кишечная палочка в моче у женщин лечение антибиотиками какими

Инфекция мочевых путей в пожилом возрасте (старше 65 лет) и ее коррекция в амбулаторной практике

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях (мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без вовлечения в патологический процесс паренхимы почек.

Инфекции мочевой системы широко распространены в пожилом возрасте. Этому способствует ряд факторов: изменение нормальных анатомо-физиологических особенностей органов малого таза (пролапс тазовых органов), несостоятельность эпителия мочевыводящих путей, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, нарушения микроциркуляции, увеличение загрязнения в области уретры в результате недержания мочи, недержания кала, старческого слабоумия (несоблюдение правил личной гигиены).

Частота встречаемости ИМП у пожилых людей значительно выше, чем у молодых. По крайней мере, 20% женщин и 10% мужчин старше 65 лет имеют мочевую инфекцию. В сравнении с молодыми людьми, среди которых наличие мочевой инфекции в 30 раз чаще встречается у женщин, у пожилых людей соотношение встречаемости заболевания женщина/мужчина снижается до уровня 2:1.

Наиболее частым возбудителем мочевых инфекций является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. В ряде случаев ИМП обусловлены хламидиями, уреаплазмой, а также грибковой флорой.
Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание — кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем развивающиеся в домашних условиях.
Помимо «обычной» бактериальной флоры, ИМП нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий.

Уропатогенными свойствами обладают микробы с наличием на клеточной мембране р-фимбрий, способствующих лучшей адгезии микроорганизма на эпителии мочевыводящего тракта с последующим восхождением по нему. Некоторые микробы обладают гемолизирующими свойствами, снижающими эффективность иммунной защиты, а также способностью расщеплять мочевину, вызывая ощелачивание мочи и риск формирования конкрементов.

Для возникновения ИМП необходимы предрасполагающие факторы со стороны макроорганизма и наличие микробного агента.

Клинические проявления ИМП варьируют от тяжелого воспалительного до бессимптомного течения. Наиболее часто пациенты жалуются на болезненность и чувство жжения в уретре, учащенное, болезненное мочеиспускание (в начале акта мочеиспускания), иррадиацию боли в промежность, выделения из уретры (слизисто-гнойные или кровянистые). При лабораторном исследовании наблюдаются: изменения в общем анализе крови (ускорение СОЭ, воспалительный бактериальный сдвиг в лейкоцитарной формуле), в общем анализе мочи (слизь, умеренное количество белка, лейкоциты), в биохимическом анализе крови отмечается повышение титра С-реактивного протеина, имеется наклонность к гиперкоагуляции крови. У части больных обнаруживаются нарушения функциональных показателей клубочкового и канальцевого аппарата. При цистоскопии находят изменения на слизистой мочевого пузыря. Кардинальным признаком инфекции мочевой системы считается бактериурия свыше 105 микробных тел в 1 мл мочи, собранной из средней части струи при свободном утреннем мочеиспускании, или любая степень бактериурии в моче, полученной при надлобковой пункции.

При острых ИМП и обострениях хронических главным принципом лечения является незамедлительность антимикробной терапии во избежание повреждающего действия микробного воспаления на почки. Поэтому стартовый препарат выбирается, как правило, эмпирически, на основе знаний этиологической характеристики вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, а также исходя из опыта предшествовавшего лечения, клинической симптоматики, возраста больного, доступности лекарственных средств, с учетом возможных побочных действий. При отсутствии клинического эффекта через 3 дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика, учитывая данные посева мочи. При легком течении ИМП обычно используются пероральные формы антимикробных препаратов. При тяжелом течении рекомендуется «ступенчатая» терапия, которая предусматривает использование в течение первых 3–5 дней парентеральных препаратов с последующей их сменой по мере купирования воспалительного процесса на пероральные препараты. Среднетяжелые и тяжелые формы ИМП рекомендуется лечить в условиях стационара.

Пенициллины

Для эмпирической терапии ИМП в настоящее время рекомендуется применение «защищенных» пенициллинов на основе амоксициллина с клавулановой кислотой (Амоксициллин, Аугментин, Амоксиклав), поскольку к ним сохраняется высокая чувствительность Escherichia сoli мочи (96–97%). У больных с незначительным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) дозы «защищенных» пенициллинов могут не подвергаться корректировке. При снижении СКФ менее 50 мл/мин (по формуле Кокрофта) дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25–75%. Препараты вводятся в 2–3 приема, пероральные формы могут применяться во время еды с целью предупреждения побочных действий в виде расстройств желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), которые встречаются в 0,2–1,5% случаев. Как и при любой антибактериальной терапии, возможны аллергические реакции, чаще в виде кожной сыпи.

Режим дозирования:

Амоксициллин — внутрь, по 500 мг 3 раза в сутки; максимальная суточная доза — 6 г. При снижении СКФ до 10–30 мл/мин (у пациентов с хронической болезнью почек) препарат вводят в суточной дозе 1 г, затем — по 0,5 г каждые 12 ч; при СКФ менее 10 мл/мин — 1 г, затем по 0,5 г каждые 24 ч. У больных в состоянии анурии суточная доза не должна превышать 2 г. Больным, находящимся на гемодиализе, назначают дополнительно 2 г препарата: 0,5 г во время сеанса гемодиализа и 0,5 г после его окончания.

Аугментин — внутрь, по 500 мг 3 раза в сутки. При нарушении функции почек проводят коррекцию режима дозирования в зависимости от СКФ.?При СКФ больше 30 мл/мин коррекция дозы не требуется, при СКФ 10–30 мл/мин — 25 мг/кг 2 раза в сутки, при СКФ менее 10 мл/мин — 20 мг/кг 1 раз в сутки.
При проведении гемодиализа Аугментин применяют из расчета 25 мг/кг 1 раз/сут и дополнительно 12,5 мг/кг в конце диализа, затем 25 мг/кг/сут, поскольку суточная концентрация амоксициллина и клавулановой кислоты снижается.
Нельзя назначать Аугментин более 14 дней без оценки целесообразности продолжения терапии.

Амоксиклав — внутрь, по 375 или 625 мг (в зависимости от тяжести инфекции) 3 раза в сутки.
Максимальная суточная доза — 6 г. При почечной недостаточности необходимо уменьшение дозы или увеличение интервала между приемами (при СКФ 10–30 мл/мин интервал между приемами — 12 ч, менее 10 мл/мин — 24 ч).

Цефалоспорины

Основным механизмом действия цефалоспоринов, как и пенициллинов, является нарушение синтеза клеточной стенки бактерий за счет угнетения активности фермента транспептидазы. По данным АРМИДа, цефалоспорины III–IV поколения обладают высокой активностью в отношении E. coli. Резистентность последней не превышала 3,9%, причем не было выявлено резистентных штаммов к цефтазидиму и цефтибутену (III поколение), а к цефепиму (IV поколение) она составляла всего 0,9%. Цефтазидим, цефтибутен и цефепим были наиболее активными цефалоспоринами в отношении Klebsiella pneumoniae и Proteus spp. Наиболее активными в отношении Enterobacter spp. обладает цефепим. Резистентность к нему бактерий в 2–3 раза ниже, чем к другам цефалоспоринам. В отношении Pseudomonas aeruginosa наиболее активными цефалоспоринами были цефтазидим и цефепим.

Из пероральных препаратов наиболее высокая активность отмечалась у цефтибутена, превосходящая некоторые парентеральные цефалоспорины в отношении ряда грамотрицательных возбудителей.

Однако следует учитывать, что цефалоспорины, в отличие от амоксициллина/клавуланата, не действуют на энтерококки, которые являются возбудителями внебольничных форм ИМП.

Цефтазидим — внутрь, по 1–2 г каждые 8 ч или по 2 г каждые 12 ч; в тяжелых случаях — 6 г/сут. При нетяжелых инфекциях и ИМП — 0,5–1 г 2 раза в сутки. На фоне дисфункции почек (в зависимости от тяжести поражения) — 1 г через 12 или 24 ч либо 0,5 г каждые 24–48 ч.

Цефтибутен — внутрь, разовая доза для взрослых составляет 200–400 мг каждые 8 часов. Взрослым пациентам с почечной недостаточностью требуется коррекция дозы: при CКФ 49–30 мл/мин 200 мг в сутки или 400 мг через 48 ч; 29–5 мл/мин — 100 мг/сут или 400 мг через 96 ч. Пациентам, находящимся на гемодиализе (2–3 процедуры в неделю), назначают 400 мг или 9 мг/кг в конце каждого диализа.

Цефепим — внутрь, при нормальной функции почек — 0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) 2–3 раза в день. Курс лечения 7–10 дней и более. При нарушении функции почек дозу корректируют в зависимости от клиренса креатинина. Пациентам, находящимся на диализе, после каждого сеанса необходимо вводить повторную дозу, равную исходной.

При лечении пожилых пациентов цефалоспоринами необходимо контролировать функцию почек, вычисляя скорость клубочковой фильтрации, для предупреждения осложнений со стороны ЦНС (энцефалопатия, полинейропатия).

Макролиды

Для клинической практики максимальный интерес представляет активность макролидов в отношении грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей (кампилобактерий, микоплазм, легионелл, хламидий). Группа макролидов считается наименее токсичными антибиотиками.

Механизм антибактериального действия макролидов связан с нарушением синтеза белка рибосомами микробной клетки, в результате чего формируется выраженный бактериостатический эффект. В высоких концентрациях макролиды способны оказывать и бактерицидное действие в отношении бета-гамолитического стрептококка группы А, пневмококка, возбудителей коклюша и дифтерии. Макролиды обладают умеренной противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью.

Рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин оказывают выраженный бактериостатический (при больших концентрациях и бактерицидный) эффект на Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenza, Shigella spp. Bordetella pertussis, Legionella spp., Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Рокситромицин — внутрь, 300 мг/сут в 1–2 приема. Длительность курса зависит от показаний к применению, тяжести инфекционного процесса и активности возбудителя (от 5–12 дней). При нарушении функции печени и почек может потребоваться снижение дозы. При тяжелой печеночной недостаточности — 150 мг 1 раз в сутки.

Кларитромицин — внутрь. Режим дозирования и продолжительность курса лечения определяются индивидуально с учетом показаний, тяжести течения инфекции, чувствительности возбудителя. По 250–500 мг 2 раза в сутки; курс лечения — 6–14 дней. У больных с почечной недостаточностью (при СКФ менее 30 мл/мин или концентрации сывороточного креатинина более 3,3 мг/100 мл) дозу следует снижать в 2 раза. Максимальная длительность лечения у пациентов этой группы — не более 14 дней.

Азитромицин — внутрь (за 1 ч до или через 2 ч после еды), принимают 1 раз в сутки 1 г однократно.

Сульфаниламиды

Сульфаниламидные препараты — группа химиотерапевтических средств широкого противомикробного спектра действия. Сульфаниламидные препараты — производные амида сульфаниловой кислоты. В основе механизма антибактериального действия сульфаниламидных препаратов лежит блокада синтеза фолиевой кислоты в бактериях с последующим нарушением образования нуклеотидов, подавлением жизнедеятельности и размножения микроорганизмов.

Бисептол (Ко-тримоксазол) — комбинированный противомикробный препарат широкого спектра действия, в состав которого входят: сульфаниламид — сульфаметоксазол и производное диаминопиримидина — триметоприм.

Блокируя разные этапы биосинтеза фолиевой кислоты в микробной клетке, оба компонента препарата — триметоприм и сульфаметоксазол — не просто потенцируют бактериостатические эффекты друг друга, а приводят к появлению бактерицидного действия Бисептола.

Бисептол активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, являющихся основными этиологическими агентами при инфекциях мочевой системы: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae, E. coli, Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp., Klebsiella spp., а также против простейших Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii.

Применение рекомендуемых доз и продолжительность курса терапии Ко-тримоксазола (Бисептола) редко сопровождается серьезными осложнениями. Все же, в связи с биотрансформацией сульфаметоксазола в печени и последующей элиминацией через почки, возможно образование в ренальных канальцах кристаллов его ацетилированных метаболитов, которые нарушают функционирование тубулярных отделов нефрона и, в тяжелых случаях, могут привести к развитию интерстициального нефрита. Обильное щелочное питье предупреждает данные осложнения. При терапии Бисептолом должно обязательно контролироваться количество потребляемой жидкости. У пациентов с нарушениями функции почек, при которых клиренс эндогенного креатинина снижается до 30 мл/мин и ниже, должна использоваться половина возрастной нормы.

При тяжелом течении инфекций — по 480 мг 3 раза в сутки, при хронических инфекциях поддерживающая доза — 480 мг 2 раза в сутки. Минимальная длительность лечения — 4 дня; после исчезновения симптомов терапию продолжают в течение 2 дней. При хронических инфекциях курс лечения более длительный. Для профилактики рецидивов хронических ИМП — 480 мг 1 раз в сутки на ночь. Продолжительность лечения — 3–12 мес. При почечной недостаточности доза зависит от величины СКФ: при СКФ свыше 25 мл/мин — стандартная доза; при 15–25 мл/мин — стандартная доза в течение 3 дней, затем половину стандартной дозы. При СКФ менее 15 мл/мин назначают половину стандартной дозы только на фоне гемодиализа.

Нитрофураны

В течение многих лет препаратами выбора при микробно-воспалительных заболеваниях почек в амбулаторных условиях являются нитрофурановые препараты. Они эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов. По данным АРМИДа, нитрофурантоин обладает высокой активностью в отношении E. coli (резистентность — 2,1%). Медленное развитие резистентности к нитрофуранам микробной флоры, малая токсичность сделали их незаменимыми для инфекции мочевой системы. Вследствие низких концентраций в паренхиме почек, нитрофурантоин используется только при остром цистите или вторичном пиелонефрите на фоне аномалий развития мочевой системы для предупреждения реинфицирования. Нитрофураны являются ингибиторами биосинтеза нуклеиновых кислот, акцепторами кислорода.

Нитрофурантоин (Фурадонин) ингибирует синтез ДНК и РНК, протеинов, препятствует нормальному образованию цитомембран, тормозит анаэробный метаболизм.

Фуразидин (Фурагин) обладает бактериостатическим действием, блокирует ферментные системы микроорганизмов.

В Институте органического синтеза АН Латвии на основе калиевой соли фуразидина в сочетании с магния карбонатом в соотношении 1:1 была разработана оптимизированная лекарственная форма Фурагина для перорального применения под торговым названием «Фурамаг». Магния карбонат препятствует превращению калиевой соли фуразидина в кислой среде желудка в фуразидин и обеспечивают в тонкой кишке более полное всасывание препарата в виде хорошо растворимой калиевой соли. Резистентность микроорганизмов к Фурамагу развивается крайне медленно, а бактериостатический эффект в 2 раза выше, чем у растворимого Фурагина. Фурамаг, в отличие от других антимикробных средств, не угнетает, а наоборот, стимулирует иммунную систему организма за счет активации системы комплемента и фагоцитарной активности лейкоцитов. Фурамаг обладает широким спектром действия, активен по отношению к грамотрицательной и грамположительной флоре, воздействует на стафилококки, Enterobacter aerogenes, Citrobacter spp., Proteus mirabilis, а наибольшую активность проявляет против E. coli. В отличие от других нитрофуранов, Фурамаг малотоксичен, даже аллергические реакции в виде кожной сыпи отмечаются крайне редко. Препарат рекомендуется принимать после еды, запивая большим количеством жидкости. При длительном использовании Фурамага желательно назначать витамины группы В. Назначается препарат в следующих дозах: для лиц пожилого возраста (старше 65 лет) по 0,05 г 3 раза в день курсом от 7 до 14 дней.

Учитывая изменение нормальных анатомо-физиологических особенностей органов малого таза, несостоятельность эпителия мочевыводящих путей, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, увеличение загрязнения в области уретры, антибактериальную терапию у пожилых людей необходимо назначать, консультируясь с врачом-гинекологом или урологом.

При выборе оптимального антибактериального средства у больных пожилого возраста в первую очередь следует учитывать следующие факторы:

Длительность антимикробной терапии

Длительность антимикробной терапии инфекций мочевой системы должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя. Многочисленными исследованиями доказано, что длительность антимикробной терапии у лиц старше 65 лет с ИМП не должна быть меньше 7 дней. Оптимальная продолжительность начального курса лечения ИМП, если не исключен пиелонефрит, составляет 10–14 дней. Наличие аномалий развития органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретроцеле и др. определяют более длительные сроки непрерывной антибактериальной терапии (до 4 недель и более). Короткий курс лечения показан пациентам, имеющим локальную симптоматику ИМП.

Эффективность антибактериальной терапии

Признаками эффективности антибактериальной терапии у пожилых пациентов с ИМП в активной фазе являются следующие:

При отсутствии клинического улучшения в течение 48 часов от начала лечения рекомендуется:

Антибактериальную терапию необходимо проводить в комбинации с препаратами, усиливающими местный иммунитет (Полиоксидоний, Виферон). Отличительной особенностью этих препаратов служит способность их воздействовать на иммунную систему в зависимости от ее состояния у конкретного пациента, т.?е. повышение исходно сниженных или понижение исходно повышенных показателей, что делает возможным назначение препарата без предварительного иммунологического исследования. Применение Полиоксидония в комплексной терапии позволяет повысить эффективность и сократить продолжительность лечения, значительно уменьшить использование антибиотиков, глюкокортикостероидов, удлинить срок ремиссии. Использовать Виферон и Полиоксидоний рекомендуется в виде суппозиторий.

Во время лечения необходимо проводить следующие исследования:

Фитотерапия при инфекциях мочевых путей

Пролит

Пролит — это комплекс из лекарственных трав, обладающих высокой биологической активностью по отношению к мочевыводящей системе человека.

Лекарственные травы, входящие в состав Пролита:

Пролит рекомендован в качестве БАД к пище — как источник органических кислот, дубильных веществ, калия. Способствует улучшению функционального состояния мочевыводящей системы и положительно влияет на состояние обмена веществ у людей, страдающих мочекаменной болезнью.

Препарат Пролит имеет две формы выпуска. Пролит пилюли № 100 удобен для подбора меньшей дозировки препарата, рекомендован на начальных этапах терапии МКБ, для профилактики, при назначении пожилым пациентам. Пролит Супер капсулы № 60 — это улучшенная формула препарата, в составе которой использованы более концентрированные экстракты лекарственных трав.

Бруснивер

Применяют при лечении острых и хронических заболеваний мочеполовой области и кишечника.

Бруснивер комбинированное средство растительного происхождения, обладающее антимикробной активностью.

В состав растительного сбора входят: брусники листья, зверобоя трава, череды трехраздельной трава, шиповника плоды.

Способ применения и дозы:

Внутрь или местно, в виде свежеприготовленного отвара или настоя. Отвар: один брикет (8 г) заливают 500 мл кипящей воды, настаивают в течение 1 ч и кипятят под крышкой на слабом огне в течение 15 мин, охлаждают при комнатной температуре в течение 45 мин. Настой: один брикет заливают в термосе 500 мл кипящей воды и настаивают не менее 2 ч. Полученное этими способами водное извлечение процеживают и применяют в теплом неразбавленном (внутрь, микроклизмы) или разбавленном в 2 раза (орошения, спринцевания, ванночки, примочки) виде. Внутрь назначают в дозах 1/4–1/3 стакана 3–4 раза в сутки. Наружно применяют в теплом виде. При этом для орошений, спринцеваний, ванночек отвар или настой разбавляют в 2–4 раза, для микроклизм используют по 25–50 мл неразбавленного теплого отвара (настоя).

ЦистоТранзит

ЦистоТранзит концентрат напитка — для очищения и улучшения функционального состояния почек и мочевыводящих путей.

ЦистоТранзит содержит биологически активные вещества, которые:

Растительные компоненты БАД «ЦистоТранзит», очищая почки, улучшают их состояние, что способствует более эффективной работе почек.

В состав Цистотранзита входят: трава хвоща полевого, трава золотарника канадского, трава горца птичьего, цветки ромашки, плоды клюквы.

Богатые кремнием соединения хвоща в организме образуют защитные коллоиды, препятствующие кристаллизации минеральных компонентов и затрудняющие образование мочевых камней.
Трава золотарника канадского (золотая розга) способствует растворению камней в почках и мочевом пузыре.
Благодаря растворимым соединениям кремниевой кислоты трава горца птичьего (спорыша) препятствует образованию мочевых камней. Спорыш способствует отхождению конкрементов из почек и мочевого пузыря.
Действие ромашки обусловлено комплексом веществ, содержащихся в цветочных корзинках. Полифенольное соединение ромашки, а также кумарины оказывают умеренное спазмолитическое действие.
Клюква сохраняет питательные и витаминные свойства благодаря содержанию в ягодах бензойной кислоты, обладающей противомикробными свойствами. Пектиновые вещества клюквы легко образуют нерастворимые соединения — хелаты — с тяжелыми и радиоактивными металлами, способствуя их детоксикации и выведению из организма.

Способ применения и дозы:

1 чайную ложку (5 мл) концентрата напитка растворить в 1 стакане (250 мл) воды, принимать взрослым 4 стакана в день. Допускается дневную дозу концентрата напитка — 4 чайные ложки (20 мл) — растворить в 1 литре воды и принимать в течение дня. Продолжительность приема — 20 дней. Рекомендуется повторять прием 4 раза в год (каждый сезон).

В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Мавричева, кандидат медицинских наук
А. Е. Гаврилова

Источник

Неосложненные инфекции нижних мочевых путей. Новые данные по резистентности возбудителей. Новые подходы к терапии

В начале декабря в Москве состоялось заседание Дискуссионного клуба, посвященное проблеме лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей (НИМП). Модератор круглого стола, организованного при поддержке компании «Замбон», д.м.н., заместитель директора НИИуронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Андрей Зиновьевич ВИНАРОВ актуализировал необходимость междисциплинарного подхода к решению проблем профилактики и терапии НИМП: «Если неправильно поставлен диагноз, неверно назначен препарат, сроки или схема лечения, инфекция нередко становится рецидивирующей. Как подобрать терапию при НИМП? Этим вопросом ежедневно задаются урологи, гинекологи и терапевты. Чтобы обсудить новые подходы к лечению и профилактике острых и рецидивирующих циститов, мы пригласили ведущих специалистов в этой области».

Культуральное исследование мочи проводят при подозрении на острый пиелонефрит, отсутствии купирования симптомов, возникновении рецидива в течение 2 недель, при атипичных симптомах, а также при проведении научных и эпидемиологических исследований. Европейская ассоциация урологов (EAU) в 2007 г. приняла решение, согласно которому при наличии бактерий в количестве 1000 и более КОЕ/мл в средней порции утренней мочи при самостоятельном мочеиспускании у женщин диагностируется острый неосложненный цистит. При количестве бактерий порядка 10 000 и более КОЕ/мл в средней порции мочи диагностируется острый неосложненный пиелонефрит. Если же количество бактерий в двух средних порциях мочи, взятых с промежутком в 24 часа, составляет 100 000 и более КОЕ/мл, диагностируется асимптоматическая бактериурия. Как отметила докладчица, в России этот диагноз почти никогда не ставят, вместо этого ставится диагноз «хронический пиелонефрит», который в большинстве случаев оказывается ошибочным.

Более точные сведения о структуре возбудителей внебольничной ИМП содержат результаты исследования ДАРМИС (2011), проведенного в лечебных учреждениях 20 городов России, Беларуси и Казахстана, в ходе которого были изучены 987 штаммов возбудителей ИМП (табл. 1).

Таблица 1. Структура возбудителей внебольничной ИМП

При выборе антибиотиков для лечения неосложненной ИНМП необходимо учитывать целый ряд факторов. К ним относятся спектр и чувствительность уропатогенов, эффективность антибиотиков в клинических исследованиях, переносимость препаратов, побочные эффекты, стоимость и доступностьпрепарата. Антибиотики должны создавать высокую концентрацию в моче и в то же время оказывать минимальное побочное действие на микрофлору кишечника и влагалища. Следует избегать назначения антибиотиков, характеризующихся плохим всасыванием из кишечника.

Одна из главных проблем в лечении НИМП заключается в использовании антибиотиков системного действия. Это способствует росту резистентности штаммов ведущих возбудителей и значительно ограничивает эффективность любого вида антибактериальной терапии. Чувствительность штаммов E. coli к антибиотикам изучалась в ходе исследования ARESC (2006), проводившегося в 10 странах. Установлено, что чувствительность E. coli к фосфомицину составляла более 98% во всех исследуемых регионах. Чувствительность к нитрофурантоину превышала 95% в 6 из 10 стран. Чувствительность к мециллинаму (этот препарат не зарегистрирован в России) превосходила 95% в 5 из 10 стран. Чувствительность к ципрофлоксацину составила более 95% в 3 из 10 стран.

В России, по данным за 2004­2005 гг., резистентность E. coli, выделенной у пациенток с неосложненной амбулаторной ИМП, к нитрофурантоину была равна нулю и в Москве, и в Петербурге, и в Новосибирске. Резистентность к фторхинолонам в Петербурге и Новосибирске также оказалась нулевой, но в Москве составляла 6,3%. Довольно высокой оказалась резистентность к котримоксазолу (25% в Новосибирске, 18,8% в Москве и 16,7% в Петербурге) и особенно к ампициллину (43,7% в Москве, 25% в Новосибирске и 22% в Петербурге).

Более поздние данные, полученные в 2010-2011 гг. в России, Беларуси и Казахстане, продемонстри­ровали рост резистентности E. coli к антибиотикам (табл. 2).

Таблица 2. Резистентность E. coli, выделенной у пациентов с внебольничной ИМП

По данным Европейской ассоциа­ции урологии, уровень резистентности E. coli к триметоприм/сульфаметоксазолу (ТМП/СМХ), налидиксовой кислоте и ампициллину/ амоксициллину превышает 20%. Устойчивость к коамоксиклаву, фторхинолонам и цефалоспоринам составляет примерно 10%. По мнению экспертов Европейской ассоциации урологии, препараты, резистентность к которым у E. coli превышает 20%, не следует назначать для лечения НИМП. Препараты, резистентность к которым составляет от 10 до 20%, можно рассматривать как альтернативные, но не как основные.

Антимикробные препараты, широко применяемые в лечении других заболеваний, назначать при НИМП нежелательно. В числе этих препаратов профессор Т.С. Перепанова назвала аминопенициллины, фторхинолоны и цефалоспорины.

Таблица 3. Антибиотики, рекомендованные Европейской ассоциацией урологии для лечения острого цистита (2011)

В качестве альтернативных препаратов в рекомендациях указаны ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин и цефлодоксима проксетил.

Диагноз «асимптоматическая бактериурия/кандидурия» ставится в тех случаях, когда в 2 культуральных исследованиях с промежутком в 24 часа и более количество бактерий в средней порции мочи составляет более 100 000 КОЕ/мл (при отсутствии катетера, по крайней мере, в течение 7 дней перед исследованиями). Но в России, как уже отмечала докладчица, бессимптомная бактериурия расценивается как хронический пиелонефрит, что является ошибкой.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что бессимптомная бактериурия наблюдается примерно у 6% беременных, гораздо чаще, чем острый цистит (1-2%) или острый пиелонефрит (1-2,5%). При этом многие лекарственные препараты не показаны беременным. К их числу относятся сульфаниламиды, триметоприм, аминогликозиды, хинолоны и фторхинолоны, нитроксолин. В III триместре беременности исключаются нитрофураны. Для лечения инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных рекомендованы только пенициллины, цефалоспорины и фосфомицина трометамол.

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у беременных:

Ведение беременных с инфекцией нижних отделов НМП, будь то бессимптомная бактериурия или острый цистит, начинается с 7-дневного курса терапии или одной дозы фосфомицина. Через 7-14 дней проводят культуральное исследование мочи. Если возбудители не выявлены, лечение считается успешно завершенным. При обнаружении возбудителей назначается повторный курс терапии с бактериологическим контролем, который проводится ежемесячно до наступления родов даже при отсутствии возбудителей в моче. При наличии патогенных микроорганизмов после повторного курса терапии назначают супрессивную терапию за 2 недели до родов и в течение 2 недель после с ежемесячным бактериологическим контролем.

Профессор Т.С. Перепанова высказалась против чрезмерного применения антибиотиков при хронической инфекции нижних отделов мочевыводящих путей (МВП) у беременных. По ее мнению, лучше назначать курс лечения антибиотиками только в период обострения, в противном случае это способствует естественному отбору возбудителей на резистентность.

По имеющимся данным, в России при лечении антибиотиками инфекций нижних отделов МВП у беременных назначают преимущественно фосфомицин (41,8%), поскольку данный препарат безопасен. Прием 1 дозы Монурала 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев является наилучшим вариантом терапии. В то же время довольно часто беременным назначают препараты, которые им абсолютно не показаны (нитроксолин, нитрофураны, фторхинолоны), и этот факт не может не беспокоить, отметила в заключение профессор Т.С. Перепанова.

Профессор кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО, д.м.н. Л.А. СИНЯКОВА начала свое выступление с рассказа о пациентке, которой диагноз «цистит» был поставлен ошибочно. Боли в нижней части живота и недержание мочи у нее были обусловлены тазовым венозным полнокровием и опущением передней стенки влагалища. На основании этого частного случая докладчица сделала вывод о необходимости более тесного сотрудничества врачей разных специальностей,
в особенности урологов и гинекологов. «Если использовать комплексный подход к анализу жалоб пациентов, а также общий план обследования этих больных, диагностических ошибок будет гораздо меньше», – заявила Л.А. Синякова.

Докладчица привела эпидемиологические данные. Около 20–25% женщин переносят цистит в той или иной форме, а 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом. Частота рецидивов после первого эпизода цистита составляет 50%. Рецидивы обычно наблюдаются чаще трех раз в год.

В США ежегодно около 8 млн женщин обращаются к врачам с симптомами инфекции МВП. У девочек цистит диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков, и выявляется, главным образом, в возрасте от 4 до 12 лет.

Аномалии расположения наружного отверстия уретры служат фактором риска развития рецидивирующей и хронической инфекции МВП. Влагалищная дистопия выявлена у 43% больных, страдающих хроническим пиелонефритом с детского возраста, и у 26% больных с рецидивирующими ИНМП. У 87,5% женщин, у которых есть «вагинализация уретры» вследствие влагалищной дистопии, отмечаются инфекции, передаваемые половым путем. К факторам риска развития урогенитальных заболеваний относятся раннее начало половой жизни, количество половых партнеров свыше трех, аборты.

Одной из причин развития цистита и дизурии может быть генитальный герпес. При этом заболевании дизурия развивается в 58% случаев, цистит – в 47%, поражение шейки матки – в 88%. У беременных женщин при первой атаке генитального герпеса риск заражения плода достигает 50%, при рецидиве он снижается до 5%. «Таким образом, часть детей инфицированы этим вирусом с рождения», – отметила доктор Л.А. Синякова.

Опросы больных позволили уточнить особенности течения циститов на фоне урогенитальных инфекций. 32% больных жаловались на поллакиурию (до 11–14 раз в сутки) вне периода обострений. 96% женщин отмечали боли во время полового акта (диспареуния), в связи с чем 92% избегали сексуальных отношений. У 86% опрошенных женщин наблюдались умеренные и выраженные боли в области мочевого пузыря, малого таза, влагалища, промежности, уретры, которые становились причиной сексуальной и социальной дезадаптации. Наличие императивных позывов к мочеиспусканию отмечали 88% женщин, однако как «выраженные» их оценили
только 28% больных.

Опросы также показали неэффективность традиционной антибактериальной терапии. Одна из причин связана с неправильной диагностикой. Профессор Л.А. Синякова подчеркнула, что боль в мочевом пузыре при мочеиспускании и боль в мочевом пузыре при его наполнении являются симптомами двух разных заболеваний. Если одним больным можно проводить обычную цистоскопию в амбулаторных условиях, то в других случаях (при подозрении на терстициальный цистит) необходимо тщательно обследовать мочевой пузырь под наркозом. Докладчица также решительно высказалась в пользу биопсии при серьезных заболеваниях мочевого пузыря. Резистентность патогенных микроорганизмов к антибиотикам – одна из самых серьезных проблем здравоохранения, которая становится причиной гибели до 25 000 пациентов ежегодно только в Европе и связана с дополнительными расходами в размере 15 млрд евро.

Одна из причин резистентности – быстрый отбор штаммов, устойчивых к широко используемым препаратам. Американское сообщество по инфекционным болезням и Евросоюз планируют к 2020 г. создать 10 новых антибактериальных препаратов, которые будут обладать активностью к таким основным возбудителям, как кишечная палочка, продуцирующая беталактамазы расширенного спектра действия, стафилококк, клебсиелла и ряд других.

Другая причина резистентности связана с тем, что многие патогены обладают способностью к образованию биопленок. При наличии биопленок концентрация антибиотика, необходимая для эффективного лечения, повышается в сотни раз. При этом внутрь биопленок проникает очень малое количество молекул препаратов.

Л.А. Синякова привела результаты собственных исследований. Произведен посев биоптатов мочевого пузыря у 42 обследованных пациенток. У 20 из них отсутствовала бактериурия. В результате посева в 40 случаях получен рост микрофлоры в количестве 1000–100000 КОЕ/мл. Оценивали способность выделенных культур к образованию биопленки на абиогенных носителях в режиме бактериального анализатора BioTrack 4250. Результаты приведены в таблице 4.

Таблица 4. Патогенные микроорганизмы и образование биопленок

Л.А. Синякова обратила внимание слушателей на тот факт, что ни в одном случае в биоптатах мочевого пузыря у пациенток, страдающих рецидивирующим циститом, не высевалась кишечная палочка.

Алгоритм обследования пациенток со стойкой дизурией разработан кафедрой урологии и хирургической андрологии РМАПО в 2005 г., но серьезно переработан в 2011 г. в соответствии результатами новых исследований. Он включает, прежде всего, тщательно собранный анамнез. Необходимо проверить наличие таких факторов риска, как раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, наличие инвазивных манипуляций, сопутствующие хронические гинекологические заболевания, вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирус), дисбиоз влагалища.

Пациентки должны заполнять дневники мочеиспускания. Нужен влагалищный осмотр. Большое значе ние имеет общий анализ мочи. Производится посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Необходимо обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Принципиально важно исследовать мазки из уретры, влагалища и цервикального канала, подчеркнула Л.А. Синякова. Алгоритм диагностики включает ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, матки и придатков. Проводят и допплерографию сосудов малого таза. Необходима также цистоскопия с биопсией.

Нормальная микрофлора влагалища – это микроэкологическая система, обеспечивающая защиту репродуктивных органов женщины.

Ведущую роль в ней играют лактобактерии (95%) – L. acidofilus, L. plantarum, L. casei, L. fermentus, L. salivarius и др. Кроме них, в состав этой микрофлоры входят и другие
микроорганизмы (5%) – бифидобактерии, пептококки, бактероиды, эпидермальные стафилококки, коринебактерии, гарднереллы, мобилункус, микоплазмы. Посев отделяемого из влагалища позволяет выявить, в норме ли микрофлора. «Если лактобактерий недостаточно, преобладает патогенная микрофлора, ее необходимо устранить, а потом восстанавливать нормальную флору влагалища», – объяснила профессор Л.А. Синякова.

Лечение НИМП включает целый ряд различных подходов. Этиологическое лечение – это антибактериальная терапия. Патогенетическое лечение включает коррекцию анатомических нарушений, лечение ИППП и коррекцию гормональных нарушений (применение эстрогенов в перименопаузе). Кроме того, определенное значение имеют посткоитальная профилактика, лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний, коррекция гигиенических и сексуальных факторов, коррекция иммунных нарушений и местное лечение. Однако первостепенное значение, по убеждению докладчицы, имеет антибактериальная терапия. Поскольку рецидивиру ющий цистит – инфекционное заболевание, только антимикробныепрепараты способны победить ин-фекцию и устранить причину заболевания.

Терапия НИМП антибиотиками преследует следующие основные цели: быстрое купирование симптомов, восстановление трудоспособности и социальной активности, предупреждение осложнений и профилактика рецидивов.

При рецидивирующем цистите необходим длительный курс антибактериальной терапии. Препарат выбирают с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы. Антибиотики должны обладать сильным бактерицидным действием. Препаратами выбора являются фосфомицина трометамол (по 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев), Фурамаг, защищенные пенициллины, цефалоспорины (у детей и беременных), препараты бактериофагов, фторхинолоны.

Ключевое звено патогенеза ИМП – адгезия возбудителя (чаще всего E. coli) к клеткам уроэпителия благодаря взаимодействию между ворсинками бактерии и рецепторами эпителия. Монурал (фосфомицина трометамол) в субингибирующих концентрациях активно подавляет адгезивные свойства грамположительных и грамотрицательных бактерий на эпителиальных клетках мочевых путей.

Для профилактики ИМП Европейская ассоциация урологии рекомендует (2010) длительное применение низких профилактических доз антибиотиков, вакцинопрофилактику или использование экстракта клюквы (Vaccinium macrocarpon) ежесуточно в количестве, содержащем как минимум 36–72 мг проантоцианидина A. Из этих рекомендаций профессор Л.А. Синякова решительно отвергла применение низких доз антибиотиков, поскольку это способствует отбору резистентных штаммов возбудителей.

Для повседневной практики рекомендуется ежедневное употребление клюквы. Однако содержание проантоцианидинов в свежей клюкве или клюквенном морсе неизвестно. Именно поэтому используют препарат Монурель, который состоит из экстракта клюквы и витамина С, содержит 36 мг проантоцианидина А и обладает профилактическим действием. Он препятствует адгезии кишечной палочки к клеткам уротелия. Монурель рекомендован в следующих случаях: для усиления эффекта антибиотикотерапии – по 1 таблетке в день течение недели; для профилактики развития рецидивирующих ИМП при неблагоприятных условиях – по 1 таблетке в день в течение неблагоприятного периода; как средство профилактики при часто рецидивирующих циститах (более 3 эпизодов в год) – по 1 таблетке в день 2 недели в течение 3 месяцев. Длительный прием препарата обеспечивает устойчивый противорецидивный эффект.

В заключение своего выступления профессор Л.А. Синякова напомнила о наиболее важных аспектах лечения НИМП. Во-первых, все пациентки со стойкой дизурией должны проходить комплексное обследование, включающее цистоскопию с биопсией и морфологическим исследованием биоптата. Морфологическое исследование позволяет определить степень диспластических процессов в уротелии, выраженность изменений в субэпителиальной основе, планировать вид и длительность терапии. Во-вторых, назначение эмпирической системной и внутрипузырной терапии женщинам со стойкой дизурией является недопустимым.

В начале своего доклада профессор кафедры урологии МГМСУ, д.м.н. А.В. ЗАЙЦЕВ высказал сомнение в инфекционной природе дизурии. Он сообщил, что было обследовано большое количество женщин с дизурией, у которых клинически подозревали наличие инфекции мочевых путей, цистита. Исследование проводилось во Франции, Венгрии, Италии и России. Выяснилось, что у каждой третьей пациентки с дизурией посев мочи оказался стерильным. Причины расстройств мочеиспускания у женщин разнообразны: ИМП, вагиниты, ИППП, дефицит эстрогенов, интерстициальный цистит, гиперактивный мочевой пузырь, химическое раздражение, системные заболевания, рак мочевого пузыря.

Интерстициальный цистит (ИЦ) относится к важнейшим причинам дизурии. Помимо дизурии симптомом интерстициального цистита являются мучительные тазовые боли, на сегодняшний день ИЦ – одна из четырех наиболее часто встречающихся причин тазовых болей у женщин. 9 млн женщин в США страдают от хронической тазовой боли, значительную долю среди них составляют больные ИЦ.

В течение многих лет обсуждается роль лейкоплакии, эта тема об-суждалась еще на первом заседании Московского общества урологов в 1923 г. Однако до сих пор до
конца не выяснены как причины возникновения этого явления, таки степень его связи с воспалением. В Швейцарии проведено клиническое исследование с участием
103 пациенток в возрасте от 21 до 84 лет (средний возраст – 46 лет). Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) у них наблюдались в среднем на протяжении 5 лет.
При цистоскопии обнаружено наличие лейкоплакии в треугольнике Льето. Положительная урокультура отмечена в 15%, а лейкоцитурия – в 30% случаев.

Курс лечения включал прием доксициклина по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель, а затем по 100 мг 1 раз в день в течение еще 2 недель. Одновременно проводилась профилактика кандидоза влагалища таблетками гексетидина или циклопироксоламина в течение 10 дней. Аналогичному лечению подвергались и сексуальные партнеры пациенток, использование презерватива во время полового акта было обязательным на протяжении 4 недель. Через 3 месяца из 103 пациенток 31 (30%) считали себя вылеченными. 42 женщины (41%) отмечали улучшение. В то же время 29 пациенток (28%) не отметили изменений, а 1 (1%) сообщила об усилении СНМП. У 8 из 31 пациентки (26%) при контрольной цистоскопии наблюдался полный регресс лейкоплакии в треугольнике Льето. В 12 случаях (39%)
отмечено уменьшение степени выраженности симптомов лейкоплакии. В 10 случаях (32%) цистоскопическая картина не изменилась.

Вывод швейцарских медиков: данное лечение следует предпринять прежде, чем ставить диагноз «интерстициальный цистит».

Интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре диагностируется на основании хронической тазовой боли, давления или дискомфорта, связанных по ощущениям с мочевым пузырем и сопровождаемых, по крайней мере, одним из мочевых симптомов, таких как сильное, упорное желание мочиться или учащенное мочеиспускание. Должны быть исключены другие заболевания, имеющие похожие симптомы. Дальнейшее определение и классификация интерстициального
цистита / синдрома боли в мочевом пузыре могут быть предприняты на основании данных цистоскопии с гидробужированием и морфологическим исследованием биоптатов.

«Этиология и патогенез интерстициального цистита до сих пор недостаточно изучены», – признал профессор А.В. Зайцев. Основные этиологические теории развития синдрома болезненного мочевого пузыря / интерстициального цистита: инфекционная, аутоиммунная, гормональная теория, аллергическая, теория повышенной
проницаемости эпителия мочево го пузыря, теория тучных клеток и нейрогенного воспаления, воздействия токсических субстанций в моче, теория рефлекторной
симпатической дистрофии, теория травматического повреждения мочевого пузыря.

В последние 10–15 лет предпринимались серьезные попытки доказать инфекционную природу ИЦ. Однако это оказалось сложной задачей, поскольку у большинства больных с интерстициальным циститом посевы мочи стерильны и в некоторых случаях нормальные анализы мочи. Результаты зарубежных исследований не подтвердили наличия мочевой инфекции или колонизации мочевого пузыря простыми микроорганизмами. Вместе с тем незначительная бактериурия чаще наблюдается у пациенток с ин терстициальным циститом, чем в контрольной группе.

Не выявлена связь ИЦ с наличием вирусной или бактериальной ДНК в ткани мочевого пузыря. Наличие бактериурии в популяции больных интерстициальным циститом / синдромом болезненного мочевого пузыря не оказывает влияния на появление или исчезновениесимптомов заболевания.

Исследовали 314 пациенток с симптомами ИЦ. Влияние ИМП на начало ИЦ выявлено в 18–36% случаев. Ретроспективный анализ подтверждает, что часть женщин (возможно, меньшая) на момент возникновения ИЦ имели признаки ИМП или воспаления. Наличие ИМП в начале ИЦ может быть ключом к разгадке патогенеза заболевания. Профессор А.В. Зайцев также полагает, что у меньшей части больных ИЦ первопричиной болезни явилась инфекция, которая в дальнейшем исчезла, и их моча стала стерильной. Наличие ИМП в детском и подростковом возрасте увеличивает риск развития ИЦ в дальнейшем. У 41,6% из 125 пациенток с ИЦ в анамнезе имела место ИМП.

Провели микробиологическое исследование ткани мочевого пузыря у больных ИЦ. Всего обследовано 14 пациенток, средний возраст – 53 года, средняя продолжительность заболевания – 9 лет. В 9 из 14 случаев отмечена язвенная форма болезни. В количестве 1000–100000 КОЕ/ мл выявлены такие микроорганизмы, как Staphylococcus spp., Kocuria spp., Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp., Burkholderia cepacia, Flavimonas oryzihabitans и Brevundimonas vesicularis, а такжеStaphylococcus pasteuri, образующий биопленки.

Докладчик призвал избегать длительного применения антибиотиков и оральных стероидов при таком заболевании, как ИЦ, и привел следующие показания к применению антимикробных препа ратов у больных синдромом болезненного мочевого пузыря:

«В остальных случаях у больных с интерстициальным циститом назначать антибактериальные препараты не следует, чтобы не дискредитировать лекарственные средства», – сказал в завершение своего доклада профессор А.В. Зайцев.

Выступление профессора кафедры клинической фармакологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. Д.А. СЫЧЕВА было целиком посвящено механизмам действия препаратов клюквы на мочевыводящие пути.

Клюква (Vaccinium macrocarpon, V. oxycoccus, V. microcarpum и V. erythrocarpum) – растение семейства вересковых, которое на протяжении тысячелетий использовалось в качестве средства лечения «мочевых проблем». Клюква обладает и другими полезными свойствами. Это важный источник витамина C и полифенолов. Доказано кардиопротективное действие клюквы, противораковые свойства, защитное действие против кариеса зубов. Но наибольший интерес вызывают проантоцианидины клюквы.

В опытах in vitro доказано, что клюква за счет проантоцианидинов ингибирует адгезию многих микроорганизмов (Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, S. typhymurium и Enterococcus faecalis) на различных поверхностях, в том числе даже синтетических. Предположительно, это происходит за счет ингибирования I- и P-типов фимбрий, утрачивающих способность прикрепляться к клеткам эпителия.

Компоненты клюквы ингибируют развитие бактериальных биопленок у человека, но очень селективно. Биопленки, продуцируемые патогенами полости рта и уропатогенными штаммами E. coli, повидимому, очень чувствительны к компонентам клюквы, их рост подавляется на 60–70%. А биопленки, продуцируемые Proteus mirabilis, нечувствительны.

Активным действующим веществом клюквы является тримерный A-тип проантоцианидинов. Тип B (встречается в винограде, яблоках, чае) неактивен.

Основной механизм действия клюквенных проантоцианидинов A-типа – это ингибирование связывания уропатогенов с P-типом фимбрий посредством маннозоспецифичных, лектиноподобных структур с маннозоподобными остатками на клетках слизистой оболочки. Ингибирование P-фимбрий обратимо. Есть данные, что проантоцианидины способствуют отделению P-фимбрий от бактерий, но по другим данным плотность P-фимбрий не меняется. Меньше данных, что проантоцианидины ингибируют I-фимбрии.

Существует устаревшее представление, будто действие клюквенного сока связано с изменением реакции мочи. В действительности однократно и многократно применяемая клюква, свежая, сухая и в виде сока, не оказывает клинически значимого влияния на pH мочи. Процессы, с точки зрения клинической фармакологии происходящие в организме с компонентами клюквы, – это всасывание, распределение, биотрансформация, выведение.

После приема добровольцами 480 мл клюквенного сока, содержащего 94,47 мг антоцианидинов, максимальная концентрация антоцианидинов в плазме крови достигалась через 1–4 часа и составляла 0,56–4,64 нмоль/л. Максимальная концентрация антоцианидинов в моче после приема добровольцами 200 мл клюквенного сока наблюдалась через 3–6 часов после приема сока, почечная экскреция была практически полной в течение первых 12 часов. Шесть из 12 антоцианидинов, идентифицированных в клюкве, обнаруживаются и в моче. Ферменты биотрансформации и транспортеры антоцианидинов неизвестны. О флавоноидах клюквы известно, что они могут являться субстратами транспортеров(SGLT1, MRP2, MRP3) и цитохрома P-450.

Предшествующие клинические исследования по использованию клюквы для профилактики ИМП страдали рядом серьезных недостатков: малое количество пациентов, неадекватная рандомизация, небольшая продолжительность исследования (менее 6 месяцев), отсутствие оценки адгезии на фоне терапии с точки зрения объективных параметров, высокая частота выхода пациентов из исследований (у детей – до 47%). Дозы клюквенного сока или порошкообразного экстракта были весьма разнообразны, в ряде исследований применялись нестандартизированные продукты. Однако к 2010 г. были проведены более качественные клинические исследования клюквы по профилактике ИМП, проанализированные в новом Кокрановском обзоре. В 10 исследованиях участвовали 1049 пациентов, рандомизированных в группы лечения или контроля. Лекарственная форма в виде сока использовалась в семи исследованиях, а таблетки – в четырех (в одном исследовании оценивались обе лекарственные формы). Во всех исследованиях использовали стандартизированные продукты, содержащие не меньше 36 мг проантоцианидинов. Применение продуктов из клюквы значительно снижало частоту ИМП у женщин за 12 месяцев(ОР 0,65; 95% ДИ 0,46–0,90) по сравнению с плацебо/контролем.

Убедительная эффективность продуктов из клюквы у пожилых мужчин или женщин или у пациентов,нуждающихся в периодической катетеризации, не показана.

Финское исследование 2001 г. эффективности клюквы в предотвращении рецидивов ИМП у женщин предусматривало деление пациенток на три равные группы по 50 человек: контрольную, группу пациентов, принимавших капсулы клюквы (Монурель), и группу, получавшую лактобактерии. Частота рецидивов в группе с Монурелем составила всего 16%, в контрольной – 35%, а в группе больных, принимавших лактобактерии, – 39%.

В другом исследовании сравнивалась эффективность экстракта клюквы (36 мг антоцианидинов в сутки в течение 6 месяцев) и триметоприма (100 мг/сут) для профилактики ИМП. Пациентки – женщины не моложе 45 лет с рецидивирующей ИМП (триметоприм – 68, клюква – 69). Рецидивы ИМП наблюдались у 14 женщин, получаших триметоприм, и у 25 пациенток, принимавших клюкву, но различия не были статистически достоверными. Не было различий во времени развития первого рецидива с момента начала применения триметоприма или клюквы. Частота отказа от применения составила 16% для триметоприма и 9% для клюквы.

Как отметил профессор Д.А. Сычев, при приблизительно одинаковой эффективности экстракта клюквы и низких доз антибактериального препарата следует сделать
выбор в пользу клюквы хотя бы во избежание развития резистентных к антибиотику штаммов микробов. Докладчик напомнил, что Европейская ассоциация урологии в
своих рекомендациях 2010 г. отнесла клюкву (Vaccinium macrocarpon) в дозировке проантоцианидинов 36–72 мг/сут к средствам профилактики ИМП.

Переносимость клюквы, по данным клинических исследований, достаточно хорошая, но у детей хуже, чем у взрослых. Частота отказов от лечения колебалась от 5 до
47% (у детей) и была наибольшей при применении сока (из-за вкуса) и наименьшей – при использовании капсул. Докладчик прокомментировал эти данные, напомнив,
что свежевыжатый сок горький и кислый, а потому дети его переносят с трудом. Отказы же от таблеток и капсул клюквы составляют лишь около 5%.

Зарегистрирован 1 случай иммуноопосредованной тромбоцитопении у 68-летнего мужчины, который употреблял в пищу неизвестное количество клюквенного
сока для облегчения симптомов дискомфорта, связанного с установкой мочевого катетера за 10 дней до госпитализации.

В литературе не найдено прямых доказательств безопасности или вреда для матери или плода употребления клюквы во время беременности. Безопасность или вред
клюквенного сока в период лактации не изучены. В этой связи в настоящее время назначать препараты клюквы беременным не разрешено, хотя Д.А. Сычев сомневается в пользе такого запрета.

Следует избегать лечения клюквой пациентов с установленным нефролитиазом. Однако, повидимому, клюква повышает вероятность образования только некоторых типов камней (уратных, оксалатных), а на другие типы (брушитный, апатитный,струвитный) оказывает антилитогенное действие.

В некоторых клинических исследованиях изучали фармакокинетическое взаимодействие клюквы с лекарственными средствами. Установлено, что клюквенный сок
не влияет на всасывание амоксициллина и цефаклора. Биодоступность данных препаратов не изменялась, когда принятые внутрь лекарства запивали клюквенным соком. Не было обнаружено какого-либо влияния употребления клюквенного сока в течение 14 дней по 200 мл в сутки на фармакокинетику циклоспорина. Нельзя сочетать прием клюквы с применением варфарина.

Большинство доступных в России продуктов клюквы не стандартизированы, содержание проантоцианидинов в них неизвестно. Это относится к таким продуктам, как
клюква свежая, клюква замороженная, клюквенные соки. Между тем необходимая суточная доза проантоцианидинов составляет 36 мг, что соответствует 750 мл концентрированного клюквенного сока.

Оптимальным выбором является применение клюквы в капсулах в виде препарата Монурель, заключил профессор Д.А. Сычев. Препарат рекомендуется принимать в
следующих случаях:

Источник