код по мкб 10 диагноза ангиопатия сетчатки
Ангиопатия сетчатки глаза
Поделиться:
Заключение «ангиопатия сетчатки» встречается очень часто. Даже если у вас нет специфических жалоб вроде мелькания мушек перед глазами или утомляемости, этот диагноз с большой вероятностью можно получить даже при обычном профосмотре.
Что такое ангиопатия сетчатки?
Сетчатка глаза — это, по сути, участок мозга, вынесенный за пределы черепа. Изучив сосуды сетчатки, можно косвенно судить о состоянии сосудов головного мозга и всего организма в целом.
Ангиопатия сетчатки — это нарушение тонуса сосудов, которые питают радужную оболочку глаза. В этой ситуации при осмотре глазного дна офтальмолог видит изменение тонуса артерий и вен сетчатки, а в далеко зашедших случаях заметны и структурные изменения сосудов.
Такие изменения сосудов могут приводить к мельканию мушек перед глазами, снижению остроты зрения, быстрой утомляемости глаз. А могут быть и бессимптомными.
Опасна ли ангиопатия?
Оценка тонуса сосудов сетчатки — субъективный метод. В легких случаях ангиопатии у одного и того же пациента один врач увидит нарушение тонуса сосудов, а другой сочтет это вариантом нормы. Если у вас выявили лишь «небольшое расширение вен» или «несколько суженные артерии», жалоб нет, то, скорее всего, повода для беспокойства нет.
Если же изменения умеренные или выраженные, то без обследования у терапевта не обойтись. Даже если у вас нет жалоб, наличие таких изменений — повод к дополнительному обследованию. Ведь чаще всего ангиопатия сетчатки — проявление других болезней, поражающих сосуды: артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза.
К какому врачу обратиться в первую очередь?
Прежде всего необходимо посетить терапевта (для исключения артериальной гипертензии, сахарного диабета и других заболеваний, вызывающих изменения сосудов).
Терапевт может направить вас на все необходимые исследования (например, анализы крови и ЭКГ) и консультации других врачей (например, к эндокринологу, кардиологу), которые помогут разобраться с причинами ангиопатии.
Зачем нужна консультация невролога?
Читайте также:
Лечение катаракты
После заключения «ангиопатия сетчатки» окулист часто направляет пациента к неврологу для назначения сосудистых препаратов. Однако это не имеет смысла, если нет «неврологических» симптомов. Невролог практически бессилен вам помочь в плане уточнения причин ангиопатии, это сможет сделать только терапевт.
Исключение составляют ситуации, когда неврологические жалобы (головокружение, онемение, забывчивость, головные боли, нарушения сна) все же имеются. В этом случае невролог все равно не сможет определить первопричину ангиопатии, но постарается выяснить, имеет ли место поражение нервной системы из-за основного заболевания. И даже в этом случае неврологу лучше показаться не «до», а «после» терапевта.
Умеренно выраженная и выраженная ангиопатия сетчатки, как правило, является проявлением системных заболеваний (например, артериальной гипертензии, сахарного диабета)! Поэтому если вам поставили такой диагноз, не теряйте время, пройдите обследование.
Гипертоническая ангиопатия
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Гипертоническая ангиопатия – это следствие длительнотекущей гипертонической болезни, как правило, I-II Б стадии.
Заболевание характеризуется расширением венозных сосудов глазного дна, изменением их извитости, появлением ветвистости сосудистого русла, непропорциональностью просвета артерий, возможностью точечных кровоизлияний. При обнаружении такого заболевания требуется назначение неотложного лечения, иначе пациент может частично или полностью лишиться зрения.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Код по МКБ-10
Причины гипертонической ангиопатии
Гипертоническая ангиопатия появляется вследствие продолжительной гипертонии – хронически высокого артериального давления. Высоким считается давление, если его систолические показатели равны или превышают 140 мм ртутного столба, а диастолические показатели равны или превышают 90 мм ртутного столба.
Причин такого состояния может быть множество, и, в первую очередь, это наследственная предрасположенность, чрезмерная масса тела, наличие вредных привычек, отсутствие физической активности, употребление излишне соленой пищи, недостаток в организме солей магния и калия.
Иногда артериальное давление повышается, как результат других заболеваний и патологических состояний: это расстройства эндокринной функции, патологии ЦНС и пр.
Продолжительное состояние высокого давления вызывает структурное нарушение в сосудистой стенке, что влечет за собой ухудшение кровоснабжения в организме, нарушения работы некоторых органов и систем, что может спровоцировать ряд ещё более серьезных осложнений.
Ситуацию могут усугубить различные травмы, остеохондроз, нарушения обменных процессов, заболевания крови, возрастные изменения сосудов, хроническая интоксикация и пр.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Симптомы гипертонической ангиопатии
Начальный этап развития гипертонической ангиопатии может не сопровождаться какими-либо жалобами. Дискомфорт появляется несколько позднее, когда пациент отмечает падение зрения, появление «мушек», пятнышек и звездочек перед глазами. Офтальмолог при осмотре обнаруживает сужение сетчаточных артерий, их изворотливость, наличие симптома штопора (Гвиста), изменение сосудистого просвета. В более тяжелых стадиях наблюдается непрохождение крови по сосудам, геморрагии, скопления крови в виде экстравазатов.
Заболевание начинается с появления изменений в наиболее мелких артериальных сосудах в дистальных отделах сетчатки и по окружности желтого пятна. Постепенно патология прогрессирует, возникают признаки склерозирования сосудов, их просвет становится неровным, извитым с периодическими запустениями в артериолах. К вышеперечисленным нарушениям присоединяются признаки поражения сетчатки: ухудшение и затуманивание зрения, кровоизлияния в различные места глазного яблока.
Начальные изменения при гипертонической ангиопатии ещё есть возможность устранить, более запущенные случаи намного сложнее поддаются лечению.
Ангиопатия по гипертоническому типу
Что необходимо помнить о развитии ангиопатии по гипертоническому типу:
Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки может сопровождаться поражением сосудов системы мочевыделения, сердца, центральной нервной системы. Порой сосуды не успевают приспособиться к избыточному давлению, они становятся ломкими, что является причиной кровоизлияний в ткани мозга и сердца. Из-за изменений кровообращения в мозге наблюдаются неврологические нарушения: отмечается раздражительность, мнительность, эмоциональная неуравновешенность. Ухудшается память, концентрация внимания, наблюдается ослабление умственной активности. При отсутствии лечения нарушения становятся необратимыми.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Гипертоническая ангиопатия обоих глаз
Так как гипертония, как правило, поражает сосуды во всем организме, гипертоническая ангиопатия развивается одновременно на обоих глазах.
Заболевание прогрессирует постепенно, проходя в своем развитии определенные этапы. Расстройства функции сосудов проявляются в сужении артериального просвета и расширении венозного: это способствует нарушению циркуляции крови. Как правило, такие изменения заметны лишь при внимательном обследовании глазного дна.
Расстройство функции сосудов постепенно перерастает в изменение артериальной стенки, которая становится толще. В ней появляются элементы соединительной ткани. Из-за уплотнения стенок кровообращение в сетчатке нарушается в основном за счет ухудшения кровяного оттока.
Со временем микрокровообращение претерпевает всё больших нарушений: наблюдается возникновение отечных областей сетчатки, либо мелких кровоизлияний. При обследовании глазного дна обнаруживаются уплотненные суженные артериальные сосуды, а также расширенные и извилистые венозные сосуды.
Гипертоническая ангиопатия сетчатки – это расстройство работы сетчатки вследствие предельных нарушений циркуляции крови в ней. Глазное дно покрыто зонами кровоизлияний (микроинфарктов) и липидными накоплениями в тканевом слое сетчатки. Отек сетчатки усугубляется.
Помимо этого, не исключается развитие осложнений, которые провоцируются расстройством кровообращения и изменениям стенок сосудов. К таким осложнениям относится, в первую очередь, нарушение проходимости центральной артерии сетчатки и её ответвлений. Страдают также венозные сосуды: возможна закупорка основной вены сетчатки и её ответвлений. Нарушается трофика (питание) зрительного нерва. Все осложнения достаточно серьезны и способны привести к внезапному и зачастую необратимому ухудшению зрительной функции.
Диагностика гипертонической ангиопатии
Для успешного и адекватного лечения гипертонической ангиопатии необходимо проведение квалифицированной диагностики. Диагностические методы выбираются и назначаются специалистом-офтальмологом.
Распространенным методом диагностики считается офтальмохромоскопия, включающая в себя определение количества сосудов в красном и бескрасном свете. Суть такого метода состоит в том, что сосуды (в особенности артериальные) на глазном дне в красном спектре просматриваются не так хорошо, чем при обычном или бескрасном свете. Артериальные сосуды, суженные при гипертонической ангиопатии, просматриваются хуже, чем нормальные сосуды, и совсем пропадают из виду при осмотре в красном свете. Использование данного метода может позволить объективно оценить состояние кровеносных сосудов на глазном дне.
Может потребоваться УЗИ сосудов, предоставляющее полную картину кровообращения. Доплеровское сканирование позволяет оценить изменения в сосудистых стенках. Иногда назначают рентгенобследование с использованием контрастного вещества для наблюдения проходимости сосудистого просвета, либо МРТ.
В последние годы участились случаи появления ангиопатии и в детском возрасте. Стоит заметить, что у детей заболевание необходимо выявлять как можно быстрее, так как нарушения кровообращения в сетчатке у ребенка протекает значительно стремительнее. Признаки ангиопатии можно обнаружить при внимательном осмотре капиллярной сетки глазного дна.
[26], [27], [28], [29], [30], [31]
К кому обратиться?
Лечение гипертонической ангиопатии
Основные лечебные мероприятия при гипертонической ангиопатии должны быть направлены на устранение гипертонии и стабилизацию артериального давления. Для этого доктор назначает препараты, понижающие АД.
Известно несколько групп лекарственных средств, способных воздействовать на повышенное артериальное давление:
Помимо гипотензивных средств, возможно использование следующих медикаментов:
В обязательном порядке врач порекомендует пациенту пересмотреть свое питание и образ жизни: бросить курить, прекратить употреблять спиртные напитки, ограничить употребление соли, наладить психоэмоциональное равновесие.
Профилактика гипертонической ангиопатии
Профилактика гипертонической ангиопатии напрямую связана со стабилизацией артериального давления. В особенности это касается людей с наследственной предрасположенностью к гипертонии. Здоровый образ жизни и периодические обследования у специалиста-кардиолога помогут не допустить развития гипертонического заболевания.
Задумываться о профилактике гипертонической ангиопатии следует всем, кто периодически и тем более постоянно испытывает повышение артериального давления.
Во-первых, необходимо обратить внимание на привычный образ жизни и, возможно, несколько изменить его. Следует внести в ежедневный распорядок дня физические нагрузки, состоящие из утренней гимнастики и периодических разминочных упражнений. Приветствуется езда на велосипеде, ходьба и легкие пробежки.
Во-вторых, необходимо наладить сбалансированное питание, состоящее из овощей, зелени, ягод и фруктов, а также круп, нежирного мяса и морепродуктов. Обязательно следует уменьшить количество соли, исключить спиртные и слабоалкогольные напитки. Если есть лишний вес, то важно предпринять действия по его нормализации.
В-третьих, нужно следить за своим эмоциональным состоянием, избегать и противостоять стрессам, не перетруждаться, хорошо высыпаться, находить время, как для работы, так и для полноценного отдыха.
Научно доказано, что счастливые люди крайне редко болеют гипертонической болезнью и ангиопатией, даже при наличии наследственной предрасположенности. Поэтому лучшей профилактикой может быть, помимо здорового образа жизни, моральное благополучие в семье и наличие любимой работы.
Окклюзия сосудов сетчатки
Общая информация
Краткое описание
Тромбоз ретинальных вен – это острое нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки или ее ветвях. [1,2].
Синонимы: Окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей.
Непроходимость центральной артерии сетчатки и ее ветвей – это острое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки или ее ветвях, вызванное эмболией, тромбозом или спазмом [1,2].
Синонимы: Окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей; тромбоэмболия ЦАС и её ветвей; острое нарушение кровообращения в артериях сетчатки.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
Н.34 Окклюзии сосудов сетчатки
Н 34.8 Другие ретинальные сосудистые окклюзии
Н 34.0 Преходящая ретинальная артериальная окклюзия.
Н 34.1 Центральная ретинальная артериальная окклюзия.
Н 34.2 Другие ретинальные артериальные окклюзии.
Н 34.9 Ретинальная васкулярная окклюзия неуточнённая
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, офтальмологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
Уровень доказательности | Тип доказательности |
I | Доказательства, полученные в результате метаанализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. |
II | Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. |
III | Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. |
IV | Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев. |
V | Доказательства основаны на клинических случаях и примерах. |
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1,2]
Тромбоз ретинальных вен:
По стадии и локализации процесса:
I. Претромбоз:
1) центральной вены сетчатки;
2) артериовенозной аркады:
· верхневисочной;
· нижневисочной;
· верхненосовой;
· нижненосовой.
II. Тромбоз или ретромбоз:
1) центральной вены сетчатки:
· полный;
· неполный.
2) артериовенозной аркады:
· верхневисочной с отеком макулы (без ишемии, с ишемией) и без отека макулы (без ишемии, с ишемией);
· нижневисочной с отеком макулы (без ишемии, с ишемией) и без отека макулы (без ишемии, с ишемией);
· верхненосовой;
· нижненосовой.
III. Посттромботическая ретинопатия:
По течению:
· острое – 1-1,5 месяца;
· подострое – 1,5-3 месяца;
· хроническое – более 3 месяцев.
По степени облитерации сосуда:
· полный;
· неполный.
Непроходимость ретинальных артерий [1,2]
По локализации поражения:
непроходимость центральной артерии сетчатки
непроходимость артериальной ветви:
· верхневисочной;
· нижневисочной;
· верхненосовой;
· нижненосовой.
По степени облитерации сосуда:
· полная;
· неполная.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии постановки диагноза 11:
Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном глазу, чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после физической нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшествовать периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькания перед глазами.
При сборе анамнеза необходимо выяснить:
· когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковременных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность;
· наличие артериальной гипо- или гипертонии, атеросклероза, СД, заболеваний крови, васкулитов, системных заболеваний, травм, хирургических вмешательств, офтальмогипертензии, перенесенных инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;
· какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);
· выяснить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).
Неполный тромбоз ЦВС – прогрессирование венозного застоя, увеличение транссудативного отека ЗН и сетчатки. Выражен отек макулярной зоны. Отечная сетчатка постепенно теряет прозрачность. Увеличивается количество кровоизлияний, локализующихся не только на периферии глазного дна, но и в центре в виде мазков, штрихов, пятен. Вены резко растянуты, темные, теряются в отечной сетчатке, ход их просматривается не на всем протяжении; артерии сужены.
Полный тромбоз ЦВС – картина «раздавленного помидора», структуры глазного дна не различимы, лишь местами выступают отдельные участки застойных вен. Характерно наличие ишемических зон различной формы и величины.
При тромбозе ветви ЦВС вдали от ДЗН чёткость его контуров сохраняется, при поражении ветви ЦВС у края ДЗН – его контуры в этом секторе стушеваны из-за перипапиллярного отёка сетчатки. Пораженная ветвь полнокровна, патологически извита, может иметь форму чёток, отличается более тёмной окраской, соответствующая ей артерия имеет более прямолинейный ход, сужена, выражен симптом «серебряной» или «медной» проволоки. По ходу пораженного сосуда сетчатка отёчна, отёк может распространяться на область макулы, но может и не затрагивать её, отмечается большое количество кровоизлияний в виде языков пламени. Ишемический компонент (очаги мягкого экссудата – зоны инфарктов сетчатки) тем более выражен, чем больше поражен артериальный сосуд. Область изменённой сетчатки напоминает по форме треугольник, вершина которого обращена к месту окклюзии и, как правило, совпадает с зоной артериовенозного перекреста.
· циклоскопия – позволяет оценить состояние периферии сетчатки
· оптическая когерентная томография: выявляет вид макулярного отека (диффузный, кистозный, наличие витрео-ретинальной тракции), утолщение сетчатки, накопление интраретинальной жидкости.
· зрительные вызванные потенциалы – снижение амплитуды и удлинение латентности
· Ультразвуковая допплерография позволяет выявить окклюзирующие поражения в бифуркации каротидных артерий.
· УЗИ глаза – наличие гемофтальма, витреоретинальных тракций.
Диагностический алгоритм
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном глазу, чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после физической нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшествовать периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькания перед глазами.
При сборе анамнеза необходимо выяснить:
· когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковременных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность;
· наличие артериальной гипо- или гипертонии, атеросклероза, СД, заболеваний крови, васкулитов, системных заболеваний, травм, хирургических вмешательств, офтальмогипертензии, перенесенных инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;
· какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);
· выяснить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).
Физикальное обследование:
· наружный осмотр глазного яблока [7].
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень
Дифференциальный диагноз
Таблица 1 – Дифференциальный диагноз непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей
Таблица 2 – Дифференциальный диагноз непроходимости центральной артерии сетчатки и ее ветвей
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
Афлиберцепт (Aflibercept) |
Бетаметазон (Betamethasone) |
Бринзоламид (Brinzolamide) |
Гепарин натрия (Heparin sodium) |
Дексаметазон (Dexamethasone) |
Диклофенак (Diclofenac) |
Калия аспарагинат (Potassium aspartate) |
Левофлоксацин (Levofloxacin) |
Магния аспарагинат (Magnesium aspartate) |
Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
Офлоксацин (Ofloxacin) |
Пиридоксин (Pyridoxine) |
Ранибизумаб (Ranibizumab) |
Тиамин (Thiamin) |
Тимолол (Timolol) |
Тобрамицин (Tobramycin) |
Токоферол (Tocopherol) |
Триметазидин (Trimetazidine) |
Тропикамид (Tropikamid) |
Фторурацил (Fluorouracil) |
Фуросемид (Furosemide) |
Цетиризин (Cetirizine) |
Цианокобаламин (Cyanocobalamin) |
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
Этамзилат (Etamsylate) |
Лечение (амбулатория)
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) 24
При неполной непроходимости ЦАС, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов;
При ТРВ лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека в макулярной зоне.
· Медикаментозная терапия;
· Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза;
· Лазерная коагуляция сетчатки;
· Хирургическое лечение.
Перечень основных лекарственных средств:
Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
· цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12].
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Алгоритм действий при неотложных ситуациях по приложению №2
Другие виды лечения:
Показания к ИВВИА:
· отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
· неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.
Противопоказания к ИВВИА:
• витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
• макулярные разрывы;
• наличие любого воспалительного процесса в глазу;
• перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 3 месяцев.
Применяемые препараты (УД- А) 15:
· афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;
· ранибизумаб по 0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.
Показания к продолжению ИВВИА:
· снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
· положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по данным ОСТ;
· отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
· появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне.
При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза дальнейшее их применение бесперспективно.
Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]:
Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;
· неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;
· массивный геморрагический компонент;
· отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.
Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;
· витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
· макулярные разрывы;
· ишемическая макулопатия.
Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле).
Профилактические мероприятия [1,3,4,6,7]:
· правильное питание (ограничение пищи, богатой жирами; включение в рацион фруктов, овощей, рыбы);
· исключить факторы, провоцирующие окклюзию сосудов (курение, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, посещение саун и бань, принятие горячих ванн, длительные авиаперелёты, подводное плавание и т.п.).
· прием антиоксидантов, дезагрегантов;
· контроль артериального давления, холестерина, сахара и свертываемости крови;
· наблюдение и лечение у терапевта, кардиолога или врача другой специальности (в зависимости от основного заболевания).
Индикаторы эффективности лечения:
При непроходимости ЦАС и ее ветвей:
· при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или неполной) одной из ветвей ЦАС:
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии) и/или
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).
При ТРВ:
· уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.
Медикаментозное лечение 16
Перечень основных лекарственных средств:
Ретинопротекторы:
· аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндотелиоцитов (УД – С) [1,2,7,8,9,10,11,12,13].
Витаминотерапия:
· тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12];
· пиридоксин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12].
Антиоксидантная терапия:
· токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (с целью растворения свежего тромба, предотвращения эмболии, улучшения коллатерального кровообращения, укрепления сосудистой стенки) (УД – С) [1,2,7,10,12].
Препараты, улучшающие обменные процессы:
· калия, магния аспарагинат 175 мг 1-3 раза в сутки до 20-25 дней (при сухой форме) одновременно с приемом диуретиков – с целью восстановления электролитного баланса и профилактики электролитных нарушений (УД – С) [1,2,7,10,12].
Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
· цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12].
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Витаминотерапия:
· цианокобаламин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12].
Хирургическое вмешательство:
Дозированная криоретинопексия с одномоментным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство (УД – В) [7, 24]
Показания к дозированной криоретинопексии:
· посттромботическая ретинопатия при наличии общих противопоказаний к проведению витреоретинальнорй хирургии.
Другие виды лечения
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД- А)16:
Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста А (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов.
Показания к ИВВИА:
· отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
· неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.
Противопоказания к ИВВИА:
· витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
· макулярные разрывы;
· наличие любого воспалительного процесса в глазу;
· перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 3 месяцев.
Применяемые препараты:
· афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;
· ранибизумаб по 0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.
Показания к продолжению ИВВИА:
· снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
· положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по данным ОСТ;
· отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
· появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне.
При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза дальнейшее их применение бесперспективно.
Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]:
Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;
· неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;
· массивный геморрагический компонент;
· отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.
Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;
· витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
· макулярные разрывы;
· ишемическая макулопатия.
Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле).
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
При непроходимости ЦАС и ее ветвей:
при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или неполной) одной из ветвей ЦАС:
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
и/или
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).
При ТРВ:
· уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОСТ) на единственном в функциональном отношении глазу;
· наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОСТ) на глазах с сопутствующей офтальмологической патологией – глаукомой;
· наличие эпиретинальной мембраны;
· разрыв сетчатки в макулярной зоне;
· витреоретинальная тракция в макулярной зоне.
· неваскуляризация и/или наличие витреоретинального компонента.
Показания к экстренной госпитализации:
· тромбоз ретинальных вен, неполная непроходимость ЦАС, полная и неполная непроходимость ветвей ЦАС в острый период заболевания;
· полная непроходимость ЦАС в первые 7 дней от момента заболевания.
Информация
Источники и литература
Информация
ВГД | – | внутриглазное давление |
ДЗН ЗВП ЗН | – – – | диск зрительного нерва зрительные вызванные потенциалы зрительный нерв |
ИБС ИОЛ | – – | ишемическая болезнь сердца интраокулярная линза |
ИВВИА | – | интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза |
ИФА | – | иммунофлюоресцентный анализ |
КП | – | компьютерная периметрия |
ЛК МРТ | – – | лазерная коагуляция магниторезонансная томография |
ОСТ ТРВ | – – | оптическая когерентная томография тромбоз ретинальных вен |
ПЛК | – | панлазеркоагуляция |
УЗДГ | – | ультразвуковая допплерография |
УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
ФАГ ФЭК ЦАС ЦВС ЭРГ | – – – – – | флюоресцентная ангиография факоэмульсификация катаракты центральная артерия сетчатки центральная вена сетчатки электроретинограмма |
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.