром плеврального выпота, обусловленный накоплением жидкости невоспалительного происхождения (транссудата). Сопровождается тяжестью в груди, одышкой, цианотичным оттенком кожи, снижением толерантности к нагрузкам. Возможно сочетание с гидроперикардом, асцитом. Гидроторакс диагностируется по данным эхографии плевральных полостей, рентгеноскопии легких, диагностической пункции. Лечение подразумевает эвакуацию плеврального выпота на фоне диеты, медикаментозной патогенетической терапии или хирургического лечения основного заболевания.
МКБ-10
Общие сведения
Термин «гидроторакс» состоит из двух греческих корней: «hydor» – вода, «thorax» ‒ грудная клетка и в переводе буквально означает «грудная водянка». В отличие от плеврита, при котором выпот имеет воспалительное происхождение (экссудат), при гидротораксе в полости плевры скапливается невоспалительная жидкость (транссудат). Плевральные выпоты различного генеза диагностируются у 5-10% пациентов терапевтических стационаров. Около 30-40% из них приходится на кардиогенный гидроторакс.
Причины гидроторакса
Образование плеврального транссудата всегда вторично по отношению к основному заболеванию. В большинстве случаев гидроторакс сопутствует декомпенсированной сердечно-сосудистой патологии, реже – болезням печени, почек, эндокринной системы, средостения. В числе основных этиофакторов выступают:
Патогенез
Механизмы накопления плеврального транссудата могут быть различными. Застойные выпоты образуются в результате повышение гидростатического давления в системном круге кровообращения. Данный механизм реализуется при неэффективной сердечной деятельности ‒ правожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности. Венозный застой создает условия для увеличения продукции и снижения резорбции транссудата. Более чем у 80% пациентов с ХСН выпот имеет двустороннюю локализацию. Транссудат чаще серозный, реже – серозно-геморрагический.
Диспротеинемический гидроторакс формируется при почечной, печеночной, белково-энергетической недостаточности. Вследствие гипоальбуминемии снижается онкотическое давление плазмы, происходит транссудация жидкости из сосудистого русла в полости тела и межтканевые пространства. При нефротическом синдроме выпот чаще двусторонний.
Гидроторакс при перитонеальном диализе, цирротическом асците развивается как следствие прямого движения жидкости из брюшной полости через щелевые пространства диафрагмы в грудную полость. Этому способствует ряд факторов: повышение внутрибрюшного давления, градиент давления между брюшной и плевральной полостями, снижение онкотического давления. Печеночный гидроторакс в 85% случаев имеет правостороннюю локализацию, в 13% ‒ левостороннюю, у 2% больных – билатеральную. Гидроторакс при неоплазиях средостения связан с сосудистой компрессией, вызывающей локальное нарушение лимфо- и кровооттока.
Транссудат представляет собой прозрачную бесцветную или слегка желтоватую жидкость. Для него характерен удельный вес Автор: Холмогоров М.М., терапевт
Гидроторакс (экссудативный плеврит)
Общие сведения
Гидроторакс относится к невоспалительным заболеваниям (код гидроторакса по МКБ 10: J94.8), вызывающем скопление в пространстве плевральной полости транссудата – жидкого вещества, имеющего отечный застойный характер, в составе которого есть белки и лейкоциты.
Выпот – скопление жидкости более 10 мл является патологическим состояниям, которое может развиться в результате общего расстройства циркуляции крови с лимфой, общей водянки и нарушения работы различных систем органов. Причинами может стать сердечная недостаточность вследствие застоя крови большого круга обращения, заболевания почек на фоне нефротического синдрома, цирроз печени, асцит различного происхождения, синдром нарушения всасывания, алиментарная дистрофия, перитонеальный диализ, микседема либо новообразования средостения.
Патогенез
В норме у человека нормального веса должно вырабатываться капиллярами межрёберных артерий несколько милилитров плевральной жидкости, которая подвергается эвакуации лимфатической системой. Она необходима для скольжения листков плевры для осуществления дыхательных движений. Плевральные полости герметичны и в них поддерживается давление ниже атмосферного, тогда как благодаря поверхностному натяжению легкие остаются расправленными и прилегают к стенкам грудной полости.
Накопление может быть связано как с гиперпродукцией и поступлением большего количества жидкости, так и с нарушением процессов реабсорбции.
Существует несколько механизмов развития гидроторакса и нарушения циркуляции кровотока и лимфотока:
Цирроз печени может провоцировать экссудативный плеврит и пути развития гипоальбуминемии, и посредством поступления асцитической жидкости из полости брюшной в плевральную.
Механизм развития гидроторакса
Если происходит накоплением транссудата в перикарде, то говорят о гидроперикарде.
Внимание! Гидроторакс или по-другому экссудативный плеврит может возникать и у животных, чаще – собак и лошадей. Обычно вызван общей водянкой организма или сердечно-сосудистой недостаточностью. Когда компенсаторные силы справляются, газообмен поддерживается на вполне нормальном уровне, но прогрессирование накопления транссудата может привести к резко выраженному расстройству легочного и тканевого газообмена, асфиксии, параличу сосудодвигательного центра, и как результат – летальному исходу. Выявить патологические изменения возможно после изучения клинических признаков и проведения рентгенологических исследований, получить транссудат — при помощи пункции.
Классификация
Гидроторакс может быть незначительный или массивный.
Причины
Гидроторакс или экссудативный плеврит является патологическим плевральным состоянием, вызванным различными заболеваниями или нарушениями работы органов и систем. К ним относится:
Гидроторакс может существенно осложнять течение распространенных опухолевых процессов, например, при канцероматозе плевры, метастатических поражениях лимфоузлов средостения, сопровождающиеся нарушениями лимфооттока и сопутствующими кардиогенными патологиями.
Симптомы
Симптоматика гидроторакса может отличаться в зависимости от заболевания, ставшего его причиной развития и от объёма скопленной жидкости в плевральной полости: незначительный либо массивный — несколько литров. Основные проявления — ощущение тяжести на стороне поражения, а также такие симптомы как:
Лихорадка и боль в области грудной клетки обычно не характерна для состояния гидроторакса. Однако, можно заметить внешние изменения грудной клетки: увеличение объема в области поражения, сглаженность межреберных промежутков, припухлость.
Анализы и диагностика
Обнаружить гидроторакс обычно удается при физикальном осмотре, при этом большее внимание уделяется зоне, выше над сосредоточением жидкости. Состояние плеврального выпота отличается:
Следующим этапом становится проведение рентгенологического (в том числе в латеропозиции) и ультразвукового исследования, а также при необходимости – торатоскопии. На снимке экссудативный плеврит выглядит как гомогенная тень, жидкость имеет верхнюю границу и смещается во время наклона тела. УЗИ позволяет выявить скопление даже небольшого количества транссудата и позволяет более точно выбрать место проведения плевральной пункции. Эта процедура важна для лечебно-диагностических целей. При помощи плевральной пункции удается выяснить характер выпота и отличить от плеврита, гемоторакса и хилоторакса.
Чтобы проанализировать плевральную жидкость необходимо провести общие и биохимические анализы — простую микроскопию, изучить плотность, узнать количество глюкозы, белка, ЛДГ, затем провести цитологическое и микробиологическое исследования при помощи посева и определения чувствительности микрофлоры, а также комплексные исследования на туберкулез, применяя люминисцентную микроскопию, посев и ПЦР.
При обследовании больных обнаруживаются тяжёлые сердечные заболевания, проблемы с почками, печенью и прочие патологические изменения, вызывающие гидроторакс.
Лечение
Большое значение в успешности лечения имеет выявление и устранение первопричин, повлекших гидроторакс, например:
Важно! Единственным проверенным методом устранения гидроторакса остается плевральная пункция.
Прибегать к постоянному дренированию плевральной полости на фоне склерозирующей терапии целесобразно только в случаях пневмогидроторакса либо в случаях безуспешного консервативного лечения такого заболевания как плеврит. Пациентам с плевральным дренажем необходима профилактика развития инфекций и обеспечение герметизма (выполнение дренажа по Бюлау), а также постоянное наблюдение квалифицированного хирурга.
Гидроторакс: причины, диагностика, лечение
Гидроторакс легких — это патологическое состояние, обусловленное скоплением жидкости в плевральной полости. В дальнейшем оно может привести к различным осложнениям. Данная патология чаще всего развивается вследствие основного заболевания и усложняет дальнейшее его течение. Гидроторакс усугубляет состояние пациента и сопровождается процессами, вызывающими застой крови и повышение кровяного давления.
Описание и виды
Виды гидроторакса
Различают следующие типы гидроторакса:
В процессе развития гидроторакс может начаться с правой стороны и постепенно стать двусторонним. Болезнь традиционно разделяют на такие подвиды:
Описание болезни
Жидкостная субстанция набирается в неопределенном количестве. Её объем может составлять от 100 мл до несколько литров. В большинстве случаев симптоматика патологического процесса не проявляется у пациента до тех пор, пока жидкая субстанция не скапливается в объеме, превышающем 0.2 литра.
Результатом гидроторакса легких становится сжатие легочных тканей и уменьшение размера легких. Такие изменения происходят в результате большого скопления жидкости. Иногда другие органы средостения также смещаются и сдавливаются. Такие процессы приводят к дыхательной недостаточности и нарушению кровообращения.
Осложнением патологии может стать инфаркт, проблемы с почками, печенью, отек легких и многие другие опасные для здоровья и жизни состояния. Поэтому бездействие небезопасно. Если есть подозрения на гидроторакс, необходимо немедленно обращаться к врачу!
Гидроторакс, код мкб-10
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ, версия 2016 года) гидротораксу присвоен код J94.8.
Причины развития гидроторакса
Гидроторакс в организме человека может развиваться по разным причинам. Основной причиной остаются заболевания, которые и провоцируют развитие болезни:
Недостаточность почек может привести к снижению объёма крови, в результате чего развивается гидроторакс легких. Процесс может развиваться на фоне микседемы или при выраженной белковой недостаточности. Если есть цирроз печени, заболевание развивается в результате попадания жидкой субстанции из брюшного отдела в плевральный. Похожие процессы проходят при брюшной водянке и опухоли средостения как следствие нарушения оттока крови и лимфы. Иногда развитие патологии может спровоцировать нарушенный обмен веществ (солевой, водный и белковый).
Проявление болезни
Основные симптомы гидроторакса проявляются из-за динамического скопления жидкостей в плевральной полости и дальнейшего сдавливания легких, смещения органов. При наличии большого количества жидкости, патология переходит в серьезную форму и в дальнейшем появляются следующие симптомы болезни:
Параллельно с такими признаками гидроторакс может вызвать увеличение лимфоузлов, появление болей в мышечной ткани и ограничение подвижности. В некоторых случаях, при значительном количестве скопившейся жидкости, деформируется пораженная часть грудного отдела.
Промежуток межреберного пространства увеличивается, а грудь — выпячивается. В таком случае больной будет ощущать давление сверху в лежачем положении, и наиболее удобным для него будет положение лёжа на пораженной стороне.
Диагностика гидроторакса
Гидроторакс на рентгенологическом снимке
Обследование больного заключается в установлении места скопления жидкости и в определении отсутствия или ослаблении дыхания в пораженной области. Такие процедуры проводятся методами перкуссии (выстукивания) и аускультации (выслушивания). Перкуторный звук – это звук при постукивании по разным отделам. Данные звуковые колебания врач анализирует на предмет соответствия норме. А аускультацией называют прослушивание звука, который образуется при работе органа.
Очень часто гидроторакс переходит в двусторонний и появляется гидроперикард, при котором жидкость скапливается в околосердечной полости. Помимо этого, может формироваться асцит — патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Для постановки диагноза очень большое значение имеют рентгенологическое обследование, ультразвуковая диагностика плевральной полости и компьютерное томографическое исследование.
На рентгеновских снимках гидроторакс может выглядеть как однородное затемнение, которое расположено в самых нижних отделах грудной клетки. Такое затемнение легко перемещается при смене позы. С помощью ультразвуковой диагностики (УЗИ) можно выявить патологическое скопление жидкости и примерно определить её объём. В процессе компьютерного исследования помимо жидкости можно обнаружить и причины, которые вызвали развитие патологии (опухоли, увеличение лимфоузлов средостения)
Исследования и анализы
Общий анализ крови не представляет диагностической ценности в связи с отсутствием изменений при данной патологии. Только в результате почечной недостаточности, ставшей причиной гидроторакса, может развиваться анемия и повышаться СОЭ.
При биохимическом анализе крови выявляются отклонения, причиной который являются дисфункция почек или печени. Повышается белок крови и билирубин. Меняются и многие другие показатели.
Исследование мочи показывает перемены при гидротораксе, ставшие результатом нарушения функции почек. В моче выявляются белок, цилиндрические клетки, эритроциты, лейкоциты. Повышается и плотность данной жидкости.
Цитологическая диагностика взятой для анализа плевральной жидкости, позволяет отличить обычную форму от экссудативного плеврита, ставшего следствием опухолей.
Бактериологические анализы проводятся для дифференциальной диагностики данной болезни от туберкулезного плеврита. Жидкая субстанция помещается в искусственную питательную среду и через некоторое время исследуется.
Лечение гидроторакса
Терапевтические процедуры являются основой лечения. Лечение гидроторакса в первую очередь направлено на устранение болезни, спровоцировавшей гидроторакс легких. Терапия основных заболеваний позволяет вылечить гидроторакс легкой формы, при котором объем скопившейся жидкости незначительный. В таких случаях врач назначает препараты с мочегонным эффектом (диуретики) и медикаменты, улучшающие всасывание белков. Используются также и фармакологические средства для борьбы с сердечной недостаточностью.
При скоплении жидкости в большом объеме у больного развивается дыхательная недостаточность, поскольку лёгкие сдавливаются. При таких осложнениях назначают пункцию. Главной задачей данной манипуляции является постепенное извлечение жидкости. В ходе процедуры в грудную полость вводится специальная толстая и длинная игла, с помощью которой и проводится отсасывание жидкости. Далее субстанцию анализируют, благодаря чему уточняется диагноз.
При манипуляциях пациенту нужно находиться в сидячем положении. При пункции проводят местную анестезию. Максимальный объем извлекаемой жидкости составляет до 1,5 литра. Превышать указанный объем очень опасно, так как смещаются органы, и понижается артериальное давление. После манипуляции рана, образовавшаяся в ходе прокалывания иглой, закрывается стерильным материалом.
Благодаря очищению плевральной полости от жидкости, восстанавливается кровообращение и нормализуется дыхательный процесс. Пункция при сложных случаях может проводиться несколько раз, но такой процесс не требует дополнительной подготовки больного.
Возможные осложнения, вызванные отсосом жидкости при гидротораксе
Любая операция имеет свои недостатки. Пункция при данной патологии не исключение; возможны отдельные нарушения функций органов. Рассмотрим возможные осложнения:
Для снижения вероятности таких проблем, нужно обращаться к квалифицированным специалистам, что бы грамотно лечить гидроторакс.
Лечение основных причин гидроторакса
Хотя пункция и является сравнительно безопасной и простой процедурой, помогающей лечить гидроторакс, врачи могут ограничить частоту проведения манипуляции или отказаться от неё. Нередко специалисты ограничиваются консервативными методами, так как повторное мероприятие сопровождается потерей белка и ухудшением обмена веществ.
Если гидроторакс возник из-за цирроза печени — назначают диетическое питание. При этом нужно ограничить употребление соли и жидкости, а в пище должен содержаться белок в достаточном объеме. Кроме того, врачи могут назначать мочегонные средства.
Если гидроторакс вызван заболеванием почек (нефротическим синдромом), то назначают постельный режим с целью улучшения водного обмена. Пациенту показан особый режим питания, при котором употребление соли сокращается, либо она полностью исключается из рациона (при выраженной отечности). Также нужно употреблять меньше жидкости. Применяются медикаменты для лечения определенного типа первичного заболевания.
В случаях, когда гидроторакс вызвала сердечная недостаточность, также назначается специальная диета, нормализация режима сна и отдыха, исключение стрессов. Используются фармакологические средства, такие ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и т. д.
При подозрении на гидроторакс легких необходимо сразу обращаться к терапевту и пульмонологу. Для исключения возникновения гидроторакса и его осложнений нужно своевременно лечить патологии, которые могут вызвать развитие болезни. Перед проведением пункции (при незначительном объеме жидкости) лучше всего сначала по возможности провести консервативное лечение основных болезней. Нередко это приводит к успеху, т. е. даёт выраженный терапевтический эффект.
Видео по теме
Гидроторакс
Тотальное (субтотальное) затемнение легочного поля может быть обусловлено наличием большого количества жидкости в плевральной полости. Скопление жидкости в плевральной полости обозначают как гидроторакс (код по МКБ 10 — J94.8).
Стоит отметить, что затемнением легочного поля проявляются:
Причины гидроторакса
Причины гидроторакса различны:
Рентген при гидротораксе
По рентгену невозможно установить характер жидкости в плевральной полости (воспалительный экссудат, гной, кровь, транссудат при сердечной недостаточности и т. д.), так как различное содержимое обуславливает одну и ту же рентгенологическую картину.
Затемнение на рентгене при гидротораксе обычно занимает не все легочное поле, а его нижний и средний отделы, а также область реберно-диафрагмального синуса.
Остается «свободной» небольшая верхняя часть легочного поля (субтотальный гидроторакс). При большом количестве содержимого легочное поле оказывается затемненным полностью (тотальный гидроторакс), при этом иногда определяется «плевральное окно» — участок просветления во внутренней зоне верхних отделов легочного поля.
При гидротораксе рентген имеет интенсивное, однородное затемнение, на его фоне обычно не определяются (или плохо различимы) элементы легочного рисунка и корень легкого, оно перекрывает тень сердца и сливается с ней (при левостороннем расположении). Плохо дифференцируется (или вообще становится неразличим) купол диафрагмы на стороне гидроторакса.
Верхняя граница затемнения дугообразная, «выгнутая» книзу, она направлена от наружного отдела легочного поля вниз и к срединной тени, эта граница может быть не совсем четкой. Прозрачность легкого на участке сразу выше этой границы обычно снижена за счет сдавления легкого содержимым в плевральной полости или за счет патологических изменений в самом легком, например, при пневмонии. Если количество жидкости велико, то легочное поле затенено на всем протяжении (тотальный гидроторакс) и верхняя граница содержимого в плевральной полости не определяется.
Субтотальный левосторонний гидроторакс
а — рентгенограмма в прямой проекции, б — рентгенограмма в левой боковой проекции. Левое легочное поле затенено в среднем и нижнем отделах, верхняя граница затемнения дугообразная. Средостение смещено вправо (что можно определить по смещению сердечной тени вправо). Верхняя граница левостороннего гидроторакса несколько нечеткая, прозрачность вышележащих отделов легкого снижена.
Важным признаком плеврального выпота на рентгене при гидротораксе является смещение тени средостения в противоположную от патологии сторону. Такое смещение проще выявить, ориентируясь на смещение трахеи, также определяется соответствующее смещение сердечной тени (при этом должна быть симметричной установка обследуемого — необходимо оценить положение грудинных концов ключиц, они находятся на примерно одинаковом расстоянии от остистых отростков грудных позвонков). При гидротораксе смещение тени средостения на рентгенограмме не всегда выражено в связи с тем, что легкое на стороне поражения «поджимается» (компремируется) содержимым в плевральной полости (образуется так называемый компрессионный ателектаз легкого). Также гидроторакс может сочетаться с ателектазом легкого на стороне поражения в результате обтурации бронха (например, опухолью).
Всегда следует внимательно оценивать изменения и в противоположном легком, они могут помочь в выявлении причины выпота (воспалительные инфильтраты, проявления венозного застоя в малом круге кровообращения, туберкулезные изменения, объемные образования). Также следует оценивать состояние ребер — «свежие» переломы на стороне поражения могут сочетаться со скоплением крови в плевральной полости (гемотораксом), разрушение ребер может быть обусловлено метастатическим, опухолевым поражением.