код мкб 10 нцд по смешанному типу у взрослых
Нейроциркуляторная дистония
Международные названия
Содержание
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) — полиэтиологическое функциональное нейрогенное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с множественными и разнообразными клиническими симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличающееся доброкачественным течением и благоприятным прогнозом. Термин НЦД предложен Н.Н. Савицким (1948) и Г.Ф. Лангом (1950) и употребляется только в странах СНГ.
Эпидемиология
Функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы чрезвычайно широко распространены, особенно среди лиц молодого и среднего возраста. По данным многочисленных эпидемиологических исследований в популяции вегетативные нарушения отмечают в 25–80% наблюдений. В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний НЦД, в основе которой лежат вегетативные расстройства, составляет 32–50%.
Этиология
Причины развития НЦД неизвестны. Функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы могут возникать вследствие самых различных воздействий — стресса, инфекции, гормональных нарушений, наследственно-конституциональной предрасположенности, физических и химических факторов. Основное значение имеет длительное психоэмоциональное напряжение, вызываемое значительными острыми и хроническими стрессовыми ситуациями вследствие затруднения социальной адаптации, в некоторых случаях — психическая или черепно-мозговая травма. Немаловажное значение имеют умственное и физическое пе реутомление, курение, злоупотребление алкоголем, воздействие профессиональной вредности: высокой температуры окружающего воздуха (перегревания), шума, вибрации, длительного воздействия ионизирующего и неионизирующего излучения в малых дозах, некоторых химических агентов, чрезмерного физического напряжения при занятиях спортом.
Патогенез
Функциональные расстройства реализуются в виде нарушений функции вегетативной нервной системы, которая оказывает регулирующее действие на систему кровообращения через симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы.
Под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция нейрогормонально-метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что приводит к дисрегуляции функции автономной нервной системы в целом и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в частности, изменению нейроэндокринной реактивности, системы микроциркуляции и функции эндотелия, что обусловливает развитие НЦД. Установлена связь стресса с маркерами воспаления, включая активность молекул адгезии, адгезию/ агрегацию лейкоцитов, фагоцитарную активность, маркеры активации Т-лимфоцитов и провоспалительных цитокинов.
Важнейшие звенья патогенеза, ответственные за появление основных клинических симптомов НЦД, можно свести к следующим:
Больные с НЦД представляют группу риска, поскольку у них чаще впоследствии развиваются органические заболевания сердечно-сосудистой системы, включая ИБС и АГ. Вдобавок к прямым физиологическим механизмам отрицательные эмоции могут повлиять на ключевые факторы риска, включая курение, обжорство, сниженную физическую активность, нарушение сна, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков.
Классификация
Согласно МКБ-10 НЦД относится к соматоформной вегетативной дисфункции (рубрика F45.3), протекающей с нарушением нервной регуляции системы кровообращения.
В Украине принята классификация НЦД, в которой выделяют следующие типы:
НЦД по кардиальному типу соответствует кардиальному неврозу по МКБ-10: у этих больных вегетативные расстройства, проявляющиеся преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождаются кардиалгией и нарушениями ритма сердца (чаще всего синусовой тахикардией и экстрасистолической аритмией).
Гипертензивный и гипотензивный типы НЦД соответствуют нейроциркуляторной астении по МКБ-10. Эти состояния характеризуются изменениями АД в сторону повышения или снижения в результате стрессовых перегрузок, метеозависимости и т.д. Повышение АД кратковременное, не превышает 160/100 мм рт. ст., его нормализация происходит без медикаментозного или немедикаментозного вмешательства.
Смешанный тип НЦД характеризуется сочетанием кардиального невроза с существенными колебаниями сосудистого тонуса — гипотензией или транзиторной (преимущественно систолической) гипертензией.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания в рамках каждого типа НЦД складывается из общеневротического, цереброваскулярного, кардиального, респираторного, периферического сосудистого синдромов и их сочетаний. У многих больных выражена метеолабильность.
Кардиалгический синдром наблюдается у 80–100% больных с НЦД: боль носит разнообразный характер, может возникать после физической нагрузки или длительной ходьбы, продолжаться в течение нескольких часов и даже суток.
Кардиалгия на фоне гипертонуса симпатической нервной системы сопровождается беспокойством, повышением уровня АД, тахикардией, ознобом, бледностью кожи, снижением температуры тела. Кардиалгия на фоне активации парасимпатической нервной системы сопровождается брадикардией, снижением уровня АД, гиперемией кожи лица. Прием нитроглицерина и Валидола, как правило, не дает эффекта, болевые ощущения исчезают при применении анальгетиков, горчичников.
У больных часто возникают сердцебиение и нарушения ритма сердца, иногда сопровождающиеся ощущением пульсации сосудов шеи, головы, замирания, временной «остановки» сердца. Наиболее характерна тахикардия, ЧСС при которой варьирует от 90 до 130–140 уд./мин в покое, на фоне которой нередко повышается АД (особенно САД). У 15% больных тахикардия преобладает в клинической картине, прослеживается на протяжении многих лет и плохо поддается терапии.
Респираторный синдром возникает лишь эпизодически, в основном во время эмоционального напряжения и характеризуется учащенным поверхностным дыханием при физической нагрузке и волнении, ощущением неудовлетворенности вдохом, потребностью периодически глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Иногда нарушения дыхания достигают степени «удушья» или «невротической астмы», дыхательного криза с повышением частоты дыхания до 30–50 уд./мин, нередко сопровождаются головокружением, сердцебиением, тревожностью, боязнью задохнуться, умереть. Аускультативно хрипы не определяются, выдох укорочен, многие больные не могут сделать форсированный выдох.
Астенический синдром периодически отмечают у всех больных, а у многих постоянно, проявляется ухудшением физического состояния (слабость или усталость с самого утра или постепенно нарастающая к середине дня, нарушения координации и точности движений и др.), понижением настроения, а также умственной утомляемостью, снижением памяти и волевых качеств, неспособностью к концентрации внимания, часто возникают нарушения сна.
Часто отмечают расстройства сосудистого тонуса (дистонии), которые клинически проявляются головной болью, покраснением кожи (пятнами) лица, шеи («сосудистое ожерелье») и верхней части туловища, выраженным красным дермографизмом («игра вазомоторов»), лабильностью артериального и венозного давления, временными нарушениями зрения, «мельканием мушек» перед глазами, ощущением пульсации в голове, пульсирующим шумом в ушах, похолодением конечностей.
У некоторых больных отмечают субфебрильную температуру тела.
При физикальном обследовании выявляют болезненность мягких тканей и вегетативных точек на левой половине груди (гипералгезия кардиальной области), размеры сердца в норме, наиболее характерный и частый признак — систолический шум над верхушкой сердца, нередко распространяющийся на сосуды шеи.
Частыми и наиболее клинически значимыми проявлениями НЦД являются вегетативные кризы (у 64% больных), которые возникают обычно внезапно и как будто беспричинно, чаще ночью во время сна или при пробуждении.
Для симпатоадреналового криза (1-й тип) характерны:
Криз заканчивается внезапно, сопровождается полиурией, выделением мочи с низким удельным весом, общей слабостью.
Для вагоинсулярного (парасимпатического) криза (2-й тип) характерны:
Смешанный криз (3-й тип) сочетает симптомы симпатоадреналового и вагоинсулярного кризов.
По тяжести течения кризы подразделяют на легкий — с преимущественной моносимптоматикой, выраженными вегетативными нарушениями продолжительностью 10–15 мин; средней тяжести — с полисимптоматикой, выраженными вегетативными нарушениями продолжительностью от 15–20 мин до 1 ч, с выраженной послекризовой астенией в течение 24–36 ч; тяжелый — полисимптомный криз с тяжелыми вегетативными расстройствами, гиперкинезами, судорогами продолжительностью более 1 ч, с послекризовой астенией на протяжении нескольких дней.
Диагностика
У некоторых больных (от 2 до 50%) на ЭКГ выявляют неспецифические изменения зубца Т :
При выявлении изменений зубца Т диагностическое значение имеют следующие ЭКГ-пробы:
1) с гипервентиляцией: форсированное дыхание в течение 35–45 с. Проба считается положительной при повышении ЧСС на 50–100% и появлении отрицательных зубцов Т преимущественно в грудных отведениях (у 75% больных с НЦД);
2) ортостатическая: запись ЭКГ производят в положении лежа, затем через 10 мин после принятия вертикального положения. Проба считается положительной при повышении ЧСС, инверсии положительных зубцов Т и углублении отрицательных зубцов Т в грудных отведениях (у 52% больных с НЦД);
3) калиевая: пробу выполняют утром натощак, пациент принимает 6–8 г калия хлорида в 50 мл чая, запись ЭКГ производят повторно через 40 мин и 1,5 ч. Проба считается положительной при реверсии исходно отрицательных зубцов Т (у 74% больных с НЦД);
4) проба с блокаторами β-адренорецепторов: запись ЭКГ производят через 60 и 90 мин после приема 60–120 мг пропранолола. Проба считается положительной при реверсии отрицательных зубцов Т и увеличении вольтажа уплощенных зубцов Т (у 49% больных с НЦД).
5) проба с дозированной физической нагрузкой при НЦД имеет следующие особенности:
Состояние тонуса вегетативной нервной системы исследуют с помощью специальных анкет (опросников), заполняемых пациентом, а также схемы, заполняемой врачом, которые позволяют выявить объективные признаки вегетативной дисфункции.
Маркером вегетативной дисфункции является нарушение суточных ритмов деятельности сердечно-сосудистой системы, определяемое при изучении вариабельности ритма сердца при непрерывной регистрации ЭКГ (холтеровское мониторирование) и расчетом временных и частотных показателей.
Основой диагностики НЦД является исключение всех органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами.
Лечение
Лечение следует начинать с формирования правильного образа жизни, нормализации режима труда и отдыха, сна и бодрствования, создания условий для полноценного отдыха. Пациентам необходимы сбалансированное питание, нормальный сон, исключение употребления алкоголя и курения.
Комплексное лечение при НЦД должно включать психотерапевтическое воздействие, дифференцированное медикаментозное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру.
Основным немедикаментозным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия и аутотренинг для уменьшения стресса, достижения психологического комфорта и облегчения возврата к нормальному психологическому функционированию пациента. Выраженным лечебным эффектом обладают различные релаксационные методики (диафрагмальное дыхание, мышечное расслабление), а также психологические тренинги с элементами рациональной психотерапии (построение визуальных образов, обучение навыкам решения проблем).
Положительный эффект при психоэмоциональном переутомлении оказывает повышение физической активности: регулярная ходьба, дозированные физические тренировки в тренажерном зале, плавание, несмотря на возможное временное усиление симптомов.
Для медикаментозного лечения больным назначают Валидол, комбинированные препараты, включающие фенобарбитал, ментол, настойку корня валерианы, ландыша, боярышника, пустырника, красавки.
Средствами выбора при терапии НЦД являются транквилизаторы, которые оказывают анксиолитическое и вегетостабилизирующее действие, уменьшают невротическую симптоматику, оказывают седативное действие. Вегетативные пароксизмы полностью исчезают или становятся менее тяжелыми, более редкими и менее продолжительными.
Транквилизаторы (феназепам, диазепам, хлордиазепоксид) вызывают выраженный антифобический эффект, у больных исчезает эмоциональная напряженность, постоянная фиксация внимания на симптомах заболевания, мысли об инвалидиза ции. Эти транквилизаторы с преимущественным седативным действием следует с осторожностью назначать лицам, характер работы которых требует быстрой психической и двигательной реакции (водителям транспорта, работникам сложных, точных и опасных производств).
При выраженной психической астенизации, повышенной утомляемости, слабости, умеренных вегетативных расстройствах хороший эффект дает диазепам в низких дозах. При выраженной ипохондрии, стойком снижении настроения, при отчетливой кардиофобии со страхом смерти, вегетативных пароксизмах симпатоадреналового типа улучшить состояние чаще удается, применив диазепам и феназепам в средних и относительно высоких дозах. Наиболее благоприятное терапевтическое воздействие феназепам оказывает при наличии симптомов тревоги, плохого настроения, раздражительности, нарушениях сна.
При резком прекращении приема транквилизаторов нередко возникает синдром отмены — нарастание всей симптоматики заболевания. При назначении транквилизаторов необходимо помнить, что их дозу подбирают индивидуально с учетом особенностей реагирования пациента на препарат и возраст, при этом повышение дозы проводят постепенно. С целью избежания синдрома отмены дозу препарата необходимо снижать постепенно.
У пациентов, ведущих активный образ жизни и продолжающих работать, препаратами выбора могут быть так называемые «дневные» транквилизаторы (гидазепам, мебикар, фенибут), которые не влияют негативно на работоспособность, эффективны при выраженных вегетативных расстройствах и проявляют вегеторегулирующее и активирующее действие. Фенибут особенно эффективен при неврозе, психопатическом состоянии, а также в конце курса лечения другими, более сильными транквилизаторами незадолго перед их отменой для длительной поддерживающей терапии.
Новым патогенетически обоснованным средством лечения астении является сальбутиамин. Препарат является синтетическим соединением, по структуре близким к тиамину, который легко проникает через ГЭБ и избирательно накапливается в клетках ретикулярной формации — в результате усиливается захват холина и проявляется прохолинергическое действие, потенцируется серотонинергическая активность, восстанавливается циркадный ритм сна и бодрствования. Также улучшаются процессы мышления, запоминания, интеллектуального функционирования. Эффективность сальбутиамина изучали в многочисленных исследованиях, наиболее крупное было проведено в 13 медицинских центрах России. Результаты свидетельствуют, что у больных с функциональным астеническим синдромом, развившимся на фоне переутомления и психоэмоциональных перегрузок, сальбутиамин оказывал выраженный противоастенический, вегетокорригирующий, активирующий и адаптогенный эффекты, способствовал нормализации сна, уменьшению тревожных и депрессивных тенденций. Продолжительность курса лечения сальбутиамином — 1–2 мес.
Патогенетической терапии наиболее соответствует применение блокаторов β-адренорецепторов, назначение которых входит в перечень обязательных медицинских услуг у больных с симпатоадреналовыми кризами и тахикардией (приказ МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 г.). Показаниями для назначения препаратов этой группы являются:
Длительный прием блокаторов β-адренорецепторов больными с НЦД не сопровождается привыканием или развитием побочных эффектов.
Респираторный синдром хорошо поддается лечению дыхательной гимнастикой. Астенический синдром может уменьшаться под воздействием блокаторов β-адренорецепторов, помимо них можно курсами назначать адаптогены, витамины группы В, препараты с метаболическим действием (триметилгидразиния пропионат).
Следует учитывать, что сердечные гликозиды при НЦД абсолютно неэффективны (не снижают ЧСС) и плохо переносятся больными. Антиаритмические средства рекомендованы при аритмии с симптоматикой, однако они не уменьшают выраженность тахикардии. Более выраженный антиаритмический эффект обусловливает сочетанное применение блокаторов β-адренорецепторов и психотропных средств.
При НЦД с симпатоадреналовыми кризами обязательна психотерапия в сочетании с блокаторами β-адренорецепторов в эффективных дозах и анксиолитиками. При противопоказаниях к назначению блокаторов β-адренорецепторов психотропные средства комбинируют с блокаторами α-адренорецепторов (пророксан).
В период ремиссии возможно снижение дозы лекарственных препаратов, включая психотропные средства, и даже полная их отмена. Со временем потребность в длительном приеме лекарственных средств исчезает, их назначают лишь в период обострения.
Благоприятный эффект дают физиотерапевтические процедуры: циркулярный, веерный и контрастный душ.
Лечебная физкультура повышает адаптационные способности организма, способствует нормализации соотношения процессов торможения и возбуждения в коре и подкорковой области головного мозга, позволяет тренировать систему кровообращения, нервную систему и скелетные мышцы. В начале курса лечения большую часть упражнений рекомендуется выполнять в поло жении лежа или сидя.
Нейроциркуляторная дистония: актуальные вопросы диагностики и лечения
Нейроциркуляторная дистония (НЦД)— заболевание, относящееся к группе функциональных и проявляющееся сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенией, плохой переносимостью стрессов и физических нагрузок. Заболевание тече
Нейроциркуляторная дистония (НЦД)— заболевание, относящееся к группе функциональных и проявляющееся сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенией, плохой переносимостью стрессов и физических нагрузок. Заболевание течет волнообразно, с периодами обострений и ремиссий, имеет благоприятный прогноз, поскольку при нем не развиваются застойная сердечная недостаточность и жизнеопасные нарушения ритма сердца.
Данные о частоте НЦД разноречивы. В лечебной практике заболевание диагностируют у трети лиц, обследованных по поводу сердечно-сосудистых жалоб. Чаще болеют женщины молодого возраста.
Этиология и патогенез
Среди предрасполагающих факторов значение имеют наследственно-конституциональные особенности, особенности личности, периоды гормональной перестройки (дизовариальные расстройства, аборт, беременность, климактерический период), образ жизни. Факторы, вызывающие заболевание: психогенные (нервно-эмоциональные стрессы, неблагоприятные социально-экономические условия), физические и химические воздействия (инсоляция, жаркий климат, вибрация), хронические интоксикации, в т. ч. алкогольная и табачная, инфекции верхних дыхательных путей и носоглотки, гиподинамия, умственное и физическое переутомление.
Взаимодействие этих факторов приводит к нарушению нейрогормонально-метаболической регуляции. Ведущим звеном становится, по-видимому, поражение гипоталамических структур, осуществляющих интегративную роль. Нарушения регуляции проявляются в виде дисфункции симпатоадреналовой и холинергической систем, изменения чувствительности периферических рецепторов, когда на обычную секрецию катехоламинов отмечается гиперактивный ответ. Нарушаются функции гистамин-серотониновой и калликреинкининовой систем, водно-электролитный обмен. Тормозятся процессы микроциркуляции, что приводит к гипоксии тканей.
Расстройство нейрогормональной регуляции сердца приводит к неправильной реакции на раздражители, что выражается в неадекватности тахикардии, колебании тонуса сосудов (повышении или снижении АД), росте минутного объема сердца (гиперкинетический тип кровообращения), спазмах периферических сосудов.
Классификация
Имеется рабочая классификация Маколкина В. И. и Аббакумова С. А.
– эссенциальная (конституционально-наследственная);
– психогенная (невротическая);
– инфекционно-токсическая;
– связанная с физическим напряжением;
– обусловленная физическими и профессиональными факторами.
– кардиалгический;
– тахикардиальный;
– гипертонический;
– гипотонический;
– периферические сосудистые нарушения;
– вегетативные кризы;
– респираторный;
– астенический;
– миокардиодистрофия.
Диагностика
Проявления болезни полиморфны, выраженность симптомов вариабельна. Они в ряде случаев напоминают признаки других сердечно-сосудистых заболеваний, что может затруднить распознавание НЦД.
Тяжесть течения определяется сочетанием различных параметров: выраженностью тахикардии, частотой вегетативно-сосудистых кризов, болевым синдромом, толерантностью к физическим нагрузкам.
Физикальное обследование
Выявляется много признаков сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений, однако они малоспецифичны. Часть больных напоминают страдающих гипертиреозом (блестящие глаза, тревожность, тремор), другие, напротив, унылы, с тусклым взором, адинамичны. Повышенная потливость ладоней, ног, подмышечных впадин также встречается часто. Гиперемия лица, кожи, груди, легко возникающий дермографизм или даже «нервная» крапивница выявляются у многих больных при первом осмотре, часто встречается немотивированная и очень живая «игра зрачков». О высокой реактивности сосудистой системы свидетельствует стойкий дермографизм. Конечности холодные, иногда бледные, синюшные. Отмечается частое, поверхностное дыхание, больные преимущественно дышат ртом (в связи с чем часто сохнут слизистые оболочки верхних дыхательных путей). Многие больные не могут сделать форсированный выдох. У части больных обнаруживается усиленная пульсация сонных артерий как проявление гиперкинетического состояния кровообращения.
Пальпаторно в прекордиальной области, особенно в III–IV межреберье по среднеключичной линии и слева парастернально, определяются участки болезненности межреберных мышц (в 50% случаев), как правило, в периоды обострения болезни. При аускультации сердца нередко у левого края грудины и на основании сердца выслушивается дополнительный тон в систоле (в ее начале— тон изгнания, а в конце — систолический щелчок).
Наиболее частым аускультативным признаком является систолический шум (приблизительно в 70% случаев). Этот шум весьма типичен— слабый или умеренный, с большой областью звучания от верхушки сердца до основания (максимум звучания в III–IV межреберье у левого края грудины).
Особенностью пульса у лиц с НЦД является его лабильность: легкость возникновения тахикардии при незначительных эмоциях и физических усилиях. Нередко тахикардия возникает при ортостатической пробе или усиленном дыхании. У многих больных разница пульса в клино- и ортостазе может составлять 100–200% исходного. Частота пульса у лиц с НЦД достигает 120–130 уд/мин. Эпизоды суправентрикулярной тахикардии и пароксизмы мерцания предсердий редки.
АД лабильно, поэтому на результаты его однократного измерения лучше не полагаться. Часто первое измерение показывает некоторое превышение верхней границы нормы, но уже через 2–3 мин давление возвращается в пределы нормального. Может определяться асимметрия АД на правой и левой конечностях. При пальпации живота в 1/3 случаев отмечается нерезкая разлитая болезненность в эпигастрии или вокруг пупка.
Лечение
1. Этиологическое лечение
Необходимо устранить воздействие стрессовых ситуаций (нормализовать семейные отношения, устранить конфликтные ситуации на работе). При инфекционно-токсической форме НЦД важная роль принадлежит санации полости рта, лечению очагов хронической инфекции, своевременной тонзиллэктомии. При НЦД, обусловленной физическими и профессиональными факторами, необходимо исключение профессиональных вредностей, в некоторых случаях — рациональное трудоустройство.
2. Рациональная психотерапия, аутотренинг
Нередко она может быть гораздо эффективнее, чем медикаментозное лечение. Врач должен объяснить больному суть заболевания, подчеркнуть его доброкачественность, благоприятный прогноз и возможность выздоровления. В некоторых случаях психотерапию целесообразно проводить в присутствии родственников больного с тем, чтобы проинформировать их о сути заболевания и возможности его излечения. Больного следует научить формулам самовнушения, позволяющим уменьшить неприятные субъективные проявления болезни. Самовнушение должно сочетаться с аутотренингом и миорелаксацией.
3. Нормализация нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов
3.1. Применение седативных средств
Валериана и трава пустырника обладают не только успокаивающим действием, но и «стволовым» эффектом, т. е. нормализуют функцию ствола мозга и гипоталамуса. Корень валерианы или трава пустырника принимаются в виде настоев (из 10 г на 200 мл воды) по 1/4 стакана 3 раза в день и на ночь в течение 3–4 недель.
3.2. Лечение транквилизаторами
Транквилизаторы обладают анксиолитическими свойствами, снимают чувство страха, тревоги, эмоциональной напряженности. Элениум назначается по 0,005–0,01 г 2–3 раза в день. Диазепам (Седуксен, Реланиум) — назначается в дозе 2,5–5 мг 2–3 раза в день, при выраженном чувстве страха разовая доза может быть повышена до 10 мг; препарат снижает частоту симпатоадреналовых кризов. Феназепaм — является высокоактивным транквилизирующим препаратом, рекомендуется принимать по 0,5 мг 2–3 раза в день. Оксазепам (Нозепам, Тазепам) — принимается по 0,01 г 2–3 раза в день. Медазепам (Мезапам, Рудотель) — принимается по 0,01 г 2–3 раза в день. Тофизопам (Грандаксин) — дневной транквилизатор, применяется по 0,05–0,1 г 2–3 раза в день. Транквилизаторы принимаются в течение 2–3 недель, они особенно показаны перед стрессовыми ситуациями. В последние годы стали применяться такие препараты, как Афобазол (дневной безрецептурный траквилизатор, не вызывающий сонливости) и Тенотен (гомеопатический препарат, содержащий микродозы антител к мозговому белку S-100).
3.3. Комбинированные препараты «Беллоид» и «Белласпон»
Они уменьшают возбудимость адренергических и холинергических структур, оказывают успокаивающее влияние на гипоталамическую зону мозга. Являются своего рода «вегетативными корректорами», нормализуя функцию вегетативной нервной системы. Беллоид — в 1 таблетке препарата содержится 30 мг бутобарбитала, 0,1 мг алкалоидов белладоны, 0,3 мг эрготоксина. Назначается по 1 таблетке 2–3 раза в день. Белласпон (Беллатаминал) — 1 таблетка содержит 20 мг фенобарбитала, 0,3 мг эрготамина, 0,1 мг алкалоидов белладонны. Назначаются по 1–2 таблетки 2–3 раза в день.
Они показаны прежде всего при депрессии. Возможны маскированные депрессии, когда сама депрессия «маскируется» разнообразными соматоневрологическими нарушениями. Такую маскированную (первичную) депрессию следует отличать от вторичной депрессии при НЦД. Применение антидепрессантов должно быть дифференцированным. В случае тревожной, ажитированной депрессии показан амитриптилин (Триптизол) по 50–75 мг/сут; при астенических формах депрессии — имипрамин (Имизин, Мелипрамин) по 50–100 мг/сут. При выраженных ипохондрических явлениях назначают Терален по 20–40 мг/сут, Сонапакс по 30–50 мг в сутки. При нетяжелой депрессии можно применить Азафен в дозе 0,075–0,125 г в сутки. Из более современных препаратов надо отметить циталопрам (Ципрамил), флуоксетин (Прозак), пароксетин (Рексетин), пирлиндол (Пиразидол). Дозы антидепрессантов следует «титровать», начиная с малых (1/2 таблетки на прием) и постепенно повышая до оптимальных. Лечение продолжается около 4–6 недель. По мере уменьшения депрессии дозы антидепрессанта снижаются.
3.5. Ноотропные препараты
Улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают устойчивость к гипоксии, активируют интеллектуальные функции, улучшают память, что особенно важно для больных НЦД, занимающихся умственной деятельностью. Показаны при наличии признаков адинамии, астении, ипохондрических нарушений. Они могут быть применены как вспомогательные средства при лечении депрессивных состояний, резистентных к антидепрессантам. Пирацетам (Ноотропил) — назначается в капсулах или таблетках по 0,4 г 3 раза в сутки в течение 4–8 недель. При необходимости можно повысить дозу до 0,8 г 3 раза в день. Более современными и мощными средствами являются Фенотропил, Пантокальцин. Мягкое действие оказывает и хорошо переносится Пикамилон.
Они нормализуют мозговое кровообращение, что положительно влияет на функциональное состояние лимбической зоны мозга и гипоталамуса. Эти средства особенно целесообразны при ангиодистонических головных болях, головокружениях, шейном остеохондрозе.
Кавинтон (винпоцетин) — применяется в таблетках по 0,005 г по 1–2 таблетки 3 раза в день в течение 1–2 месяцев.
Стугерон (циннаризин) — назначается в таблетках по 0,025 г по 1–2 таблетки 3 раза в день в течение 1–2 месяцев.
Инстенон форте — по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение не менее 1 месяца.
4. Снижение повышенной активности симпатоадреналовой системы
Нормализация тонуса симпатоадреналовой системы является патогенетическим методом лечения гипертензивного варианта НЦД, характеризующегося высокой симпатикотонией. С этой целью применяют бета-адреноблокаторы.
Наиболее часто применяется пропранолол (Анаприлин, Индерал, Обзидан) в суточной дозе от 40 до 120 мг. Курс лечения бета-адреноблокаторами длится от 2 недель до 5–6 месяцев, в среднем 1–2 месяца. После достижения терапевтического эффекта дозу снижают вдвое или втрое. В периоды улучшения состояния бета-адреноблокаторы можно отменить.
Фитотерапия
Она способствует нормализации гипоталамо-висцеральных взаимоотношений, деятельности сердечно-сосудистой системы, сна. Рекомендуются следующие сборы.
Сбор № 1: ромашка лекарственная (цветы) 10 г, ландыш майский (цветы) 10 г, фенхель (плоды) 20 г, мята перечная (листья) 30 г, валериана (корень) 40 г. Две чайные ложки измельченного сбора залить 1 ст. воды, настоять в течение 3 ч, прокипятить, остудить, процедить. Принимать по 40 мл (2,5 ст. ложки) 5 раз в день.
Сбор № 2: пустырник (трава) 20 г, валериана (корень) 20 г, календула (цветки) 20 г, тмин (плоды) 20 г, укроп (семена) 20 г. 1 чайную ложку сбора залить 1 стаканом кипятка, настоять 2 ч, процедить. Принимать по 1 столовой ложке 4–5 раз в день.
Сбор № 3: боярышник (цветки) 20 г, ландыш (цветки) 10 г, хмель (шишки) 10 г, мята перечная (листья) 15 г, фенхель (плоды) 15 г, валериана (корень) 20 г. 1 столовую ложку измельченного сбора залить 1 стаканом холодной кипяченой воды, настоять в прохладном месте в течение 3 ч, затем сварить, остудить, процедить. Принимать по 1/4 стакана 4 раза в день за 20 мин до еды.
Улучшение при фитотерапии наступает через 2–3 недели, однако стойкий эффект достигается лишь в случае длительного регулярного приема настоев трав (в течение 6–8 месяцев). Через 1–2 месяца на фоне хорошего самочувствия можно делать перерывы на 7–10 дней, а после перерыва менять сборы. С профилактической целью (даже при удовлетворительном состоянии) рекомендуется прием сборов в течение 2 месяцев 2 раза в год — весной и осенью.
Современным комбинированным фитопрепаратом с седативным действием является Персен. Он состоит из корня валерианы, мяты перечной и мяты лимонной. Корневища с корнями валерианы содержат эфирное масло с монотерпенами, сексвитерпенами и менее летучими валериановыми кислотами, гамма-аминобутировой кислотой (GABA), глутамином и аргинином, используются при повышенной нервной возбудимости, оказывают седативное действие и улучшают засыпание.
Листья мелиссы оказывают успокаивающее и карминативное действие.
Активными ингредиентами, содержащимися в листьях мелиссы, являются эфирные масла, монотерпеновые альдегиды, такие как гераниевое, неролиевое и цедратное масла, флавоноиды, глюкозиды, монотерпены, танины (розмариновая кислота), тритерпеновые кислоты и горькие субстанции. Листья мяты перечной оказывают спазмолитическое действие на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта, а также желчегонное и карминативное действие. К основным активным ингредиентам, содержащимся в листьях мяты перечной, относятся эфирное масло с ментолом, флавоноиды, фенольная и тритерпеновая кислоты.
Персен применяется в качестве успокаивающего средства при повышенной нервной возбудимости, нарушениях сна, бессоннице, раздражительности; чувстве внутреннего напряжения. Персен представлен двумя лекарственными формами — Персен таблетки и Персен форте капсулы. Взрослым и подросткам старше 12 лет препарат назначают по 2–3 таблетке или по 1–2 капсуле. Препарат принимают 2–3 раза в сутки.
При бессоннице — по 2–3 таблетке или 1–2 капсуле за час до сна.
Детям в возрасте от 3 до 12 лет препарат назначают только под наблюдением врача и только в виде таблеток. Доза зависит от массы тела пациента, в среднем по 1 таблетке 1–3 раза в сут.
Решение о целесообразности применения препарата при беременности (особенно в I триместре) и в период лактации (грудного вскармливания) следует принимать только после оценки предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода и ребенка.
Длительность лечения не ограничена. Даже при длительном приеме таблеток или капсул не возникает зависимости.
При отмене Персена синдром абстиненции не развивается.
При применении препарата возможно снижение быстроты реакции, поэтому его прием перед занятиями, требующими повышенного внимания, не рекомендуется.
Мы располагаем опытом курсового применения препарата «Персен» в течение 3 недель у 16 пациентов, у 10 из которых была НЦД по кардиальному типу, у 6 — астеноневротический синдром на фоне соматических заболеваний. Возраст пациентов колебался от 25 до 45 лет, среди них было 3 мужчин и 13 женщин. В контрольной группе (n=10), сопоставимой по полу и возрасту с основной, применялась спиртовая настойка валерианы по 30 капель 3 раза в день.
В процессе лечения было установлено, что в группе использования Персена значимо более быстро уменьшился уровень тревожности по шкале Тейлора, нормализовался вегетативный индекс Кердо, снизилась выраженность цефалгий и кардиалгий по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), повысилось качество жизни (КЖ) по сравнению с группой сравнения.
Физиолечение, бальнеотерапия, массаж, иглорефлексотерапия
В целях регулирующего воздействия на ЦНС, уменьшения проявлений кардиалгического синдрома, экстрасистолии применяют электросон. Для получения успокаивающего эффекта его назначают с частотой 10–25 Гц, от 20 до 40 мин ежедневно, курс лечения 15 сеансов. При НЦД по гипотоническому типу электросон назначают с постепенно возрастающей (через 3–4 сеанса) частотой импульсов (10–40 Гц).
При гипертензивном синдроме проводят электрофорез 5–10% раствора натрия или калия бромида, 5% раствора магния сульфата, 1% раствора Эуфиллина, 2% раствора папаверина, 1% раствора Дибазола, Анаприлина (40 мг на процедуру) по методике общего воздействия либо по воротниковой методике.
При гипотонии можно применять электрофорез кофеина. Процедуры длительностью 10–20 мин проводят при силе тока 5–7 мА, через день. Курс лечения 15 процедур. При выраженной астении применяют гальванический воротник по Щербаку, длительность процедуры 10–20 мин, через день, курс лечения состоит из 15–20 процедур. При выраженных проявлениях кардиалгического синдрома рекомендуется электрофорез 5–10% раствора Новокаина, 0,5–1% раствора никотиновой кислоты преимущественно по методике общего воздействия или по кардиальной методике (электроды помещают на область сердца и в межлопаточной области).
При аритмическом синдроме назначается электрофорез 5% раствора Новокаина, 2% раствора Панангина или Анаприлина по кардиальной методике. При выраженных клинических проявлениях гипоталамической дисфункции, вегетативно-сосудистых пароксизмах можно рекомендовать интраназальный электрофорез Реланиума. Курс лечения— 10 процедур.
Положительное влияние на больных НЦД оказывают водные процедуры. Применяют различные души, обливания, сухие и влажные обертывания. Выраженное седативное действие оказывают ванны валериановые, хвойные, кислородные, азотные и жемчужные (температура 36–37°С) продолжительностью 8–15 мин. Ванны назначаются через день, курс лечения— 10–12 ванн.
При резком преобладании возбуждения, кардиальном и аритмическом синдромах показаны гидропроцедуры индифферентной температуры (35–36°С), при гипотензивном— более низких температур (32–33°С). При гипертензивном и кардиальном типах НЦД рекомендуются ванны радоновые, сероводородные, йодобромные; при гипотензивном варианте — углекислые, йодобромные. Температура воды во всех ваннах 35–36°С, продолжительность 8–15мин, ванны назначаются через день, курс лечения— 10 ванн.
При выраженном преобладании процессов возбуждения лучшее действие оказывают радоновые и азотные ванны, при астении — углекислые. Радоновые и йодобромные ванны целесообразны также при остеохондрозе. При преобладании церебральных симптомов в качестве отвлекающей процедуры рекомендуются местные ванны: ножные (пресные, горчичные), температура воды в ванне 40–42°С, продолжительность — 10–15 мин. С этой же целью назначают парафиновые аппликации на стопы (температура парафина 50–55°С) по 20–30 мин через день, курс — 10 процедур.
Получила распространение в лечении больных НЦД аэроионотерапия. Используются аэроионизаторы для индивидуального («Овион-С») и коллективного пользования («люстра Чижевского»). В процессе ионизации воздуха образуются аэроионы с преобладанием аэроионов отрицательного знака. Больные находятся на расстоянии 70–100 см от прибора, продолжительность сеанса 20–30 мин, в течение этого времени больной вдыхает воздух, заряженный отрицательными ионами. Курс лечения составляет 12–14 сеансов. Под влиянием аэроионотерапии отмечаются снижение АД (на 5–20 мм рт. ст.), урежение сердечных сокращений, повышение газообмена, увеличение потребления кислорода, исчезновение бессонницы, уменьшение головных болей, слабости.
Массаж оказывает положительное влияние на больных НЦД. Больным полезен общеукрепляющий массаж, рекомендуется осторожный массаж шейного и грудного отделов позвоночника при остеохондрозе этих отделов. Эффективным методом лечения НЦД является точечный массаж, который может выполнить сам больной и его родственники.
Иглорефлексотерапия нормализует функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы; устраняет вегетативно-сосудистую дистонию; повышает адаптационные возможности организма; улучшает метаболизм и функцию внутренних органов; оказывает анальгезирующее действие, купирует цефалгии и кардиалгии; нормализует АД. Иглорефлексотерапия может проводиться по классическому методу или в виде электроакупунктуры. Обычно применяется тормозной вариант ИРТ с постепенным увеличением числа точек. Первый курс включает 10 сеансов, после 2-недельного перерыва назначается второй и через 1,5 месяца — третий курс.
При иглорефлексотерапии для восстановления функций центральной нервной системы, снятия эмоционального напряжения, получения седативного эффекта используются точки цзу-сань-ли (36Е), шэнь-мень (7С), шень-тин (24VG). Для снятия болевого синдрома в области сердца, головных болей с их отражением на мышцы шеи, лица используется анальгезирующий эффект точек тянь-ту (22VС), сан-инь-цзяо (6RР), фэн-чи (20VВ), бай-хуэй (20VG), вай-гуань (5ТR), для снижения АД — точки вай-гуань (5ТR), нэй-тин (44Е), для нормализации сердечного ритма— сан-инь-цзяо (6RР). Под влиянием ИРТ значительное улучшение состояния наблюдается у 65–70% больных.
Лечение адаптогенами
Больные НЦД весьма чувствительны к изменениям погоды, привычному режиму физической активности, плохо адаптированы к отрицательным психоэмоциональным ситуациям. Адаптогены — это препараты растительного происхождения, которые оказывают тонизирующее действие на ЦНС и функции организма в целом, повышают выносливость к физическим и психическим нагрузкам, резистентность к респираторным вирусным инфекциям, благоприятно влияют на метаболические процессы и иммунную систему.
Настойка женьшеня — назначается по 20–25 капель 3 раза в день; экстракт элеутерококка — по 20–30 капель 3 раза в день; настойка лимонника — по 25–30 капель 3 раза в день; настойка аралии — по 30–40 капель 3 раза в день; Сапарал (сумма гликозидов-аралозидов, получаемых из корней аралии) — по 0,05 г 3 раза в день.
Кроме адаптогенов растительного происхождения применяются также Пантокрин (жидкий спиртово-водный экстракт из неокостенелых рогов марала, изюбра или пятнистого оленя) — назначается по 30 капель 3 раза в день; Цыгапан (экстракт из пантов самцов северного оленя) — по 1 таблетке 2 раза в день.
Адаптогены могут повысить АД, при его повышении необходимо снизить дозу препарата или отменить его; могут оказать возбуждающее действие на больного, поэтому последний прием препарата следует производить за несколько часов до сна; курс лечения адаптогенами продолжается около 3–4 недель, в течение года можно проводить 4–5 таких курсов; курс лечения целесообразно проводить в предвидении эпидемии гриппа, в периоды неустойчивой погоды (особенно осенью и весной), при интенсивной умственной и физической работе.
Коррекция метеозависимости
Больные НЦД весьма метеочувствительны, при неблагоприятных метеоусловиях состояние их значительно ухудшается. Рекомендован отбор и диспансеризация этих больных; оповещение о неблагоприятной погоде и мерах профилактики; накануне, в этот и на другой день рекомендуется прием адаптогенов, целесообразно применять также витамин Е по 100 мг 1–2 раза в день в течение 3–4 недель. С целью адаптации к холоду больному полезны закаливание, а также контрастные души, ножные ванны, купание в прохладной воде, воздушные ванны, легкая одежда в прохладное время года, холодные ванны (18–22°С) с последующим интенсивным растиранием полотенцем.
Санаторно-курортное лечение
При этом используются: отдых, лечебное питание, климатическое и ландшафтное воздействия, минеральные воды, морские купания, бальнеолечение, физиолечение, терренкур. Больные НЦД направляются на курорт в любое время года. Предпочтительны курорты с мягким климатом без резких перепадов атмосферного давления. Например, это курорты Латвии (Рижское взморье), Литвы (Паланга), Эстонии (Тарту), Ленинградской и Калининградской областей, Летцы (Беларусь), Южный берег Крыма (Ялта), Сочи. Эффективно лечение в санаториях-профилакториях, а также в местных пригородных санаториях.
Литература
В. В. Скворцов, доктор медицинских наук
А. В. Тумаренко, кандидат медицинских наук
О. В. Орлов
ВолГМУ, Волгоград