код мкб ревматоидный артрит серопозитивный 10 у взрослых

Ревматоидный артрит

Общая информация

Краткое описание

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:[1]

Код	МКБ-10	Код	МКБ-9
М05.	Ревматоидный артрит	714	Ревматоидный артрит
М05.0	Синдром Фелти.	714.3	Ювенильный артрит
М05.1 М05.2. М05.3.

М05.8.
М05.9. Ревматоидная болезнь лёгких
Ревматоидный васкулит
Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем.
Другие серопозитивные ревматоидные артриты
Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый — — М06
М06.0.
М06.1.
М06.2.
М06.3.
М06.4.
М06.8.
М06.9 Другие ревматоидные артриты
Серонегативный ревматоидный артрит
Болезнь Стилла у взрослых
Ревматоидный бурсит.
Ревматоидный узелок
Воспалительная полиартропатия
Другие неуточнённые ревматоидные артриты
Ревматоидный артрит неуточнённый — — M13.0 Недифференцированный артрит — —

Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клинические варианты НА:
· олигоартрит крупных суставов;
· асимметричный артрит суставов кистей;
· серонегативный олигоартрит суставов кистей;
· мигрирующий нестойкий полиартрит.

Рабочая классификация ревматоидного артрита:

Основной диагноз:
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
· Особые клинические формы ревматоидного артрита;
— синдром Фелти (М05.0);
— болезнь Стилла у взрослых (М06.1).
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Внесуставные (системные) признаки:
· Ревматоидные узелки;
· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
· Синдром Шегрена;
· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная исследование:
Наличие или отсутствие эрозий: неэрозивный; эрозивный (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ)

Функциональный класс (ФК):

Осложнения:
· Вторичный системный амилоидоз.
· Вторичный остеоартроз
· Остеопороз (системный)
· Остеонекроз
· Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
· Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
· Атеросклероз

В диагнозе необходимо отразить
· Основной диагноз,
· Клиническую стадию,
· Активность болезни,
· Внесуставные (системные) проявления,
· Инструментальную характеристику,
· Серопозитивность по АЦЦП,
· Функциональный класс,
· Осложнения.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 9

Диагностические критерии:

Жалобы:
· боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
· затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
· быстрая утомляемость;
· общее недомогание;
· потеря в весе;
· повышение температуры;
· улучшение состояния при приеме НПВП.

Анамнез:
В анамнезе необходимо уточнить:
· продолжительность симптомов артрита;
· наличие и длительность утренней скованности;
· наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
· стойкость признаков симметричного поражения суставов;
· сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.

Лабораторные исследования:
· ОАК;
· Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
· СРБ;
· РФ;
· АЦЦП.

Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование суставов;
· Ультразвуковое исследование суставов;
· МРТ кистей;
· ЭКГ;
· Эхокардиография;
· Рентгенография легких в двух проекциях.

Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:
· определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита (таблица 1).

Таблица 1. Классификационные критерии:

Баллы

A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав -2-10 крупных суставов — 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) — 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) — >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

0
1
2
3
5 B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)
-Отрицательны
— Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
— Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы) 0

3 C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест)
— Нормальные значения СОЭ и СРБ
— Повышение СОЭ или СРБ 0
1 D. Длительность синовита (0-1 балл) 0
1

Согласно этим критериям, выделяют 4 категории суставов (таблица 2)

Таблица 2. Категории суставов в критериях:

Суставы исключения: не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов

Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные

Мелкие суставы: пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы

Другие суставы: суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.)

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 3

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
· Определение креатинина, общего белка, глюкозы;
· Определение СРБ, РФ;
· АЦЦП (давностью не более 1 года)

Инструментальные исследования:
· Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки (давностью не более полугода).
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
· Анализ кала на скрытую кровь;
· Билирубин, холестерин;
· ИФА на ЗППП (хламидии);
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хаддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Проба Реберга;
· Определение антител к двуспиральной ДНК (dsDNA) в сыворотке крови;
· Определение антинуклеарных аутоантител (ANA);
· Определение кальция, щелочной фосфатазы;
· Анализ синовиальной жидкости.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Рентгенография костей таза, других суставов;
· ЭФГДС;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Эхо-КГ;
· Денситометрия (предпочтительно, DEXA);
· Определение суточной протеинурии;
· Ультразвуковая допплерография артерий;
· Ультразвуковое исследование щитовидной железы;
· Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием;
· Компьютерная томография костно-суставной системы (1 анатомическая зона).

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Остеоартроз

Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов. ОАК,
АЦЦП,
рентген суставов Отсутствие выраженной утренней скованности, боли в суставах механического и стартового характера,
отрицательный АЦЦП, РФ.
На рентгенограмме кистей картина остеосклероза, остеофитоза. Системная красная волчанка. Суставной синдром: артрит мелких суставов кистей. ОАК,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
АНФ, АНА
рентген суставов. Артрит неэрозивный
Высокие титры АНФ, АНА.
Имеются системное поражение внутренних органов и выраженный конституциональный синдром. Подагра При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, субкортикальные эрозии на рентгенограммах. ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
Мочевая кислота,
рентген суставов,
пункция суставов Отсутствует РФ и АЦЦП,
часто наблюдается гиперурикемия,
наличие тофусов Спондилоартриты (Псориатический артрит, Анкилозирующий спондилит, реактивный артрит). Асимметричный моноартрит, олигоартрит, иногда симметричный полиартрит, ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
HLA-B27, тесты на хламидии, рентген суставов Мутилирующий артрит, «сосискообразный» артрит (дактилит), поражения осевого скелета, часты энтезиты. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, осевое поражение, веретенообразная припухлость пальцев. Отсутствует РФ и АЦЦП; одно-или двухсторонний сакроилеит. Частая серопозитивность по HLA-B27. Системная склеродермия ОАК,
Иммунологические тесты Феномен Рейно и уплотнение кожи, поражение пищевода, легких; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.
Нет эрозивного артрита. Ревматическая полимиалгия Суставной синдром ОАК, РФ, АЦЦП, рентгенография суставов Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию.
Выраженное повышение СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет Вирусные артриты

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Адалимумаб (Adalimumab)

Ацеклофенак (Atseklofenak)

Голимумаб (Golimumab)

Диклофенак (Diclofenac)

Инфликсимаб (Infliximab)

Кальция карбонат (Calcium carbonate)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Колекальциферол (Kolekaltsiferol)

Лефлуномид (Leflunomide)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Мелоксикам (Meloxicam)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метотрексат (Methotrexate)

Нимесулид (Nimesulide)

Преднизолон (Prednisolone)

Ритуксимаб (Rituximab)

Сульфасалазин (Sulfasalazine)

Тоцилизумаб (Tocilizumab)

Трамадол (Tramadol)

Фолиевая кислота (Folic acid)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Этанерцепт (Etanercept)

Эторикоксиб (Etorikoksib)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 7

Тактика лечения 2
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента

Немедикаментозное лечение:
· Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
· Отказ от курения и приёма алкоголя;
· Курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин);
· Поддержание идеальной массы тела;

Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.

Основные принципы стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T):
· Лечение должно быть персонифицированным;
· Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
· Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;
· В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение ГИБП.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы		Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула)		Разовая доза	Кратность применения (кол-во раз в день)**	Длительность применения (кол-во дней)	Уровень доказательности
Цитостатическая терапия
Метотрексат		антиметаболит		внутрь	7,5-25 мг	1 раз в неделю	длительно	УД- А [17 – 21]
Метотрексат		антиметаболит		п/к	7,5-25 мг	1 раз в неделю	длительно	УД- А [22, 23]
Лефлуномид		иммунодепрессант		таблетки	20 мг	1	7	УД- А [24, 25]
Сульфасалазин		сульфаниламиды		внутрь	500-2000 мг	2-3 раза в сутки	длительно	УД- А [19,27]
Глюкокортикостероидная терапия
метилпреднизолон		Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат		внутрь	4-16мг	1-2 раза в сутки	курсами	УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
преднизолон		Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат		внутрь	5-15мг	1-2 раза в сутки	курсами	УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диклофенак		Производный уксусной кислоты		внутрь	75-200 мг	1-3 раз в сутки	курсами	УД – В [18,19, 30]
мелоксикам		производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2		внутрь	7,5-15 мг	1-2 раз в сутки	длительно	УД – В [18,19, 31]
нимесулид		НПВП из класса сульфонамидов		внутрь	100-200 мг	1-2 раз в сутки	длительно	УД – В [18,19, 32]
лорноксикам		производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2		внутрь	8-32мг в сутки	1-2 раз в сутки	курсами	УД – В [18,19, 33]
ацеклофенак		Производное фенилуксусной кислоты		внутрь	100 мг в сутки	1 раз в сутки	длительно	УД – В [18,19, 34]
эторикоксиб		Коксибы		внутрь	по 60-120 мг в сутки	1-2 раза в сутки	длительно	УД – В [18,19, 35–36]
кетопрофен		Производное пропионовой кислоты		внутрь	50-150 мг	1-3 раза в сутки	5 дней	УД – В [18,19, 37]
Генно-инженерные-биологические препараты
Тоцилизумаб		Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6		Подкожно	162 мг/0,9 мл	1раз в месяц	длительно	УД – А [17, 20, 38, 39]
этанерцепт		Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину		п/к	50 мг	1 раз в неделю	длительно	УД – А [17, 20, 43]
адалимумаб		Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО		п/к	40 мг п/к	1 раз в 2 недели	длительно	УД – А [17, 20, 44]
голимумаб		Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО		п/к	50 мг п/к	1 раз в месяц	длительно	УД – А [17, 20, 45]
Препараты кальция и витамина D
Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3)		внутрь	1 таблетка	1 раз в сутки	На все время проведения глюкокортикоидной терапии	УД – А

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	Уровень доказательности
Опиоидные анальгетики
трамадол	Опиоидный наркотический анальгетик	в/м	50г-100мг	1-2 раз в сутки	1-5 дней	УД – В [18, 19, 46, 47]
трамадол	Опиоидный наркотический анальгетик	Внутрь	50 мг 1мл,2 мл	1-2 раз в сутки	5-10 дней	УД – В [18, 19, 46, 47]
Витамины
Фолиевая кислота	витамин	Внутрь	1 мкг	10-15 мкг в неделю	длительно	УД –А [65]

В случае недостижения цели при применении МТ и/или других БПВП (с ГК или без них), следует рассмотреть вопрос о назначении ГИБП (см. таблицу ниже).

Показания для назначения ГИБП:
· больные РА, недостаточно отвечающие на МТ и/или другие синтетические БПВП;
· больные с умеренной/высокой активностью РА, при наличии признаков плохого прогноза: (а) высокая активность болезни, (б) РФ+ /АЦЦП+, (в) раннее появление эрозий, (г) быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности);
· больные с сохраняющейся умеренной/высокой активностью или с плохой переносимостью терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 3 мес.).

Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБТ пациент направляется на экспертную комиссию, в состав которой входят главный (внештатный) ревматолог региона, ведущие ревматологи, имеющие опыт применения ГИБП.
Для направления на комиссию пациент должен быть обследован:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· АЛТ, АСТ;
· Креатинин;
· Общий белок;
· Глюкоза;
· Общий холестерин;
· СРБ, РФ;
· АЦЦП;
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хеддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Рентгенография органов грудной клетки (давностью не более полугода);
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года);
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Эхо-КГ.
Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и первое инфузионное введение ГИБП проводится исключительно в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания реанимационной помощи пациентам в случае развития внештатных ситуаций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре).
Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Профилактические мероприятия 5:
Первичная профилактика: отсутствует.
Вторичная профилактика:
· отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных АЦЦП позитивным РА;
· своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
· распознавание осложнений лекарственной терапии;
· профилактика побочного действия лекарственной терапии.

Мониторинг состояния пациента:
Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:
· несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
· тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА;
· посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.;
· каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин);
· Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение клинико-лабораторной ремиссии.
В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии EULAR по индексу DAS28.

Уменьшение DAS 28	>1,2	0,6-1,2
Конечное значение DAS 28
Хороший эффект	Удовлетворительный эффект	Без эффекта
3,2-5,1	Удовлетворительный эффект	Удовлетворительный эффект	Без эффекта
>5,1	Удовлетворительный эффект	Без эффекта	Без эффекта

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:
НПВП:
· диклофенак 75 мг в/м;
· кетопрофен 2 мл в/м.
Анальгетики:
· трамадол 50-100 мг в/м или внутрь в зависимости от интенсивности болевого синдрома;
· метилпреднизолон 250-500мг в/в кап.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 2

Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название)		Фармакологические группы	Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула)	Разовая доза	Кратность применения (кол-во раз в день)**	Длительность применения (кол-во дней)	Уровень доказательности
Цитостатическая терапия
Метотрексат		антиметаболит	внутрь	7,5-25 мг	1 раз в неделю	длительно	УД- А [17 – 21]
Метотрексат		антиметаболит	п/к	7,5-25 мг	1 раз в неделю	длительно	УД- А [22, 23]
Лефлуномид		иммунодепрессант	таблетки	20 мг	1 раз в сутки	длительно	УД- А [24, 25]
Сульфасалазин		сульфониламиды	внутрь	500-2000 мг	2-3 раза в сутки	длительно	УД- А [19,27]
Циклофосфамид		Иммунодепрес-сант	в/в	200 мг	400-1000мг раза в сутки	1-2 раза в месяц курсами	УД- В [26]
Глюкокортикостероидная терапия
Метилпреднизо-лон		Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат	в/в	250-500-1000мг	1 раз в сутки	3-5 дней	УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
Метилпреднизолон		Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	внутрь	4-16мг	1-2 раза в сутки	курсами	УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
преднизолон		Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат	внутрь	5мг	1-2 раза в сутки	3-5 дней	УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
преднизолон		Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат	в/в	30мг	1-2 раза в сутки	3-5 дней	УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диклофенак		Производный уксусной кислоты	в/м	75 мг	1 раз в сутки	5 дней	УД – В [18,19, 30]
Диклофенак		Производный уксусной кислоты	внутрь	75-200 мг	1-3 раз в сутки	курсами	УД – В [18,19,30]
мелоксикам		производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2	в/м	15 мг	1 раз в сутки	5 дней	УД – В [2, 3, 31]
мелоксикам		производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2	внутрь	7,5-15 мг	1-2 раз в сутки	длительно	УД – В [18,19, 31]
нимесулид		НПВП из класса сульфонамидов	внутрь	100-200 мг	1-2 раз в сутки	длительно	УД – В [18,19, 32]
лорноксикам		производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2	в/м, в/в	8-16мг в сутки	1-2раз в сутки	5 дней	УД – В [18,19, 33]
лорноксикам		производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2	внутрь	8-32мг в сутки	1-2 раз в сутки	курсами	УД – В [18,19, 33]
ацеклофенак		Производное фенилуксусной кислоты	внутрь	100 мг в сутки	1 раз в сутки	длительно	УД – В [18,19, 34]
эторикоксиб		Коксибы	внутрь	по 60-90 мг в сутки	1-2 раза в сутки	длительно	УД – В [18,19, 35 – 36 ]
кетопрофен		Производное пропионовой кислоты	в/м	2 мл	1 раз в сутки	5 дней	УД – В [18,19, 37]
кетопрофен		Производное пропионовой кислоты	внутрь	50-150 мг	1-3 раза в сутки	курсами	УД – В [18,19, 37]
Препараты кальция и витамина D
Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3)		внутрь	1 таблетка	1 раз в сутки	На все время проведения глюкокортикоидной терапии	УД – А
Генно-инженерные-биологические препараты
Тоцилизумаб	Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6		в/в	флакон 80-400 мг	1раз в месяц	длительно	УД – А [17, 20, 38, 39]
Тоцилизумаб	Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6		Подкожно	162 мг/0,9 мл	1раз в месяц	длительно	УД – А [17, 20, 38, 39]
Ритуксимаб	Иммунодепрессант, моноклональное антитело, анти- В клеточный препарат		в/в	1000-2000 мг	По схеме	длительно	УД – А [17, 20, 40]
инфликсимаб	Иммунодепрессант, химерное моноклональное антитело к ФНО-a		в/в	5 мг/кг в/в	0,2,6 недели, затем каждые 6 недель	длительно	УД – А [17, 20, 41, 42]
Биосимиляр инфликсимаба	Иммунодепрессант, химерное моноклональное антитело к ФНО-a		в/в	3-5 мг/кг в/в	0,2,6 недели, затем каждые 6 недель	длительно	УД – А [69,70]
этанерцепт	Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину		п/к	50 мг	1 раз в неделю	длительно	УД – А [17, 20, 43]
адалимумаб	Иммунодепрессант, рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО		п/к	40 мг п/к	1 раз в 2 недели	длительно	УД – А [17, 20, 44]
голимумаб	Иммунодепрессант, рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО		п/к	50 мг п/к	1 раз в месяц	длительно	УД – А [17, 20, 45]

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	Уровень доказательности
Опиоидные анальгетики
трамадол	Опиоидный наркотический анальгетик	в/м, в/в	50г-100мг	1-2 раз в сутки	1-5 дней	УД – В [18, 19, 46, 47]
трамадол	Опиоидный наркотический анальгетик	Внутрь	50 мг 1мл,2 мл	1-2 раз в сутки	5-10 дней	УД – В [18, 19, 46, 47]
Витамины
Фолиевая кислота	витамин	Внутрь	1 мкг	10-15 мкг в неделю	длительно	УД –А [65]

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое лечение [11,12]:
· протезирование суставов;
· синовэктомия;
· артродез.

Показания к операции:
· сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;
· угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;
· атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой;
· деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;
· тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;
· наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению;
· резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;
· значительное ограничение движений в суставе;
· тяжёлая деформация суставов.

Противопоказания к операции:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
· ОНМК (менее 3 месяцев);
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,5]

Показания для экстренной госпитализации:
· высокая степень активности с выраженным болевым суставным синдромом и выраженными внесуставными проявлениями;
· развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего ГКС и БМАРП терапию;
· осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, пневмонит, поражение ЖКТ, токсический гепатит);
· атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся развитием неврологической симптоматики и миелопатии (в профильное нейрохирургическое отделение), разрыв сухожилия, сдавление нерва (в профильное травматологическое отделение).

Информация

Источники и литература

Информация

Список рецензентов:
1) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 «Казахский националный медициский университет имени С.Д. Асфендиярова», ревматолог.

Конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение
Список использованной литературы по определению шкалы уровня доказательности основных лекарственных средств:

Источник