код мкб 10 обращение за мед документами

Обследование и обращение в административных целях (Z02)

Осмотр в связи с поступлением в дошкольное учреждение (образовательное)

Исключены: профессиональные осмотры (Z10.0)

Исключена: общая проверка здоровья персонала вооруженных сил (Z10.2)

Исключены: обращения по поводу общего медицинского обследования (Z00-Z01, Z02.0-Z02.6, Z02.8-Z02.9, Z10.-)

Исключено: наблюдение за здоровьем подкидышей или других здоровых детей грудного или раннего возраста (Z76.1-Z76.2)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Код мкб 10 обращение за мед документами

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19. Версия 2 (утв. Министерством здравоохранения РФ 2 июля 2021 г.)

1. Введение

Для Российского здравоохранения важным является получение достоверных статистических данных о ситуации по заболеваемости и смертности, связанной с COVID-19.

Обновлениями ВОЗ с октября 2020 года введены следующие дополнительные коды, чтобы иметь возможность документировать или отмечать состояние, возникающие при COVID-19:

Коды U08.9, U09.9, U11.9 и U12.9 в статистике смертности не используются и не подлежат использованию при кодировании основного заболевания, но могут учитываться в статистике заболеваемости в качестве дополнительных кодов при выборочных статистических исследованиях.

Рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и врачей всех специальностей.

2. Оформление первичной медицинской документации в случаях, связанных с COVID-19

Выбор основного заболевания в случаях, связанных с COVID-19, для оформления заключительного диагноза должен производиться в конце эпизода оказания медицинской помощи. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях заключительный клинический диагноз может не совпадать с предварительным диагнозом и диагнозом при поступлении.

Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра, проведения лабораторных, инструментальных и иных исследований.

При выборе диагноза основного заболевания, при наличии нескольких заболеваний («легкое или длительно сохраняющееся состояние, и более тяжелое состояние, по поводу которого больной получал помощь»), в соответствии с правилом МВ1 по МКБ-10, в качестве основного должно быть выбрано более тяжелое состояние.

Во всех случаях летальных исходов должен быть оформлен посмертный эпикриз.

Указание промежутка времени для всех состояний, записанных в свидетельстве о смерти обязательно.

Оформление медицинского свидетельства о смерти в случаях, связанных с COVID-19, производится в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России. При этом заключительный клинический диагноз должен быть уточнен.

В части II свидетельства должны быть указаны прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с ней.

Формулирование всех видов посмертных диагнозов в случаях, связанных с COVID-19, оформление свидетельства, кодирование и выбор первоначальной причины смерти производятся по единым правилам.

3. Случаи, связанные с COVID-19 в статистике заболеваемости

Диагноз «COVID-19» для статистического учета в статистике заболеваемости должен быть выставлен в конце каждого эпизода оказания медицинской помощи.

При обращении в медицинскую организацию заболевание, по поводу которого пациент обратился в данном эпизоде, выбирают в качестве основного.

Для целей статистического учета, в случаях, связанных с COVID-19, заключительный клинический диагноз и его код по МКБ-10 заносится в «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»*(7) или в «Статистическую карту выбывшего из стационара»*(8).

Примерные формулировки диагноза, связанного с COVID-19:

В случае анормальной реакции на введение вакцины применяется двойное кодирование, например:

Основное заболевание: Анафилактический шок, связанный с введением вакцины против COVID-19, (код МКБ-10: T88.6)

Внешняя причина: Вакцина против COVID-19, вызвавшая неблагоприятную реакцию (код МКБ-10: U12.9).

Диагноз «COVID-19» без дополнительных уточнений означает, что диагноз заболевания установлен, обоснован и подтвержден лабораторным тестом.

При необходимости получения информации о частоте осложнений COVID-19 для проведения анализа, может быть проведено выборочное статистическое исследование, для которого используют дополнительные коды осложнений в соответствии с их формулировками, содержащимися в томе 3 МКБ-10.

Заключительный клинический диагноз, в случаях, связанных с COVID-19, должен быть по возможности уточнен. Нежелательно использовать формулировки, типа «подозрение на COVID-19». В исключительных случаях, при отказе пациента от обследования, такой диагноз может быть зарегистрирован.

В случае выявления вируса при отсутствии жалоб, объективных и дополнительных данных, данное состояние следует расценивать как носительство вируса и кодировать рубрикой Z22.8.

Коды XXI класса МКБ-10 (Z00-Z99) заболеваниями не являются, не используются для кодирования основного заболевания, для расчета показателей заболеваемости не используются и не включаются в статистику смертности.

4. Случаи, связанные с COVID-19 в статистике смертности

При оформлении медицинского свидетельства о смерти важно следовать рекомендациям ВОЗ и положениям МКБ-10.

В медицинских свидетельствах о смерти рекомендуется указывать логическую последовательность патологических процессов, приведших к смерти от COVID-19.

При выявлении ошибок оформления первичной медицинской документации, кодирования и выбора первоначальной причины смерти, в случаях, связанных с COVID-19, выдается новое свидетельство «окончательное взамен окончательного», которое передается в территориальное подразделение Росстата.

Все случаи смерти, связанные с COVID-19, подразделяются на две группы:

5. Случаи, когда COVID-19 выбирают в качестве первоначальной причины смерти

В соответствии с обновлениями ВОЗ 2016 года*(10), при выборе первоначальной причины смерти, отклоняется последовательность, при которой другие вновь возникающие болезни, заявленные ВОЗ (SARS, COVID-19) считаются следствием любого другого заболевания или состояния, даже болезни, вызванной ВИЧ, злокачественных новообразований и состояний, ослабляющих иммунную систему.

Иными словами, любые другие заболевания, даже болезнь, вызванная ВИЧ, злокачественные новообразования и состояния, ослабляющие иммунную систему, не являются причиной возникновения COVID-19 и при их сочетании не должны выбираться в качестве первоначальной причины смерти, а должны быть указаны в части II медицинского свидетельства о смерти.

Примеры по кодированию и выбору первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19 приведены в приложении.

*(1) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.05.97 N 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра»

*(4) Учетная форма N 013/у, утвержденная приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» (зарегистрирован в Минюсте России 16.12.2013 г., регистрационный N 30612).

*(5) Учетная форма N 170/у, утвержденная приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

*(6) Учетная форма N 171/у, утвержденная приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

*(7) Учетная форма N 025-1/у, утвержденная приказом Минздрава России от 15.12.14 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (зарегистрирован Минюстом Российской Федерации 20.02.15 г., регистрационный номер 36160).

*(8) Учетная форма N 066/у-02, утвержденная приказом Минздрава России от 30.12.02 г. N 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации».

*(9) Приказ Росстата от 18.12.2020 N 812 «Об утверждении формы федерального статистического наблюдения с указаниями по ее заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья»

Пример 1

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: COVID-19 (U07.1)

— вирусная пневмония, вызванная SARS-CoV-2;

— острый респираторный дистресс синдром;

— застойная сердечная недостаточность.

Медицинское свидетельство о смерти:

Пример 2

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: COVID-19 с положительным лабораторным тестом

— болезнь, вызванная ВИЧ, с туберкулезом и саркомой Капоши.

Медицинское свидетельство о смерти:

Пример 3

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован

Медицинское свидетельство о смерти:

В данном примере в соответствии с правилами МКБ-10 вирусный менингит следует рассматривать как следствие COVID-19, поэтому первоначальной причиной смерти выбирают COVID-19, а дилатационную кардиомиопатию, как хроническое заболевание, записывают в части II свидетельства.

В практике могут встречаться случаи, когда у пациента с COVID-19, осложненного, например, пневмонией и отеком легкого, развивается острый инфаркт миокарда. В таких случаях, в соответствии с правилом МКБ-10, первоначальной причиной следует выбирать COVID-19.

Пример 4

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован

— сахарный диабет 2 типа с почечными осложнениями.

двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония;

— острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка;

Медицинское свидетельство о смерти:

В данном примере в соответствии с правилами МКБ-10, проверенными по таблицам принятия решений (АСМЕ), COVID-19, записанный на нижней строке явился причиной возникновения и инфаркта миокарда и двусторонней полисегментарной пневмонии, следовательно, выбирается первоначальной причиной смерти.

В случаях, когда острый инфаркт миокарда развился до возникновения COVID-19, и имеются осложнения COVID-19 (пневмония и др.), при летальном исходе, первоначальной причиной смерти выбирают COVID-19, а острый инфаркт миокарда записывают в части II свидетельства.

Пример 5

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: COVID-19 с положительным лабораторным тестом.

— внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.

— двусторонняя вирусная пневмония, вызванная SARS-CoV-2;

Медицинское свидетельство о смерти

В данном примере внутримозговое кровоизлияние, по правилу МКБ-10 не является следствием COVID-19. Оба состояния между собой не взаимосвязаны. Первоначальной причиной смерти выбирают более тяжелое состояние с осложнениями, т.е. COVID-19 с пневмонией, а другое острое заболевание записывают в части II медицинского свидетельства о смерти.

Пример 6

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: COVID-19 (U07.1).

— двусторонняя вирусная пневмония, вызванная SARS-CoV-2

— тромбоэмболия легочной артерии

— злокачественное новообразование средней трети тела желудка, cT3N0M0

IIб стадия (тубулярная аденокарцинома G1)

Медицинское свидетельство о смерти

В данном примере по правилу МКБ-10 при сочетании COVID-19 и злокачественного новообразования, первоначальной причиной смерти выбирают COVID-19, а хроническое заболевание (рак) записывают в части II.

Таким образом, любые хронические заболевания при сочетании с COVID-19 с осложнениями, выбираются в качестве прочих важных состояний, способствовавших смерти, и записываются в части II медицинского свидетельства о смерти.

6. Случаи, когда COVID-19 выбирают в качестве прочего важного состояния, способствовавшего смерти

При сочетании установленного диагноза COVID-19 с некоторыми острыми состояниями, в качестве первоначальной причины следует выбирать острые состояния:

1. Травмы и отравления. Следует обратить внимание, что при травмах и отравлениях в Российской Федерации используется двойное кодирование и учитываются обе причины смерти как первоначальные: например, травматическое субдуральное кровоизлияние (характер травмы) и дорожный несчастный случай (внешняя причина).

2. Острая хирургическая патология. COVID-19 может сочетаться с острой хирургической патологией, требующей экстренного оперативного вмешательства (язвенное кровотечение, прободная язва желудка, острый аппендицит и др.). Данные состояния должны выбираться в качестве первоначальной причины смерти, а COVID-19 записывают в части II свидетельства.

Следует обратить внимание на случаи COVID-19 легкой степени тяжести, без смертельных осложнений. Такие случаи, в соответствии с правилом МКБ-10, не должны включаться в часть II медицинских свидетельств о смерти, так как не являлись прочими важными состояниями (заболеваниями) способствующими смерти.

При оформлении заключительного клинического, патолого-анатомического и судебно-медицинского диагнозов при летальных исходах в таких случаях в качестве основного заболевания и прочих важных состояний (коморбидных заболеваний), способствующих смерти, выбирают имеющиеся тяжелые заболевания, включая хронические, со смертельными осложнениями в соответствии с правилами МКБ-10, а COVID-19 вносят в рубрику сопутствующих заболеваний.

Пример 7

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: субдуральное травматическое кровоизлияние.

— травматический отек головного мозга

— столкновение пешехода с легковым автомобилем, травма пешехода,

— дорожный несчастный случай

— перелом основания черепа

Медицинское свидетельство о смерти

Пример 8

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: острая язва желудка с кровотечением.

— острая постгеморрагическая анемия;

Медицинское свидетельство о смерти

Пример 9

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: острый аппендицит с прободением.

Медицинское свидетельство о смерти

В данном примере острое заболевание, потребовавшее оперативной хирургической помощи, выбрано в качестве первоначальной причины смерти, а COVID-19 записан в качестве прочей причины смерти.

7. Случаи COVID-19 при беременности

Все случаи заболеваний (кроме травм и отравлений), осложняющих беременность, роды и послеродовый период входят в показатель материнской смертности и кодируются только кодами XV класса МКБ-10.

Пример 10

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: COVID-19, осложнивший беременность

— двусторонняя полисегментарная пневмония

Медицинское свидетельство о смерти

Все случаи любых заболеваний (кроме травм и отравлений), осложняющих беременность, роды и послеродовый период входят в показатель материнской смертности и кодируются только кодами XV класса МКБ-10.

8. Заключение

Таким образом, статистический учет COVID-19 в статистике заболеваемости и смертности имеет свои особенности.

Важным для обеспечения достоверной статистики заболеваемости и смертности является строгое соблюдение правил МКБ-10, на что обращает внимание ВОЗ:

«Цель классификации (кодирования) смертности состоит в том, чтобы по возможности получать максимально полезные статистические данные о причинах смертности. Так, принятие и отклонение последовательностей может отвечать интересам, имеющим большое значение для общественного здравоохранения, и не совпадать с тем, что является приемлемым с чисто медицинской точки зрения. Поэтому всегда применяйте эти инструкции, независимо от того, считаются ли они правильным с медицинской точки зрения или нет. Отдельные страны не должны исправлять то, что посчитают ошибкой, поскольку изменения на национальном уровне приведут к получению данных, которые будут менее сопоставимы с данными из других стран и, следовательно, будут менее полезны для анализа»**.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ руководителям медицинских организаций необходимо обеспечить проведение ручной проверки правильности выбора первоначальной причины смерти во всех случаях, связанных с COVID-19. Эта проверка должна быть поручена специалистам службы медицинской статистики, имеющим подготовку по МКБ-10***. Специалисты службы медицинской статистики обязаны проверять правильность оформления первичной медицинской документации и свидетельства в соответствии с установленными правилами, а в случае неправильного выбора основного состояния или первоначальной причины смерти, должны возвратить первичный учетный документ врачу для исправления в соответствии с правилами МКБ-10.

*** Письмо Минздрава России от 18.07.16 г. N 13-2/10/2-4396 «О совершенствовании работы службы медицинской статистики»

Обзор документа

В целях получения достоверных статистических данных о ситуации по заболеваемости и смертности, связанной с COVID-19, Минздрав разработал методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19.

Рекомендации предназначены для руководителей медорганизаций и врачей всех специальностей.

Источник