код мкб нарушение аккомодации 10 у детей

Нарушения рефракции и аккомодации (H52)

Исключена: злокачественная миопия (H44.2)

Внутренняя офтальмоплегия (полная) (тотальная)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Аномалии рефракции

Общая информация

Краткое описание

Миопия (близорукость) – несоразмерная (аметропическая) клиническая рефракция глаза, характеризующаяся положением главного фокуса оптической системы глаза конкретного индивидуума перед сетчаткой [1].
Миопическая болезнь – осложненная форма близорукости, сопровождающаяся серьезными необратимыми изменениями в стекловидном теле и на глазном дне [1].

Гиперметропия (дальнозоркость) – Это такой вид аметропии, при котором параллельные лучи света, попадая в глаза, собираются в заднем главном фокусе, располагающемся позади сетчатой оболочки [2].

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе

Пользователи протокола: офтальмологи, ВОП, терапевты, педиатры, фельдшера.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

[3,4]
1) Виды миопии по причинам, определяющим нахождение главного фокуса оптической системы глаза перед сетчаткой (Трон Е.Ж., 1947)
· Осевая – преломляющая сила оптики глаза находится в пределах нормальных величин, но переднезадний размер его больше, чем в эмметропическом глазу. Частота обнаружения при миопии от 6,5 до 22,0 дптр составляет 68%.
· Рефракционная – переднезадний размер глаза находится в пределах нормальных величин, а преломляющая сила оптики больше, чем в эмметропическом глазу.
· Смешанная преломляющая сила оптики глаза и его переднезадний размер больше, чем в эмметропическом глазу.
· Комбинационная – преломляющая сила оптики глаза и его переднезадний размер не выходят за пределы величин, присущих эмметропическому глазу, но сочетаются в неудачных вариантах. Частота обнаружения при миопии от 0,5 до 6,0 дптр составляет 85%.

2) Клинические виды осевой миопии (по Э.С.Аветисову):
· По времени возникновения:
— 0

· По величине выраженности в каждом глазу:
— слабой степени – до 3,0 дптр;
— средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр;
— высокой степени – более 6,0 дптр;

· По течению:
— стационарная (увеличение в пределах 0,5 дптр в год);
— медленно прогрессирующая (до 1,0 дптр в течение года);
— быстро прогрессирующая (свыше 1,0 дптр в год).

· По отягчающим факторам:
— не осложненная (без изменений на глазном дне);
— с признаками осложненного течения (появление на глазном дне начальных специфических изменений);
— злокачественная (миопическая болезнь).
— По степени выраженности в парных глазах:
— изометропическая (равенство рефракций);
— анизометропическая (неравенство рефракций в 0,5 дптр и более).

· Сферичность оптической системы глаза:
— условно сферическая (без астигматизма);
— асферическая (с астигматизмом).

· По наличию или отсутствию осложнений:
— не осложненная
— осложненная

· Осложнения:
— хориоретинальная:
1. Околодисковая
2. макулярная – «сухой» или «влажной» формы
3. периферическая
4. распространенная
— витреальная
— геморрагическая
— смешанная

· Стадии:
— I начальная – конус или кольцо у ДЗН не более 0, 25 дптр, возможно исчезновение макулярного рефлекса и появление глыбок пигмента;
— II развитая – увеличение конуса или кольца у ДЗН до 1, 0 дптр, изменение формы ДЗН, пигментация макулы, депигментация глазного дна;
— III далекозашедшая – дальнейшее увеличение конуса или кольца до 1, 5 дптр и более, стафиломы, побледнение ДЗН, депигментация глазного дна, атрофические очажки.

3) Клинические варианты врожденных и приобретенных миопий
А. Врожденные формы:
· осевая – результат неправильного внутриутробного развития глаза;
· рефракционная – следствие врожденного кератоконуса, лентиконуса, сферофакии;

Б. Приобретенные формы:
· истинная миопия;
· ложная миопия;
· спазм аккомодации – остро развивающееся состояние в силу причин различного генеза;
· привычно-избыточное напряжение аккомодации – устойчиво искаженный стереотип зрительной работы ребенка на близком расстоянии;

Клиническая классификация гиперметропии 3:
· По величине выраженности в каждом глазу:
— слабой степени – до 3,0 дптр;
— средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр;
— высокой степени – более 6,0 дптр;

· По степени выраженности в парных глазах:
— изометропическая (равенство рефракций);
— анизометропическая (неравенство рефракций в 0,5 дптр и более).

· Сферичность оптической системы глаза:
— условно сферическая (без астигматизма);
— асферическая (с астигматизмом).

Клиническая классификация астигматизма [3]
· По времени формирования:
— врожденный;
— приобретенный;

· По силе преломления в двух взаимно перпендикулярных меридиана:
— правильный;
— неправильный;

· По виду:
— простой – рефракция одного из меридианов эмметропическая;
— сложный – клиническая рефракция обоих главных меридианов одинакова;
— смешанный – один из меридианов имеет гиперметропическую рефракцию, другой – миопическую.

· В зависимости от положения главных меридианов:
— прямой – направление меридиана, обладающего наибольшей преломляющей силой, ближе к вертикальному;
— обратный – направление меридиана, обладающего наибольшей преломляющей силой, ближе к горизонтальному;
— с косыми осями – оба главных меридиана лежат в секторах, удаленных от указанных направлений;

· По степени:
— слабой степени – до 3,0 дптр;
— средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр;
— высокой степени – более 6,0 дптр.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Лабораторные исследования нет.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Лечение аметропии начинаю с детского возраста. Основная цель – остановка или замедление прогрессирования аметропии и профилактика ее осложнений. Методы лечения: немедикаментозное, медикаментозное, лазерное.

Немедикаментозное лечение (УД – С) [16,17,18].
· режим: общий 3;
· диета №15;
· коррекция зрения (очки, контактные линзы);
· гимнастика по Аветисову-Мац;
· гимнастика по Дашевскому;
· аппаратное лечение;
· амблиокор.

Соблюдение зрительного режима:
При чтении:
· книга должна находиться ниже уровня подбородка и на расстоянии, откуда шрифт лучше всего виден;
· по прочтении нескольких строк необходимо оторвать взгляд от книги и посмотреть вдаль на какой-либо предмет (1-2 секунды);
· во время чтения необходимо чаще моргать, проще всего это делать в конце каждой строки;
· для снятия напряжения в конце каждого абзаца полезно закрывать глаза на 1-2 секунды;
· не следует читать при сильном солнечном освещении, так как из-за отраженных солнечных лучей на белой бумаге глаза сильно напрягаются и быстро устают;
· чтение не рекомендуется при сильных головных болях, сильной усталости организма и различных стрессовых ситуациях;
При письме:
· при письменной зрительной работе также необходимо частое моргание;
· просмотр телепередач рекомендуется проводить при естественном или искусственном освещении комнаты и с расстояния не менее 2-3 м от экрана.
При вождении автомобиля:
· необходимо выработать правильную позу водителя во время движения автомобиля: верхняя часть шеи должна находиться на одной прямой с позвоночником.

Медикаментозное лечение (УД – С) [20,21].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство (УД – С) [21,24]:

Имплантация факических линз (УД – С) [22].
Показание:
· близорукость до (-) 20.0 Д;
· гиперметропия до (+)10.0 Д;
· астигматизм до 6.0 Д.

Периферический лазербарраж сетчатки:
Показание:
· периферическая хориоретинальная дегенерация с и (без) разрывами сетчатки.

Абсолютные противопоказания для проведения лазерной коррекции:
· единственный глаз;
· толщина роговицы менее 450 (440) мкм.;
· эпителиально- эндотелиальная дистрофия роговицы;
· глаукома (декомпенсированная);
· катаракта (прогрессирующая);
· диабетическая ретинопатия;
· отслойка сетчатки;
· кератоконус с истончением в вершине;
· миопия прогрессирующая;
· синдром «сухого глаза» (выраженная форма).
· аутоиммунные заболевания (коллагенозы, артриты);
· первичные и вторичные иммунодефицитные состояния;
· системные заболевания, влияющие на процессы заживления;
· острые и хронические воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза, слезоотводящего аппарата;
· психические заболевания.

Относительные противопоказания для проведения лазерной коррекции:
· проникающие рубцы оптической зоны роговицы;
· оперированная отслойка сетчатки;
· изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляции.
· возраст моложе 18 лет (возможно проведение операции с 14 лет при наличии медицинских показаний);
· диабет, туберкулез;
· онкологические заболевания;
· беременность и послеродовой период кормления ребенка (гормональные сдвиги).

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у окулиста, контрольный осмотр 2 раза в год (контроль: остроты зрения, рефракции, эхобиометрических показаний и состояния глазного дна).

Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение корригируемой и некорригируемой остроты зрения;
· стабилизация показателей эхобиометрии (размеров ПЗР, ПГДГ) в динамике.

Лечение (стационар)

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечения (УД – С) 16:
· режим: общий 3;
· диета №15;

Медикаментозное лечение (УД – С) [20,21]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство: (УД – С)
Рефракционная замена хрусталика [23].
Показание:
· миопия с диоптриями от (-) 20 и более;
· гиперметропия с диоптриями от (+) 20 и более;
· высокая степень дальнозоркости с риском развития глаукомы.

Имплантация факических линз (УД – С) [22].
Показание:
· гиперметропия до (+)10.0 Д;
· близорукость до (-) 20.0 Д;
· астигматизм до 6.0 Д.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у окулиста, контрольный осмотр 2 раза в год (контроль за остротой зрения, рефракцией, эхобиометрические показания и состояние глазного дна).

Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение корригируемой и некорригируемой остроты зрения;
· стабилизация показателей эхобиометрии (размеров ПЗР, ПГДГ) в динамике

Госпитализация

Взрослые:
· госпитализация взрослых проводится с целью лазерной, хирургической коррекции.

Дети:
· показаний для плановой госпитализации нет.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Жакыбеков Руслан Адилович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением офтальмодиагностики АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана.
2) Ким Ольга Робертовна – кандидат медицинских наук, заведующая республиканским лазерным центром АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» г. Алматы.
3) Тулетова Айгерим Серикбаевна – кандидат медицинских наук, директор филиала АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана.
4) Мәлік Саят Бахытжанович – врач офтальмолог стационара АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана.
5) Урих Константин Александрович – кандидат медицинских наук, главный внештатный офтальмолог г. Астана.
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова» – клинический фармаколог.

Конфликт интересов: нет.

Рецензент:
Курмангалиева Мадина Маратовна – доктор медицинских наук, главный офтальмолог РГП «Больница Медицинского Центра Управления делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Спазм аккомодации

Общие сведения

Физиология органа зрения представляет собой сложную фотооптическую систему, в которой большое значение имеют рефракция и аккомодация глаза. Оптическая система глаза включает три преломляющие поверхности: передняя поверхность роговицы, передняя поверхность хрусталика и задняя поверхность хрусталика. Лучи света, отраженные от предметов среды, в системе глаза преломляются, фокусируются на сетчатке (в норме) и дают изображение этих предметов.

Рефракция — это преломляющая сила оптической системы глаза. Изменение преломляющей силы глаза возможно с помощью механизма аккомодации, который меняет кривизну хрусталика. Рефракция бывает трех видов: эмметропия (норма), близорукость, дальнозоркость. При нормальном зрении задний главный фокус глаза совпадает с сетчаткой — это состояние называется соразмерная клиническая рефракция или эмметропия. Такие люди хорошо видят вдаль и вблизи.

Если задний фокус не совпадает с сетчаткой и располагается перед ней — это состояние глаза в офтальмологии называется миопия (близорукость). Обусловлена она или сильной рефракцией (чрезмерное оптическое преломление) или увеличенным переднезадним размером глаза. Близорукие люди плохо видят вдаль, но не испытывают затруднений при рассмотрении близко расположенных предметов.

В случае, когда задний фокус оптической системы располагается за сетчаткой — это дальнозоркость, которая обусловлена слабой клинической рефракцией. При дальнозоркости люди хорошо видят вдаль и плохо вблизи. У новорожденного длина переднезадней оси маленькая несмотря на хорошую преломляющую способность, почти все новорожденные имеют дальнозоркую рефракцию. С возрастом, когда увеличиваются размеры глаза, дальнозоркость уменьшается.

Аккомодация — это важнейшая зрительная функция, которая заключается в приспособлении глаза видеть предметы, расположенные на разных расстояниях, одинаково хорошо. Это происходит за счет изменения кривизны хрусталика. Запускается процесс попаданием световых лучей на сетчатку, но они расфокусированы. Отсутствие четкого фокуса запускает функцию глазодвигательных мышц и участвует в этом вегетативная нервная система (парасимпатический и симпатический ее отделы).

Структуры глаза, участвующие в аккомодации:

Обеспечивает аккомодацию парная цилиарная мышца глаза (или аккомодационнная), которая расположена вокруг хрусталика. Цилиарная мышца включает в себя три типа гладкомышечных волокон: меридиональные и радиальные, которые обеспечивают дезакомодацию и циркулярные, при сокращении которых ослабляется натяжение аккомодационной мышцы.

При переводе зрения с близких предметов на далекие происходит расслабление аккомодации (дезаккомодация) и расслабление цилиарной мышцы. При покое цилиарной мышцы хрусталик имеет сплющенную форму выпуклой линзы и уменьшается его преломляющая сила. Зрачок расширяется.

Если нужно усилить преломление, рефлекторно сокращается аккомодационная мышца, сразу уменьшается натяжение капсулы хрусталика, в следствие чего он изменяет свою кривизну в основном за счет передней своей поверхности (она становится более выпуклой). Зрачок сужается. Все эти изменения обеспечивают фокусирование лучей света на сетчатке.

Чем ближе к глазу находится предмет, тем цилиарная мышца напрягается сильнее и в это время возникает наибольшая преломляющая сила оптической системы глаза. Есть предел максимального напряжения аккомодации, при котором рассматривание предмета невозможно. Например, если во время чтения очень приблизить к глазу шрифт, то есть точка, в которой чтение станет невозможным. Таким образом система аккомодации обеспечивает возможности нашего зрения. Возможности структур аккомодационной системы и хрусталика определяют объем аккомодации. Если он высокий, то зрение лучше.

Главной причиной снижения зрения у детей является миопия, основную роль в происхождении которой играет нарушение аккомодации глаза, а именно привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА — термин предложен в 1993 г). Ранее это состояние называли спазмом аккомодации, но до сих пор ведутся дискуссии по этому поводу. Сейчас детям ставят диагноз спазм аккомодации, имея в виду привычно-избыточное напряжение аккомодации. Далее в тексте будет встречаться привычный для многих термин «спазм аккомодации». Код спазма аккомодации глаза по мкб-10 и других нарушений аккомодации — H-52.5.

При длительном напряжении аккомодации (постоянная работа за компьютером, длительное чтение) происходит длительное сокращение цилиарной мышцы. При этом аккомодационные мышцы не расслабляются даже при рассмотрении предметов вдали. За 4 часа работы за компьютером проявляются изменения со стороны зрения: снижение остроты, усиление рефракции, уменьшение показателей аккомодации. В связи с ростом зрительных нагрузок актуальны вопросы лечения детей с ПИНА (спазм аккомодации), который еще называют ложная близорукость. В последнее десятилетие разработаны методы его лечения и профилактики путем воздействия на аккомодационный аппарат глаза при помощи аппаратных методов лечения.

Патогенез

Чрезмерные нагрузки в режиме близкого зрения ведут к развитию зрительного утомления, основными признаками которого являются:

Выполнение работ на близком расстоянии вызывает усиленную нагрузку на аккомодационный аппарат. В основе механизма аккомодации и дезаккомодации лежит изменение баланса мышц цилиарного тела. Меридиональные и радиальные мышцы являются дезаккомодационными, поскольку способствуют расслаблению аккомодации и вызывают расслабление всей цилиарной мышцы.

При патологическом спазме аккомодации эти волокна не дезаккомодируют в полной мере, что приводит к тому, что цилиарное тело постоянно находится в сокращенном состоянии, поэтому в нем и заднем отделе склеры ухудшается питание. То есть, имеется зависимость спазма аккомодации и снижения кровенаполнения цилиарного тела. Это приводит к ослаблению цилиарной мышцы и нарушению вегетативной иннервации, что еще больше усугубляет спазм. Постоянное пребывание цилиарной мышцы в состоянии сокращения усиливает преломляющую способность хрусталика — происходит чрезмерное оптическое преломление (усиленная рефракция), и как следствие развивается ложная миопия. Она отличается тем, что имеют место только нарушения рефракции.

Ложная миопия является первой фазой развития истинной миопии, при которой рефракционные нарушения переходят в органические. Большое значение в развитии миопии придается нагрузке на зрение при работе на близком расстоянии. При этом движения глаз увеличивается 25000 в час, что влечет повышение внутриглазного давления, которое в свою очередь способствует растяжению глаза (появляется растяжение заднего полушария глаза).

Классификация

Нарушения аккомодации бывают трех видов:

Парез аккомодации может возникать на фоне психоэмоциональных нарушений или медикаментозного действия атропина. Причем встречаются случаи, когда после диагностической атропинизации парез удерживался несколько лет. При парезе отмечается гиперметропия слабой степени и лечение малоэффективно. В исходе пареза миопия не развивается. Парезы удерживаются от 2 до 5 месяцев, после этого самостоятельно проходят, бывают случаи рецидивов.

Паралич цилиарной мышцы (циклоплегия) — полное выпадение функции мышцы. Он связан с причинами, которые ведут к органическому поражению нерва. Например, органические изменения происходят на фоне дифтерии, сифилиса, алкоголизма, сахарного диабета, глаукомы, инфекций, различных заболеваний ЦНС. Также имеют значение травмы глаза и новообразования. Основные признаки паралича аккомодации — нарушение зрения вблизи и повышенная чувствительность к свету, которая связана с расширением зрачков.

Наиболее распространенным нарушением аккомодации у детей является привычно-избыточное напряжение аккомодации — это стойкий гипертонус цилиарной мышцы. Стабильный гипертонус развивается при постоянных играх с мобильными телефонами, чтении с сильным наклоном головы, при работе на компьютере. Возникает чаще у детей близоруких родителей при наличии у них интенсивных зрительных нагрузок и плохих гигиенических условий (плохая освещенность). Развитию ПИНА способствуют уменьшение объема аккомодации, ослабление организма, стресс и витаминная недостаточность. Объем аккомодации снижается в два раза. Сдвиг рефракции в сторону миопии происходит на 1-2 диоптрии. ПИНА хорошо поддается лечению, правда не быстро, но результаты устойчивые. Спазм аккомодации и ПИНА не являются стадиями одного процесса, поскольку являются разными нозологическими формами.

Истинный спазм аккомодации —патологический избыточный тонус аккомодации, который возникает остро. Клиника его настолько выражена, что пациенты немедленно обращаются к врачу, поскольку это состояние вызывает изменение рефракции в сторону миопии и резко снижает остроту зрения (рефракция снижается до 8-10 диоптрий). Спазм аккомодации чаще всего — результат невроза, стрессовых ситуаций (например, у солдат срочной службы) и довольно редкое явление (3% случаев). Лечить его нужно с невропатологом и психотерапевтом, но он плохо поддается лечению. В этом плане наиболее важно применение препаратов глютаминовой кислоты, Нотта, Нервохеель, Тонгинал, Церебрум композитум, Окулохеель. К спазму аккомодации относится также максимальное сокращение цилиарной мышцы после использования антихолинэстеразных средств (Прозерин, Ипигрис, Фосфокол, Армин), то есть — это острый спазм, развившийся в результате медикаментозного воздействия.

Причины

Основные причины повышенного тонуса цилиарной мышцы и нарушения аккомодации:

Основной причиной спазма аккомодации являются расстройства вегетативной иннервации аккомодационных мышц. Прежде всего значение имеют дисфункции преимущественно парасимпатического типа. Спазм цилиарных мышц — это последствие вегетативной дистонии, возникающей в результате перенапряжения мышцы при увеличении нагрузки на близком расстоянии.

По результатам реографии головного мозга у пациентов со спазмом аккомодации отмечается дистония парасимпатического типа на фоне уменьшения тонуса симпатической иннервации. При тонзилогенной и прочих интоксикациях также возникают нарушения симпатической и парасимпатической иннервации. Если работы выполняются на близком расстоянии, это вызывает усиленную работу аккомодационного аппарата и усиление рефракции. Физиологичным для работы на близком расстоянии является 33-40 см.

Выявлена также связь между функцией цилиарной мышцы и состоянием мозгового кровообращения. Нарушения гемодинамики в бассейне сонных и позвоночных артерий влияют на кровоснабжение аккомодационных мышц, что вызывает дисфункцию аккомодации.

Симптомы спазма аккомодации

Главные симптомы этого состояния — постепенное и стойкое снижение зрения (ухудшается видимость вдаль). Сначала возникает утомляемость глаз при работе на близком расстоянии, усталость, боль или дискомфорт в глазных яблоках. Могут возникать головные боли и даже ухудшение концентрации внимания. Утомление глаза заключается в том, что контуры предметов и мелкие детали расплываются, текст при чтении виден нечетко. Эти симптомы ослабевают или исчезают во время отдыха. Различают спазмы аккомодации старые и свежие.

Основной тенденцией течения свежего спазма является непрерывное прогрессирование, и он становится стойким. Спазмы из свежих и нестойких переходят в стойкие и старые, лечение уже затруднительно и требует значительного времени. Чем выше давность спазма, тем больше степень ложной миопии. Иногда на фоне лечения наблюдаются рецидивы, тогда период улучшения сменяется новым ухудшением зрения и усилением степени ложной миопии.

Таким образом для спазма аккомодации характерно:

Анализы и диагностика

Обследование детей включает:

Аккомодограф помогает уточнить диагноз и дифференцировать «спазм аккомодации», «слабость аккомодации» и синдром ПИНА.

Авторефкератометр — прибор для исследования клинической рефракции глаза. Он определяет кривизну роговицы, ширину зрачка и размер роговицы. Также исследует аккомодационный ответ глаза на разных расстояниях (исследуется в диоптриях). Он дает точную диагностику нарушений аккомодации, что в последующем определяет тактику лечения.

Лечение спазма аккомодации

Лечение спазма аккомодации у детей проводится в нескольких направлениях:

Среди лечебных мероприятий важную роль играет медикаментозное лечение, направленное на нормализацию тонуса цилиарной мышцы. Это достигается использованием циклоплегических препаратов. Выраженное циклоплегическое действие имеют М–холинолитики (Атропин, Тропикамид). Они ослабляют циркулярные и меридиональные волокна. При однократном закапывании возникает выраженное расширение зрачков и циклоплегия (выключение аккомодационной мышцы) различной продолжительности. Это снижает работоспособность вблизи, поэтому клиническое применение этих препаратов ограниченное. Атропин в настоящее время широко не применяется в виду того, что он часто вызывает побочные эффекты: сухость во рту и кожных покровов, тахикардия, задержка мочи, парез аккомодации, сонливость.

Другое направление лечения — применение симпатомиметиков, которые стимулируют радиальные мышечные волокна, воздействуя на симпатическую нервную систему, и, соответственно, ослабляют функцию мышц-антагонистов (циркулярной и меридиональной), но при этом выраженной циклоплегии не происходит. В клинической практике применяют 1% и 2,5% Мезатон или 2,5% Ирифрин. Такая стимуляция положительно действует на аппарат глаза, увеличивая резервы аккомодации и ослабляя рефракцию. Кроме того, оказывает положительное действие на кровоток в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки.

Наилучшие результаты отмечены при одновременном воздействии на парасимпатическую нервную систему (функциональные тренировки) и улучшение состояния гемодинамики глаза (физиолечение). В комплексе это помогает снять спазм, а следовательно, увеличить остроту зрения и резерв аккомодации.

Как снять спазм аккомодации глаза с помощью домашних тренировок? К домашним тренировкам аккомодации относятся самые простые и доступные упражнения «Метка на стекле» и «Ракетка». При первом тренировочном упражнении на стекле на уровне взгляда ребенка ставится метка акриловой краской в виде кружка. Краску лучше выбрать яркую. Ребенок должен стать напротив метки на расстоянии 30-35 см, а за окном выбрать объект, находящийся на одном уровне сметкой на стекле, но далеко. Методика заключается в рассматривании без напряжения дальнего объекта в течение одной минуты, а потом в рассматривании ближнего объекта (метка на стекле) в течение 30 секунд. Количество повторов 10-20 раз. Упражнение повторять два раза в день в светлое время суток, но следить за тем, чтобы на окно не попадали солнечные лучи. Упражнения нужно делать не менее месяца.

Для второго упражнения нужно из плотного картона вырезать «ракетку» 20 х 10 см с рукояткой. В нижней части над рукояткой прорезать щель, в которую вставить 60 сантиметровую линейку. Проверить, чтобы вертикально расположенная ракетка свободно перемещалась по линейке. На поверхности ракетки, обращенной к лицу, в центре нарисовать букву «С» (высота ее 2 мм).

Упражнения выполняют глазами поочередно, закрыв один глаз. Линейку приставляют к одному глазу и медленно перемещает «ракетку» к глазу до тех пор, пока буква «С» станет расплывчатой и будет походить на букву «О». Затем медленно отодвигают ракетку, глядя на букву, и добиваются того, чтобы буква «С» была хорошо видна, а потом снова расплылась. После этого ракетку снова приближают к глазу. Таким образом тренируют один глаз 10 минут, делают перерыв в 15-20 минут и приступают к тренировке другого глаза.

Также разработаны аппаратные устройства, которые воздействуют на аккомодацию, для применения в домашних условиях, например, аккомодометр оптический «АТО-1».

На фото представлен налобный вариант прибора, который фиксируется на голове резиновыми ремешками. В нижней части прибора расположены оптические окна с линзами. Расстояние между центрами линз регулируется ручкой (оно соответствует расстоянию между зрачками). В смотровом окне хорошо видно номинал линзы. Во время упражнений ребенок располагается в удобной позе. Линзы меняет самостоятельно, поворачивая рейку с зубчиками вниз. Линзы меняют после звукового сигнала таймера. Тренировки проводят в разное время не менее 5 раз в день. При раскачке аккомодации к глазу приставляются сферические линзы (по очереди отрицательные и положительные). За один цикл меняется 6 линз. Обычно тренировка на одной линзе составляет одну минуту, а весь цикл — 6 минут.

На фоне выполнения упражнений в течение одного месяца детям рекомендуют закапывание раствора 4% Таурина. Препарат закапывают по 1 капле 4 раза подряд с интервалом 10 мин. Раствор Ирифрина 2,5% закапывают на ночь по одной капле 3 раза в неделю в течение 1,5 месяцев. Вместо Ирифрина можно применять на ночь капли 2,5% Фенилэфрин оптик по 1 капле через день. Домашние тренировки и закапывания Ирифрина (Фенилэфрина оптик) назначаются 4 раза в год. Также два раза в год рекомендуют прием витаминов в течение 1 месяца.

Ложная близорукость является показанием к приему витаминно-минеральных комплексов, поскольку дефицит микронутриентов вызывает риск патологии зрения у детей. Рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов, которые содержат бета-каротин, лютеин, зеаксантин, чернику (экстракт). Каротиноиды, лютеин и зеаксантин — это составляющие макулярного пигмента, и они предохраняют глаза от оксидативного стресса, поэтому нужно выбирать препараты, в состав которых входят эти вещества (Лютеин с зеаксантином для детей, Слезавит, Витрум Вижн, Алфавит оптикум).

Доктора

Козлова Татьяна Геннадьевна

Чубарь Вероника Станиславовна

Синёва Галина Михайловна

Лекарства

Процедуры и операции

Лечение Ирифрином 2,5% нужно совмещать с тренировками. Давно известны и применяются оптико-рефлекторные тренировки аккомодации:

Перечисленные методики эффективны, но проводятся только в поликлинике, требуют затрат времени на ручную замену линз и трудоемки для медицинского персонала. В последнее время широко распространены аппараты для тренировок, которые воздействуют на важнейший фактор миопии – нарушение аккомодации:

Согласно исследованиям эффективными при нарушении аккомодации является сочетание методик: аккомодотренинг + цветоимпульсная терапия + видео–компьютерный аутотренинг + лазеростимуляция.

Спазм аккомодации у детей

Привычно-избыточное напряжение аккомодации (часто применяется термин спазм аккомодации) — это самое распространённое нарушение аккомодации у детей. Постоянный гипертонус цилиарной мышцы развивается при работе на очень близком расстоянии. Спазм сопровождается ослаблением работоспособности цилиарной мышцы. ПИНА отличается склонностью к прогрессированию и впоследствии может трансформироваться в близорукость. Наряду с высокой нагрузкой на цилиарную мышцу (компьютеры, чтение), важную роль в развитии спазма играют изменения в антиоксидантной системе глаза и состояние его гемодинамики.

Лечение проводится по двум основным направлениям:

Безусловно, атропин имеет более выраженное циклоплегическое действие, но существует много причин, которые ограничивают его применение:

В результате этих побочных эффектов и длительной утратой работоспособности родители ребенка не желают проводить атропинизацию. В настоящее время из М-холиноблокаторов используется 1% Цикломед, который вызывает глубокую циклоплегию, но кратковременную (не более 4-5 часов).

Двукратные закапывания с интервалом 15 минут по одной капле препарата приводят к такой же циклоплегии, как и Атропин. Развивается это действие через 30-40 минут после второго закапывания. Важно то, что препарат не вызывает паралич аккомодации и стойкое расширение зрачка. Столь же широко используется и Тропикамид, который вызывает недлительную циклоплегию от 30 минут до 2,5 часов. Не вызывает парез аккомодации и стойкое расширение зрачка, но по глубине циклоплегического действия он уступает Атропину и Цикломеду.

Из симпатомиметиков в офтальмологической практике чаще применяется 2,5% Ирифрин, обладающий выраженным дезаккомодационным действием. При лечении у детей спазма аккомодации (ПИНА) его применяют на ночь через день или через два дня один месяц. Если спазм развился на фоне имеющейся миопии, детям закапывают препарат каждый день один месяц. В результате его применения отмечается значительное повышение абсолютной аккомодации. Длительное применение не вызывает системных и аллергических реакций у детей.

Кроме того, выявлено увеличение показателей кровотока в глазной артерии и цилиарных артериях при применении препаратов фенилэфрина (Фенилэфрин оптик и Ирифрин), что говорит об улучшении гемодинамики глаза. Положительный гемодинамический эффект наблюдается после курса инстилляций и доказано это с помощью ультразвуковой допплерографии.

Воздействие на изменения антиоксидантной системы глаза осуществляется применением антиоксидантов. Антоцианозиды и флавоноиды плодов черники обладают антиоксидантной активностью и важны для профилактики миопии при спазме аккомодации. Эти вещества улучшают реологические свойства крови, способствуют укреплению сосудистой стенки и уменьшают тромбообразование. Препараты черники (Стрикс) способствуют улучшению зрительных функций в целом и улучшают ночное зрение. В дополнение к экстракту черники Стрикс Кидс (в виде жевательных таблеток) содержат витамин Е, С, селен, цинк и бета-каротин, который также обладает выраженным антиоксидантным и иммуномодулирующим действием. Витамин С участвует в синтезе АТФ и коллагена, которые имеют важное значение для профилактики миопии. Стрикс форте кроме черники содержит лютеин, витамин А, Е, цинк, селен.

Стрикс Кидс применяется у детей с 4 лет, остальные формы — с 7 лет по одной таблетке в день. Комплекс Стрикс при применении у детей, работающих за компьютером, уменьшает «затуманивание», утомление при чтении, улучшает перефокусировку с ближних объектов на дальние и наоборот (то есть улучшает работу аккомодационного аппарата).

Улучшение регионарной гемодинамики и гемодинамики головного мозга достигается назначением вакуумного импульсного массажа и цветоимпульсной терапии (о ней было сказано выше). В офтальмологии вакуумный импульсный массаж проводится с помощью импульсного аппарата «ЛИДА». Под аппликаторами (герметизирующие очки, который надевает пациент) создается давление 5-20 кПа.

Сущность метода состоит в усилении капиллярного кровообращения под действием вакуума, который создается под специальными очками. Длительность процедур составляет 5 минут, в амбулаторных условиях проводится 10 сеансов. Первые пять сеансов проводят ежедневно, затем через день. Вакуумный импульсный массаж улучшает аккомодацию, повышает остроту зрения, ослабляет рефракцию сразу после курса и эффект сохраняется на протяжении 6 месяцев.

Как вариант массажа можно рассматривать бесконтактный инфразвуковой пневмомассаж, который предложен Сидоренко Е. И. В аппарате используется передача инфразвука через воздушную среду. Положительное влияние такого пневмомассажа выражается в:

Диета

Диета 15 стол

При ложной близорукости рацион питания ребенка должен соответствовать Диете 15 стола, но обогащенной витаминами (прежде всего группы A, D, Е) и микроэлементами (магний, цинк, хром), поскольку спазм аккомодации может возникать на фоне гиповитаминоза и снижения иммунитета.

Следите за тем, чтобы в рационе всегда присутствовали витамины А, Д, Е, С — известные антиоксиданты, которые борются со свободными радикалами, губительными для зрения.

Каротин также важен для хорошего зрения. В этом плане полезны оранжевые фрукты и овощи: морковь, облепиха, абрикосы, курага, хурма, сладкий перец. Однако каротин продуктах не усваивается без жиров, поэтому ребенку лучше делать фруктовые салаты со сметаной, а овощи есть с растительным маслом. Из летних ягод для зрения важна черника, богатая антиоксидантами. Рекомендуется съедать до десяти стаканов черники в сезон. Она сохраняет целебные свойства в виде сырого, перетертого с сахаром варенья. Боярышник богат не только каротином, но и аскорбиновой кислотой.

Для поддержания здоровья глаза необходимы лютеин и зекасантин, которые содержатся в следующих продуктах: зеленый салат, перец оранжевого цвета, капуста (белокочанная, брюссельская, брокколи), шпинат, фасоль, кукуруза, горох, тыква, дыня, киви, апельсины, сельдь, персики, черника, чернослив манго, виноград.

Помимо разнообразных витаминов и микроэлементов для профилактики миопии необходим коллаген, при недостаточном количестве которого глазное яблоко вытягивается, приобретая форму эллипса. Коллаген содержат все студенистые блюда: холодец, заливное из рыбы, концентрированные супы из голов лососевых рыб, желеобразный мармелад, ягодные муссы на желатине, яблочная пастила.

В целом питание ребенка должно быть сбалансированным и полноценным. В нем обязательно должен присутствовать белок животного происхождения (мясо, рыба, творог, молоко, сыры, яйца), жиры (преимущественно растительные) и сложные углеводы (каши из цельного зерна, отруби, морские водоросли, овощи, фрукты, бобовые, зелень, орехи). Питаться ребенок должен дробными порциями.

Профилактика

Основной задачей предупреждения нарушений аккомодации и миопии является:

Последствия и осложнения

При игнорировании лечения спазм аккомодации приводит к необратимому снижению остроты зрения и развитию близорукости. Высокий тонус аккомодации (спазм глазных мышц) ассоциируется с быстрым темпом ее прогрессирования. Степень миопии ежегодно увеличивается на 1,0-2,0 Д и растягиваются все структуры глаза склера, сетчатка, хориоидея. Миопия в свою очередь может осложниться макулодистрофией, деструкцией стекловидного тела, отслойкой сетчатки, образованием стафиломы вокруг диска зрительного нерва. Поэтому важно вовремя выявить спазм аккомодации и проводить профилактику миопии.

Прогноз

При выполнении рекомендаций по лечению, соблюдению режима зрительных нагрузок и диспансерном наблюдении прогноз благоприятный. Снижение тонуса покоя аккомодации после проведенного лечения является благоприятным прогностическим признаком течения миопии.

Список источников

Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.

Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.

Источник