код по мкб 10 i61 5
Внутримозговое кровоизлияние
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом
Экспертной комиссии МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013 г.
Название протокола: Внутримозговое кровоизлияние
Код протокола:
Дата разработки протокола: май 2013 года
Категория пациентов:пациенты с внутримозговым кровоизлиянием
Пользователи протокола: врачи неврологи
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
По патогенетическим механизмам:
— кровоизлияние в результате разрыва сосуда;
— кровоизлияние в результате диапедезного пропитывания.
По морфологии:
— гематомы (ведущим механизмом образования являются разрывы патологически измененных стенок церебральных сосудов);
— очаг геморрагического пропитывания (характеризующееся небольшими размерами очага и нечетко выраженными границами, возникает вследствие диапедеза эритроцитов из мелких сосудов);
— гематома и геморрагическое пропитывание являются различными фазами одного и того же процесса.
По локализации:
— субтенториальные;
— супратенториальные.
По отношению к внутренней капсуле:
— латеральные;
— медиальные;
— смешанные. 2
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные:
1. Общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов
2. Общий анализ мочи
3. МНО, АЧТВ, фибриноген
4. Глюкоза крови
5. Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды
6. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды)
7. Печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин
8. Мочевина, креатинин
9. Общий белок
10. ЭКГ
11. КТ или МРТ головного мозга, КТА, церебральная ангиография (по показаниям)
12. Транскраниальная допплерография
Дополнительные:
1. Определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт
2. КФК, тропониновый тест по показаниям
3. Д димер по показаниям
4. Протеины C,S
5. Белковые фракции по показаниям
6. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С
7. МСКТА или МРА для диагностики аневризм, артерио-венозныхмальформаций и других сосудистых аномалий
8. Церебральная ангиография для диагностики аневризм, артерио-венозных мальформаций и других сосудистых аномалий
9. ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром)
10. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям
11. Холтеровское суточноемониторирование ЭКГ по показаниям
12. Суточное мониторирование АД по показаниям
13. Осмотр глазного дна, периметрия
14. УЗИ органов брюшной полости по показаниям
15. УЗДГ сосудов почек по показаниям
16. УЗИ почек по показаниям
17. Люмбальная пункция
Частые симптомы:
— головная боль, головокружение;
— шаткость, неустойчивость при ходьбе;
— асимметрия лица;
— нарушение речи;
— слабость в конечностях, онемение в конечностях;
— судорожный припадок
— тошнота, рвота;
— нарушения зрения;
— повышение температуры тела;
— боли в области сердца, сердцебиение;
— нарушение дыхания.
Физикальный осмотр
Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2).
Лабораторные исследования:
В анализе ликвора свежие эритроциты
Консультации специалистов по показаниям:
— нейрохирурга;
— ангиохирурга;
— кардиолога.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цель лечения:
— контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, гомеостаз, водно-электролитный баланс, и т.д.);
— профилактика и лечение неврологических осложнений (судорожный синдром, синдром внутричерепной гипертензии, дислокационные синдромы и вклинения, острая окклюзионная гидроцефалия);
— профилактика висцеральных и системных осложнений (ДВС синдром, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, уроинфекции);
— ранняя нейрореабилитация и адекватно организованный уход;
— основной целью хирургического лечения ВМК является удаление гематомы, коррекция синдрома внутричерепной гипертензии.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
1. Экстренная госпитализация в ближайший инсультный центр или в неврологические отделения.
2. Лечение в блоке интенсивной терапии или ОАРИТ по показаниям.
3. Мониторирование жизненно-важных функций (уровень АД, ЧСС, сатурации кислородом).
4. Режим в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация.
5. Диета: в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания. Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, крепкие мясные бульоны, соленья. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями.
6. Восстановление проходимости дыхательных путей.
7. ИВЛ по показаниям:
— угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго;
— тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту;
— снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела;
— нарастающий цианоз.
Медикаментозное лечение
Антигипертензивная терапия
— Уровень АД в острейшем периоде при ВМК не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
— При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа).
Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или дисекцией аорты более интенсивное снижение АД до целевых значений рекомендуемых экспертами ВОЗ.
Недопустимы резкие колебания АД!
Антигипертензивные препараты:
— ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл),
— антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан),
— бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол),
— альфа-бета-адреноблокаторы (проксодолол, лабеталол),
— агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин),
— альфа 1-адреноблокаторы (урапидил),
— вазодилататоры (нитропруссид натрия).
При снижении АД: объемзамещающая терапия из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (препарат выбора физиологический раствор хлорида натрия), допамин, преднизолон 120 мг в/в, дексаметазон 16 мг. в/в [1-7,12-15].
Коррекция гиповолемии
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг) с поддержанием гематокрита 30-33%. Рекомендуется физиологический раствор хлорида натрия для коррекции гиповолемии. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления [1-7,12-15].
Коррекция уровня глюкозы
При уровне глюкозы крови более 10 ммоль\л подкожные инъекции инсулина. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. Недопустимы резкие колебания уровня глюкозы. [1-7,12-15].
Купирование головной боли (парацетамол, лорноксикам, кетопрофен,трамадол, тримеперидин) [1-7,12-15].
Гемостатическая терапия только при кровоизлиянии, вызванном антикоагулянтами и обусловленном тромбоцитопенией.
— при кровоизлиянии, вызванном гепарином – вводят в/в 25мг протамина сульфат. Через 10 мин проводят повторное измерение АЧТВ. Если сохраняется повышенное значение показателя, вводят еще 10 мг препарата. Введение повторяют до восстановления необходимого значения АЧТВ.
— при кровоизлиянии, вызванном непрямыми антикоагулянтами (варфарин) необходимо снижение МНО путем введения свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 20 мл на 1 кг массы тела в комбинации с менадиона натрия бисульфит. Вначале в/в вводят менадиона натрия бисульфит в течение 10 мин и половину дозы СЗП (10 мл на 1 кг массы тела). Одна доза СЗП составляет 200-250мл. После повторного измерения МНО, повторяют инфузию СЗП в дозе 10 мл на 1 кг массы тела каждые 20-30 мин до восстановления необходимого уровня МНО
— при кровоизлиянии, обусловленным тромбоцитопенией – тромбоцитарная масса для поддержания числа тромбоцитов на уровне >50 тыс/мкл.
Не рекомендуется использование аминокапроновой кислоты и рекомбинантного фактора VIIa, способствующих развитию тромбоэмболических осложнений, превышающих гемостатический эффект! [1-7,12-15].
Нейропротективная терапия: магния сульфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, нимодипин.
Другие виды лечения
Мероприятия по уходу и ранняя нейрореабилитация:
Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, без перерывов, систематично, этапно, комплексно по мультидисциплинарному принципу.
Реабилитация должна проводиться в щадящем режиме, в пределах кровати в течение 2-3 недель. Основные методы реабилитации: организация правильного ухода, своевременная профилактика пневмонии, пролежней, уроинфекций, тромбозов глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии, пептических язв, своевременная оценка и коррекция функции глотания, при необходимости зондовое питание, адекватная нутритивная поддержка, корригирующие позы (лечение положением), своевременная вертикализация при отсутствии противопоказаний, дыхательная гимнастика, массаж, лечебная физкультура, логопедические занятия, эрготерапия, обучение навыкам ходьбы и самообслуживания, физиолечение и иглорефлексотерапия, психологическая помощь.
Вопрос о сроках расширения двигательного режима должен решаться индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного и с учетом риска повторного кровоизлияния.
Хирургическое лечение
Проводятся открытые операции на гематомах, пункционные аспирации гематом стереотаксическим методом и вентрикулярное дрениерование по показаниям.
Показания к хирургическому лечению:
1. Путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом.
2. Кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и\или окклюзионной гидроцефалией.
3. Кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и\или окклюзионной гидроцефалией, при которой показан вентрикулярный дренаж [1-5,10,13,15,16].
Профилактические мероприятия
Дальнейшее ведение
Пациент перенесший инсульт подлежит продолженной реабилитации в течение первого года после перенесенного ОНМК в условиях реабилитационных и неврологических отделений, кабинетов восстановительного лечения поликлиник, в реабилитационных санаториях и амбулаторно.
В резидуальном периоде (спустя 1 год и более) продолжается поддерживающая реабилитация в амбулаторных условиях, в реабилитационных центрах, в условиях дневного стационара.
На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) продолжаются мероприятия по вторичной профилактике в соответствии с программой индивидуальной вторичной профилактики, разработанной в условиях инсультного центра. Устранение факторов риска (артериальная гипертензия, коагулопатии и ангиопатии, заболевания крови и др.).
Хирургическое лечение артериальных аневризм и сосудистых мальформаций.
Индикаторы эффективности лечения:
У пациента перенесшего ВМК индикаторами эффективности лечения являются:
— полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен);
— отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, дислокация), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ);
— отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.);
— нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, коагулограмма);
— нормализация биохимических показателей: уровня холестерина ЛПНП, глюкозы крови с достижением целевых значений;
— нормализация уровня АД с достижением целевых значений к 5-7 дню перенесенного ОНМК;
— минимизация неврологического дефицита;
— восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности.
Госпитализация
Показания для госпитализации: Клинический диагноз внутримозгового кровоизлияния.
Тип госпитализации – экстренный.
Хроническая ишемия мозга
Общая информация
Краткое описание
В понятие «хроническая ишемия головного мозга» входят: «дисциркуляторная энцефалопатия», «хроническая ишемическая болезнь мозга», «сосудистая энцефалопатия», «цереброваскулярная недостаточность», «атеросклеротическая энцефалопатия». Из вышеперечисленных названий наиболее часто в современной медицине встречается термин «дисциркуляторная энцефалопатия» 4
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: невропатолог, терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач скорой и неотложной медицинской помощи, психотерапевт, логопед, физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре и спорту, психолог, социальный работник с высшим образованием, социальный работник со средним образованием, фельдшер.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
— определение гликолизированной глюкозы.
— УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола.
— сенсорные нарушения (зрительные, слуховые и пр.).
— пароксизмальные состояния (при недостаточности кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы).
— Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции): изменение конфигурации сердца при клапанных пороках, расширение границ сердца при наличии гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, наличие легочных осложнений (застойная, аспирационная пневмония, тромбоэмболия и др.).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
Лечение
2) Диета: стол № 10 (ограничение соли, жидкости).
— глицин, 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2 г/сутки) сублингвально в течение 7-14 дней
— толперизона гидрохлорид, 50-150 мг 2 раза в сутки длительно (под контролем АД).
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
— винпоцетин – 5-10 мг в таблетках 3 раза в день/сутки; Таблетки 5,10 мг, ампулы по 2 мл.;
— ницерголин – по 10 мг в таблетках 3 раза в день в сутки, таблетки; ампулы 5 мг, таблетки по 5, 10 мг.;
— бенциклана фумарат – в/в медленно 50-100 мг/сутки, ампулы; по 100 мг 2 раза/сут в течение 2-3 месяцев, таблетки. Ампулы по 2 мл, таблетки по 100 мг.
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
— габапентин – капсулы по 100, 300, 400 мг.
— Толперизон – таблетки по 50 мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
— Эпилептические припадки (смотрите клинический протокол «Эпилепсия», «Эпилептический статус»).
Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа.
Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
— Санитарная просветительная работа, направленная на образовательные, агитационные и пропагандистские мероприятия, формирующие здоровый образ жизни.
Последствия инфаркта мозга
Общая информация
Краткое описание
Понятие «последствия инфаркта мозга» означает наличие определенных симптомов или состояний («остаточные явления…»), отмечающихся спустя год или более со времени перенесенного острого инфаркта мозга [1].
Название протокола: Последствия инфаркта мозга
Код протокола:
Код по МКБ 10:
I 69 Последствия цереброваскулярных болезней
I 69.3 Последствия инфаркта мозга
I 69.4 Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга
I 69.8 Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней
Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АВА – артериовенозная аневризма
АВМ – артериовенозная мальформация
АЛаТ – аланинаминотрансфераза
АСаТ – аспартатаминотрансфераза
БА – бронхиальная астма
ВОП – врач общей практики
ГБО – гипербарическая оксигенация
ГЦК – гипертонические церебральные кризы
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
ДС – дуплексное сканирование
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛПНП – липиды низкой плотности
ЛПВП – липиды высокой плотности
ЛС – лекарственные средства
ЛФК – лечебная физическая культура
МРТ – магнитно-резонансная томография
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МНО – международное нормализированное отношение
НПНКМ – начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОГЭ – острая гипертоническая энцефалопатия
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ПНМК – преходящие нарушения мозгового кровообращения
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
САК – субарахноидальное кровоизлияние
ССС – сердечно-сосудистая система
ТИА – транзиторные ишемические атаки
ТКДГ – транскраниальная допплерография
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЦДК – цветное дуплексное картирование
ЦСЖ – цереброспинальная жидкость
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭЭГ – электроэнцефалография
Дата пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: невропатолог, терапевты, врачи общей практики (семейный врач), медицинскиее реабилитологи, врачи скорой и неотложной медицинской помощи, физиотерапевты, врачи по лечебной физкультуре, социальные работники с высшим образованием, социальные работники со средним образованием, логопеды, психотерапевты, психологи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови (6 параметров);
· общий анализ мочи;
· биохимические анализы (АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, натрий крови);
· определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
· коагулограмма (протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит);
· ЭКГ;
· осмотр глазного дна и периметрия;
· ЭхоКГ
· УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра/интракраниальных сосудов головы и шеи);
· КТ головного мозга.
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗИ диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки): исключить соматическое заболевание и объемные образования;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· ЭЭГ: наличие эпилептических приступов или эпилептического статуса;
· Видеомониторинг ЭЭГ: при пароксизмальном расстройстве сознания
· МРТ головного мозга с оценкой перфузии;
· ЦДК сосудов головы и шеи
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· Реакция Вассермана в сыворотке крови;
· биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, натрий крови);
· определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
· коагулограмма: протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит;
· ЭКГ;
· осмотр глазного дна и периметрия;
· УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра и интракраниальные сосуды головы и шеи);
Диагностические критерии [1,11-16,23]:
Клиническая картина характеризуется наличием ряда проявлений.
· нарушение речи; нарушение равновесия, координации, статики, походки;
· асимметрия лица и отклонение языка (девиация);
· снижение памяти;
· слабость в конечностях;
· ограничение движений в конечностях;
· снижение фона настроения, нарушение сна.
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· головные боли;
· нарушение речи;
· нарушение равновесия, координации, статики, походки;
· асимметрия лица и отклонение языка (девиация);
· снижение памяти;
· слабость в конечностях;
· ограничение движений в конечностях;
· повышение АД;
· нарушение сна
В анамнезе:
· перенесенный инфаркт мозга;
· заболевания ССС;
· заболевания почек;
· сахарный диабет.
Физикальные данные:
· двигательные расстройства (гемипарезы, монопарезы, тетрапарезы, асимметрия рефлексов, наличие кистевых и стопных патологических рефлексов и др.);
· болевой синдром;
· чувствительные расстройства (гемигипестезия);
· нарушение речи (дизартрия, афазия);
· нарушения бульбарных функций (дисфагия, дисфония, дизартрия);
· нарушение поведения (агрессия, замедленная реакция, пугливость, эмоциональная нестабильность, дезорганизация);
· когнитивные расстройства;
· зрительные расстройства (гемианопсия, анизокория, диплопия);
· нарушения мозжечковых и вестибулярных функций (статика, координация, головокружение);
· пароксизмальное нарушение сознания;
· повышение уровня АД;
· нарушение мочеиспускания и дефекации.
Лабораторные исследования:
· биохимический анализ крови: гипергликемия; повышение уровня холестерина и липопротеидов, нарушения электролитного баланса, связанные с применением дегидратирующей терапии;
· коагулограмма (повышение ПТИ, нарушение свертываемости крови, МНО, гематокрит) свидетельствуют о вязкости крови.
Инструментальные исследования:
· УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра и интракраниальные сосуды головы и шеи): стеноз в сонных и позвоночных артериях, петлеобразования, патологическая извитость, снижение уровня мозгового кровотока в магистральных сосудах шеи и головного мозга;
· ЦДК сосудов головы и шеи: выявление утолщения комплекса «интима-медиа», выявление стеноза внутричерепных артерий, нарушения геометрии сосудов
· МРТ головного мозга и сосудов: визуализация очага ишемии в режимах Pd, T2 GRE, FLAIR, DWI, аневризмы, мальформации сосудов;
· КТ головного мозга: изменений плотности вещества головного мозга на томограммах;
· ЭЭГ: наличие дезорганизации основного ритма;
· Исследование глазного дна: наличие застойных проявлений и изменений сосудов на глазном дне;
· Периметрия: выявление гемианопсии;
· ЭхоКГ: наличие поражения клапанов сердца, снижение сократительной способности миокарда;
· ЭКГ: наличие признаков мерцательной и пароксизмальной аритмии;
· Рентгенография органов грудной клетки: признаки застойной пневмонии, тромбоэмболии, кардиомегалии, сифилитического поражения аорты.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация офтальмолога (выявление зрительных нарушений и выпадения полей зрения, состояния глазного дна);
· консультация эндокринолога (наличие эндокринной патологии);
· консультация кардиолога (наличие ИБС, нарушение ритма (мерцательная и пароксизмальная и др. виды аритмий), артериальной гипертензии, внезапный холодный липкий пот, резкое падение АД);
· консультация логопеда (выявление и коррекция речевых расстройств);
· консультация нейрохирурга (определение показаний для нейрохирургических вмешательств);
· консультация психотерапевта (выявление и коррекция психо-эмоционального статуса).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [1,11-16,23]:
Таблица 1. Дифференциальная диагностика последствий инфаркта мозга
| Заболевания | Анамнез | Уровень сознания | Симптомы | Обследо вание |
| Последствия мозгового инсульта | Факторы риска, наличие инсульта | Не нарушено | Очаговые симптомы, соответствующие областям кровоснабжения мозговых артерий | КТ/МРТ |
| Травматическая субдуральная или эпидуральная гематома | наличие травмы и следов на голове | Сопор, Кома |
анизокорией и контралатеральным гемипарезом | КТ/МРТ |
| Опухоль мозга | Постоянные головные боли | Не нарушено | указание на появление очаговых симптомов до их инсультоподобного развития | КТ/МРТ |
| Абсцесс головного мозга | наличие гнойного очага в полости носа, носоглотке, придаточных пазухах носа, внутреннего уха | Сопор, кома |
постепенное развитие симптоматики, гипертермия до появления очаговой симптоматики | КТ/МРТ |
| Эпилептический синдром | нет | Не нарушено | Регресс паралича Тодда через несколько часов | ЭЭГ |
| Истерия | молодые женщины после психического стресса | Не нарушено | Симптоматика противоречива и не соответствует областям кровоснабжения мозговых артерий | КТ/МРТ |
| Мигрень | молодой возраст, отсутствие факторов риска инсульта, предшествующие приступы мигрени | Оглушение | менингеальные и не резко выраженные очаговые симптомы появляются на фоне резко выраженной головной боли с рвотой, и регрессируют после купирования болевого приступа | КТ/МРТ |
| Рассеянный склероз | молодой возраст, отсутствие факторов риска инсульта | Не нарушено | наличие предшествующих обострений | МРТ головного мозга, анализ спиномозговой жидкости |
| Псевдоинсульт | метаболические и токсические нарушения (гипогликемия, гипергликемия, печеночная недостаточность, гипоксия, электролитные нарушения, алкогольная интоксикация уремия, инфаркт миокарда, пневмония, сепсис, панкреатит) | кома | очаговые симптомы регрессируют при коррекции метаболических нарушений | КТ/МРТ |
Лечение
Цели лечения:
· уменьшить выраженность очаговых неврологических симптомов;
· улучшить качество жизни;
· замедлить прогрессирование болезни или его синдромов.
Тактика лечения направлена на:
· восстановление утраченных функций;
· на коррекцию основного сосудистого заболевания;
· профилактику повторных церебральных дисгемий.
Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозная терапия:
1. Режим:
· Полупостельный (палатный режим);
· Свободный режим.
2. Диета: стол №10 (ограничение соли и жидкости).
3. Контроль уровня АД и глюкозы крови (глюкометром).
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблица 2 и 4):
Антиагреганты – понижают свертываемость и улучшают реологические свойства крови за счет предотвращения агрегации эритроцитов и тромбоцитов
Антиоксиданты и антигипоксанты: связывают свободные радикалы, замедляют процессы окисления, повышают устойчивость организма к кислородной недостаточности, влияют на внутриклеточные окислительно-восстановительные процессы косвенно, облегчая переход кислорода из крови в ткани, улучшая кровоснабжение головного мозга.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Таблица 2 – Основные медикаменты [3-10;16-18,22]:
Дополнительные медикаменты:
Препараты применяются как сопутствующая терапия при наличии мерцательной аритмии, нарушении микроциркуляции, для купирования болевого синдрома (нейропатической боли), гиполипидемические при нарушении липидного обмена; противоэпилептические средства при судорожных состояниях; гипотензивные препараты.
Таблица 3 – Дополнительные медикаменты [3-10;16-18,22]:
Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Таблица 4 – Основные медикаменты [3-10;16-18,22]:
Дополнительные медикаменты:
При наличии ноцицептивной боли – нестероидные противовоспалительные препараты, при нейропатической боли – противосудорожные препараты; при дислипидемии – статины.
Таблица 5 – Дополнительные медикаменты [3-10;16-18,22]:
Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой и неотложной помощи:
· Лечение артериальной гипертензии (смотрите клинический протокол «Артериальная гипертония»)
· Эпилептические припадки (смотрите клинический протокол «Эпилепсия», «Эпилептический статус»).
Другие виды лечения:
Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа. Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
· Физиопроцедуры;
· ЛФК;
· ГБО.
Дальнейшее ведение:
Диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения узких специалистов:
пациенты с клиническим диагнозом «Последствия инфаркта мозга» подлежат осмотру невропатологом и кардиологом 2 раза в год, эндокринологом (при наличии сахарного диабета) 2 раза в год:
· коррекция АД;
· контроль показателей – глюкозы крови, холестерина, липидов;
· обучение в «Школе инсульта» пациента и его родных, близких;
· коррекция факторов риска: лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии;
· обучение в «Школе инсульта» пациента и его родных, близких;
· соблюдение диеты: ограничить соленое, углеводы, пряности;
· регулярные занятия ЛФК;
· занятия логопеда, реабилитолога;
· психологическая поддержка, избегать эмоциональных стрессов (психолог, психотерапевт);
· социальная реадаптация пациента (социальный работник с высшим и средним образованием).
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие когнитивных расстройств (нейропсихологическое исследование по шкалам – MMSE, шкала ишемии Хачинского);
· повышение эмоционального и психического статуса (шкала-опросник Ч.С. Спилберга, Ю.Л. Ханина);
· восстановление или улучшение двигательных функций (индекс Бартел);
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Габапентин (Gabapentin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Мелоксикам (Meloxicam) |
| Нимодипин (Nimodipine) |
| Прегабалин (Pregabalin) |
Госпитализация
Показания к госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· наличие судорожного синдрома или эпилептического статуса в результате перенесенного ОНМК (мозгового инсульта).
Показания для плановой госпитализации:
· прогрессирование неврологического дефицита на фоне появления сопутствующих заболеваний;
· необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий по вторичной профилактике мозгового инсульта в условиях круглосуточного наблюдения в виду тяжести состояния пациента.
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков:
1) Мазурчак М.Д. – главный внештатный невролог МЗ СР РК;
2) Абдрахманова М.Г. – зав.кафедрой неврологии, психиатрии и наркологии КГМУ, доктор медицинских наук, профессор.
Конфликта интересов: нет
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.