код мкб 10 состояние после химиотерапии

Состояние выздоровления после химиотерапии (Z54.2)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Состояние после химиотерапии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Состояние онкологического больного после перенесённого курса химиотерапии является достаточно тяжёлым или средней степени тяжести. Конечно, пациенты с разным уровнем иммунитета, с различными стадиями рака, а также с имеющимися другими заболеваниями организма по-разному переносят лечение.

Но общим считается резкое ухудшение состояния здоровья и самочувствия больного после перенесенного курса химиотерапии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Организм после химиотерапии

После проведённого курса химиотерапии пациенты отмечаются резкое снижение всех показателей работы организма. Прежде всего, это касается состояния кроветворной системы и самой крови. В формуле крови и её составе происходят резкие изменения, которые выражены в падении уровня её структурных элементов. Вследствие чего иммунитет больных сильно снижается, что выражается в подверженности пациентов любым инфекционным заболеваниям.

Все внутренние органы и системы испытывают последствия токсического поражения препаратами химиотерапии, которые содержат яды, убивающие быстро растущие клетки. Таким видом клеток являются злокачественные, а также клетки костного мозга, волосяных фолликулов, слизистых оболочек различных органов. Они страдают прежде всех остальных, что выражается в изменении самочувствия пациентов, обострении различных заболевании и появлении новых симптомов, а также изменении внешнего вида больного. Поражению также подвергаются сердце и лёгкие, печень и почки, желудочно-кишечный тракт и мочеполовая система, кожные покровы и так далее.

У пациентов после химиотерапии наблюдается появление аллергических реакций, кожных высыпаний и зуда, выпадение волос и плешивость.

Страдает также периферическая и центральная нервная система, что выражается в появлении полинейропатии.

При этом отмечается появление общей слабости и повышенной утомляемости, депрессивных состояний.

Иммунитет после химиотерапии

На состояние иммунитета человека влияет много факторов, в том числе состав крови и количество в ней лейкоцитов различных видов, в том числе Т-лимфоцитов. После химиотерапии иммунитет больного резко снижается, что обусловлено падением уровня лейкоцитов, отвечающих за иммунный ответ организма против различных инфекций и патологических агентов внутреннего и внешнего происхождения.

Поэтому, после проведенного курса химиотерапии больные проходят лечение антибиотиками, чтобы не стать жертвами инфекционных заболеваний. Данная мера, конечно, не способствует улучшению общего состояния больного, которое и так понижено применением химиотерапии.

Повышению иммунитета после окончания лечения способствуют следующие меры:

Печень после химиотерапии

Печень является одним из важных органов человека, при этом выполняющим множество разных функций. Известно, что клетки печени наиболее подвержены отрицательным последствиям введения химиопрепаратов их всех других органов. Это происходит вследствие того, что печень принимает активное участие в обменных процессах, а также выведении из организма вместе с желчью и нейтрализации разных вредных и токсичных веществ. Можно сказать, что с самого начала химиотерапии печень является проводником лекарственного средства, а после лечения начинает функционировать в режиме защиты организма от токсического влияния компонентов лекарств.

Многие схемы химиотерапии оказывают сильное токсическое влияние на печень. У некоторых пациентов наблюдается воздействие препаратов, выраженное в восьмидесяти процентах повреждения печени.

Печень после химиотерапии может иметь несколько степеней поражения, различают четыре основных степени – лёгкую, умеренную, высокую и тяжёлую. Степень поражения данного органа выражается в уровне изменения биохимических показателей её функционирования.

При поражении печени наблюдается нарушение процессов метаболизма в клетках органа, токсические изменения в структурах клеток, нарушение кровоснабжения клеток печени и обострение ранее имеющихся печёночных заболеваний. При этом нарушаются иммунные способности данного органа. Также возможно возникновение канцерогенеза – появление опухолевых процессов в печени.

После химиотерапии в обязательном порядке назначается прохождение биохимического анализа крови, в расшифровке которого видно, насколько поражена печень. При этом учитываются уровень билирубина и ферментов в крови. У пациентов, которые не злоупотребляли алкоголем, не переносили гепатит и не работали на вредных химических предприятиях, показатели крови могут быть в норме. Иногда, у больных данные биохимического анализа могут ухудшать в три – пять раз относительно нормы.

Можно успокоить больных тем, что печень является органом, который быстро и успешно регенерируется. Если, при этом применять соответствующую диету и лекарственную терапию, данный процесс можно значительно ускорить и облегчить.

Гепатит после химиотерапии

Гепатит – это группа воспалительных заболеваний печени, которая имеет преимущественно вирусную (инфекционную) природу. Причиной гепатита могут быть также токсические вещества, которые в избытке находятся в цитостатиках.

Гепатит после химиотерапии возникает на фоне поражения клеток печени. Причём, чем сильнее поражён данный орган, тем больше имеется вероятность возникновения гепатита. В ослабленную печень проникают инфекции, которые приводят к развитию воспалительных процессов.

Возможность заболевания гепатитом также связывают с низким уровнем иммунитета после химиотерапии, что вызывает плохую сопротивляемость организма болезням инфекционной природы.

Симптомами гепатита являются:

В некоторых случаях гепатит может возникать и продолжаться без симптомов.

Волосы после химиотерапии

Волосы после применения химиотерапии выпадают, причём, некоторые больные становятся полностью лысыми. Препараты химиотерапии повреждают фолликулы, из которых растут волосы. Поэтому, выпадение волос может наблюдаться по всему телу. Такой процесс начинается через две – три недели после перенесения химиотерапии носит название алопеции.

Если течение онкопроцессов в организме замедлилось, наблюдается повышение иммунитета больного и улучшение его общего состояния и самочувствия. Появляются хорошие тенденции к росту волос. Через некоторое время фолликулы становятся жизнеспособными, и волосы начинают расти. Причём, в этот раз они становятся более густыми и здоровыми.

Однако, не все препараты при химиотерапии провоцируют выпадение волос. Некоторые противораковые лекарственные средства лишь частично лишают пациента волосяного покрова. Существуют препараты, которые имеют целевое действие только на злокачественные клетки, и позволяющие сохранить волосяной покров больного в целости. При этом, волосы становятся лишь тонкими и ослабленными.

Врачи-онкологи рекомендуют перед прохождением курса химиотерапии наголо обрить голову. Можно приобрести парик, чтобы спокойно появляться в общественных местах.

После прохождения курса специалисты советуют воспользоваться следующими рекомендациями:

Желудок после химиотерапии

Препараты химиотерапии повреждают слизистую оболочку желудка, в результате чего больные начинают испытывать ряд неприятных симптомов. Появляется тошнота и рвота, изжога и острая жгучая боль вверху живота, метеоризм и отрыжка, слабость и головокружение. Данные симптомы являются признаками гастрита, то есть воспалительного или дистрофического изменения в слизистой оболочке желудка. При этом может наблюдаться ухудшение переносимости определённых продуктов питания, а также отсутствие аппетита и потеря веса.

Чтобы восстановить правильную работу желудка, необходимо соблюдать рекомендованную специалистами диету и принимать назначенные лекарственные препараты.

Вены после химиотерапии

Вены больного после химиотерапии испытывают на себе последствия воздействия токсическими препаратами. К ранним (ближайшим) осложнениям относятся появление флебита и флебосклероза вен.

Флебит – это воспалительный процесс стенок вен, а флебосклероз – это изменение стенок вен дегенеративного характера, при котором стенки сосудов утолщаются.

Такие проявления изменения вен наблюдаются в локтевом сгибе и плече больного после повторных введений препаратов химиотерапии – цитостатиков и /или антибиотиков противоопухолевого действия.

Чтобы избежать подобных проявлений вышеуказанные препараты рекомендуется вводить в вену в медленном темпе, а также заканчивать вливание лекарства вводом полного шприца пятипроцентного раствора глюкозы через оставленную в сосуде иглу.

У некоторых пациентов препараты химиотерапии оказывают следующее побочное действие на вены – в них начинаются воспалительные процессы, которые приводят к образованию тромбов и появлению тромбофлебита. Подобные изменения, в первую очередь, касаются пациентов, чья кровеносная система склонна к образованию тромбов.

Лимфоузлы после химиотерапии

После химиотерапии у некоторых больных могут воспалиться и увеличиться в объёме лимфоузлы. Это происходит вследствие повышенной чувствительности фолликулов лимфатических узлов к токсическому действию цитостатиков.

Это происходит по ряду причин:

Почки после химиотерапии

В ходе химиотерапии возникает поражение почек, которое имеет название нефротоксичность. Данное последствие лечения проявляется в некрозе клеток почечной ткани, что является результатом скопления в канальцах паренхимы препарата. В первую очередь, наблюдается поражение канальцевого эпителия, но затем процессы интоксикации могут проникать вглубь – в клубочковую ткань.

Подобное осложнение после химиотерапии имеет ещё одно название: тубуло-интерстициальный нефрит. При этом, данное заболевание может развиваться в острой форме, но затем, после длительного лечения переходить в хроническую стадию.

Повреждения почек, а также почечная недостаточность влияет на возникновение длительной анемии, которая появляется (или усиливается) из-за нарушения выработки почечного эритропоэтина.

После химиотерапии наблюдается наличие разной степени почечной недостаточности, которую можно установить после лабораторных анализов крови и мочи. На степень данной дисфункции влияет уровень креатина или остаточного азота в крови, а также количество белка и эритроцитов в моче.

Самочувствие после химиотерапии

После проведённой химиотерапии больные наблюдают резкое ухудшение самочувствия. Появляется сильная слабость, повышенная утомляемость и усталость. Психоэмоциональное состояние больного меняется в худшую сторону, могут наблюдаться депрессии.

Больные жалуются на постоянную тошноту и рвоту, тяжесть в желудке и жжение в подложечной области. У некоторых пациентов отекают руки, лицо и ноги. Кто-то из больных ощущает сильную тяжесть и тупую боль в правом боку в зоне расположения печени. Болевые ощущения могут также наблюдаться во всём животе, а также в суставах и костях.

Наблюдается онемение рук и ног, а также нарушение координации при движении, изменение сухожильных рефлексов.

После химиотерапии резко повышается кровоточивость слизистых оболочек рта, носа и желудка. У больных наблюдаются проявления стоматита, которые выражены в сильной сухости болезненности полости рта.

Последствия после химиотерапии

После прохождения курса химиотерапии пациенты начинают ощущать на себе различные последствия перенесённого лечения. Больные сталкиваются с ухудшением самочувствия, возникновением общей слабости, вялости и повышенной утомляемости. Появляются потеря аппетита и изменение вкуса продуктов и блюд, возникает понос или запор, обнаруживается сильная анемия, больных начинает беспокоить тошнота и, даже, рвота. Пациента может беспокоить оральный мукозит (боль во рту и горле) и стоматит, а также различные кровотечения.

Внешность больного также претерпевает изменения. Волосы после проведенной химиотерапии, обычно, выпадают. Изменяется внешний вид и структура кожи – она становится сухой и болезненной, а ногти – очень ломкими. Появляется сильная отёчность, особенно конечностей – рук и ног.

Психические и эмоциональные процессы пациента тоже страдают: ухудшается память и концентрация внимания, наблюдаются периоды помутнения сознания, появляются сложности с процессом мышления, дестабилизируется общее эмоциональное состояние больного, наблюдаются депрессивные состояния.

Периферическая нервная система также подвергается сильному воздействию препаратов. В различных частях тела наблюдаются ощущения онемения, покалывания, жжения или слабости. В первую очередь подобные трансформации касаются рук и ног больного. При ходьбе может возникнуть боль в ногах и всём теле. Возможны потеря равновесия и падения появление головокружений, возникновение судорог и подёргивания мышц, трудности с удержанием предметов в руках или их поднятием. В мышцах постоянно ощущается усталость или боль. Наблюдается снижение остроты слуха.

Перенесённая химиотерапия влияет на снижение полового влечения, а также на ухудшение репродуктивных функций пациента. Наблюдается расстройство мочеиспускания, возникновение болей или жжения, а также изменение цвета, запаха и состава мочи.

[7], [8]

Осложнения после химиотерапии

Осложнения после химиотерапии связаны с общей интоксикацией организма посредством применения лекарственных препаратов. Выделяют осложнения местного и общего характера, а также ранние (ближайшие) и поздние (отдалённые) последствия химиотерапии.

[9], [10], [11], [12], [13]

Обследование после химиотерапии

Обследование после химиотерапии делается с двумя целями:

Процедура обследования включает в себя лабораторное исследование анализов крови: общего, биохимического и лейкоцитарной формулы. Также необходимо сдать анализ мочи на выявление уровня белка.

Дополнительное обследование после химиотерапии может включать в себя ультразвуковую диагностику и рентгенографию.

[14], [15], [16], [17]

Анализы после химиотерапии

Во время прохождения курса химиотерапии больные проходят сдачу анализов, как минимум, два раза в неделю. Это касается, прежде всего, анализа крови и её исследования. Данная мера обусловлена необходимостью контроля за состоянием больного в ходе химиотерапии. При удовлетворительных результатах анализов курс лечения можно продолжать, а при плохих – уменьшать дозы препаратов или вовсе прекращать лечение.

После химиотерапии больным также сдаются анализы, которые направлены на контролирование состояния пациента после проведенной химиотерапии. В первую очередь, проводится общий анализ крови, биохимический анализ крови и лейкоцитарная формула. Данная группа анализов позволяет зафиксировать уровень поражения организма после химиотерапии, а именно жизненно важных органов и систем, и принять соответствующие меры для нормализации состояния больного.

Общим после химиотерапии является изменение всех показателей крови. Снижается уровень лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Уровень АЛТ и АСТ повышается, как и количество билирубина, мочевины и креатина. Снижается уровень общего белка в крови, изменяется количество холестерина, триглициридов, амилазы, липазы и ГГТ.

Подобные изменения состава крови показывают поражения всех органов и систем разной степени тяжести после проведённого курса химиотерапии.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

К кому обратиться?

Что делать после химиотерапии?

Многие пациенты, которые прошли курс лечении цитостатиками, начинают задаваться вопросом: «Что делать после химиотерапии со своим здоровьем?»

В первую очередь, необходимо определить, какие симптомы беспокоят больного после завершения химиотерапии. О них необходимо рассказать специалистам, которые наблюдают состояние пациента после химиотерапии. Лечащий врач, ознакомившись с определёнными симптомами, может направить больного к более узкому специалисту за получением консультации и назначением соответствующего лечения.

Специалисты более узкого профиля в качестве симптоматического лечения могут назначить приём определённых лекарственных препаратов, а также витаминно-минеральных комплексов и поддерживающую иммунитет терапию.

Наряду с облегчением состояния больного с помощью медикаментов, необходимо задаться целью восстановления функций повреждённых органов и систем. Прежде всего, это касается функции кроветворения, иммунной системы, работы пищеварительной системы желудка, кишечника, печени, а также функции почек. Очень важно восстановить микрофлору в кишечнике, тем самым прекратив течение дисбактериоза. При этом необходимо обратить внимание на устранение симптомов общей интоксикации организма, а также слабости, депрессивных состояний, болевых ощущений, отёков и потери аппетита.

Методы восстановительной терапии включают в себя:

Лечение после химиотерапии

Лечение после химиотерапии основывается на появлении наиболее тревожащих симптомов у пациентов. Выбрать метод терапии, а также соответствующее медикаментозное лечение можно только лишь после результатов лабораторных исследований крови и, при необходимости, других анализов.

К средствам, улучшающим состояние больного после курса химиотерапии, относятся:

Источник

Стадии рака: классификация онкологических заболеваний

Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.

С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.

На что влияет стадия онкологического заболевания?

Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.

Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.

Стадии рака по TNM-классификации

Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.

Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.

Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.

Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.

Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.

От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.

Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?

Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.

Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?

Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:

Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.

Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:

Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.

Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?

Сергей Югай выделяет три фактора:

Источник

Опухоли средостения

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58

Опухоли средостения – собирательный термин, служащий для обозначения новообразований различного генеза, происходящих из разнородных тканей и объединенных в одну нозологическую форму лишь благодаря единым анатомическим границам 2 (УД-А).

Название протокола: Опухоли средостения

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г./2018 г.

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, фтизиатры.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ [5] (УД-А):

Смешанные эпителиальные включая нейроэндокринные карциномы:
Герминогенные опухоли средостения;
Одного гистологического типа:

Более одного гистологического типа:

ТNМ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ [5] (УД-А)

Т – первичная опухоль:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО – нет доказательств первичной опухоли;
Т1 – опухоль полностью инкапсулирована или распространяющаяся в средостенный жир, может включать медиастинальную плевру
Т1а – опухоль не переходит на медиастинальную плевру
Т1b – опухоль переходит на медиастинальную плевру
Т2 – опухоль прорастает в перикард (частично или на всю толщину)
Т3 – опухоль переходит на соседние структуры такие как:

Т4 – опухоль переходит на соседние структуры такие как:

N — региональные л/узлы:
NХ – недостаточно данных для оценки л/узлов;
NО – нет региональных метастазов;
N1 – метастазы в передние медиастинальные л/узлы;
N2 – метастазы в глубоких внутригрудных или шейных лимфатических узлах.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Клинические проявления в зависимости от стадии и локализации:

Физикальное обследование:

Лабораторные исследования:

т 2-3 до 25 см. Форма полуокруглая. Тень однородная, интенсивность ее зависит от размеров, очертания четкие и ровные, иногда волнистые. Широко примыкает к позвоночнику. В боковой проекции тень неврогенной опухоли в подавляющем большинстве случаев накладывается на тень позвоночника. При многопроекционном исследовании выясняется, что опухоль не отводится от позвоночника и располагается в реберно-позвоночном желобе. Неврогенная опухоль обычно не смещается при дыхании.

При цитологическом исследовании материала – увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Диагноз

Клинические проявления

Обследования

Критерии исключения диагноза

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Медикаментозное лечение

2.
Доксорубицин 50мг/м 2 в/в в 1 день
Цисплатин 30 мг/м 2 в/в в 1-3 день
Повторение цикла каждые 3 нед.

3.
Цисплатин 50 мг/м 2 в/в в 1-й день
Доксорубицин 50мг/м 2 в/в в 1 день
Циклофосфамид 500 мг/м 2 в/в в 1-й день
Повторение цикла каждые 3 нед.

4.
Цисплатин 30 мг/м 2 в/в в 1-3 день
Циклофосфамид 500 мг/м 2 в/в в 1-й день
Доксорубицин 20мг/м 2 /сут постоянная инфузия
Преднизолон 100мг внутрь в 1 – 5 день
Повторение цикла каждые 3 нед.

5.
Цисплатин 80 мг/м 2 в/в в 1-й день
Этопозид 120 мг/м 2 в/в в 1-3 день
Повторение цикла каждые 3 нед.

6.
Этопозид 75 мг/м 2 в/в в 1-4-й день
Ифосфомид 1,2 мг/м 2 в/в в 1-4-й день
Месна 240 мг/м 2 в/в 3 раза в сутки в 1-4-й день
Цисплатин 20 мг/м 2 в/в в 1-4-й день
Повторение цикла каждые 3 нед.

7.
Доксорубицин 40мг/м 2 в/в в 1 день
Цисплатин 50 мг/м 2 в/в в 1-й день
Ифосфомид 1мг/м 2 в/в во 2-й и 3-й дни + месна по схеме.
Повторение цикла каждые 3 нед.

8.
Темозоломид 150 мг/м 2 внутрь в 1-7-й день, перерыв 1 нед., затем повторение.
Талидомид 50 – 400 мг/м 2 внутрь ежедневно.

9.
Карбоплатин AUC 5-6 в 1-й день
Паклитаксел 175мг/м 2 в 1-й день
Повторение цикла каждые 3 нед.

10.
Гемцитабин 1г/м 2 в 1-й и 8-й дни
Капецитабин 650мг/м 2 2 раза в день с 1-14 дни

Сопроводительная терапия с целью профилактики и лечения побочных эффектов лекарственной терапии представлено в приложении 1.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Хирургическое вмешательство, оказываемое на стационарном уровне:

Хирургическое лечение больных с опухолями средостения остается одной из сложных проблем торакальной онкологии. Это обусловлено сходством клинических и рентгенологических признаков различных по гистогенезу первичных опухолей и симулирующих их образований грудной полости, трудностью морфологической верификации диагноза, что нередко ведет к ошибкам в диагностике и лечебной тактике.
Только знание точного морфологического диагноза позволяет определить оптимальный вариант лечебной тактики.
После верификации диагноза в первую очередь следует оценить резектабельность опухоли.

Злокачественные опухоли в резектабельных стадиях, при установленном морфологическом диагнозе предпочтительнее лечить комбинированным методом (оперативное удаление опухоли в сочетании с лучевой терапией) при радиочувствительных формах поражения (эпителиальные и лимфоидные тимомы, ангиосаркома, рабдомиосаркома, липосаркома). После радикального удаления радиорезистентных опухолей (фибросаркомы, хондросаркомы, карциноиды, злокачественные шваномы, лейомиосаркомы) послеоперационное облучение не показано. Последовательность проведения лечебных мероприятий определяются индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Под радикальной операцией при злокачественных опухолях средостения следует подразумевать полное удаление опухоли вместе с оболочками и окружающей жировой клетчаткой, часто с резекцией структур и органов, в которые она прорастает (легкие, перикард, нервы, сосуды и др.). После паллиативных операций и пробных торакотомий и стернотомий показано облучение по радикальной программе даже при радиорезистентных опухолях, так как это единственный шанс помочь больным.

При нерезектабельных злокачественных опухолях средостения в зависимости от результатов облучения, проведенного по радикальной программе, и гистогенеза опухоли в последующем оценивают целесообразность общерезорбтивной химиотерапии.

При злокачественной лимфоме с изолированным поражением средостения, установленной при срочном гистологическом исследовании, даже резектабельных формах лечебная тактика может быть двоякой: удаление опухоли либо завершение хирургического этапа биопсией. В обоих ситуациях назначают соответствующие варианты консервативного противоопухолевого лечения.

При относительно ограниченных формах лимфогранулематоза, злокачественных лимфомах, а также злокачественной тимоме, резектабельность которой сомнительна, лечение начинают с полихимиотерапии. Подобная тактика способствует купированию общих симптомов заболевания, уменьшению опухолевых масс, а в дальнейшем сокращению размеров полей облучения средостения и соответственно снижению вероятности развития осложнений со стороны жизненноважных органов. В случаях неполной резорбции новообразования возможно оперативное вмешательство, удаление «остаточной опухоли» гистологическое исследование которой определяет дальнейшую тактику.

Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 5 лет.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (1,2). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (1,3). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (1).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (4,5).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (6).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.

ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (7, 8).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения.

ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.

Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.

Антиэметики:

Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.

Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.

DEX — дексаметазон
APR — апрепитант
MCP — метоклопромид

Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК

Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты.

* В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна

Таблица 6. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)*

* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами/нетупитантами в рандомизированных исследованиях

Таблица 7. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов.

* Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.

Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты
Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.
Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.

Кардиотоксичность
Кардиотоксичность возникает в основном при лечении антрациклинами- доксорубицин, фарморубицин, даунорубицин- и редко при использовании других препаратов: циклофосфамид, фторурацил, этопозид, тенипозид, паклитаксел, трастузумаб, лапатиниб. Различные препараты по разному воздействуют на сердечно- сосудистую систему в связи с неодинаковым механизмом кардиотоксичости: препараты, вызывающие снижение сократительной или расслабляющей функции миокарда(антрациклины), препараты, вызыващие или обостряющие ишемию(фторурацил, винкристин, винбластин, цисплатин), препараты, влияющие на проводящую систему, в результате чего возникает аритмия/ блокада проводимости(антрациклины, паклитаксел).
Основной способ предупреждения развития кардиотоксичности I типа(необратимые повреждения) при лечени анрациклинами- соблюдение предельных суммарных доз препаратов(доксорубицин ˃550мг/м2, фарморубицин ˃720мг/м2), использование пегилированного липосомного доксорубиина (келикс ˃900мг /м2). Необходмио раннее выявление кардиотоксичности с помощью Эхо КГ и ЭКГ(для пациентов всех возрастов при планировании системной ХТ препаратами антрациклинового ряда, трастузумабом- перед каждым введением, при назначении препаратов таксанового ряда, циклофосфамид, лапатиниб, этопозид, фторурацил- каждые 3 месяца).
При снижении Фракции выброса до 55-50%, необходима отсрочка введения химиопрепаратов до восстановления ФВ в норму, консультация кардиолога.
При снижении ФВ 50% и менее необходима отсрочка системного лечения до 3 месяцев, проведение коррегирующего лечения по назначению кардиолога.

Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.

Таблица 8. Перечень препаратов Г-КСФ

Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.

Таблица 10. Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных

Жаропонижающая терапия;
Ацетилсалициловая кислота 0,5 гр, по 0,5 гр peros2 раза в день;
Парацетамол0,5гр, по 0,5 гр peros, 3 раза в день.

Аналгетическая терапия;
Кетопрофен 1мл, по 1 мл, в/м 2-3 раза в день;
Диклофенак натрия в/м 2 – 3 раза;
Трамадола гидрохлорид 1 мл, по 1мл в/м 2 – 3 раза в день;

Гормональные терапия
Преднизолон 30мг, по 30 – 60 – 90 мг в/в 1 раз в день;
Дексаметазон 4 мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг 1 раз в день;

Источник