Сокращения, используемые в протоколе: СД 2 –сахарный диабет 2 типа, СД 1 – сахарный диабет 1 тип HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин ИР – инсулинорезистентность НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе НГН – нарушенная гликемия натощак ССТ – сахароснижающая терапия МАУ – микроальбуминурия РАЭ – Российская Ассоциация Эндокринологов РОО АВЭК – Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана ADA-Американская Диабетическая Ассоциация AACE/ACE –Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов и Американский Колледж Эндокринологии EASD- Европейская Ассоциация по изучению диабета IDF- Международная Диабетическая Федерация.
Дата разработки протокола: 23.04.2013
Категория пациентов:
Пользователи протокола: врачи-эндокринологи, терапевты, врачи общей практики
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2006)
Время определения
Концентрация глюкозы, ммоль/л
Цельная капиллярная кровь
Венозная плазма
НОРМА
Натощак и через 2 часа после ПГТТ
Сахарный диабет
Натощак Или Через 2 часа после ПГТТ Или Случайное определение
≥ 6,1
≥ 11,1 ≥ 11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак И Через 2 часа после ПГТТ
Нарушенная гликемия натощак
Натощак И Через 2 часа после ПГТТ
≥ 5,6 и
≥ 6,1 и
Гестационный сахарный диабет
Натощак Или Через 2 часа после ПГТТ Или Случайное определение
≥ 6,1
≥ 7,0
≥ 7,8
≥ 7,8
≥ 11,1
≥ 11,1
Диагностические критерии HbAlc – как диагностический критерий СД: В 2011 году ВОЗ одобрила возможность использования HbAlc для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5%. Нормальным считается уровень HbAlc до 6,0%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Показатель HbAlc в пределах 5,7-6,4% свидетельствует о наличии НТГ или НГН.
Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии поHbAlc
ВОЗРАСТ
молодой
средний
Пожилой и/ или ОПЖ 5 лет
Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии
Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии
HbAlc**
Глюкоза плазмы Натощак/ перед едой, ммоль/л
Глюкоза плазмы Через 2 часа после еды, ммоль/л
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах. **нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
Показатели контроля липидного обмена
Показатели
Целевые значения, ммоль/л*
мужчины
женщины
Общий холестерин
Холестерин ЛНП
Холестерин ЛВП
>1,0
>1,2
триглицериды
показатель
целевые значения
Систолическое АД
≤ 130
Диастолическое АД
≤ 80
Жалобы и анамнез СД 1 типа: имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей. Однако, он может проявиться впервые в более старшем возрасте, в том числе у пожилых. Это так называемый LADA – диабет (медленно-прогрессирующий СД 1). СД 2 типа: симптомы неспецефичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 обычно наблюдается у взрослых людей. Однако в последние годы отмечено учащение случаев заболевания у детей. Для выявления пациентов, возможно имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг. В настоящее время скринингу придается значение для диагностики только СД 2. Скрининг же для СД 1 не рекомендуется, поскольку: — возможности оценки иммунных маркеров ограничены -методы оценки их не стандартизированы -нет консенсуса в вопросе о тактике в случае положительного результата теста на иммунные маркеры -частота СД 1 низкая -острое начало заболевания в большинстве случаев позволяет быстро установить диагноз
Физикальное обследование Методы скрининга СД 2 Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). ПГТТ- позволяет выявить лиц с НТГ. Показания к проведению скрининга Скринингу подлежат все лица в возрасте старше 45 лет, особенно имеющие один из нижеперечисленных факторов риска: -ожирение (ИМТ больше или равно 25 кг/м 2 -малоподвижный образ жизни -родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом -женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет -гипертензия (140/90 мм рт ст) — уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,2 ммоль/л (200 мг /дл) -наличие предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак — случаи кардиоваскулярных расстройств -симптомы подозрения на диабет -синдром поликистозных яичников *Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года. Скринингу подлежат лица моложе 45 лет, которые имеют избыточную массу тела и/или другой фактор риска диабета: — малоподвижный образ жизни -родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом -женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет -гиперлипидемия или гипертензия *Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года. Скрининг проводится у всех беременных обычно между 24-28 неделями гестации. Женщины с выявленным гестационным диабетом через 6-12 недель после родов должны быть обследованы на наличие диабета/предиабета. Проведению скрининга также подлежат дети с 10 лет или в начале пубертата, если имеется избыточная масса тела и другой фактор риска диабета: -родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом -этнические популяции с высоким риском сахарного диабета -состояния, связанные с инсулинорезистентностью -дети от матерей с диабетом или гестационным диабетом *Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Лабораторные исследования Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «03» июня 2021 года Протокол №139
Клинический протокол диагностики и лечения ПРЕДИАБЕТ
Предиабет – это состояние, когда показатели гликемии уже превышают норму, но еще не достигли значений, позволяющих поставить диагноз сахарный диабет 2 типа [1,2]. Повышение уровня сахара в крови является континуумом и, следовательно, предиабет не может считаться полностью благоприятным состоянием. Предиабет – это состояние высокого риска развития сахарного диабета 2 типа, и всегда предшествует СД2т. Предиабет также, хотя и в меньшей степени, как и СД2т повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных, неврологических и других нарушений [1,9].
Код(ы)МКБ-10:
Код
Название
R73.0
Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе Диабет: химический, латентный; Нарушенная толерантность к глюкозе; предиабет
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+),результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии: Для оценки риска развития предиабета и СД2т используется шкала FINDRISC (The Finnish Diabetes Risk Score), [8]. Эта шкала позволяет оценить 10-летний риск СД 2 типа, включая бессимптомный СД и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), с 85 % точностью. Данная шкала используется у людей старше 25 лет (см. приложение 1).
Жалобы: нет
Анамнез: наличие СД у родственника первой линии (отец, мать, брат, сестра), для детей и подростков – также у родственника второй линии родства (тетя, дядя, бабушка, дедушка), низкий вес для гестационного возраста при рождении (несовпадение гестационного возраста и веса), наличие у человека АГ и других ССЗ, малоподвижный образ жизни, принадлежность к азиатской расе, женщины с СПКЯ и гестационным диабетом, прием атипичных антипсихотиков (зипрасидон, палиперидон, рисперидон, оланзапин и др.).
Начинать обследование детей рекомендуется в 10 лет или с началом полового созревания. Если результаты тестов (ГПН, ПГТТ или HbA1с) нормальные, то достаточно их повторять каждые 3 года. В некоторых случаях (нарастание массы тела, повышение АД, появление дислипидемии и др.) обследование на предиабет возможно проводить чаще [1].
Физикальное обследование: Визуальная оценка распределения жира (скопление жира на животе указывает на избыточный висцеральный жир). Осмотр кожи конечностей (акантозис нигриканс), других участков на наличие ксантом и ксантелазмов (повышение уровня ОХ, дислипидемия), трофических язв и отеков нижних конечностей может дать дополнительные сведения о наличии заболеваний, повышающих риск предиабета.
Диагностический алгоритм(схема):
Диагностический алгоритм для детей 10 лет и старше
Дифференциальный диагноз
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Лечение предиабета как самостоятельного состояния проводится исключительно амбулаторно, преимущественно в организациях ПМСП. Если предиабет сопутствует сердечно-сосудистым, эндокринным или другим заболеванием, то его коррекция может проводиться узкими специалистами в контексте лечения основного заболевания в соответствии с существующими протоколами для этих заболеваний. Основными целями лечения предиабета являются нормализация углеводного обмена (HbA1c), снижение САД и нормализация уровня липидов крови.
Немедикаментозное лечение После установления диагноза предиабет необходимо прежде всего начинать немедикаментозное лечение, которое направлено на снижение веса, АД, нормализацию углеводного и липидного обмена, снижение резистентности к инсулину, на отказ от курения и злоупотребления алкоголем, борьбу со стрессом и нормализацию сна.
Лечение избыточного веса и ожирения включает в себя ряд вмешательств: низкокалорийное питание, интермиттирующее голодание, повышение физической активности, лечение поведения, фармакотерапию и метаболическую хирургию.
Режим: амбулаторный. Рекомендованы дозированные физические нагрузки в соответствии с возрастом и тренированностью.
Рекомендации по физической активности. — Физические нагрузки (например, быстрая ходьба) улучшают компенсацию углеводного обмена, снижают инсулинорезистентность, помогают снизить и поддержать оптимальную массу тела (В). — Взрослым рекомендуются ежедневные регулярные нагрузки умеренной интенсивности (рост на 50–70 % от исходной ЧСС) не менее 150 мин/неделю (А) — Пациентам старше 45 лет риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы ФА. — Детей, подростков и молодых пациентов с предиабетом, следует поощрять к умеренной или высокоэнергичной физической активности по крайней мере в течение 60 минут в день и к силовым тренировкам не менее 3 раз в неделю (B) и отказу от сидячего образа жизни (С)
Диета- необходимая составная часть лечения предиабета и направлена на снижение веса и АД, нормализацию углеводного и липидного обмена, снижение резистентности к инсулину [17].
Фармакотерапев тическаягруппа
Международноенепатентованноенаименование ЛС
Способприменения
Уровеньдоказательности
Бигуаниды
метформин
перорально
A1
Фармакотерапев тическаягруппа
Международноенепатентованноенаименование ЛС
Способприменения
Уровеньдоказательности
статины
розувастатин
перорально
А
статины
аторвастатин
перорально
А
Медикаментозная терапия: Следует рассматривать возможность применения метформина у взрослых, с предиабетом для профилактики развития сахарного диабета 2-го типа по 500-850 мг 2 раза в сутки, у детей с 10-летнего возраста метформин может применяться по 500 мг или 850 мг один раз в сутки во время или после приема пищи. [1, 18-20].
Целевые уровни показателей углеводного обмена при предиабете
HbA1c, %*
Глюкоза плазмы натощак ммоль/л
Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
Группы препаратов
Механизм действия
Бигуаниды (метформин)
Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани Снижение всасывания глюкозы в ЖКТ
Группа препаратов
Снижение HbA1cнамонотерапии
Преимущества
Недостатки
Примечания
Метформин
1.0-2,0%
– низкий риск гипогликемии – снижает массу тела – потенциальный кардиопротек- тивный эффект – улучшает липидный профиль – снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с ожирением – снижает риск развития СД 2 у лиц с НТГ
– желудочно-кишечный дискомфорт – риск развития лактатацидоза (очень редко)
Противопоказан при СКФ
Группа препаратов
Международное непатентованное название
Суточная доза (мг)
Кратность приема (раз/ сутки)
Длительность действия (часы)
Бигуаниды
метформин
500 – 2000
1–2
8–12
Алгоритм терапии метформином у пациентов с предиабетом:
С целью снижения риска развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта можно начинать терапию с 500 мг. 1 раз в сутки, в течение 1-й недели терапии (во время последнего приема пищи) с последующим увеличением дозы до 850 мг. 2 раза в сутки, к концу первого месяца терапии. Длительное применение метформина может привести к дефициту витамина B12, поэтому надо предусмотреть периодическое определение уровня этого витамина, особенно у лиц с анемией или периферической нейропатией [1].
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДИАБЕТОМ Европейское общество кардиологов для лечения пациентов в СД2т (и предиабетом) рекомендует так называемый многофакторный подход. Комбинированное снижение гликированного гемоглобина, систолического давления и липидов уменьшает число сердечно-сосудистых событий на 75% [21].
Рекомендации по контролю артериального давления у пациентов с предиабетом[21].
Целевые показатели АД на фоне антигипертензивной терапии предиабета и СД2т[21].
Показатель
Целевые значения САД, мм рт. ст.
Для всех больных
Для лиц более старшего возраста (>65 лет)
Менее строгий контроль, 130-139
Рекомендации по лечению дислипидемии у пациентов с предиабетом 24. * ингибиторы PCSK9 представляют собой класс препаратов, снижающих уровень ЛПНП и, следовательно, могут снижать частоту ССЗ.
Рекомендации по антиагрегантной терапии у пациентов с предиабетом [17].
Дальнейшее ведение: при выявлении предиабета — пожизненное наблюдение для немедикаментозного и медикаментозного лечения с целью предотвращения перехода в СД2т.
НАБЛЮДЕНИЕ ЛИЦ С ПРЕДИАБЕТОМ И МОНИТОРИНГ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФАКТОРОВ РИСКА
Обязательное обследование
Показатель
Частота обследования
НbА1с
1 раз в год, при появлении симптомов диабета (например, полиурия/полидипсия), нарастании веса– чаще
ИМТ (рост, вес)
При каждом посещении врача и/или СМР с записью в истории болезни
Измерение объема талии
При каждом посещении врача и/или СМР с записью в истории болезни
Контроль АД
При каждом посещении врача и/или СМР с записью в истории болезни. При наличии артериальной гипертонии – домашний мониторинг АД
Статус курения/рекомендация по отказу от курения/направление на консультацию специалиста по отказу от курения/прогресс в отказе от курения
При каждом посещении врача с отметкой в истории болезни
