код пациента в талоне на прием к врачу

Код пациента в талоне на прием к врачу

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 3 июля 1995 года N 194

Об утверждении «Единого талона амбулаторного пациента»

Об утверждении «Единого талона
амбулаторного пациента»

В целях унификации формирования государственных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях обязательного медицинского страхования, учитывая результаты промышленной эксплуатации автоматизированной системы «Регистр-Статистика-Расчеты» (РЕСТАР, Сертификат Минздрава России от 14.10.93 N 98),

Утверждаю:

2. Инструкцию по заполнению «Единого талона амбулаторного пациента» (Приложение N 2).

3. Список форм первичной медицинской документации, введенной настоящим Приказом МЗМП России.

Приказываю:

1. Руководителям территориальных органов и учреждений здравоохранения рекомендовать:

1.2. Обеспечить автоматизированную обработку «Единого талона амбулаторного пациента» с использованием системы «РЕСТАР».

1.3. При переходе лечебно-профилактических учреждений на работу с «Единым талоном амбулаторного пациента» отменить в этих учреждениях:

— «Талон на прием к врачу» (учетная форма N 025-4/у-88).

— «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (учетная форма N 025-2/у-88)».

3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя министра Шабалина В.Н.

Приложение 1. Медицинская документация форма N 025-8/у-95

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Приказу МЗМП РФ
от 03.07.95 N 194

медицинская документация
форма N 025-8/у-95

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_________________________________
Наименование учреждения

Единый талон амбулаторного пациента

Фамилия, имя, отчество

Диагноз шифр МКБ-IХ

Документ временной нетрудоспособности

Заполняется только при выставлении нового д-за взамен ранее зарегистрированного

Ранее зарегистрированный диагноз

Дата регистрации изменяемого диагноза

Диагноз шифр МКБ-IX

Диагноз шифр МКБ-IX

Сведения о пациенте, не прикрепленном к ЛПУ

1. Пол, дата рождения______________________

2. Номер, серия полиса

3. Организация, выдавшая полис

4.Адрес постоянного места жительства__________________________________________

5. Адрес проживания (факт.) ___________________________________________________

6. Номер, серия паспорта

7. Кем, когда выдан паспорт

8. Место работы ___________________________________________________________

Подпись специалиста ________________________________________

Приложение 2. Инструкция по заполнению «Единого талона амбулаторного пациента» (форма N 025-8/у-95)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Приказу МЗМП РФ
от 03.07.95 N 194

I. Заполнение фрагмента ТАЛОН ПРИЕМА

3. В поле «Пациент» указывается код пациента.

Принцип формирования кодов специалиста и пациента определяется в каждом лечебном учреждении. В качестве кода пациента может быть использован, например, номер амбулаторной карты, номер полиса и др.

6. В поле «Вид оплаты» указывается только один код, который следует обвести кружочком.

7. В поле «Диагноз» указывается шифр заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней IX пересмотра. В этой же строке записывается диагноз.

Источник

Приложение N 2. Порядок заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок
заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»

С изменениями и дополнениями от:

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Информация об изменениях:

2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.

3. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

4. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Информация об изменениях:

5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой » Л » (рядом с номером Карты).

6. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.

8. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

Информация об изменениях:

9. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.

10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

11. При заполнении Карты:

11.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).

11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(6):

11.4. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).

11.6. В пункте 13 «Семейное положение» делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается «неизвестно».

11.7. Пункт 14 «Образование» заполняется со слов пациента(ки):

в позиции «профессиональное» указывается «высшее», «среднее»;

в позиции «общее» указывается «среднее», «основное», «начальное».

11.8. Пункт 15 «Занятость» заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

В позиции «проходит военную службу или приравненную к ней службу» указывают лиц, проходящих военную службу*(8) или приравненную к ней службу;

В позиции «пенсионер(ка)» указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

В позиции «студент(ка)» указываются обучающиеся в образовательных организациях;

В позиции «не работает» указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней*(9);

В позиции «прочие» указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.

11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности, в пункте 16 указывают «впервые» или «повторно», группу инвалидности и дату ее установления.

11.10. В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.

11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.

11.12. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О врача.

Информация об изменениях:

11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.

Информация об изменениях:

11.15. В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.

11.17. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение*(11), записываются в пункте 29.

11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.

11.20. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).

В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы «Медицинское свидетельство о смерти»*(12), а также указываются все записанные в нем причины смерти.

*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347)

*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47; ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

*(5) статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

*(6) статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

*(7) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

*(8) Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-Ф3 «О воинской обязанности и военной службе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

*(9) Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

*(10) Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 09.06.2012, регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом от 02.12.2013 N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.12.2013, регистрационный N 30714).

*(11) Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14.02.2013, регистрационный N 27072).

*(12) Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30.12.2008, регистрационный N 13055) с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2012, регистрационный N 23490).

Источник

Талон амбулаторного пациента. Добавление

Условия доступа к форме

Для фиксирования случая амбулаторно-поликлинического лечения заводится ТАП.

Доступ к форме возможен из главного меню и из ЭМК пациента в АРМ врача поликлиники.

Доступ из главного меню

Доступ к форме «Талон амбулаторного посещения: Добавление» через главное меню осуществляется по следующему алгоритму:

Нажмите кнопку Поликлиника на верхней панели. Отобразится список подменю.

Выберите пункт подменю «Талон амбулаторного пациента: Поточный ввод». Отобразится форма «Талон амбулаторного пациента: Поточный ввод». Если необходимо найти уже заведенный ТАП, выберите пункт «Талон амбулаторного пациента: Поиск». Отобразится форма «Талон амбулаторного пациента: Поиск» (см. Талон амбулаторного пациента Поиск).

Доступ из ЭМК пациента

Доступ к форме «Талон амбулаторного посещения: Добавление» из ЭМК осуществляется по следующему алгоритму:

Нажмите кнопку Создать новый случай АПЛ в ЭМК пациента.

Отображение формы

На форме «Настройки» выберите нужное значение поля «Создание посещений»:

В зависимости выбранной настройки форма «Талон амбулаторного посещения: Добавление» при добавлении случая лечения в ЭМК отображается:

Если выбрана опция «Вручную«, форма отображается одинаково при вызове из главного меню и из ЭМК пациента:

Блок «Информация о посещении врача» содержит следующие поля для заполнения:

Если выбрана опция «Автоматически«, форма отображается следующим образом:

При вызове из главного меню;

При вызове из ЭМК пациента:

Форма «Талон амбулаторного посещения: Добавление» при редактировании части «Общие сведения о случае АПЛ» отображается в сокращенном виде:

Описание ТАП

Доступ к созданию / просмотру учетных документов с диагнозом по СЗЗ и доступ к учетным документам, созданных в МО с ограниченным доступом определяются условиями заданными в разделах «Группа диагнозов» и «Группа МО» формы Параметры системы.

Форма талона амбулаторного пациента выглядит следующим образом:

В верхней части выводится информация о пациенте, а также Кнопки быстрого доступа к данным пациента.

Краткое описание формы

Разделы формы:

В случае смерти человека информация содержит Дату смерти и Дату закрытия. Данные в них выделены красным цветом. В поле Дата закрытия указывается дата выписки медицинского свидетельства о смерти или дата закрытия полиса умершего. В шапке формы необходимо также указать вид травмы, противоправная она или нет, а также транспортабельность пациента.

Область ввода каждого раздела может быть развернута и свернута нажатием на кнопку треугольник или щелчком мыши на заголовке подраздела.

Для просмотра содержимого всей формы используйте полосу прокрутки окна.

Область данных каждого раздела, в котором данные могут вноситься неоднократно (например, посещения или больничный лист), представлена в табличной форме (отображает уже имеющуюся информацию) и снабжена панелью редактирования со стандартными кнопками Добавить, Изменить, Просмотр, Удалить. Кнопки, действия по которым, в настоящее время недоступны, выглядят полупрозрачными.

Кнопки управления формой:

Для сохранения ТАП следует ввести посещение, заполнить обязательные поля и нажать кнопку Сохранить.

Для закрытия формы без сохранения нажмите кнопку Отмена.

Для передачи талона на печать нажмите кнопку Печать.

При печати ТАП в персональной информации пациента отображается и выводится на печать:

Если имеется хотя бы один случай лечения, закрытый позже 01.01.2016, при печати будет сформирован бланк нового образца (в зависимости от настроек печати).

Для просмотра справки нажмите кнопку Помощь.

Номер талона амбулаторного пациента, генерируется автоматически. Также имеется возможность ввести номер ТАПа с клавиатуры:

При сохранении ТАП выполняется проверка правильности заполнения формы, и если такой номер талона уже есть в базе данных, отобразится сообщение: Талон с номером ‘ + № тал + ‘ уже заведен в вашей ЛПУ

№ талона

Обязательное поле, формируется автоматически, доступно для редактирования, можно ввести не более 30 символов.

Раздел Данные о направлении

Данный раздел предназначен для ввода данных о направлении, с которым пациент пришел на прием.

Если запись к врачу была через электронное направление, это учитывается при создании случая лечения и данные подставляются автоматически. В этом случае, если в первом посещении есть данные о входящем электронном направлении, то они подставляются в ТАП без возможности редактирования. Возможность редактирования отсутствует только у тех полей, что относятся к направлению.

Описание полей формы:

Если в поле Кем направлен выбрано значение «Пункт помощи на дому», то поле Организация недоступно.

При сохранении талона выполняется проверка на заполнение полей по направлению. Если какое-либо из необходимых полей не заполнено, отобразится сообщение об ошибке: «Неверно заполнены поля по направлению».

Раздел Посещения

Для добавления посещения:

Нажмите кнопку Добавить или клавишу Insert.

Отобразится форма Посещение пациентом поликлиники: Добавление. Подробнее о работе с формой см. Посещение пациентом поликлиники. Добавление.

Один ТАП может содержать несколько посещений.

Контроль добавления повторных посещений врача по одному профилю устанавливается в настройках Системы. Подробнее см. Настройки

При сохранении ТАП выполняется проверка на правильность ввода информации. И если в талон не внесено ни одного посещения отобразится сообщение об ошибке: «Не введено ни одного посещения. Сохранение талона невозможно«.

Раздел Услуги

Раздел предназначен для учета медицинских услуг, оказанных пациенту.

Для стоматологического посещения услуги заводятся на заболевании.
Подробнее см. Заболевание. Добавление, Выполнение стоматологической услуги. Добавление.

Подробнее о работе со справочником услуг см. Справочник услуг.

Для работы со списком используется стандартная панель управления. Для стоматологических случаев появится окно выбора типа услуги, «Общая услуга» или «Стоматологическая услуга».

Для добавления услуги:

Заполнение полей, проверки:

Раздел Нетрудоспособность

Этот раздел предназначен для ввода информации о выданном Листе временной нетрудоспособности (ЛВН).

Информация о выданных ЛВН представлена в виде списка, с панелью кнопок управления.

Список содержит колонки:

Действия с данными осуществляются при помощи кнопок в панели управления списком:

При добавлении ЛВН открывается форма Выбор документа нетрудоспособности, предназначенная для выбора вида документа нетрудоспособности: ЛВН или справка учащегося, а если ЛВН, то нового или ранее открытого.

После выбора вида документа, в соответствии с выбором, откроется одна из форм: Выписка ЛВН. Добавление или Выписка справки учащегося. Добавление.

Раздел Результат

Поля:

С 2016 года были изменены элементы списка. Если в случае лечения есть хотя бы одно посещение после 01.01.2016, в списке будут содержаться новые значения.

Если в рамках законченного поликлинического случая создано электронное направление одного из типов:

На госпитализацию плановую

На восстановительное лечение

На госпитализацию экстренную

автоматически заполняются поля «Направление», «Куда направлен», «МО» или «Отделение МО» значениями указанными в направлении с возможностью редактирования.

Значения в полях «Фед. результат» и «Фед. исход» определяются автоматически в зависимости от значения в поле «Результат лечения», либо указываются вручную. Если при выборе значения в поле «Результат лечения» определилось только одно значение в полях «Фед. результат» и «Фед. исход», тогда они будут заполнены автоматически. Если однозначного определения не произошло, поля будут пустыми.

Раздел Использование медикаментов

Раздел предназначен для ввода данных об использовании медикаментов при лечении пациента и позволяет осуществлять персонифицированный учет расхода медикаментов в МО. При вводе данных в этом разделе происходит автоматическое списание медикамента из аптеки отделения МО, в котором находился на лечении пациент.

Информация раздела представлена в виде списка. Для работы со списком используется стандартная панель управления, подробнее см. Работа со списком.

Для работы с какой-либо записью списка нужно перейти к этой записи и осуществить желаемое действие при помощи меню, или функциональных клавиш.

Информация представлена в виде списка. Для работы со списком используется стандартная панель управления, подробнее см. Работа со списком.

Кнопки панели инструментов осуществляют действия с записями об использованных медикаментах:

Список содержит колонки:

О редактировании и удалении назначенных медикаментов см. Изменение учетных документов.

Раздел Специфика

При выборе диагноза по специфике Беременности и родам отобразится раздел «Специфика». В настройка Системе должны быть установлены соответствующие разрешения.

Печать формы «Контрольный лист учёта медицинской помощи, оказанной пациентам, страдающим злокачественными новообразованиями»

Печать «Контрольного листа учёта медицинской помощи, оказанной пациентам, страдающим злокачественными новообразованиями» доступна на форме Талон амбулаторного пациента в разделе Посещение.

Для печати документа:

Выберите пункт выпадающего меню Печать КЛУ при ЗНО. Кнопка доступна, если в качестве основного диагноза посещения был установлен диагноз из группы ЗНО.

Печатная форма откроется на новой вкладке браузера.

Источник