код мкб спаечная болезнь органов брюшной полости

Брюшинные спайки

Рубрика МКБ-10: K66.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Под термином «спаечная болезнь» понимают синдром, обусловленный наличием спаек в брюшной полости, образовавшихся вследствие различных причин, характеризующийся болевой реакцией и нарушением нормального пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту, вплоть до развития кишечной непроходимости.

Отмечается рост частоты заболевания (по литературным данным, от 12 до 23%). Это объясняется увеличением числа оперированных на органах брюшной полости за последние 50 лет. Люди, страдающие спаечной болезнью, глубоко несчастны. Участь их иногда трагична. Вынужденные многократно оперироваться по поводу очередных атак болезни, они часто становятся неврастениками, привыкают к наркотикам, у них возникают глубокие психопатические реакции. В 17,8% наблюдений спайки брюшной полости являются основной причиной смерти.

Несмотря на достижения науки, проблема остается чрезвычайно сложной и во многом еще не изученной. Экспериментальные и научные данные последних лет указывают на новые аспекты в этиологии спайкообразования.

Этиология и патогенез [ править ]

Еще в 1853 г. Р. Вирхов впервые отметил связь между спаечным процессом брюшной полости и отложением фибрина в ней при воспалении брюшины. В нашей стране патогенез воспаления и формирования спаек в серозных полостях детально изучен Г.Н. Минхом (1870). Этиологические моменты спайкообразования весьма разнообразны, поэтому можно говорить об полиэтиологичности формирования сращений.

На первом месте по частоте стоит механическое травмирование брюшины во время операций и других манипуляций на брюшной полости (захватывание инструментом краев брюшины, повреждение мезотелия салфетками, зеркалами, десерозирование брюшины). Страшным бичом полостной хирургии назвал Рене Лериш послеоперационный спаечный процесс.

Механическая травма, вызывая воспаление и деструкцию брюшины, включает патогенетический механизм образования сращений. Наиболее легко образуются спайки при одновременном повреждении соприкасающихся органов. Большой сальник в результате высокой пластичности, будучи и не поврежден, легко срастается с любым органом, у которого травмирована брюшина.

Важную роль в возникновении спаек играет инфекция, попадающая при операции в брюшную полость из просвета полых органов, особенно толстой кишки. При этом имеет значение не только инфицирование, но и раздражение брюшины кислым содержимым желудка и ДПК, пищевыми массами, химусом, каловыми массами. Поэтому после прободных язв, проникающих ранений полых органов спаечный процесс развивается у 68-90% больных.

Операции на органах брюшной полости сопровождаются излиянием крови в нее. Образуются сгустки, которые затем организуются. Эти сгустки действуют на брюшину как инородные тела, способствуют парезу кишечника, что еще больше увеличивает опасность развития спаек.

Различные химические вещества (концентрированные антибиотики, антисептики) вызывают асептическое воспаление брюшины и образование сращений. Большие разведения препаратов такой реакции брюшины не дают.

Всякие инородные тела (лигатуры, нитки от марли) ведут к образованию гранулем и сращений. Такую же роль играют тальк, крахмал из медицинских перчаток. Тампоны, дренажные трубки тоже вызывают развитие спаечного процесса, спайками они как бы экстраперитонизируются от свободной брюшной полости.

Важное значение в этиологии сращений имеет местная ишемия тканей, вызванная нарушением микроциркуляции в стенке кишки, к чему приводит компрессия стенок кишечника содержимым при перитоните, кишечной непроходимости, поэтому интраоперационная декомпрессия уменьшает возможность спайкообразования. К ишемии тканей может привести атероскле-ротическое поражение мезентериальных сосудов, их спазм.

Внутрибрюшные сращения развиваются на фоне воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Врожденные сращения связывают с пороками развития брюшины в эмбриональном периоде и с недостаточностью кровообращения во время поворота кишки.

От характера спаек, их распространенности зависит клиника спаечной болезни. По этиологическому принципу спайки делят на врожденные и приобретенные. Последние разделяют на послеоперационные и воспалительного происхождения. По макроскопическому виду А. О. Верещинский (1925) различает следующие виды спаек.

1. Плоскостные сращения, образуются на местах широкого соприкосновения пораженных органов (например, диафрагмы с куполом печени).

2. Перепончатые сращения, представляющие собой мембраны различной толщины и протяженности.

3. Шнуровидные сращения, более редкие, чем плоскостные. Это спайки в виде тяжей, которые чаще всего являются причиной странгуляционной непроходимости кишечника.

По распространенности (Балаценко, 1957) сращения делятся на:

1) ограниченные или одиночные;

2) множественные или распространенные;

По топографоанатомическому типу различают:

1) париетальные спайки, когда оба их конца прикрепляются к париетальной брюшине, встречаются редко;

По микроморфологическому строению сращения делят на три группы:

1) состоящие из рыхлой соединительной ткани;

2) состоящие из плотной соединительной ткани;

3) слоистые спайки, в которых чередуется плотная и рыхлая соединительная ткань.

Клинические проявления [ править ]

Клиническая патология, вызываемая спайками, очень многообразна. Связано это с локализацией и распространенностью спаек, давностью их существования, с морфологическими изменениями,

возникающими в кишечнике и других органах, вовлеченных в спаечный процесс.

Наиболее известна у хирургов классификация спаечной болезни К.С. Симоняна (1966), который выделяет следующие ее формы.

3. Хроническая, которая может протекать в трех вариантах: специфическая (туберкулезная), перивисцеритная, аномальная (в результате врожденных аномалий).

Р.А. Женчевский (1989) предложил классификацию спаечной болезни, которая шире охватывает все ее проявления.

2. Острая спаечная непроходимость (1-й приступ).

Брюшинные спайки: Диагностика [ править ]

Прежде всего имеет значение указание в анамнезе на перенесенную операцию, травму, воспалительный процесс. Наличие послеоперационных рубцов на брюшной стенке в сочетании с болями в животе, задержкой стула, вздутием живота дает основание связать эти клинические проявления со спаечной болезнью. При объективном исследовании, помимо наличия послеоперационных рубцов, можно пропальпировать конгломерат спаянных петель кишечника, выслушать гиперперистальтику либо отсутствие кишечных шумов.

Применяют также энтерографию: в начальную петлю тощей кишки вводят дуоденальный зонд, определяют давление аппаратом Вальдмана, затем вводят через зонд жидкую бариевую смесь. При этом лучше контурируются петли тощей кишки, чем при приеме бария per os. Для исследования подвздошной кишки применяют искусственную гипотонию, при которой более четко выявляются морфологические изменения.

Для выявления непосредственно самих спаек применяется рентгенологическое исследование в условиях пневмоперитонеума. Его накладывают в классической точке по параректальной линии слева на 4-5 см выше пупка. В брюшную полость вводят 1-2 л кислорода или углекислого газа, через 30 мин дают выпить 200 мл бария. При исследовании в различных позициях выявляются висцеропариетальные сращения, для чего делают мягкие снимки. Для исследования толстой кишки проводят ирригоскопию и ирригографию, при которых можно выявить деформацию, перегибы, участки стенозирования за счет сращений. Широкое внедрение в амбулаторную хирургию ультразвукового исследования позволило применять его и в диагностике спаечного процесса, особенно спаек внутренних органов с париетальной брюшиной, оценке взаимной смещаемости париетального и висцерального листка брюшины.

Информативным и достоверным методом выявления сращений является лапароскопия. Этот метод позволяет непосредственно глазом увидеть спайки брюшной полости. Однако исследование допустимо только в холодном периоде, когда нет вздутия живота. При введении в брюшную полость 3-4 л газа удается детально осмотреть брюшную полость, выявить наличие сращений, определить их характер, распространенность. Но метод сложен, чреват повреждением кишечника, осмотру доступны только висцеропариетальные спайки.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальная диагностика спаечной болезни сложна, так как клиническая картина ее многолика. Под маской этого заболевания может скрываться ряд заболеваний органов брюшной полости. Диагноз «спаечная болезнь» подтверждается лишь у 30% больных, поступающих в хирургическое отделение.

Чтобы определить характер деформаций толстой кишки, ее сужения (опухолевый или рубцовый), прибегают к фиброколоноскопии с биопсией. Иногда при спаечном процессе малого таза у больных нарушается мочеиспускание за счет смещения, перегибов мочевого пузыря. В таких случаях требуется детальное урологическое обследование.

Брюшинные спайки: Лечение [ править ]

Применяется как консервативное, так и оперативное лечение. Консервативное лечение показано при умеренно выраженном болевом синдроме, сочетании болей с дисфункцией органов брюшной полости, при редких кишечных коликах, редких приступах спаечной непроходимости, абдоминальном кризе, синдроме «большого живота». Однако безуспешность консервативного лечения является показанием к операции, поскольку длительное существование спаек приводит к органическим и функциональным изменениям в вовлеченных в спаечный процесс внутрибрюшных органах.

Из терапевтических методов применяют тепловые процедуры: грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез с новокаином, папаверином, йодистым калием, лидазой, коротковолновую терапию, рентгенотерапию. Назначают также тканевую терапию. Хороший эффект дает электрофорез (№ 10-16) с трипсином, который обладает противовоспалительным, протеолитическим действием, активизирует фибринолиз. Проводить эту терапию нужно как можно раньше после операции, когда выпавший фибрин не успел организоваться. Но даже если сращения сформировались, в результате купирования хронического воспаления спаечный процесс приобретает бессимптомное течение. Следует применять спазмолитики, паранефральную новокаиновую блокаду. Обязательна десенсибилизирующая терапия: гидрокортизон или преднизолон, антигистаминные средства, хлорид кальция внутривенно.

При острой спаечной непроходимости лечение начинают с пробных консервативных мероприятий. При гиперкинетическом типе применяют спазмолитики, паранефральную новокаиновую блокаду, эвакуацию желудочного содержимого, повторные клизмы. При гипотоническом варианте спаечно-динамической непроходимости стимулируют перистальтику внутривенным введением гипертонического раствора 60-80 мл 2-3 раза в день, метоклопрамидом, гипертоническими клизмами. Необходима постоянная эвакуация из желудка при помощи интраназального зонда. Течение этого варианта динамической непроходимости более длительное, поэтому развиваются тяжелые обменные нарушения (ацидоз, потеря хлоридов, гипокалиемия), которые необходимо корригировать.

Больным показана диета (дробное питание 4-5 раз в день с исключением грубой пищи), ограничение физических нагрузок. В периоды ремиссий рекомендуется санаторно-курортное лечение на грязевых курортах.

Профилактика [ править ]

После операций на органах брюшной полости, по литературным данным, у 87-93% больных остается той или иной степени выраженности спаечный процесс, у 12-23% развивается спаечная болезнь.

Профилактика этого страдания делится на три группы мероприятий:

1) во время операций;

2) введение в брюшную полость в конце операции и после нее лекарств, предупреждающих образование спаек;

3) своевременное восстановление перистальтики в послеоперационном периоде.

Профилактические мероприятия во время операции заключаются в применении широких доступов, атравматичном оперировании, тщательном гемостазе, отказе от применения для санации брюшной полости концентрированных растворов антисептиков и антибиотиков, в применении интактного шовного материала, обоснованных дренировании и тампонаде (трубки лучше укладывать в горизонтальном направлении, под брюшной стенкой). Десерозированные участки на кишечнике нужно перитонизировать только тогда, когда брюшина повреждается на всю толщу. Межкишечные анастомозы следует накладывать атравматической иглой, рекомендуется дополнительная герметизация их сальником, клеевыми композициями (поливиниловый клей АРМК), мембраной Гора, интерсидом, чтобы уменьшить проницаемость для микрофлоры, а следовательно, и выпадение фибрина в их зоне.

Прочее [ править ]

Особенности спаечной болезни в детском возрасте

Большой удельный вес у детей занимает врожденный спаечный процесс в сочетании с аномалиями развития толстой кишки, поэтому у новорожденных часто наблюдается на этом фоне непроходимость кишечника. Рассечение врожденных сращений приводит к выздоровлению. Послеоперационная спаечная непроходимость составляет 20% всех видов непроходимости. Спаечный процесс после перенесенного перитонита у детей возникает чаще, чем у взрослых, так как перитониты у них носят разлитой характер. Послеоперационная спаечная непроходимость развивается обычно в ранние сроки, поэтому диагностика сложна. В распознавании ее применяются те же методы, что и у взрослых. В оперативном лечении рецидивирующей спаечной непроходимости операцию Нобля не применяют из-за ее травматичности, к тому же она препятствует росту кишечника. Энтеропликация медицинским клеем также не нашла широкого распространения.

Источник

Спаечная кишечная непроходимость у детей

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация детских хирургов

Клинические рекомендации
Спаечная кишечная непроходимость у детей

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

Определение
Кишечная непроходимость – нарушение прохождения кишечного содержимого по кишечнику, проявляющееся задержкой стула и газов, метеоризмом, острыми болями в животе, рвотой, явлениями интоксикации [1].
Спаечная кишечная непроходимость – непроходимость, вызванная спайками брюшины.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация

Острую СКН разделяют на 2 основные группы, имеющие морфологические, клинические особенности и различную лечебную тактику [13]:

В лапароскопической хирургии распространена классификация О.И. Блинникова (1993), основанная на определении распространенности спаечного процесса:

На основании эндоскопической картины А.Ф. Дронов (1999) выделяет несколько морфологических вариантов механизма образования СКН:

Клинически целесообразно рассматривать СКН как две принципиально разные формы:

Спаечно-динамическая форма КН, обусловленная функциональной перегрузкой ЖКТ, при отсутствии полного перекрытия просвета кишки вызывает частичную КН.

Спаечно-механическая форма КН может быть обтурационной или странгуляционной.
Обтурационная форма КН развивается в результате внешнего сдавления просвета кишки. Начальным механизмом развития непроходимости является нарушение транзита по кишечнику с включением в патологический процесс микроциркуляторного русла приводящей петли в более поздние сроки.
При странгуляционной форме нарушается кровообращение в сосудах кишки за счет внешнего сдавления или ущемления с самого начала наряду с прекращением кишечного транзита, что определяет раннее наступление некроза кишки.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Причины образования спаек брюшины:

Формирование спаек брюшины связано с процессом ее заживления после хирургической травмы. Любое повреждение брюшины сопровождается воспалительной реакцией и активацией коагуляционного каскада с последующим выпадением фибрина. Разрушение клеточной мембраны в результате апоптоза и последующего некроза является причиной высвобождения внутриклеточных молекул, таких как ДНК, АТФ и IL- 1 во внеклеточное пространство. Известно, что молекулярные фрагменты, ассоциированные с повреждением DAMP (от англ. Damage Associated Molecular Pattern), индуцируют локальный каскад реакций через активацию рецепторов на мезотелиальных клетках и клетках местного воспаления. Эти клетки продуцируют хемоаттрактанты (интерлейкин 8), моноцитарный хемотаксис пептид – 1(МХП-1), цитокины (фактор некроза опухоли альфа (ФНО альфа), интелейкин-1 бета (ИЛ- 1 бета), интерлейкин-6, факторы роста (трансформирующий фактор роста бета, инсулиноподобный фактор роста), что приводит к экстравазации нейтрофилов, которые инфильтрируют поврежденную ткань. Тучные клетки, с избытком присутствующие в слизистой оболочке кишечника, играют важную роль в воспалительном ответе брюшины, индуцируя вазодилатацию через высвобождение гистамина. Нейтрофилы персистируют в очаге воспаления 1-2 дня и так же, как моноциты, усиливают воспалительный процесс. Первичное повреждение брюшины происходит не только в результате слущивания мезотелия, но и в результате кровотечения и экстравазации протеинов плазмы. Коагуляция управляется при помощи экспрессии тканевого фактора макрофагами и мезотелиальными клетками. Взаимодействие тканевого фактора с протеинами плазмы и тромбоцитами формируют переходный фибриновый матрикс. Формирование постоянного фибринового матрикса становится возможным в результате нарушения баланса между процессами коагуляции и фибринолиза. Травма брюшины вызывает снижение адекватной фибринолитической активности мезотелия и нарушает фибринолитический баланс в сторону формирования фибриновых островков. Близлежащие органы или брюшная стенка могут слипаться, образуя фибриновые мостики между соприкасаемыми тканями. Под воздействием цитокинов эти фиброзные тяжи трансформируются в грануляционную ткань, которую прорастают капилляры и инфильтрируют фибробласты. Как следствие, грануляционная ткань превращается в зрелую, насыщенную коллагеном и высокоорганизованную ткань с нервными окончаниями и кровеносными сосудами [2,3,4,5].
При повреждении брюшины формирование спаечного процесса проходит пять фаз [6]:

Эпидемиология

Диагностика

Диагностика

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Как правило, пациенты предъявляют жалобы на боль в животе, рвоту, отсутствие газов и стула, вздутие живота. На ранних сроках (первые 6 часов) выраженность симптомов будет зависеть от уровня непроходимости. При высокой непроходимости (до уровня дуоденально-еюнального перехода) пациент жалуется на боль в животе и рвоту. Вздутие живота и задержка отхождения стула и газов могут отсутствовать. Через 6-12 часов после начала заболевания все перечисленные симптомы отчетливо выражены как при высокой, так и при низкой кишечной непроходимости.

Физикальное обследование

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: при всех формах СКН общее состояние пациента может быть тяжелым

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: на передней брюшной стенке выявляют послеоперационный рубец. Важным признаком является вздутие живота, которое приобретает неравномерный характер за счет переполнения сегмента кишки выше уровня препятствия – симптом Валя, для которого типичными являются асимметричное вздутие живота, прощупываемая кишечная выпуклость, видимая глазом перистальтика и слышимый при перкуссии тимпанит.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: при сотрясении брюшной стенки, создаваемым резким толчкообразным давлением на нее пальцев хирурга, в переполненной жидкостью и газом петле определяется булькающий звук в перерастянутой петле, выслушиваемый в положении лежа.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в перерастянутых петлях кишок выше места непроходимости определяется тимпанит, в спавшихся петлях кишок – укорочение перкуторного звука.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: уже в ранние сроки выявляются болезненность и вздутие, иногда удается определить спаечный конгломерат, состоящий из петель кишок или инфильтрат в виде болезненной, малоподвижной опухоли. По мере развития перитонеальных явлений появляется напряжение мышц передней брюшной стенки.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: для низкой КН характерен симптом Обуховской больницы, который заключается в снижении тонуса наружного сфинктера заднего прохода и в баллонообразном вздутии пустой ампулы прямой кишки

Лабораторная диагностика

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в анализе крови характерны лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышается гематокрит. Отмечается нарастание азота, мочевины, креатинина, гипокалиемия, гипонатриемия, гипопротеинемия

Инструментальная диагностика.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: можно обнаружить чаши Клойбера: наличие теней, напоминающих чаши с жидкостью, что свидетельствует о скоплении жидкости и газа в кишечнике при его непроходимости, дилатацию и повышенное газонаполнение вышележащих петель кишечника, сглаженность складок слизистой оболочки кишки, высокое стояние купола диафрагмы, свободная жидкость в брюшной полости.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: рентгеноконтрастное исследование осуществляется путем перорального или зондового введения сернокислого бария. Рентгеновские снимки выполняются через 40 минут, 3 часа, далее 5, 8, 12 часов по индивидуальным показаниям. Метод позволяет оценить и документировать пассаж контрастного вещества по ЖКТ, определить подвижность кишечных петель относительно друг друга, выявить косвенные признаки спаечного процесса, в частности, деформацию кишки, замедление эвакуации, визуализировать наличие фиксации кишечника к передней брюшной стенке. Однако рентгеноконтрастное исследование ЖКТ длительно по времени и несет риск задержки с диагнозом и поздним сроком лечения.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: исследование проводят с использованием желудочного зонда, который после опорожнения желудка проводят в двенадцатиперстную кишку. Через зонд шприцем под давлением вводят водорастворимые контрастные вещества после чего проводят динамическое рентгенологическое наблюдение. Метод имеет ряд преимуществ: осуществляется декомпрессия проксимальных отделов кишечника, контрастная масса значительно быстрее продвигается по кишечнику до места препятствия, создается возможность оценки рельефа слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Отсутствие лучевой нагрузки, безболезненность, относительная быстрота исследования и неинвазивность метода позволяют использовать его многократно, в том числе для динимаческого эхографического контроля. Методика эхографического исследования состоит в том, что в предполагаемой зоне брюшной полости выполняют полипозиционное сканирование (серия продольных и поперечных сканов брюшной полости) в β – режиме с выводом на экран продольного сечения кишечной трубки и определение висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных спаек. Для описания спаечного процесса в брюшной полости используются два признака: наличие конгломерата кишечных петель и синдром фиксированной кишечной петли, который указывает на фиксацию кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине. Достоверными эхографическими признаками кишечной непроходимости являются: внутрипросветное депонирование жидкости, увеличение диаметра тонкой кишки и утолщение ее стенки, неравномерное газонаполнение, маятникообразное движение химуса в просвете кишечника, визуализация складок Керкринга (складки слизистой оболочки тонкой кишки, расположенные циркулярно), наличие жидкости в брюшной полости.
Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать инфильтрат, а также место препятствия: расширенная петля кишки переходит в спавшуюся, и перистальтические сокращения не приводят к продвижению кишечного содержимого.
Дифференциальная диагностика между частичной и полной спаечной кишечной непроходимости при УЗИ представлена в Приложении Г1.

Лечение

Лечение

Оказание помощи на догоспитальном этапе

В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия» медицинская помощь детям со СКН должна быть специализированной и оказываться в условиях хирургического стационара, обеспечивающего круглосуточное наблюдение и лечение. При подозрении или выявлении у детей СКН врачи-педиатры, врачи общей практики направляют ребенка к врачу-детскому хирургу. Не следует стремиться к подтверждению клинического диагноза на догоспитальном этапе. Предположение о наличии СКН у ребенка на основании анамнеза и первичной оценки клинических симптомов на догоспитальном этапе является основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.

Консервативное лечение

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Консервативное лечение включает комплекс следующих мероприятий:

Хирургическое лечение

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Место введения первого троакара выбирается из расположения послеоперационного рубца и с учетом данных УЗИ. После введения троакара с эндоскопом и нагнетания СО₂ до 14 мм.рт.ст. производят осмотр доступных отделов брюшной полости, оценивают возможность выполнения эндоскопической операции, локализацию и выраженность спаечного процесса в брюшной полости, степень циркуляторных нарушений в пораженном кишечнике и воспалительные изменения со стороны брюшины. При выраженном спаечном процессе ревизию начинают от илеоцекального угла и спавшейся тонкой кишки до места непроходимости. Лапароскопическое разделение спаек начинают с отделения спаек или петель кишечника от передней брюшной стенки, затем разделяют висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные сращения. Лапароскопический адгезиолизис осуществляют с использованием стандартного эновидеолапароскопического комплекса. Диссекцию и разделение спаек производят с использованием атравматических зажимов и биполярных ножниц. При лапароскопии спайки перед рассечением необходимо коагулировать во избежание кровотечения. При отделении и резекции прядей сальника используют моно- или биполярную коагуляцию и ножницы. Рыхлые сращения петель кишечника, сальника и париетальной брюшины разделяют тупым путем. По окончании разделения спаек проводят повторную ревизию кишечника и брюшной полости, удаляют выпот из брюшной полости.
Лапароскопия дает возможность не только устранить кишечную непроходимость, но и избежать повторной лапаротомии более чем у 85% детей [7].
Методы лапароскопического устранения непроходимости в зависимости от эндоскопического варианта СКН представлены в Приложении Г3.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При хирургическом лечении с использованием релапаротомии рекомендовано придерживаться следующих этапов:

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в процессе регенерации брюшины образование коллагеновых волокон у индивидуумов с различной скоростью ацетилирования происходит по разному. В частности, у быстрых ацетиляторов (процент ацетилирования более 75%) накопление субстратов ацетилирования не происходит, ионы меди не связываются, активность лизилоксидазы высокая. Происходит активный синтез и отложение коллагеновых волокон на имеющихся наложениях фибрина. На этих волокнах оседают фибробласты с последующим формированием брюшинных спаек. Средняя скорость ацетилирования у детей с ранней СКН достоверно выше, чем у больных с благоприятным течением послеоперационного периода, и составляет 88,89+2,8% (р=0,01). В связи с эти, у детей с острым аппендицитом и фенотипом быстрого ацетилирования частота спаечных осложнений встречается в 8 раз чаще.

Медицинская реабилитация

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: после успешного консервативного и хирургического лечения детям назначается комплекс мероприятий направленный на восстановление проходимости ЖКТ.

Профилактика

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: уменьшение травмы брюшины во время операции, рациональная и бережная техника, применение малоинвазивных лапароскопических технологий относятся к мерам первичной профилактики образования спаек брюшины.

(уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: 4% икодекстрин – невязкая свободно стекающая, изоосмолярная жидкость. Разделяет поврежденные ткани от прочих. Препарат разрешен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для использования при лапароскопии. Снижает спаечный процесс на 30%.
Химически обработанные натрий гиалуронат и карбоксиметилцеллюлоза. Биодеградируемая мембрана, которая помещается на поврежденных тканях, формирует между ними барьер, препятствующий спайкообразованию. Позволяет добиться устранения спаек у 51% пациентов.
Окисленная восстановленная целлюлоза. Биодеградируемая мембрана, которая формирует защитный желеобразный слой между поврежденными поверхностями. Снижает образование спаек в области придатков матки на 47%.

Информация

Источники и литература

Информация

o Спайки брюшной полости
o Непроходимость кишечника
o Адгезивный процесс
o Послеоперационная непроходимость кишечника
o Дети

Список сокращений
АП – Адгезивный процесс
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
МКН – механическая кишечная непроходимость
НК – Непроходимость кишечника
СБП – Спайки брюшной полости
СКН – спаечная кишечная непроходимость
СФКП – симптом фиксированных кишечных петель

Термины и определения
Спайки брюшины – фиброзные тяжи, образовавшиеся между смежными поверхностями органов в исходе травмы или воспалительного процесса
Адгезивный процесс – сращение серозных оболочек в результате воспаления

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А 1. Состав рабочей группы

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

«Целевая аудитория данных клинических рекомендаций»
1. Детские хирурги (специальность «детская хирургия»)
2. Хирурги (специальность «хирургия»)
3. Преподаватели высших медицинских образовательных учреждений
4. Учащиеся медицинских вузов

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств (по Oxford Centre for Evidence-based Medcine Levels of Evidence,2001)

Примечания:
1. Под гомогенностью понимается однонаправленность и сходство выраженности изучаемых эффектов во всех исследованиях, вошедших в систематический обзор.
2. Принцип «все или никто» выполняется в тех случаях, когда без лечения погибают все пациенты, а на фоне лечения некоторые выживают или, наоборот, без изучаемого воздействия часть пациентов выживают, а на фоне этого воздействия погибают все.
3. Под «абсолютным SpPin» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой специфичности диагностического метода; под «абсолютным SnNout» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой его чувствительности.
4. Валидизирующее исследование направлено на оценку качества специфического диагностического теста на основании уже имеющихся сведений о принципиальной возможности его практического применения.
5. Эксплоративное исследование направлено на выявление значимых диагностических признаков и обоснование возможности практического применения теста как такового.

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов

Алгоритм ведения (дети)

Приложение В. Информация для пациента

Спаечная кишечная непроходимость – это хирургическое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.
Родители должны знать, что если ранее у ребенка выполнялось оперативное лечение на органах брюшной полости, и возникла острая боль в животе, многократная рвота, то нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.

Приложение Г1.

Дифференциальная диагностика между частичной и полной СКН при ультразвуковом исследовании [20].
Наиболее частым и клинически значимым осложнением спаечной болезни является формирование частичной или полной механической кишечной непроходимости (МКН). Частичная спаечная кишечная непроходимость, характеризуется визуализацией приводящего отдела кишки с чередованием поступательного и, характерного для МКН, «маятникообразного» движения химуса. В отличие от частичной, для полной МКН характерна проградиентность «маятникообразного» движения химуса в просвете приводящего отдела кишки. Стоит особо отметить, что рентгенологические симптомы МКН относятся к числу поздноформирующихся. Необходимость уже на ранних стадиях развития патологического процесса определить клиническую форму непроходимости обусловлена различной лечебной тактикой – консервативное либо оперативное лечение. Дифференциальная диагностика спаечной механической кишечной непроходимости с помощью эхографии основывается:
1. на определении признаков спайкообразования в брюшной полости (наличие висцеро-висцеральных, висперо-париетальных спаек) с помощью симптома фиксированных кишечных петель (СФКП);
2. визуализации приводящего отдела кишечной трубки, как расширенной на 30-40% от возрастной нормы, заполненной жидким содержимым петли тонкой кишки;
3. определение (классификации) характера движения химуса в просвете кишечной трубки. Чередование «маятникообразного» – возвратно-поступательного и поступательного движения химуса характерно для частичной механической кишечной непроходимости. Для полной механической кишечной непроходимости характерна проградиентность «маятникообразного» движения химуса в просвете приводящего отдела кишки.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:
Учитывая клинические проявления (локализация болей, послеоперационных рубцов, лапароскопических портов; асимметрия передней брюшной стенки; результаты физикального обследования и т.д.), в предполагаемой зоне брюшной полости выявляют наличие расширенных, заполненных жидкостью петель тонкой кишки, соответствующих приводящему отделу. Выполняют полипозиционное сканирование (серия продольных и поперечных сканов брюшной полости) в В-режиме, стараясь вывести на экран продольное сечение кишечной трубки. Наиболее убедительными в этом случае являются продольные сканы кишечных петель, фиксированных в виде «двустволок». Для стимуляции кишечной перистальтики с успехом применялись толчкообразные надавливания датчиком на переднюю брюшную стенку в области расположения исследуемого участка приводящего отдела тонкой кишки. Как правило, для решения этой задачи достаточно 3-5 толчкообразных движений датчиком. Для объективной оценки характера движения химуса в просвете приводящего отдела тонкой кишки и исключения ложноположительного результата (колебания химуса в такт дыхательным движениям) необходимо выявить 3-5 «маятникообразных» движения химуса, не связанных с ритмом дыхания. Рекомендуется проводить исследование у детей старшей возрастной группы на фоне задержки дыхания. При отсутствии контакта с детьми младшей возрастной группы или при негативном их поведении с целью дифференциальной диагностики движений химуса, обусловленных механикой дыхания, следует сопоставить (синхронизировать) аускультативные шумы, характерные для механической кишечной непроходимости и характер движения химуса при эхографическом исследовании (соотносить эхографически определяемый характер движения химуса с его аускультативной характеристикой).

Приложение Г2.

Критерии эффективности консервативного лечения
1. Прекращение болей в животе и улучшение самочувствия пациента
2. Исчезновение рвоты или уменьшение выделения застойного содержимого по зонду из желудка
3. Отхождение стула и газов
4. Уменьшение вздутия живота
5. По результатам УЗИ органов брюшной полости исчезновение внутрипросветного депонирования жидкости и маятникообразного движения жидкости

Приложение Г3.

Методы лапароскопического адгезиолизиса в зависимости от эндоскопического варианта СКН

Ущемление штрангом. При лапароскопической ревизии обнаруживаются штранг – фиброзные спайки в виде тяжа, один конец которого чаще связан с париетальной брюшиной, другой фиксируется к кишке или ее брыжейке. Нередко подобное ущемление кишки и брыжейки сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции в кишечной стенке. Лапароскопическая операция сводится к выделению штранга. Его визуализируют на всем протяжении, выделяют и пересекают близко к стенке кишки.

Ущемление в «окне». Подобное ущемление обычно не сопровождается расстройствами микроциркуляции. Лапароскопическая операция требует, прежде всего, тщательной ревизии места кишечной обструкции для отчетливой визуализации петель кишки, образующих окно; петли ущемленной в нем, а также имеющейся короткой (не более 1 см) спайки, вызывающей непроходимость. После ревизии спайку выделяют по всей окружности, затем ее пересекают.

Заворот кишечника фиксированной спайкой. Эндоскопически в брюшной полости определяется одна или несколько кишечных петель, находящихся в перекрученном состоянии. Иногда заворот связан одиночными спайками, которые как бы их фиксируют. Использование методики ревизии с применением двух атравматических зажимов позволяет подойти к месту прикрепления спайки к кишке, выделить фиксирующую заворот спайку и пересечь ее, после чего заворот легко расправляется.

Ущемление фиксированным сальником. В этих случаях кишечная обструкция возникает в связи с ущемлением петли кишки прядью сальника, фиксированной к париетальной брюшине, кишечной стенке или брыжейке. Лапароскопическая операция сводится к выделению пряди сальника до места ее фиксации к кишке, брыжейке или париетальной брюшине, отсечению ее в этом месте, а затем резекции этой пряди сальника в пределах здоровых тканей.

Двустволка. Четко прослеживается вздутый отдел, предшествующий перегибу, и спавшейся – отводящий отдел кишки. Выраженные циркуляторные расстройства обычно отсутствуют. Разделяют все деформирующие петлю спайки, производят выделение петли кишки от ее вздутого отдела до спавшегося.

Деформация множественными спайками. При ревизии брюшной полости чаще всего в области послеоперационного рубца определяется конгломерат хаотично спаянных между собой кишечных петель. Множественные сращения деформируют кишечные петли в виде «двустволок», при этом определить точное место обструкции, не разделив этот конгломерат, невозможно. В подобном случае лапароскопически выполняют последовательный висцеролиз всей кишки, находящейся в конгломерате, начиная с дистального – спавшегося – отдела, проксимально с разделением всех встретившихся спаек, деформирующих кишечную трубку.

Воспалительный межпетлевой инфильтрат. Кишечная непроходимость развивается после операций по поводу деструктивных форм аппендицита и бывает связана с формированием воспалительного инфильтрата в брюшной полости с вовлечением петель тонкой и слепой кишок, сальника, париетальной брюшины. Обычно отмечаются наличие мутного выпота в брюшной полости, налет фибрина на кишечных петлях, реакция париетальной брюшины, что может указывать на абсцедирование инфильтрата. В этих случаях выполняют разделение инфильтрата, резекцию сальника в пределах здоровых тканей, санацию и дренирование брюшной полости.

Противопоказания к лапароскопическому разделению спаек

Возможные осложнения при лапароскопии и способы их устранения
Осложнения лапароскопии разделяются на 2 основные группы: К 1-й группе относится повреждение крупных сосудов в брюшной полости и профузное кровотечение из них. Они могут возникнуть при закрытом введении троакаров или иглы Вереша и требуют немедленного перехода на открытую операцию (конверсию). Осложнения 2-й группы: перфорация полого или повреждение паренхиматозного органа; эмфизема сальника и подкожная эмфизема, раневая серома – разрешаются манипуляциями в ходе лапароскопии или консервативными методами в послеоперационном периоде.

Приложение Г4.

Таблица П3. Шкала оценки успешности консервативного лечения СКН у детей (F.M.Akgur et.al, 1991) [28]

Таблица П4. Шкала прогнозирования успешного консервативного лечения СКН у детей (F.M.Akgur et.al, 1991) [28]

Источник