кишечная колика код по мкб 10 у детей по скорой помощи

Что такое кишечные колики? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бычковой Н.К., педиатра со стажем в 42 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Кишечные колики — это схваткообразные боли в животе, возникающие из-за интенсивных сокращений кишечной стенки. В переводе с греческого термин «колика» обозначает боль в толстой кишке. Код МКБ: K59 — Другие функциональные кишечные нарушения.

У детей до шести месяцев жизни кишечные колики носят функциональный характер и представляют собой всего лишь процесс адаптации пищеварительной системы ребёнка к условиям внешней среды, т. е. физиологической нормой. Поэтому их появление чаще всего неизбежно: они возникают даже при правильном кормлении малыша, хорошо организованном уходе и отсутствии каких-либо заболеваний у ребёнка и матери.

Кишечная колика у новорождённых

Причина младенческих кишечных колик — несовершенство пищеварительной системы малыша:

У детей от шести месяцев и старше кишечные колики являются симптомом различных патологий. К причинам таких колик относятся [3] [8] [9] [11] :

При появлении кишечных колик у детей нужно обратиться к специалисту для подтверждения их функционального характера и исключения заболеваний, провоцирующих это состояние.

Причины кишечных колик у взрослых

Кишечные колики у беременных

При беременности растущая матка сдавливает кишечник, что может вызывать колики. Также они возникают из-за изменения гормонального фона женщины.

Симптомы кишечных колик

Признаки функциональных кишечных колик

Е.С. Кешишан, обнаружив закономерность клинической картины колик у младенцев, вывел «правило трёх»:[7]

Кишечные колики обычно возникают внезапно, как после еды, так и во время кормления. Ребёнок крайне беспокоен, плачет, пронзительно и громко кричит, сучит ногами, живот резко вздут, ноги подтянуты к животу и периодически резко выпрямляются, руки тесно прижаты к туловищу. Можно наблюдать покраснение лица и побледнение носогубного треугольника. Приступ может продолжаться несколько часов, часто заканчивается после акта дефекации или очистительной клизмы.

Признаки кишечных колик у детей старше шести месяцев

Для колик, которые возникают после семи месяцев жизни, характерна резкая схваткообразная боль и вздутие живота. В возрасте 9-12 месяцев и старше помимо внезапных, резких болей в животе и беспокойства затрудняется отхождение газов.

Ребёнок 2-5 лет, у которого возникли колики, жалуется на боль в животе, плачет и стонет. Он принимает вынужденное положение: лежит на боку, сгибает ноги в коленях и прижимает их к животу. Ему трудно лечь на спину и выпрямить ноги для осмотра. На вопрос «Где болит животик», обычно указывает на области пупка. Сам живот вздут, газоотхождение затруднено. Облегчение наступает только после отхождения газов, дефекации или очистительной клизмы.

Все эти проявления являются лишь единым симптомом основной болезни. Поэтому в зависимости от первичного заболевания помимо болевого синдрома при вторичных коликах могут наблюдаться и другие симптомы, например:

Патогенез кишечных колик

В основе патогенеза функциональных кишечных колик лежит морфофункциональная незрелость пищеварительной системы в первые месяцы жизни ребёнка:

Также в возникновении колик у младенцев участвует эндокринная система. В первые месяцы жизни снижена концентрация гормоноподобного вещества холецистокинина, который обладает седативным (успокаивающим) эффектом и влияет на сократительную функцию желчного пузыря и выработку ферментов поджелудочной железы.

Какова бы ни была причина возникновения колик на фоне других заболеваний, болевой синдром связан с растяжением кишечных петель и их брюшинного покрова либо с раздражением нервных окончаний в кишечной стенке из-за натяжения брыжейки тонкого кишечника.

Классификация и стадии развития кишечных колик

Классификации кишечных колик не существует. В зависимости от причины их возникновения, это состояние можно условно разделить на две категории:

Кишечные колики, которые относятся ко второй категории, могут возникнуть на фоне различных заболеваний, при этом проявление колик могут значительно различаться.

При инфекционных заболеваниях (ОРЗ и других) в мышечной стенке полых органов ЖКТ возникает воспаление, которое и приводит к её спазму и коликам. В результате выраженной интоксикации, особенно при гриппе, боли в животе имеют нервно-рефлекторное происхождение.

Кишечные колики у детей школьного возраста встречаются существенно реже. Причинами их возникновения в этом возрасте в первую очередь становятся алиментарные факторы (связанные с пищевым поведением). Наиболее частая — попадание в тонкую кишку большого количества трудно перевариваемой пищи. Пищевой рацион ребёнка в подростковом возрасте резко меняется, нередко он начинает употреблять блюда для взрослых: шашлык, манты, плов из баранины, жареные куриные крылышки и т. д. Такая пища плохо сказывается на состоянии пищеварительной системы детского организма. Поэтому клиническая картина колик будет иметь свои особенности: дети также принимают вынужденное положение, но при этом они необязательно лежат на боку с поджатыми к животу ногами, а могу сидеть за столом, наклонив к нему корпус и положив на него голову. Дети старшего возраста обычно не кричат и не плачут — они стонут и кряхтят. Им сложно лечь на спину и выпрямить ноги из-за спазма кишечника. При осмотре органов брюшной полости наблюдается вздутие живота, болезненность в области пупка, по ходу кишечника, в эпигастральной области, правом подреберье и в точке Керра (в области желчного пузыря). Часто болевому синдрому сопутствует тошнота и изжога.

Несвежая, забродившая и слишком холодная пища даже в небольшом количестве также может вызвать спазм тонкого кишечника: например, мороженое, холодные газированные напитки, неразогретая еда из холодильника и т. п.

Повсеместная нездоровая любовь школьников к фастфуду также становится причиной спастических болей в животе. При таких погрешностях в питании наряду с болевым синдромом может возникать рвота, отрыжка, горечь во рту, сильные позывы на дефекацию. Иногда понимается температура до 38,0°C как проявление вегетативной реакции организма.

Однако внезапные спастические боли в животе и повышенное газообразование могут возникнуть и при употреблении здоровой пищи из собственного сада-огорода. У ребёнка вдруг резко увеличивается живот, иногда трудно становится дышать в связи с давлением на диафрагму. Посещение туалета часто бывает безрезультатным. Нередко дети пугаются такого состояния. Здесь злую шутку с ними сыграл горох, фасоль или бобы, в которых содержится особый углевод, провоцирующий метеоризм, т. е. вздутие живота. Избыточный приём бобовых почти всегда приводит к кишечным коликам. К подобным продуктам также относится белокочанная, цветная капуста и брокколи.

При неврогенных нарушениях в подростковом возрасте могут возникать дискинетические расстройства кишечника. Особенно это характерно для детей с эмоциональной и вегетативной нестабильностью. Так, при неврозе и вегето-сосудистой дистонии у подростков могут возникать внезапные колики, сопровождающиеся другими выраженными отрицательными вегетативными проявлениями: потливость или озноб, чувство страха, сердцебиение, бледность или покраснение кожи, понос. Как правило, это происходит перед каким-либо ответственным мероприятием — экзаменом, или публичным выступлением.

После перенесённых кишечных инфекций колики могут возникнуть у детей всех возрастных категорий. При этом болевой синдром приводит к мезадениту — увеличению лимфоузлов брыжейки кишечника. Интоксикация организма, вызванная микробами, усугубляет состояние ребёнка, и при острых кишечных заболеваниях наряду с типичными симптомами колик присутствует ряд других серьёзных симптомов:

При дисбиозе кишечника, обусловленном инфекцией или приёмом лекарств, наблюдаются боли в животе без выраженного вздутия. Общее состояние практически не страдает, температура остаётся нормальной. Приступ болей периодически повторяется, может купироваться самостоятельно или после симптоматической терапии.

При пищевых отравлениях (употреблении низкокачественных или просроченных продуктов) к кишечным коликам приводят различные болезнетворные микроорганизмы. Так, у детей раннего возраста токсикоинфекция может развиться при кормлении их сцеженным грудным молоком или молочной смесью, которые неправильно хранились. В таком случае кишечные колики будут протекать на фоне тяжёлого или среднетяжёлого состояния с явлениями интоксикации, нарушением деятельности других органов и систем и диспептическим синдромом (тошнотой, тяжестью в животе и т. д.).

При остром животе помимо интенсивного болевого синдрома отмечается повышение температуры тела, ухудшение самочувствия, рвота, расстройство стула. Иногда при такой серьёзной патологии болевой синдром может быть слабо выражен у детей раннего возраста, при гипотрофии и на фоне каких-либо тяжёлых болезней (заболеваний крови или онкопатологий).

При осмотре живота всегда наблюдается напряжение мышц брюшной стенки и нарушение моторики кишечника.

В таком случае боли носят постоянный характер, усиливаются при ходьбе, а также в положении лёжа на левом боку. Вначале болевые ощущения локализуются над пупком или в эпигастрии, а спустя 2-3 часа они спускаются в правую подвздошную область. Чтобы облегчить состояние, дети часто ложатся на правый бок, ноги сгибают в коленях и подтягивают к животу. Эти ранние признаки острого аппендицита встречаются не всегда.

Состояние детей с кишечными коликами на фоне острой хирургической патологии, как правило, тяжёлое или крайне тяжёлое и требует немедленной госпитализации.

При кишечной непроходимости можно наблюдать следующие симптомы:

При врождённой кишечной непроходимости вскоре после появления на свет у ребёнка возникает рвота с примесью крови, желчи, кала, стул отсутствует более 24 часов. Чем ниже уровень непроходимости, тем позднее появляются клинические симптомы и тем более выражен метеоризм.

При приобретённой кишечной непроходимости наблюдается неожиданно возникший, приступообразный болевой синдром, сопровождающийся рвотой и иногда присутствием в стуле крови со слизью.

Осложнения кишечных колик

Сами по себе кишечные колики не могут привести к осложнениям, так как в раннем детском возрасте они являются лишь адаптацией организма, а в более старшем возрасте — симптомом различных заболеваний. Но слишком грозными могут быть осложнения тех заболеваний, на фоне которых протекают кишечные колики.

Осложнениями острого аппендицита могут быть гнойный перитонит, локальные гнойные процессы в брюшной полости (межкишечные, подпечёночные абсцессы и др.), абсцессы в малом тазе и забрюшинном пространстве. Эти заболевания лечатся очень длительно в хирургическом стационаре, неоднократно проводятся оперативные вмешательства, интенсивная антибактериальная, инфузионная терапия (капельницы). К сожалению, бывают смертельные исходы.

При кишечной непроходимости, которая осложнена некрозом (отмиранием) части кишечника, проводится её резекция — удаление. Это очень тяжёлая операция под длительным наркозом. Нередко ребёнок становится инвалидом, развивается спаечная болезнь и т. п. Иногда наступают смертельные исходы.

Осложнением кишечных инфекций, на фоне которых возникают колики, может стать обезвоживание организма. Детский организм очень чувствителен к потере жидкости. Многократная рвота, жидкий стул могут за короткое время привести к такому состоянию. Вялость, сухость кожных покровов и языка, снижение диуреза (уменьшение количества мочеиспусканий и объема мочи), нарушение работы сердечно-сосудистой системы — грозные признаки обезвоживания. Неоказание своевременной квалифицированной помощи, а иногда и реанимации также может привести к плачевному исходу.

Осложнением инфекционных заболеваний может стать нейротоксикоз – поражение центральной нервной системы токсинами (стафилококковая инфекция, дизентерия, сальмонеллёз и др.).

В связи с этим кишечные колики у детей являются серьёзным симптомом, требующим немедленной оценки состояния ребёнка и диагностики заболевания, на фоне которого они возникли.

Диагностика кишечных колик

Осмотр врача

Диагностика функциональных кишечных колик у детей раннего возраста проводится на основании характерных симптомов: если у ребёнка первых месяцев жизни наблюдаются только кишечные колик на фоне общего благополучия (нормальная прибавка массы тела, отсутствие интоксикации, нормальный аппетит, сон, физическая активность, эмоциональный тонус вне приступа), то тогда следует предполагать именно функциональные колики.

На приёме доктор должен обратить внимание на вынужденное положение ребёнка: если у малыша колики, он ложится на левый бок, сгинает ноги в коленях и прижимает их к животу.

Обследование при кишечной колике

При длительных приступах колик (более нескольких часов), беспокойстве ребёнка вне приступа, плохом сне необходимо исключить неврологические нарушения, которые могут усугублять течение физиологических кишечных колик. Для этого, наряду с тщательным сбором анамнеза и объективным осмотром, необходим осмотр невролога, нейросонограмма, консультация окулиста. Возможно, у ребёнка перинатальное поражение центральной нервной системы.

Кишечные колики, сохраняющие свою интенсивность во втором полугодии жизни ребёнка, всегда требуют полного обследования наряду с вышеперечисленным: исследование кала на дисбактериоз, гельминты, содержание углеводов. При анемии и увеличении печени необходимо сделать биохимическое исследование крови для определения функционального состояния печени, иммуноферментный анализ для исключения цитомегаловирусной (наиболее часто встречающейся сейчас) и других инфекций.

Диспептический синдром, наличие патологических примесей в кале, повышение лейкоцитов в периферической крови и копрограмме заставляют думать об энтероколите. Общее состояние ребенка зависит от степени тяжести его проявления, этиофактора.

Кишечные колики, сопровождающиеся выраженными диспептическими расстройствами, частым жидким стулом с патологическими примесями, рвотой, повышенной температурой требуют исключать инфекционную этиологию энтероколита. Для этого проводится бакпосев кала.

Приступообразная боль в животе у ребёнка любого возраста требует всегда быстрого исключения острой хирургической патологии. Он должен быть осмотрен детским хирургом, при необходимости срочно госпитализирован в хирургический стационар.

Лечение кишечных колик

Первая помощь при кишечной колике

Ребёнка необходимо уговорить сходить в туалет, можно поставить глицериновую свечу и очистительную клизму, например «Микролакс».

Коррекция физиологических колик

Рекомендации по питанию

Организация режима дня и питания — основные направления в лечении данных физиологических расстройств. При грудном вскармливании следует откорректировать питание кормящей матери, исключив продукты, вызывающие газообразование, избегать перекорма ребёнка и т. д. При искусственном вскармливании важен адекватный выбор молочных смесей, следует своевременно вводить в рацион кисломолочные продукты, обогащённые пре- и пробиотиками и т. д.

Медикаментозная терапия

Лечение симптоматических колик

При симптоматических кишечных коликах лечение направлено на прерывание приступа и устранение того заболевания, которое его вызвало.

Купирование приступов кишечных колик у детей дошкольного и школьного возраста при отсутствии хирургической патологии зависит от особенностей заболевания, при котором они возникли, спровоцировавших факторов (переедание, голод, физическая нагрузка), интенсивности болевого синдрома, наличия расстройств пищеварения, нервно-психического состояния ребенка и других условий.

Рекомендации по питанию

Обязательно нужно скорректировать рацион. Иногда полезен период голодания (4-6 часов, в зависимости от возраста). В это время ребёнку дают только несладкий чай с сухариками из белого хлеба или галеты. Затем стоит придерживаться щадящей диеты, исключающей жареные, жирные, острые блюда, сдобу и газированные напитки.

Медикаментозная терапия

Терапия основного заболевания, на фоне которого возникают кишечные колики, должна быть комплексной и индивидуальной. В первую очередь нужно отрегулировать правильное питание. Оно должно быть диетическим, по показаниям используется лечебный стол. При частом жидком стуле рекомендуется водно-чайная пауза, дробное питание с переходом на стол №4, при аллергии — гипоаллергенная диета, при нарушениях желчевыводящей системы — стол № 5 и т. д.

Лекарственная терапия должна быть направлена на устранение основной болезни, вызвавшей колики.

Для улучшения процессов пищеварения часто назначаются ферменты — «Пангрол», «Креон», «Мезим форте». Дискинезии желчевыводящей системы требуют применения желчегонных препаратов — «Хофитол», «Фламин», «Танацехол», «Никодин», «Берберин», «Аллохол» и т. д. При запорах рекомендуют «Гутталакс», «Форлакс», «Дюфалак» и т. п.

При гельминтозах необходима антигельминтная терапия. Широкое применение у детей с вторичными кишечными коликами нашли пробиотики — «Аципол», «Нормобак», «Бак-сет», «Хилак форте», «Примадофилус» и другие. Лекарственные препараты назначают детям согласно возрастным дозам, с учётом противопоказаний.

Кишечные инфекции, провоцирующие кишечные колики, лечат врачи-инфекционисты в специализированных стационарах.

Кишечные колики у детей как проявление острой хирургической патологии купируются только врачами-хирургами. Дети подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар для уточнения диагноза и оперативного лечения.

При гастроэнтерологических заболеваниях, сопровождающихся коликами, эффективны физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура и минеральные воды [2] [3] [9]

Лечение народными средствами

Для уменьшения колик можно заваривать семя укропа и поить этим отваром ребёнка. Также врачи рекомендуют использовать фитосредства: «Бэйби калм» (смесь укропного, анисового, мятного масла) и «Доктор Вера» (чай с маслом или экстрактом фенхеля). Они уменьшают вздутие живота и способствуют отхождению газов, что приводит к ослаблению колик у ребёнка.

Прогноз. Профилактика

Если кишечные колики возникли на фоне какой-либо болезни, то ребёнку необходимо пройти полное обследование с дальнейшей комплексной терапией выявленного заболевания.

Профилактика колик у младенцев

Уменьшить количество и выраженность колик можно при правильном вскармливании.

Идеальная пища для ребёнка первого года жизни — это грудное молоко. Оно помогает усваивать белки, жиры, углеводы, минеральные вещества и витамины, из-за чего пищеварение происходит более благоприятно, реже возникают колики.

Для профилактики кишечных колик маме младенца стоит исключить некоторые продукты из рациона:

Следует с осторожностью употреблять послабляющие продукты — огурцы, сливы, арбуз и другие.

Необходимо соблюдать правила грудного вскармливания:

Некоторые дети, находясь на искусственном вскармливании, питаются адаптированными молочными смесями. Хорошо зарекомендовали себя «Nestle Nestogen» с пребиотиками и лактобактериями, «Similac Комфорт», «Nutrilon Пепти Гастро» и другие. В выборе смеси должен помочь педиатр.

ВАЖНО: Необоснованно менять одну смесь на другую нельзя, так как это обычно приводит к выраженным кишечным коликам.

При кормлении ребёнка смесями необходимо строго соблюдать все правила их хранения и приготовления, давать тот объём, который рекомендует доктор.

Для профилактики кишечных колик стоит перед каждым кормлением выкладывать малыша на животик. Как только заживёт пупочная ранка, ребёнка следует укладывать на животик и на пеленальном столике. Начинать лучше с нескольких минут и постепенно доводить до 15 минут. Это очень хорошо укрепляет мышцы брюшной стенки, формирует пресс, улучшает пищеварение.

За полчаса до кормления рекомендуется делать массаж живота. Для этого нужно положить ребёнка на спину и тыльной поверхностью тёплой ладони делать круговые движения по часовой стрелке.

Воздушные ванны, регулярные купания, достаточное пребывание на свежем воздухе благотворно влияют на сон, эмоциональное состояние ребёнка и, конечно, предупреждают спазмы кишечника.

Профилактика колик у детей старшего возраста

Помимо этого, необходимо избегать стрессовых ситуаций в семье и детском коллективе.

Специфических мер по профилактике синдрома острого живота, инфекции Эпштейна — Барр, цитомегаловирусной инфекции и ряда других заболеваний, вызывающих кишечные колики, нет. Во избежание детских болезней надо укреплять иммунитет ребёнка, проходить профосмотры и своевременно лечить выявившиеся заболевания.

Источник

Функциональные гастроинтестинальные расстройства

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

Функциональная диспепсия (ФД), согласно Римским критериям IV – это комплекс жалоб, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями (таблица 3, рисунок 1) [1, 2].

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это рецидивирующее функциональное кишечное расстройство, характеризующееся болями в животе, нарушением стула в отсутствии определяемых органических причин (таблица 4, рисунок 2).
ФД и СРК диагностируются в том случае, когда рутинные исследования, включая эндоскопию, не обнаруживают структурных или биохимических нарушений [3].

Название протокола: Функциональные гастроинтестинальные расстройства

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Современная Римская классификация ФГИР построена по анатомическому принципу, позволяющему в большинстве случаев связать диагноз с определенным органом, а также основана на оценке симптомов (таблица 1).

Таблица 1. Функциональные желудочно-кишечные расстройства согласно Римским критериям IV

A3 Гиперчувствительность к рефлюксу

A4. Ком в пищеводе
A5. Функциональная дисфагия

C2. Функциональный запор

C3. Функциональная диарея
C4. Функциональное абдоминальное вздутие / растяжение
C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

C6. Опиоид-индуцированный запор

D1. Центрально опосредованный синдром абдоминальной боли

D2. Синдром наркотического кишечника

F1. Недержание кала

F2. Функциональная аноректальная боль

F2a. Синдром m.Levator ani

F2b. Неспецифическая функциональная аноректальная боль

F2c. Прокталгия Fugax

F3. Функциональные расстройства дефекации

F3a. Неадекватная пропульсия при дефекации

F3b. Диссинергическая дефекация

G1. Младенческие срыгивания (младенческая регургитация)

G2. Синдром руминации

G3. Синдром циклической рвоты

G4. Младенческие колики

G5. Функциональная диарея

G6. Младенческая диспепсия

G7. Функциональный запор

H1. Функциональные тошнота и рвота

H1a. Синдром циклической рвоты

H1b. Функциональная тошнота и функциональная рвота

H1b1. Функциональная тошнота

H1b2. Функциональная рвота

H1c. Синдром руминации

H2. Функциональные расстройства, сопровождающиеся абдоминальной болью

H2a. Функциональная диспепсия

H2a1. Постпрандиальный дистресс-синдром

H2a2. Синдром эпигастральной боли

H2b. Синдром раздраженного кишечника

H2c. Абдоминальная мигрень

H2d. Функциональная абдоминальная боль — NOS

H3. Функциональные расстройства дефекации
H3a. Функциональный запор

H3b. Недержание кала без его накопления (неретенциальное недержание кала)

Необходимо помнить, что:
· Пациенты часто переходят из одного из этих подтипов в другой.
· Пациенты с СРК часто неверно интерпретируют симптомы диареи и запора. Таким образом, многие пациенты с СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частый оформленный стул, и, в той же самой популяции пациентов, «запор» может означать любую из множества жалоб, связанных с натужной дефекацией, а не с редкой деятельностью кишечника.
· В дополнение к этому, деятельность кишечника должна оцениваться без применения антидиарейных или слабительных препаратов [20].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии для постановки диагноза

Жалобы, предъявляемые пациентами с ФД, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Симптомы Функциональной диспепсии

Для облегчения описания симптомов диспепсии могут быть использованы пиктограммы (рисунок 1)

Рисунок 1. Пиктограммы, описывающие основные симптомы при ФД (адаптировано с J.Tack, 2014 [5])

Схема 1. Алгоритм ведения ФД [10]

Жалобы, которые предъявляют пациенты с СРК оцениваются в соответствии с Римскими IV критериями*, на основании рецидивирующей абдоминальной боли, в среднем, не менее 1 дня в неделю за последние 3 месяца, ассоциированной с ≥ 2 критериями:
• связь с актом дефекации.
• изменение частоты стула
• изменение формы стула
* Симптомы беспокоят последние три месяца, при общей продолжительности не менее 6 месяцев до постановки диагноза

Таблица 4. Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Другие абдоминальные симптомы (рисунок 2) также могут беспокоить пациентов с СРК. Перехлест с функциональными гастроинтестинальными заболеваниями также свидетельствуют о возможном диагнозе СРК.

Рисунок 2. Абдоминальные и внеабдоминальные симптомы синдрома раздраженного кишечника [23]

Физикальное обследование

Оценка психологических нарушений и социального стресса
1. Психологическая оценка пациентов с ФД. В патогенезе диспепсии большое значение придается стрессу и тревожности, которые могут являться как причинным фактором, так и коморбидным состоянием. Многие пациенты активно сообщают об ухудшении симптомов на фоне повышения тревожности, усиления психоэмоциональной нагрузки или ухудшения настроения.
Для диагностики психологических нарушений рекомендована шкала тяжести функциональных расстройств (рисунок 3). Использование данных психометрических опросников позволяет обосновать наличие психологических нарушений и в соответствии с этим выбрать тактику их коррекции [6, 7]. Следует помнить, что отдельные категории пациентов, в том числе пациенты с нервной анорексией, могут оправдывать собственное нежелание принимать пищу появлением симптомов диспепсии.
Факторами риска подобных нарушений являются женский пол, молодой возраст, семейный анамнез нарушений пищевого поведения, снижение веса, избыточная физическая активность, страх набора веса более определенных цифр, предшествующее использование различных диет, высокий уровень стресса и психоэмоционального напряжения [8,9,3].

Лабораторные исследования

2. Лабораторные показатели у пациентов с синдромом раздраженного кишечника:
Основные лабораторные исследования (таблица 5):
• Общий анализ крови (гемоглобин, средний объём эритроцита, СОЭ);
• СРБ;
• Скрининг на целиакию (антитела IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе);
• При подозрении на воспалительные заболевания кишечника – фекальный кальпротектин.
Дополнительные лабораторные исследования:
• определение уровня гормонов щитовидной железы;
• определение альбумина крови, электролитов;
• анализ кала для выявления скрытой крови;
• водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой;
• Cl.dificile;
• эластаза кала.

Инструментальные исследования при ФГИР

2. Методы инструментальной диагностики СРК: илеоколоноскопия, УЗИ

Схема 2. Алгоритм ведения СРК (диагностика) [3]

Алгоритм обследования, симптомы тревоги при ФГИР

*В рекомендациях Американского Колледжа Гастроэнтерологов и Канадской Ассоциации гастроэнтерологов (ACG/CAG) указывают возраст 60 лет и старше [22], немецкие авторы рекомендуют возраст > 45 лет [3]

При наличии симптомов тревоги у пациентов с диспепсией рекомендуется выполнить эндоскопическое обследование (схема 1).

Таблица 5. Диагностика синдрома раздраженного кишечника (симптомы тревоги)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ФГИР

1. Дифференциальный диагноз при ФД. Помимо органической патологии верхних отделов ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, аденокарцинома), патологии панкреато-билиарной зоны, синдром диспепсии может наблюдаться при следующих заболеваниях (таблица 6):
• целиакия,
• сахарный диабет (чаще всего вследствие диабетического гастропареза),
• системная склеродермия,
• инфильтративные поражения желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе),
• хроническая сердечная недостаточность (конгестивная гастропатия),
• хроническая почечная недостаточность,
• гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз,
• хроническая надпочечниковая недостаточность,
• лучевая болезнь,
• постваготомические расстройства,
• идиопатический гастропарез.

Также необходимо оценить медикаментозный анамнез: прием аспирина/НПВС/COX-2 ингибиторов, стероидов, бисфосфонатов, блокаторов кальциевых каналов, антибиотиков, препаратов железа и магния, препаратов растительного происхождения.

Часто, встречается «оверлап» ФД с синдромом раздраженного кишечника, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [12]. Нередко отмечается также сочетание ФД с различными «негастроэнтерологическими» функциональными синдромами: хроническими тазовыми болями, болями в груди некардиального происхождения, головной болью напряжения, синдромом фибромиалгии, синдромом хронической усталости и др.[12].

Таблица 6. Дифференциальный диагноз ФД

2. Дифференциальный диагноз СРК, критерии и обоснование дополнительных исследований представлены в таблицах 5 и 7

Таблица 7. Дифференциальный диагноз при СРК

1 Соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, по МКБ-10 (F45.32) – повторяющееся возникновение физических симптомов (ощущения спазмов в области нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, усиление перистальтики кишечника, метеоризм, диарея) наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки повторяющимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с данным расстройством [20].

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение ФД. В тактике ведения ФД принят комплексный подход, направленный на коррекцию психологических, биологических и социальных факторов (схема 3).

Схема 3 – Первичный менеджмент функциональной диспепсии [4]

Немедикаментозное лечение СРК
Средствами первого ряда для лечения любых форм СРК считаются ознакомление пациента с возможными причинами заболевания и нелекарственными методами лечения, активный образ жизни, диета, а также исключение факторов, вызывающих появление симптомов [20-25, 27].

Увеличение физической активности улучшает симптомы СРК-З, поскольку способствует нормализации транзита по кишечнику и уменьшает вздутие.

Рекомендуемый режим: 20-60 минут от умеренных до интенсивных аэробных нагрузок 3-5 раз в неделю.

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия ФД
1. Лечение Н. pylori. В тактике ведения ФД обязательная диагностика H.pylori и последующая эрадикационная терапия при позитивном результате. После эрадикации H. pylori при наличии инфекции у пациентов с ФД, около 10% пациентов отмечают отсутствие симптомов в течение длительного времени (схема 2).

2. Эмпирическая антисекреторная терапия. При отсутствии инфекции Н.pylori или продолжающихся симптомах после ее успешной эрадикации, назначение стандартных доз ИПП в течение 4-8 недель может быть эффективным. Назначение ИПП предпочтительнее антагонистов H2-рецепторов; старт терапии может быть с однократного приема за 30 минут до еды. При отсутствии эффекта по истечение 4 недель – ИПП дважды в день или перевод на другой ИПП. При положительном эффекте доза титруется до наименьшей эффективной (схема 2, таблица 8) [3, 4, 10]

Схема 3. Терапия функциональной диспепсии в зависимости от преобладающего синдрома [14]

Таблица 10. Терапия функциональной диспепсии

*омепразол 20, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг 1 × 1, лансопразол 30мг

Таблица 11. Сравнительная характеристика фармакологических свойств основных прокинетиков

4. Альтернативная терапия. В лечении ФГИР, в том числе, оверлап синдрома, рекомендованы препараты растительного происхождения STW5 [1,13, 41].

Фармакотерапия СРК направлена на купирование доминирующих симптомов, связанных с нарушение моторики, абдоминальной болью или вздутием). Понимание патофизиологии СРК позволяет подобрать медикаментозную терапии в соответствии с патогенезом и типом заболевания (таблица 12).

Схема 4 – Алгоритм ведения СРК (фармакотерапия)

Таблица 12. Менеджмент СРК, основанный на основных симптомах (в соответствии с типом СРК)

1. Менеджмент СРК, вариант с преобладанием запора 20.
Назначение водорастворимой клетчатки в качестве первой линии в лечении запоров как наиболее доступного, недорого препарата с хорошим профилем переносимости, позволяет облегчить симптомы. В то время как осмотические слабительные, полиэтиленгликоль нормализуют частоту стула и консистенцию, но не влияют на абдоминальную боль или вздутие.
Фармакотерапия СРК-З проводится с учетом тяжести клинических проявлений, локальных особенностей и предпочтений пациента. К препаратам с широкой направленностью действия относят линаклотид и любипростон. Линаклотид – агонист гуанилатциклазы С, увеличивающий продукцию циклической гуанозин-монофосфотазы, что приводит к уменьшению запора посредством увеличения секреции воды, ускорения кишечного транзита; а также подавлению абдоминальной боли за счет уменьшения висцеральной гиперчувствительности. Несмотря на высокую эффективность линаклотида при СРК-З, применять препарат желательно после неудачи терапии растворимой клетчаткой или слабительными [23].
Другим препаратом, направленным на увеличение секреции жидкости является активатор хлорных каналов, любипростон, показавший положительный эффект на симптомы СРК-З, включая вздутие, нормализацию моторики кишечника, абдоминальные боли и выраженность запора.
Наличие боли при СРК является показанием к назначению спазмолитиков, включая антихолинергические препараты и блокаторы кальциевых каналов (таблица 12) [23,33]. Эффективность спазмолитиков можно увеличить, комбинируя их с симетиконом. Так, комбинация алверин/симетикон показала эффективность в отношении купирования абдоминальной боли, а также улучшила профиль переносимости алверина [37].
На коррекцию восприятия боли, моторики кишечника, а также психо-эмоциональной сферы при СРК-З направлены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нейролептики ввиду их прокинетического эффекта (таблица 17) [41]
Другим препаратом с выраженным прокинетическим действием является прукалоприд (агонист 5-НТ4 рецепторов), демонстрирующий эффективность в отношении лечении запоров, в том числе, хронических идиопатических.
Таким образом, при минимальной выраженности запоров при инициации терапии модифицируется образ жизни, даются рекомендации по диете, приему водорастворимой клетчатки. Умеренная выраженность симптомов требует назначения осмотических слабительных, любипростона. При выраженном запоре могут быть рекомендованы линаклотид, стимулирующие слабительные, прукалоприд (таблицы 13-17).

2. Менеджмент СРК, варианта с преобладанием диареи [20-23]. Назначение водорастворимой клетчатки, имеющей свойства связывания воды и гелеобразования является оправданным при диарейном синдроме. Также на уменьшение выраженности симптомов при СРК-Д влияет назначение диеты с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (т.н FODMAP).
Фармакотерапия СРК-Д. Всем пациентам с жалобами на болевой и диарейный синдромы, выбор препаратов должен быть основан на тяжести клинических проявлений. Лоперамид, агонист μ-опиоидных рецепторов, показан при диарее, поскольку уменьшает перистальтику, удлиняет время желудочно-кишечного транзита, уменьшает секрецию жидкости в просвет кишечника. Элуксадолин – агонист μ- и κ-oпиоидных рецепторов и антагонист δ-oпиоидных рецепторов, с периферическим механизмом действия на кишечник и минимальной биодоступностью. Препарат уменьшает висцеральную гиперчувствительность, без вмешательства в моторику кишечника, таким образом, не вызывает запоров. Данный препарат одобрен EMA, United States Food and Drug Administration (FDA) и Нealth Canada.
В патогенезе развития диареи при СРК немалая роль отводится нарушению абсорбции солей желчных кислот. В связи с чем, в терапии СРК-Д также могут быть эффективны секвестранты желчных кислот (холестирамин).
Серотонин (5-гидрокситриптамин (5-HT)) – один из важных нейротрансмиттеров кишечника, влияющий на перистальтику и секрецию. Агонист 5-HT3 рецепторов, ондансетрон, замедляет кишечный транзит, в связи с чем показан при минимальной и умеренной СРК-Д.
В последние годы доказана роль кишечной микробиоты и антибиотиков в развитии СРК. Синдром избыточного бактериального роста, ассоциирован с СРК в-целом, и СРК-Д, в частности. Рифаксимин – антимикробный агент с минимальной абсорбцией и широким спектром действия, таргетно работающий в ЖКТ, с низким риском развития антибиотико-резистентности. Двухнедельный курс терапии рифаксимином нормализует профиль глобальных симптомов СРК, а также уменьшает диарею, абдоминальную боль, вздутие. Препарат подходит для долгосрочной терапии или необходимости повторения курса.
Широко применяемые спазмолитики и антидепрессанты/нейролептики купируют болевой синдром. Трициклические антидепрессанты удлиняют время кишечного транзита, потому являются более предпочтительными при СРК-Д (таблицы с 13 по 19), однако, дозы, предписываемые пациентам с СРК ниже дозировок, рекомендуемых в психиатрической практике (25-75 мг/день в сравнении с 200-300 мг/день) [41].

3. Менеджмент смешанного варианта СРК. Поскольку при смешанном варианте СРК пациенты отмечают и явления диареи и запора, тактика ведения должны быть адаптирована к текущему профилю. Рекомендуется принимать во внимание симптомы, беспокоящие в настоящее время и индивидуальные характеристики пациента, а также быть готовыми оценить ответ на предыдущую терапию. Пациентам с привычным приемом слабительных или антидиарейных препаратов в ряде случаев целесообразно отменить данный вид терапии с целью нормализации времени кишечного транзита.
Возможны диетические рекомендации, включая диету с низким содержанием FODMAP, при жалобах на диарею и вздутие.

Лечение метеоризма. Несмотря на отсутствие в настоящее препаратов, прицельно воздействующих на данный симптом, новые терапевтические разработки для лечения различных типов СРК, демонстрируют эффективность в отношении купирования вздутия, метеоризма. К таким препаратам можно отнести любипростон и линаклотид (СРК-З), а также рифаксимин и элуксадолин (СРК-Д). Кроме того, доказана эффективность диеты с низким содержанием FODMAP или диеты, рекомендованной National Institute of Health and Care Excellence (NICE).
Назначение пробиотиков, в среднем, около 4 недель, позволяет уменьшить вздутие, метеоризма [38], а также улучшает общие симптомы СРК [39]. Существуют некоторые противоречия в отношении выбора штаммов, поскольку применение препаратов с комбинацией штаммов, с одной стороны создаёт возможность синергического действия; с другой стороны, потенциальное конкурентное воздействие нескольких штаммов ведет к развитию нежелательных явлений [39]. Выбор дозы, как правило, зависит от выраженности симптомов, поскольку сравнение низкодозных и высокодозных режимов не показало существенной разницы в отношении купирования симптомов СРК. [40], таблица 16.

Таблица 13. Принципы фармакотерапии при различных типах СРК

Бисакодил— 10 мг 1 раз в день
— 8,6-17,2 мг 1 раз в день (избегать длительного приема, только для эпизодического пользования)
— 5 мг 1 раз в день (избегать длительного приема, только для эпизодического пользования)

*при СРК, а также при Функциональной диспепсии, для предотвращения антибиотико-ассоциированной диареи на фоне эрадикации H.pylori

Таблица 17. Центральные нейромодуляторы при ФГИР

75-150 мг/день
100-200 мг/деньАтипичные антипсихотики (Антидепрессанты 2 поколения)Арипризол
Оланзапин2,5-5 мг

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств представлены в таблицах 19 и 20.

Таблица 19. Перечень основных лекарственных средств при ФГИР

Дополнительные методы психологической коррекции назначаются при неэффективности фармакотерапии в течение 12 месяцев [27]:
1. Когнитивная поведенческая терапия
2. Гипнотерапия
3. Акупунктура

Хирургическое вмешательство: нет.

Динамическое наблюдение. Любые мероприятия должны быть согласованы между специалистом здравоохранения и пациентом. Оценка эффективности терапии проводится на 4-8 неделях терапии. Прежде, чем прекратить терапию, врач должен оценить приверженность к лечению, изменение образа жизни и диетических привычек. Во время регулярного ежегодного мониторинга любые проявления «симптомов тревоги» должны быть поводом для углубленного обследования и/или направлению к специалисту второго уровня (гастроэнтерологу)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Рецензенты:

Источник