код мкб 10 язва 12 перстной кишки у взрослых
Язва двенадцатиперстной кишки. Хроническая или неуточненная с прободением (K26.5)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Период протекания
Характеризуется внезапным началом.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с локализацией язв в ДПК.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно молодой возраст
Признак распространенности: Крайне редко
Соотношение полов(м/ж): 2
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:
1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).
В редких случаях наблюдаются атипичные формы прободной язвы, когда прорыв язвы осуществляется в забрюшинную клетчатку, отверстие прикрывается большим сальником, или массивный спаечный процесс ограничивает распространение излившегося содержимого желудка или ДПК небольшим участком брюшной полости. То есть имеется в виду прикрытие прободного отверстия прилегающими органами или инородным телом (частицами пищи, слизью и др.). Если такое прикрытие происходит вскоре после перфорации, наступает ограничение процесса и даже его самостоятельное излечение. Прикрытие прободного отверстия может быть кратковременным, продолжительным и постоянным.
Диагностика
Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.
При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.
Лабораторная диагностика
Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:
Язва двенадцатиперстной кишки
Общая информация
Краткое описание
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфологическим субстратом, которого является язвенный дефект в желудке, двенадцатиперстной кишке (ДПК) или проксимальном отделе тощей кишки, с частым вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитием многообразных осложнений.
Период протекания
Длительность лечения составляет 12 дней.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
I. По локализации язвенного дефекта:
— язва желудка (кардиального, субкардиального, антрального, пилорического отделов, по большой или малой кривизне);
— язва ДПК;
— язва проксимального отдела тощей кишки.
II. По фазе заболевания:
— обострение;
— затухающее обострение;
— ремиссия.
III. По течению:
— латентное;
— легкое;
— средней тяжести;
— тяжелое.
IV. По размерам язвы:
-малая;
— средняя;
— большая;
— гигантская;
— поверхностная;
— глубокая.
V. По стадии язвы:
— стадия открытой язвы;
— стадия рубцевания;
— стадия рубца.
VI. По состоянию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны:
1. Гастрит 1, 2, 3 степени активности (диффузный, ограниченный).
2. Гипертрофический гастрит.
3. Атрофический гастрит.
4. Бульбит, дуоденит 1,2,3 степени активности.
5. Атрофический бульбит, дуоденит.
6. Гипертрофический бульбит, дуоденит.
VII. По состоянию секреторной функции желудка:
— с нормальной или повышенной секреторной активностью;
— с секреторной недостаточностью.
VIII. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК:
— гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция;
— гипотоническая и гипокинетическая дисфункция;
— дуоденогастральный рефлюкс.
IX. Осложнения:
— кровотечение, постгеморрагическая анемия;
— перфорация;
— пенетрация.
— рубцовая деформация и стеноз привратника, ДПК (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный);
— перивисцериты;
— реактивный панкреатит, гепатит, холецистит;
— малигнизация.
XI. По степени активности:
— 1 ст.- умеренно выраженная;
— 2 ст.- выраженная;
— 3 ст. – резко выраженная.
Факторы и группы риска
Диагностика
Критерии диагностики
I. Клинические критерии: боль.
Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приемом пищи.
1. Ранние боли возникают через 0,5-1 ч. после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1.5-2 ч., уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов, болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.
2. Поздние боли возникают через 1,5-2 ч. после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
3. “Голодные” (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч. после еды, исчезают после очередного приема пищи. Характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.
Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую:
— при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка: область мечевидного отростка;
— при язвах тела желудка: эпигастральную область слева от срединной линии;
— при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки: эпигастральную область справа от срединной линии.
II. Анамнез, объективный осмотр.
IV. Исследование наличия в слизистой оболочке Helicobacter Pylori (НР).
Все лица с подтвержденным диагнозом должны быть протестированы на наличие Helicobacter Pylori.
Диагностика Helicobacter Pylori обязательна всем пациентам с язвенной болезнью желудка и ДПК в анамнезе, а также язвенной болезнью и ее осложнениями в анамнезе.
Ведение диагностических вмешательств по выявлению Helicobacter Pylori необходимо проводить как до начала эрадикационной терапии, так и после ее окончания для оценки эффективности мероприятий. Перед началом лечения НПВС рутинная диагностика Helicobacter Pylori не показана.
Неинвазивные диагностические вмешательства рекомендованы пациентам с неосложненным течением симптомов диспепсии и язвенной болезнью желудка и ДПК в анамнезе.
Выявление Helicobacter Pylori:
1. Дыхательный тест на мочевину – определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С-13, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы Helicobacter pylori (А, 1b, NICE 2004). Используется как для диагностики, так и для контроля эффективности эрадикации (должен проводиться не менее чем спустя 4 недели после окончания лечения).
2. Выявление антигенов Helicobacter Pylori (HpSA) в кале. Новый тест, характеризуется сравнимой достоверностью с дыхательным тестом на мочевину. Применяется как для диагностики Helicobacter Pylori, так и для контроля эффективности эрадикационной терапии.
3. Серологический тест (определение JgG к Helicobacter Pylori). Характеризуется меньшей чувствительностью и специфичностью, по сравнению с дыхательным тестом на мочевину и выявлением антигенов к Helicobacter Pylori в кале. Однако, поскольку первые 2 теста характеризуются высокой стоимостью, то использование серологического теста может быть оправданно при высокой распространенности Helicobacter Pylori, особенно при первичной диагностике Helicobacter Pylori.
4. Инвазивные диагностические вмешательства необходимо проводить всем пациентам с симптомами кровотечения, обструкции, пенетрации и перфорации. До завершения диагностических мероприятий эмпирическую терапию начинать нельзя.
5. Биопсийный уреазный тест. Чувствительность данного теста увеличивается, если биопсию берут из тела и антральной части желудка. Однако, по сравнению с неинвазивными мероприятиями, он более дорог и травматичен.
6. Биопсия + бактериоскопия. Тест считается позитивным, если число организмов не менее 100 в поле зрения. Гистологическое исследование может быть полезным, если биопсийный уреазный тест негативен. Для окраски гистологических материалов необходимо использовать гематоксилин и эозин.
7. Посев культуры не следует использовать для диагностики Helicobacter Pylori, поскольку существуют более простые и высокочувствительные специфичные методы установления диагноза. Использование посева культуры оправданно только в случае выявления антибиотикочувствительности и резистентности у пациентов с двумя и более случаями неудачной эрадикационной терапии.
В данный момент наиболее доступен экспресс-метод определения НР в слюне с последующим подтверждением биопсии.
Лечение
Немедикаментозное лечение
Диета №1 (1а, 15) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копченые продукты). Питание дробное, 5-6 раз в сутки.
Медикаментозное лечение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori
Показано проведение эрадикационной терапии.
Требования к схемам эрадикационной терапии:
— в контролируемых исследованиях должна приводить к уничтожению бактерии Н. pylori, как минимум, в 80% случаев;
— не должна вызывать вынужденной отмены терапии вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев);
— схема должна быть эффективной при продолжительности курса лечения не более 7
Схемы лечения
Терапия первой линии
Ингибитор протонного насоса: омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозировке + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг.
Все ЛС принимают 2 раза в день в течение 7 дней.
Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.
Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день оказался эффективнее приема ЛС в дозе 250 мг 2 раза в день. Показано, что эффективность ранитидин-висмут-цитрата и ингибиторов протонного насоса одинакова.
Применение терапии второй линии рекомендуют в случае неэффективности препаратов первой линии. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 100-200 мг 4 раза в день.
Правила применения антихеликобактерной терапии
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и в течение 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов гистамина).
Язвенная болезнь, не ассоциированная с H.pylori
В случае язвенной болезни, не ассоциированной H.pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. При повышенной секреторной активности желудка показано назначение антисекреторных препаратов:
— ингибиторы протонного насоса: омепразол 20 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 1-2 раза в день;
— блокаторы Н-рецепторов гистамина: фамотидин 20 мг 2 раза в день, ранитидин 150 мг 2 раза в день;
— при необходимости — антациды, цитопротекторы.
Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе.
Показания:
— неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
— осложнения язвенной болезни;
— наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС;
— сопутствующий язвенной болезни эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
— больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни.
Перечень основных медикаментов:
1. *Амоксициллин 1000 мг, табл.
2. *Кларитромицин 500 мг, табл.
3. *Тетрациклин 100-200 мг, табл.
4. *Метронидазол 500 мг, табл.
3. * Гидроокись алюминия, гидроокись магния
4. *Фамотидин 40 мг, табл.
5. *Омепразол 20 мг, табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Висмута трикалия дицитрат 120 мг, табл.
2. *Домперидон 10 мг, табл.
— больные нуждаются в диспансерном наблюдении.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Язва двенадцатиперстной кишки. Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения (K26.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание. В данной подрубрике следует отнести все случаи диагностики язвы ДПК:
— без гистологического исследования (без определения морфологии процесса), например, только ФГДС или рентгенодиагностика;
— с неясными или спорными морфологическими признаками язвы или эрозии (как эндоскопическими, так и гистологическими);
— сочетание признаков «острой» морфологии одной из язв с «хронической» морфологией другой имеющейся язвы или сочетании язв различной морфологии и эрозий.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация язв желудка и двенадцатиперстной кишки
По нозологической самостоятельности:
— язвенная болезнь;
— симптоматические гастродуоденальные язвы.
По локализации поражения
1. Отделы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК):
Язвы желудка:
— кардиального и субкардиального отделов;
— тела и угла желудка;
— антрального отдела;
— пилорического канала.
Язвы двенадцатиперстной кишки:
— луковицы двенадцатиперстной кишки;
— постбульбарного отдела (внелуковичные язвы) — встречаются гораздо реже, чем язвы луковицы.
Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Проекция поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:
— малая кривизна;
— большая кривизна;
— передняя стенка;
— задняя стенка.
По числу язв:
По диаметру язвы:
— малые;
— средние;
— большие;
— гигантские.
По клинической форме:
— типичная;
— атипичная:
а) с атипичным болевым синдромом;
б) безболевая (но с другими клиническими проявлениями);
в) бессимптомная.
По уровню желудочного кислотовыделения:
— повышенный;
— нормальный;
— пониженный.
Характер гастродуоденальной моторики может быть следующим:
Стадии течения заболевания:
— стадия обострения;
— стадия рубцевания:
а) стадия «красного» рубца;
б) стадия «белого» рубца;
— стадия ремиссии.
По срокам рубцевания существуют язвы:
— с обычными сроками рубцевания (до 1,5 мес. для язв ДПК; до 2,5 мес. для язв желудка);
— труднорубцующиеся язвы (со сроками рубцевания более 1,5 мес. для язв ДПК; более 2,5 мес. для язв желудка).
По наличию или отсутствию постязвенных деформаций:
— рубцово-язвенная деформация желудка;
— рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.
Характер течения заболевания может быть:
Симптоматические гастродуоденальные язвы (вторичные: острые и хронические)
1. «Стрессовые» язвы:
2. Лекарственные язвы
3. Эндокринные язвы:
— синдром Золлингера-Эллисона;
— гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.
4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:
— при хронических неспецифических заболеваниях легких;
— при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе:
— при заболеваниях печени («гепатогенные» язвы);
— при заболеваниях поджелудочной железы («панкреатогенные» язвы);
— при хронической почечной недостаточности;
— при ревматоидном артрите;
— при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона ).
Существует также следующая классификация язвенной болезни желудка и ДПК (Баранов А.А. и др., 1996; с изменениями).
Виды язв по локализации:
Виды язв по клинической фазе и эндоскопической стадии:
Тяжесть течения:
— легкое;
— средней тяжести;
— тяжелое.
Этиология и патогенез
В пользу рассмотрения H.pylori (HP) в качестве главного этиологического фактора язвенной болезни можно отметить следующее:
Несмотря на признание ведущей роли HP в этиологии и патогенезе заболевания, нельзя полностью исключить роль наследственного фактора, предрасполагающего к развитию язвенной болезни. Также большинством исследователей признается значение эмоционального стресса и нарушений психической адаптации, участвующих в развитии обострений заболевания в качестве триггерного механизма. Ряд авторов большое значение уделяет вегетативным и нейроэндокринным нарушениям, через которые опосредуются воздействия стрессовых факторов.
У детей
Наследственная предрасположенность выступает важнейшим фактором развития язвенной болезни ДПК. У детей показатель семейной отягощенности при язвенной болезни составляет 60-80%.
Язвенная болезнь формируется в результате нарушения физиологического равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого (протеолитическая активность желудочного сока), поступающего в ДПК, и защитными факторами слизистой оболочки желудка (клеточная регенерация, состояние местного кровотока, секреция бикарбонатов, интенсивность муцинообразования). Повреждающее воздействие желудочного содержимого играет роль в формировании хронических язв пилорического канала и ДПК.
Ввиду перечисленных особенностей, усугубляемых влиянием триггерных факторов внешней среды, происходит длительное закисление луковицы двенадцатиперстной кишки. В последующем происходит развитие желудочной метaплазии в ее слизистой и заселение HP, который в конечном итоге способствует формированию рецидивирующих изъязвлений слизистой оболочки с возможным развитием осложнений.
Эпидемиология
Возраст: старше 7 лет
Соотношение полов(м/ж): 2
Локализация язвы в ДПК преобладает над «желудочной» локализацией приблизительно в соотношении 4:1 при язвеной болезни желудка и ДПК.
Язвенной болезнью страдают 5-10% населения.
По мнению ряда авторов, инфицирование H. pylori значительно выше и составляет от 25 до 80% в различных странах. Уровень инфицирования коррелирует в первую очередь с социально-экономическим уровнем. Среди городских жителей заболевание регистрируется чаще в 2-3 раза, чем среди сельских. Мужчины до 50 лет болеют чаще, чем женщины. Язва ДПК является более распространенной формой по сравнению с язвой желудка.
Распространенность язвенной болезни у детей составляет 1,6±0,1 на 1000 детей в популяции, что составляет 5-6% среди всех заболеваний органов пищеварения у детей (Данные Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, по РФ).
Язвенный процесс у детей почти в 99% локализуется в луковице ДПК, в 1 % случаев в пилорическом канале. В 0,25% случаев встречается сочетанная локализация в желудке и в ДПК. В последнем случае обычно обнаруживают свежую язву желудка и рубцующуюся или зарубцевавшуюся язву двенадцатиперстной кишки.
Язвенную болезнь констатируют, как правило, по факту обнаружения хронической язвы. Одновременно с этим характерные патогенетические нарушения пищеварительного тракта и типичная клиническая симптоматика появляются и могут быть выявлены еще до образования язвы. Таким образом, во многих ситуациях у детей можно говорить о доязвенной стадии язвенной болезни, частота которой пока не исследована.
Факторы и группы риска
Соответсвуют таковым при язвенной болезни желудка и ДПК. Отличие заключается в более высокой доказанной связи с хеликобактерной инфекцией и усилении роли различных агрессивных факторов.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Диспептичекие симптомы: Вторым по частоте симптомом является рвота. Кроме того, для язвенной болезни ДПК характерны запоры, вздутие живота и отрыжка. Вследствие анатомической близости к головке поджелудочной железы, желчному пузырю, общему желчному протоку, а также наличию функциональной связи с другими органами пищеварения весьма вероятно развитие сопутствующей патологии, симптоматика которой может превалировать над проявлениями язвенной болезни. Следует иметь в виду возможность бессимптомного течения язвенной болезни, которое встречается нередко (до 25% случаев).
Более детально клиническая картина выглядит следующим образом:
Язвенная болезнь ДПК в большинстве случаев имеет волнообразное течение. Обострения болезни, как правило, носят сезонный (весенне-осенний) характер, провоцируются воздействием какого-либо триггерного фактора или их сочетанием (диетической погрешностью, стрессовой ситуацией и т.п.) и продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель, сменяясь фазой ремиссии. Во время ремиссии пациенты нередко чувствуют себя практически здоровыми.
Клинические проявления язвенной болезни ДПК в зависимости от локализации язвенного дефекта:
Диагностика
Диагностика язвенной болезни желудка и ДПК базируется на совокупности данных клинического обследования, результатов инструментальных, морфологических и лабораторных методов исследования.
Инструментальная диагностика. Диагностика факта наличия язвы
Обязательные исследования
Основное значение имеет эндоскопическое исследование, которое позволяет уточнить локализацию язвы и определить стадию заболевания. Чувствительность метода составляет около 95%. Язва представляет собой дефект слизистой оболочки, достигающий мышечного и даже серозного слоя. Хронические язвы могут быть округлой, треугольной, воронкообразной или неправильной формы. Края и дно язвы могут быть уплотнены за счет соединительной ткани (каллезная язва). При заживлении хронической язвы происходит образование рубца. 
Особенности рентгендиагностики дуоденальных язв
Рентгенодиагностика язв ДПК основывается на тех же симптомах, что и выявление язв в желудке. Некоторые различия связаны с анатомо-функциональными особенностями ДПК.
Подавляющее большинство дуоденальных язв локализуется в луковице. Размеры ее небольшие, и рентгенолог имеет возможность с помощью многоосевого просвечивания и серии прицельных снимков осмотреть буквально каждый миллиметр ее стенки. Этим объясняется высокая эффективность рентгенодиагностики язв луковицы (95-98%). Однако, заполнение кишки контрастным веществом при язвенной болезни затруднено из-за спазма привратника и отека слизистой оболочки пилородуоденального отдела. В связи с этим приходится прибегать к различным ухищрениям, чтобы получить хорошее изображение луковицы. Одним из таких приемов служит смех: во время смеха мышца привратника расслабляется. Эффективен и другой прием: в тот момент, когда перистальтическая волна подходит к каналу привратника, больного просят втянуть живот. Иногда эвакуация сульфата бария в кишечник происходит при быстром переводе обследуемого из положения на правом боку в положение на левом боку. Кроме того, в положении на левом боку воздух из желудка поступает в кишку, в результате чего на экране и пленке отображается пневморельеф луковицы.
Рентгенодиагностика хронической рецидивирующей язвы более трудна, поскольку рубцы обезображивают луковицу. Она заполняется контрастным веществом неравномерно, его комочки могут задерживаться между отечными складками, симулируя изъязвления. В подобных случаях помогает только серия снимков в разных проекциях, которая позволяет установить постоянство рентгенологической картины. Наконец, как при функциональных, так и при органических изменениях, иногда возникает необходимость в фармакологической релаксации желудка и двенадцатиперстной кишки, которая достигается путем предварительного приема таблеток аэрона или внутривенного введения атропина.
Диагностика H.pylori (как основной причины ЯБЖ)
Инвазивные методы:
Неинвазивные методы:
— определение антигена в стуле (хроматография с моноклональными антителами);
— дыхательный тест с мочевиной меченой изотопом углерода (С13-14);
— серологические методы (определение антител к H.pylori).
Дополнительные исследования
Проводится УЗИ органов брюшной полости.