код мкб острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента st
Острый инфаркт миокарда (I21)
Включен: инфаркт миокарда, уточненный как острый или установленной продолжительностью 4 нед (28 дней) или менее от начала
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
Нетрансмуральный инфаркт миокарда БДУ
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Острый инфаркт миокарда (субэндокардиальный и трансмуральный)
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Электрокардиограмма позволяет выявить очаг некроза в мышце сердца, его глубину и локализацию, состояние переинфарктной зоны, динамику процесса. На ЭКГ отведениях, активный электрод которых располагается над зоной некроза, образуется патологический зубец Q и снижается высота зубца R вплоть до полного его исчезновения. Изменения зубца Q сочетается с характерной для ИМ ЭКГ динамикой, отражающей временную динамику заболевания.
Электрокардиографические признаки можно систематизировать следующим образом:
Дифференциальный диагноз
Особенно трудно дифференцировать инфаркт миокарда и поражение грудного отдела аорты. В последнем случае боль в грудной клетке, как правило, сильная, нестерпимая. Она начинается внезапно, сразу с максимальной интенсивностью, иррадиирует вдоль позвоночника, имеет волнообразное течение.
При дифференциальной диагностике следует учитывать резкое несоответствие интенсивности и длительности боли скудным изменениям ЭКГ. Во всех сложных диагностических случаях серьезным подспорьем является экспресс-тест с тропонином-Т или гликоген-фосфорилазой ВВ.
Лечение
3. Стабилизация артериального давления и ритма сердца.
Информация
Источники и литература
Информация
Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.
Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
Острый инфаркт миокарда осложненный
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация инфаркта миокарда как формы ишемической болезни сердца (рабочая группа экспертов ВОЗ, 1979; Е.И. Чазов, 1982)
По формам заболевания:
1. Острый инфаркт миокарда:
— определенный;
— возможный;
2. Перенесенный инфаркт миокарда:
По площади поражения:
— мелкоочаговый;
— крупноочаговый;
По локализации:
— передний;
— боковой;
— задний ( нижний );
— перегородочный и т.д.;
По глубине поражения:
— трансмуральный;
— интрамуральный;
— субэпикардиальный, субэндокардиальный.
По периодам течения:
— продромальный период (прединфарктное состояние);
— острейший период;
— острый период;
— подострый период;
— постинфарктный период.
Атипичные формы инфаркта миокарда:
— астматическая;
— гастралгическая;
— аритмическая;
— церебральная;
— бессимптомная и др.
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации.
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
АБ – атеросклеротическая бляшка
АВС – активированное время свертывания крови
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АСК – ацетилсалициловая кислота
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов
ВГН – верхняя граница нормы
ВСС – внезапная сердечная смерть
ЖТ – желудочковая тахикардия
Ингибиторы АПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая (коронарная)болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИМ – инфаркт миокарда
ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST ЭКГ
ИМТ – индекс массы тела
КА – коронарные артерии
КАГ – коронарная ангиография
КТ – компьютерная томография
КШ – коронарное шунтирование
ЛА – легочная артерия
ЛВП – липопротеины высокой плотности
ЛГ – легочная гипертония
ЛЖ – левый желудочек
ЛКА – левая коронарная артерия
ЛНП – липопротеины низкой плотности
ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса
МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы
МЖП – межжелудочковая перегородка
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МС – метаболический синдром
неQ-ИМ – ИМ без зубца Qна ЭКГ
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НФГ – нефракционированный гепарин
ОКС – острый коронарный синдром
ОКСбпST – ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ
ОКСпST – ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ
ПЖ – правый желудочек
ПНПГ – правая ножка пучка Гиса
ПЭТ – позитронная эмиссионная томография
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РФ – Российская Федерация
САД – систолическое АД
СД – сахарный диабет
СМП – скорая медицинская помощь
СН – сердечная недостаточность
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ТЛТ – тромболитическая (фибринолитическая) терапия
ТП – трепетание предсердий
ТФН – толерантность к физической нагрузке
ТЭЛА – ТЭ легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВ – фракция выброса ЛЖ
ФЖ – фибрилляция желудочков
ФК – функциональный класс
ФН – физическая нагрузка
ФП – фибрилляция предсердий
ХС ЛНП – холестерин ЛНП
ХСН – хроническая СН
ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства: лечебные вмешательства на коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно катетера (обычно выполняется транслюминальная баллонная ангиоплатикачаще с имплантацией стентов – стентирование).
ЭИТ – электроимпульсная терапия
ЭС – электрическая стимуляция сердца
BiPAP–bi-level positive pressuresupport (двухуровневая поддержка с положительным давлением)
HbA1c– гликозилированный гемоглобин
MDRD– Модификация диеты при заболеваниях почек
Q-ИМ – ИМ с зубцом Q на ЭКГ
Термины и определения
Голометаллический стент – стент, представляющий собой стальной каркас из биологически инертного материала.
Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST на ЭКГ.
Инфаркт миокарда с зубцом Q – инфаркт миокарда с появлением патологических зубцов Q как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.
Инфаркт миокарда без зубца Q – инфаркт миокарда, когда патологические зубцы Q на ЭКГ не сформировались.
Операция коронарного шунтирования – наложение обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от методики включает аортокоронарное, маммаро-коронарное и другие виды шунтирования.
Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST – недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.
Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов в клинических условиях, предполагающих наличие острой ишемии миокарда.
Острый некроз кардиомиоцитов – повышение и/или снижение содержания в крови биомаркеров некроза миокарда (предпочтительно сердечного тропонина), которое как минимум однократно превышает 99-й перцентиль значений у здоровых лиц.
Первичное чрескожное коронарное вмешательство – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда первым мероприятием по восстановлению проходимости коронарной артерии является чрескожное коронарное вмешательство.
“Подготовленное” чрескожное коронарное вмешательство – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, при котором перед первичным чрескожным коронарным вмешательством вводится полная или половинная доза фибринолитика, иногда в сочетании с блокатором гликопротеинов IIb/IIIa. В настоящее время не рекомендуется.
“Спасительное” (“спасающее”) чрескожное коронарное вмешательство – срочное чрескожное коронарное вмешательство после неуспешной тромболитической терапии.
Тромболитическая терапия – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда осуществляется медикаментозное восстановление проходимости окклюзированной коронарной с помощью парентерального введения фибринолитического препарата, обычно в сочетании с антиагрегантами и антикоагулянтом.
Фармако-инвазивный подход – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда проводится тромболитическая терапия и в ближайшие сутки всем больным выполняется диагностическая коронарная ангиография с намерением осуществить стентирование инфаркт-связанного стеноза.
Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие, менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное стентирование.
1. Краткая информация
1.1. Определение
Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), когда любая группа клинических признаков или симптомов позволяет подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия «острый ИМ», «ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST)», «ИМ без подъема сегмента ST ЭКГ (ИМбпST)», ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию.
Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности ТЛТ, должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Установлено, что, во многом, характер и срочность вмешательства для восстановления коронарной перфузии определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) – методом выбора восстановления коронарного кровотока является коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ. Восстановление коронарного кровотока при ОКСпST должно проводиться безотлагательно.
Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий КА. В этих случаях обычно развивается ИМ, который обозначается как ИМпST.
1.2. Этиология и патогенез
ОКСпST ЭКГ – как правило, следствие окклюзирующего тромбоза КА. Тромб возникает чаще всего на месте разрыва так называемой ранимой (нестабильной) атеросклеротической бляшки (А)Б с большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой, однако возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) КА над АБ. В большинстве случаев окклюзия развивается в месте гемодинамически незначимого стеноза КА.
В КА больных с ОКС обычно находят несколько ранимых АБ, в т.ч. имеющих надрывы. Из-за высокого риска возникновения повторных окклюзий КА при лечении этих больных локальные воздействия в области АБ, обусловившей развитие клинической картины ОКС, должны комбинироваться с общими лечебными мероприятиями, направленными на снижение вероятности тромбоза.
Тромб может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло сердца. Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к образованию мелких очагов некроза. Кроме того, мелкие эмболы препятствуют восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии) после устранения окклюзии крупной КА.
Следствием ИМ является процесс ремоделирования сердца. Образование очага некроза в миокарде сопровождается изменение размера, формы и толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму ЛЖ ухудшается, и это способствует развитию СН. Наиболее выраженная форма ремоделирования ЛЖ при обширных ИМ связана с образованием аневризмы стенки ЛЖ.
В последнее время предложено различать и другие типы ИМ, отличающиеся механизмами развития (Приложения Г1, Г2 и Г3).
1.3. Эпидемиология
Коды МКБ 10 не позволяют с уверенность выделять больных с ОКСпST и ИМпST. В частности, при трансмуральном ИМ не всегда (хотя и часто) в ранние сроки заболевания отмечаются стойкий подъем сегмента ST ЭКГ. Механизм возникновения и размеры повторного ИМ в МКБ 10 не учитываются. В разных странах частота ИМпST варьируется и по данным регистров с наиболее полным популяционным охватом в странах Европы и США составляют в настоящее время около 70 на 100000 населения в год. Хотя на фоне широкого внедрения современных подходов к ведению больных (прежде всего своевременного реперфузионного лечения) смертность при ИМпST снижается, по данным национальных регистров в Европе госпитальная летальность варьируется от 6 до 14%, смертность за 6 месяцев может превышать 12% и за 5 лет достигать 20%. У больных с тяжелыми проявлениями заболевания и выраженной сопутствующей патологией прогноз еще более неблагоприятен.
1.4. Кодирование по МКБ-10
Острый инфаркт миокарда (I21)
I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки
I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки
I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный
Повторный инфаркт миокарда (I22)
I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки
I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки
I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации
Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)
I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда
I24.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца
1.5. Классификация
ОКСпSTдиагностируют у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким (сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Как правило, в тех случаях, когда у больных заболевание начинается как ОКСпST, позже наблюдаются признаки некроза миокарда. Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ. Термин “ИМ” отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии (приложения Г1, Г2) [1].
Термин “ОКС” используется, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Соответственно, ОКС – это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятия “ИМ” и “нестабильная стенокардия” (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.
Если признаки некроза миокарда обнаруживаются у больного с ОКС, у которого на начальных ЭКГ отмечены стойкие подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМпST. В дальнейшем зависимости от ЭКГ картины, пиковой активности ферментов, или/и данных методов, регистрирующих движения стенки сердца, ИМ может оказаться крупноочаговым, мелкоочаговым, с зубцами Q, без зубцов Q и т.д. При ИМ с глубокими зубцами Q, особенно при формировании зубцов QS, некроз обычно носит трансмуральный характер, захватывая на определенном участке всю толщу стенки ЛЖ. При ИМ без образования патологического зубца Q чаще находят поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца. Обычно некроз при Q-ИМ имеет больший размер, чем при неQ-ИМ. В связи с этим неQ-ИМ иногда трактуют как «мелкоочаговый», а Q-ИМ как «крупноочаговый». Однако при патоморфологическом исследовании размер некроза при неQ-ИМ может оказаться сравнимым по размерам с Q-ИМ. Четких морфологических различий по размерам между «мелкоочаговым» и «крупноочаговым» ИМ не установлено.
ОКСпST ЭКГ чаще заканчивается появлением зубцов Q, чем ОКСбпST, особенно при естественном течении заболевания.
Таким образом, ОКС по своим ЭКГ характеристикам и морфологическим исходам весьма разнообразен. Изменения ЭКГ на начальном этапе не предопределяют окончательный диагноз. Однако они позволяют ответить на принципиально важный вопрос: показано ли в данном случае неотложное начало реперфузионной терапии?
Периодика ИМ. На основании клинических, морфологических и других признаков согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007г., предлагает разделить течение ИМ на несколько периодов:
Относительность такого деления очевидна, однако оно может оказаться полезным для статистических и исследовательских целей.
Под повторным понимают ИМ, развившийся после 28 суток от предыдущего. Если же этот срок меньше, то речь идет о рецидивирующем ИМ.
2. Диагностика
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Другие методы обследования требуются для подтверждения ишемии миокарда при недостаточной информативности ЭКГ, исключения заболеваний со схожей клинической симптоматикой, выявления ИМ и оценки (стратификации) риска неблагоприятного течения заболевания.
2.1. Жалобы и анамнез
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: К атипичным формам ИМпST относят астматический вариант, абдоминальный вариант, аритмический вариант, цереброваскулярный вариант, а также малосимптомную (безболевую) форму.
2.2. Физикальное обследование.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
2.3. Лабораторные методы исследования
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: Помимо сердечного тропонина клиническое значение сохраняет только определение массы МВ-КФК (ее уровень в крови после ИМ снижается быстрее, чем сердечный тропонин, что может позволить точнее судить о сроках повреждения миокарда и ранних рецидивах ИМ). Преходящее повышение уровня сердечного тропонина в крови свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов вне зависимости от причины, которая может быть связана как с первичным ограничением коронарного кровотока, так и другими, в том числе внесердечными факторами (приложения Г1, Г2, Г3). Повышение уровня сердечного тропонина выше 99-го перцентиля здоровых лиц в условиях, указывающих на наличие ишемии миокарда, свидетельствует об остром ИМ.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: При ОКСпST изменение уровня биомаркеров в крови используется выявления острого ИМ, но не влияет на принятие решения о проведении реперфузионной терапии.
2.4. Инструментальные методы исследования
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарий: Выявление локальных нарушений сократимости ЛЖ (а нередко и ПЖ) на фоне соответствующей клинической картины – важный признак очагового поражения миокарда. Вместе с тем локальные нарушения сократительной функции желудочков сердца могут наблюдаться и при тяжелой ишемии, не приведшей к развитию некроза, например, при нестабильной стенокардии, а также в случае рубцового поражения после ранее перенесенного ИМ. ЭхоКГ необходима для оценки функции и геометрии ЛЖ, а также для распознавания таких осложнений, как тромбоз полости, разрывы сердца, нарушение функции клапанов, в частности, митральная регургитация, ИМ ПЖ, перикардит. Существенна роль УЗИ в диагностике расслоения аорты и ТЭЛА. Оценка динамики локальной и глобальной функции сердца помогает уточнить эффективность лечения и прогноз.
Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом – дополнительный метод диагностики, который показан для верификации некроза миокарда преимущественно в тех случаях, когда имеются существенные затруднения в интерпретации изменений ЭКГ в связи с наличием блокады ножек пучка Гиса, пароксизмальных нарушений сердечного ритма или признаков перенесенного в прошлом ИМ.
Компьютерная томография не относится к числу стандартных методов обследования в остром периоде ИМ. Однако, она может оказаться полезной для дифференциальной диагностики, если другие методы недостаточно информативны (расслоение аорты, ТЭЛА, пневмоторакс, плеврит и пр.).
Магнитно-резонансная томография – лучший метод для уточнения локализации и объёма поражения даже при относительно небольших размерах очага (очагов) некроза. Он позволяет дифференцировать ишемическую или воспалительную (миокардиты) природу поражения, является эталонным методом трехмерной оценки морфологии и функции камер сердца, а также оценки клапанного аппарата. Дополнительное преимущество метода – отсутствие лучевой нагрузки. Однако технические сложности выполнения ограничивают его применение в самом остром периоде заболевания.
2.5. Стратификация риска
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI, однако более точно оценить прогноз заболевания позволяет шкала GRACE (Приложение Г6). Один из ее вариантов дает возможность осуществить стратификацию риска при госпитализации, другой — при выписке из стационара. Новая шкала GRACE 2,0 характеризует прогноз заболевания на протяжении ближайших 3 лет без предварительного подсчета суммы баллов. Еще одной особенностью этой шкалы является возможность применения у больных с еще неизвестным уровнем креатинина в крови и классом по Killip. Для использования шкалы GRACE 2,0 необходим калькулятор, расположенный в сети Интернет по адресу http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f.
3. Лечение
3.1. Медикаментозное лечение
3.1.1. Обезболивание и устранение беспокойства
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Если ангинозный приступ не ослабевает через несколько минут после прекращения действия провоцирующего фактора (физическая нагрузка) или если он развился в покое, больному следует принять нитроглицерин** в дозе 0,4-0,5 мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея). Если симптомы не исчезают через 5 мин, а препарат удовлетворительно переносится, рекомендуется использовать его повторно. Если боль в грудной клетке или дискомфорт, расцениваемый как ее эквивалент, сохраняются в течение 5 мин после повторного приема нитроглицерина, необходимо немедленно вызвать СМП и снова принять нитроглицерин. Исключение может быть сделано только для случаев, когда для купирования ангинозного приступа у данного больного обычно требуется прием нескольких доз нитроглицерина и при условии, что выраженность и продолжительность болевого синдрома не изменились.
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Для уменьшения страха обычно достаточно создать спокойную обстановку и ввести наркотический анальгетик. При выраженном возбуждении могут потребоваться транквилизаторы (например, диазепам** в/в 2,5-10 мг). Важное значение для эмоционального комфорта больного имеет соответствующий стиль поведения персонала, разъяснение диагноза, прогноза и плана лечения. У больных с сохраняющимся беспокойством и нарушенным поведением, а также симптомами отмены при никотиновой зависимости разумно использовать транквилизаторы (минимальные дозы производных бензодиазепина на ограниченный период времени). При тяжелых симптомах, связанных с отменой никотина, может потребоваться заместительная терапия. При возбуждении и делирии достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола**. Изменение восприятия, особенно после введения фибринолитика, подозрительно в отношении внутричерепного кровоизлияния, которое следует исключить до применения седативных препаратов.
3.1.2. Неантитромботическое лечение
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).
Комментарии: Широкое применение блокаторов кальциевых каналов при ИМпST скорее ухудшает исходы заболевания и поэтому не рекомендуется. Верапамил или дилтиазем могут использоваться только в отсутствие симптомов СН, существенной сократительной дисфункции ЛЖ, нарушений синоатриальной и АВ проводимости и брадиаритмий. Если контролировать стенокардию или АГ другими средствами не удается, возможно применение длительно действующих производных дигидропиридина в дополнение к бета-адреноблокаторам.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии:Общий принцип лечения – постепенно увеличивать (титровать) дозу до рекомендуемой (целевой), которая по данным клинических исследований обеспечивает положительное влияние на прогноз, а если это невозможно, до максимально переносимой (Приложение Г7). Противопоказания для начала использования ингибиторов АПФ: систолическое АД 1 ммоль/л 3.
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Введение «поляризующих смесей», содержащих глюкозу, калий и инсулин, а также солей магния больным без гипомагниемии, не приносит пользы и не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).
3.2.2. Методы реперфузионного лечения
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: При ЧКВ должно использоваться сочетание АСК**, блокатора P2Y12 рецепторов тромбоцитов (тикагрелор или клопидогрел**) и парентеральнго введения антикоагулянта (Приложении Г8). В отдельных случаях показано введение блокатора ГП IIb/IIIa тромбоцитов.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарий: Не исключено, что современные СВЛ предпочтительнее ГМС и при непродолжительной ДАТТ.
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
4. Тромбоз стента, приведший к ИМ, диагностируется при наличии соответствующих свидетельств при КАГ или патологоанатомическом исследовании при наличии ишемии миокарда в сочетании с подъемом и/или снижением уровня маркеров некроза миокарда в крови, когда как минимум одно значение превышает ВГН.
5. По соглашению наличие ОИМ при операции КШ констатируется при повышении сердечного тропонина >10 раз от ВГН у больных с исходно нормальными значениями этого показателя в сочетании как минимум с одним из следующих признаков: новые патологические зубцы Q или новая блокада ЛНПГ на ЭКГ; ангиографически документированная новая окклюзия шунта или коронарной артерии; новая потеря жизнеспособного миокарда или новые зоны нарушения сократимости, выявленные при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.
Критерии ранее перенесенного ИМ
Приложение Г2. Особенности биохимической диагностики ИМ.
Для диагностики ИМ следует использовать сердечные тропонины Т или I (предпочтительны высокочувствительные методы определения), а при их недоступности — определение массы МВ КФК. На активность МВ КФК или общую КФК можно ориентироваться только в случаях, когда определение сердечных тропонинов или массы МВ КФК недоступно.
Использование методов определения сердечного тропонина «обычной» чувствительности. Первое определение должно быть выполнено при поступлении в стационар; при отсутствии клинически значимого повышения необходимо повторное определение через 6—9 ч, а при нормальных значениях у больных с сохраняющимся клиническим подозрением на ОКС — повторно через 12—24 ч.
Использование высокочувствительных методов определения сердечного тропонина. Определение должно быть выполнено при поступлении в стационар, через 3—6 ч после появления симптомов (или после первого определения, если нет точных сведений о времени появления симптомов), а при нормальных значениях у больных с сохраняющимся клиническим подозрением на ОКС и в более поздние сроки заболевания. Предложены алгоритмы диагностики и/или исключения острого ИМ на основании двух определений с интервалом в 1 и 3 ч. Уровень сердечного тропонина в крови и величина его изменения при повторном определении, достаточные для диагностики острого ИМ, зависят от метода определения.
Если уровень сердечного тропонина в крови остается повышенными после недавно перенесенного ИМ, диагноз повторного ИМ выставляют при подъеме сердечного тропонина не менее чем на 20% от уровня, отмеченного сразу после ангинозного приступа (при условии, что временной интервал до повторного забора крови составляет как минимум 3—6 ч).
Приложение Г3. Клиническая классификация типов ИМ.
Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин (спонтанно), в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции АБ с появлением тромба в просвете коронарной артерии.
Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду, например, при спазме или эмболии КА, анемии, нарушениях ритма сердца, анемии, дыхательной недостаточности, АГ или гипотензии.
Тип 4а. ИМ, связанный с процедурой ЧКВ.
Тип4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при КАГ или патологоанатомическом исследовании.
Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.
Приложение Г4. Причины повышения уровня сердечных тропонинов в крови.
Повреждение кардиомиоцитов, связанное с первичным (спонтанным) острым нарушением коронарного кровотока
Повреждение кардиомиоцитов, связанное с ишемией миокарда, возникшей из-за повышения потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду
Повреждение кардиомиоцитов, не связанное с ишемией миокарда
Повреждение миокарда вследствие нескольких причин или неустановленной этиологии
Приложение Г5. Заболевания и состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ИМпST.
Приложение Г6. Оценка прогноза больного ИМпST в ранние сроки заболевания.
Таблица 1. Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI