кетоз при голодании на какой день наступает
Как избежать темной стороны голодания и кетоза
Стратегии ограничения калорий, такие как полное и частичное голодание, активируют мощные метаболические процессы, запускающие заживление и омоложение. В наши дни большинство людей токсичны, и одним из недостатков многодневного водного голодания являются симптомы детоксикации, которые указывают на то, что пути детоксикации не работают. KetoFast борется с токсичностью, изменяя то, как вы голодаете и концентрируясь на питательных веществах, которые поддерживают ваши пути детоксикации.
Голодание было частью человеческой истории на протяжении веков. Оно часто проводилось в ритуальных целях, это происходит и по сей день. Но в настоящее время имеется большое количество научных данных, подтверждающих пользу голодания в терапевтических целях. Важно отметить, что ограничение калорий активирует мощные метаболические процессы, которые запускают заживление и омоложение.
Джозеф Меркоал: Голодание на кето-диете
Сегодня доктор Джейсон Фанг является одним из ведущих экспертов в этой области. Он написал несколько книг и провел много важных исследований в области голодания, демонстрируя как его пользу, так и безопасность. Тем не менее, я обеспокоен выбросом токсинов, который становится очень эффективным во время голодания.
Голодание активизирует аутофагию
В оставшиеся 16-18 часов вы голодаете. Такой распорядок идеально подходит для аутофагии, хотя, как мы обсуждаем в интервью, могут быть исключения, при которых вы можете голодать всего 12 часов, но обычно это относится только к спортсменам.
Исследования показывают, что аутофагия значительно усиливается по прошествии 16 часов, и поскольку она является настолько значительным преимуществом голодания, важно не прерывать его слишком рано и не упустить пользу от процесса. Однако, чтобы получить максимальную выгоду, вам нужно голодать еще дольше, и в этом вам поможет многодневное водное голодание.
АМФК и аутофагия
Голодание также увеличивает уровень АМФ-активируемой протеинкиназы (АМФК), которая играет важную роль в аутофагии. Аденозин монофосфат является ядром АТФ, что говорит о его важности для здоровья. «К» обозначает киназу, фермент, который присоединяет фосфат к АМФ для превращения его в АТФ.
АМФ — это датчик питательных веществ, поэтому при низком уровне АТФ он увеличивается. Когда АМФК повышается, она активирует аутофагию. Логично, что то, что подавляет или понижает АМФК, будет тормозить аутофагию, ведь это один из ее основных сигналов, который переводит тело в режим восстановления.
При этом она подавляет механистическую мишень рапамицина (mTOR), сенсор белка и мощный сигнальный путь, используемый для анаболизма или роста. Как можно предположить, АМФК и mTOR работают в тандеме, примерно как качели, поэтому, когда один из них активирован, другой деактивируется.
Питательные вещества, которые подавляют аутофагию
Хотя обычно рекомендуется продолжать принимать витамины и минералы, важно понимать, что есть добавки, которые будут ингибировать аутофагию, и поэтому их следует избегать во время фазы голодания. К ним относятся молозиво, глютамин, метилфолат и витамин B12.
Также необходимо избегать аминокислот с разветвленной цепью, таких как лейцин, поскольку они стимулируют mTOR и отключают аутофагию. Однако вы можете использовать костный бульон или коллаген, который практически не содержит аминокислот с разветвленной цепью. Даже 20 или 30 грамм коллагена не активируют mTOR.
Коэнзим А, молекула, которая играет важную роль в метаболизме белков, углеводов и липидов, также ингибирует аутофагию, поэтому следите за его уровнем при активации.
Когда вы находитесь в режиме частичного голодания, печень вырабатывает кетоны, водорастворимые жиры, которые являются ингибиторами HDAC. Они помогают радикально снизить воспаление и увеличить уровень восстановителя никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ), необходимого для анаболических реакций, включая синтез липидов и нуклеиновых кислот.
Питательные вещества, которые активируют аутофагию
Возвращаясь к аутофагии, добавки и питательные вещества, которые ее активируют путем повышения уровня АМФК включают в себя:
Я завариваю напиток, активирующий аутофагию, смешивая чай из коры муравьиного дерева, гидроксицитрический, кверцетиновый и порошок гарцинии, глицин и органический ромашковый чай. Чтобы перемешать все вместе, я использую блендер и пью его в холодном виде.
Голодание запускает регенерацию стволовых клеток
Еще одним важным преимуществом голодания является активация новых стволовых клеток, которые можно использовать для лечения и восстановления любой ткани или органа. Это происходит во время фазы регенерации, когда аутофагия снова ингибируется повторным кормлением, и ваше тело начинает заново отстраивать и заменять все поврежденные клетки, которые были вычищены.
Регенерацию можно ускорить, если делать силовые упражнения утром того дня, когда вы планируете прекратить голодание. Причина заключается в том, что во время голодания уровень гормона роста резко возрастает, повышаясь примерно на 300%. Это может показаться парадоксальным, поскольку обычно он повышается в тандеме с IGF-1, который ингибирует аутофагию. Однако во время голодания рецепторы гормона роста в печени становятся относительно нечувствительными и уровень IGF-1 фактически падает.
Темная сторона голодания
Как упоминалось ранее, главная причина, по которой я отказался от многодневного водного голодания, заключается в том, что большинство людей подвергаются воздействию множества токсинов и при этом имеют нарушенную систему детоксикации. Всего их три. Фаза 1: ваш организм превращает жирорастворимые токсины в воду. Обычно это не вызывает проблем и происходит автоматически.
У большинства людей неполадки возникают на 2 Фазе, когда молекула, такая как метильная или ацетильная группа, сера, аминокислота, глицин или глутатион, присоединяется к токсину, что делает ее менее реактивной и позволяет легче выйти из организма. Чтобы питать эту фазу процесса, вам также нужны аминокислоты и белки. Если у вас их нет, вы будете испытывать побочные эффекты, связанные с токсичностью.
Короче говоря, пятидневное голодание может привести к перегрузке системы детоксикации и причинить больше вреда, чем пользы. Вы можете обойти это, сокращая голодание и проводя его чаще, чтобы с помощью повторного кормления давать своему организму питательные вещества, необходимые для эффективного выведения токсинов, которые выделяются во время голодания.
Недостатки продолжительного кетоза
В своей книге я также обсуждаю «темную сторону» пищевого кетоза и почему длительное пребывание в непрерывном кетозе может быть нежелательно. Длительный кетоз означает, что вы значительно и хронически ограничиваете калории, и это может вызывать нарушения щитовидной железы, особенно у женщин. В некоторых случаях вы можете выработать резистентность к ее гормонам.
По сути, кажется, что ваше тело было рассчитано не на длительное, а скорее на интервальное или циклическое ограничение калорий. По большей части это происходит потому, что продолжительное ограничение калорий не активирует и не оптимизирует процессы омоложения. Голодание подготавливает тело к улучшению, удаляя поврежденные части с помощи аутофагии.
Однако омоложение происходит во время повторного кормления. Именно тогда ваше тело может заново отстроить и восстановить клетки и ткани. Восстановление, регенерацию и анаболический рост в основном вызывают активация стволовых клеток, получение необходимых питательных веществ и активация метаболизма посредством силовых тренировок.
Краткое описание протокола KetoFast
Ниже приводится краткое описание моего протокола KetoFast. Важно отметить, что те, кто имеет недостаточный вес, расстройства пищевого поведения, вынашивает ребенка и кормит грудью, не должны проходить KetoFast.
Первым шагом является сужение ежедневного временного окна принятия пищи до шести-восьми часов на четыре недели, то есть вы съедаете все калории за день в эти шесть-восемь часов, а в течение оставшихся 16-18 часов вы голодаете. Это ваша основа.
Большинство людей станут метаболически гибкими после этого протокола, но вы можете проверить прогресс с помощью уровня кетонов, особенно если вы начинаете с лишним весом или у вас диабет, при котором для перехода может потребоваться больше времени.
После того, как вы в течение месяца придерживались такого интервального графика или когда вы восстановили свою метаболическую гибкость для сжигания жира в качестве топлива, вы можете перейти ко второму этапу, который включает в себя один прием пищи с пониженной калорийностью, в идеале завтрак, после чего следует 24-часовое водное голодание, один или два раза в неделю.
Этот прем пищи должен содержать где-то между 300 и 500 калориями. Чтобы определить необходимое вам количество калорий, сначала рассчитайте мышечную массу тела, вычтя процент жира в организме из 100. (Таким образом, если у вас 20% жира, мышечной массы 80%).
Затем умножьте этот процент (в данном случае 0,8) на общую массу тела, чтобы получить мышечную массу в фунтах. Затем умножьте это на 3,5. Вот количество калорий, которое нужно есть в данный прием пищи.
Соотношение питательных веществ во время голодания на кето-диете
Съедая только одно блюдо в 300-500 калорий, а затем голодая в течение 24 часов, вы в конечном итоге едите один раз за 42 часа. Это эффективно позволит вашему организму истощить запасы гликогена в печени.
Даже если вы голодаете 16-18 часов, у вас все еще остается много гликогена, но, если вы голодаете в течение 42 часов, он будет полностью истощен, что приведет к резкому ускорению аутофагии. И вы можете делать это два раза в неделю! Из чего должны состоять эти 300-500 калорий? В идеале:
Белок — Половина вашей индивидуальной суточной потребности в белке. Если вы моложе 60 лет, общая рекомендация составляет 0,8 грамма белка на килограмм мышечной массы тела или 0,5 грамма на фунт. Допустим, ваша ежедневная потребность в белке составляет 80 грамм. Для этого приема пищи вы должны сократить объем в два раза и получить 40 граммов.
Голодный кетоацидоз: все что нужно знать
Голодный кетоацидоз: что нужно знать
Голодный кетоацидоз возникает, когда человек претерпел длительный период голодания. Во время голодного кетоацидоза жирные кислоты заменяют глюкозу в качестве основного источника топлива для организма.
Голодный кетоацидоз встречается редко, но у некоторых риск его развития выше, чем у других. В группу повышенного риска входят больные расстройствами пищевого поведения.
Голодный кетоацидоз может быть серьезным заболеванием, если не обращаться за лечением, и даже может привести к смерти.
В этой статье более подробно обсуждается голодный кетоацидоз, включая его симптомы, а также способы его лечения и профилактики.
Что такое голодный кетоацидоз?
Кетоацидоз — это метаболическое состояние, связанное с высоким уровнем кетонов в крови. Кетоны накапливаются, когда организм расщепляет жирные кислоты, чтобы использовать их для получения энергии вместо углеводов.
Голодный кетоацидоз возникает, когда организм не получает достаточно глюкозы в качестве основного источника энергии в течение длительного периода.
Есть разные причины, по которым человек может голодать долгое время, в том числе:
Легкий кетоз — означает, что организм использует жир в качестве источника энергии — может возникнуть после 12–14 часов голодания.
Кетоацидоз возникает, когда из-за накопления кетонов кровь становится кислой. При голодном кетоацидозе, когда в организме заканчивается жир, он начинает разрушать мышцы, в результате чего аминокислоты и лактат попадают в кровь. Затем печень расщепляет их на сахар, который используется в качестве топлива.
Переход от кетоза к кетоацидозу может произойти после 2–3 дней голода. Еще через пару дней может начаться разрушение мышц.
Голодный кетоацидоз: другие виды
Согласно статье 2020 года, существует три типа кетоацидоза:
Диабетический кетоацидоз
Диабетический кетоацидоз возникает, когда в организме заканчивается инсулин, что может быть опасно для жизни.
Диабетический кетоацидоз может возникнуть у больных диабетом 1 или 2 типа, но с большей вероятностью он повлияет на больных диабетом 1 типа.
Алкогольный кетоацидоз
Согласно обзору 2020 года, алкогольный кетоацидоз чаще всего поражает тех, кто употребляет чрезмерное количество алкоголя и обнаруживает, что возникающие в результате симптомы, такие как тошнота, беспокойство и боль в животе, не позволяют им есть твердую пищу в течение 1-3 дней.
Алкогольный кетоацидоз возникает, когда организм не может использовать глюкозу из своего рациона.
Алкоголь в их крови снижает уровень сахара в крови и препятствует выработке глюкозы печенью.
Симптомы и предупреждающие знаки
Признаки и симптомы голодного кетоацидоза могут включать:
В отчете о случаях за 2020 год представлена информация о больных психическими расстройствами и голодным кетоацидозом. Авторы приходят к выводу, что постановка точного диагноза может быть более сложной задачей для больных психическими расстройствами, поскольку они могут быть не в состоянии предоставить точную историю своего здоровья или пищевых привычек. В результате может быть задержка лечения.
Причины
Возможные причины голодного кетоацидоза включают:
Факторы риска
При легком доступе к пище риск развития голодного кетоацидоза снижается.
Однако периодическое голодание, особенно в сочетании с экстремальной диетой, такой как кетогенная диета, может подвергнуть более высокому риску развития кетоацидоза. Если вы заинтересованы в соблюдении специализированных диет, таких как кето-диета, вам следует поговорить со своим врачом перед тем, как начать диету.
А в статье 2020 года перечислены следующие факторы риска развития кетоацидоза при голодании:
Диагностика
Голодный кетоацидоз нечасто встречается у здоровых людей, так как это происходит из-за недостатка глюкозы в рационе после длительных периодов голодания.
Поэтому, когда возникает голодный кетоацидоз, врач может искать другие причины потери веса, которые могут задержать диагностику и лечение.
Если наблюдается необъяснимая потеря веса, обязательно следует сообщить своему врачу о:
Согласно статье 2020 года, врачу сначала необходимо стабилизировать состояние пациента перед проведением необходимых анализов, включая анализы крови, чтобы проверить наличие электролитных аномалий и дефицита витаминов. Если пациенту поставят диагноз голодного кетоацидоза, врач назначит ему соответствующее лечение.
Лечение
Голодный кетоацидоз возникает, когда организм лишается необходимой пищи и энергии в течение длительного периода. Хотя еда может показаться очевидным лечением, она может быть опасна для тех, кто долгое время недоедает.
Когда врач лечит пациента от голодного кетоацидоза, ему необходимо тщательно мониторить электролиты. В процессе введения пищи врачи должны будут проверить и восстановить у больного калий, фосфат и магний.
В одном тематическом исследовании участвовал больной, страдающий анорексией, у которого развился голодный кетоацидоз. Врачи лечили его раствором декстрозы в течение 15 часов, за это время состояние кетоацидоза уменьшилось.
При правильном лечении, включая лечение основных заболеваний, таких как анорексия, пациент должен полностью выздороветь.
Осложнения
Когда возникает голодный кетоацидоз, организм часто начинает быстро истощаться. Другими словами, больные станут выглядеть более тонкими или вытянутыми, а их кости станут более выраженными.
Другое осложнение состоит в том, что больной может испытывать вялость и серьезную потерю силы из-за того, что тело начало разрушать мышцы.
Без лечения кетоацидоз может быть смертельным.
Вывод
Голодный кетоацидоз — необычная форма кетоацидоза. Он происходит, если регулярно не потреблять достаточное количество пищи, или организм не может правильно усваивать питательные вещества.
Врач может проверить наличие голодного кетоацидоза с помощью анализов крови и должен будет наблюдать за пациентом, когда он снова начнет есть.
Большинство здоровых людей не подвергаются риску. Однако те, кто страдает расстройствами пищевого поведения, и те, кто прошел определенные медицинские процедуры, могут иметь более высокий риск развития голодного кетоацидоза.
Полное выздоровление обычно возможно после лечения.
Этот блог не предназначен для обеспечения диагностики, лечения или медицинских советов. Информация на этом блоге предоставлена только в информационных целях. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом о любых медицинских и связанных со здоровьем диагнозах и методах лечения. Информация на этом блоге не должна рассматриваться в качестве замены консультации с врачом. Заявления, сделанные о конкретных товарах в статьях этого блога не подтверждены для лечения, диагностики или предотвращения болезней.
Синдром гиперкетонемии у детей и подростков: патогенез, причины, диагностика
В статье представлены современные данные о физиологии энергетического обмена и роли в нем кетоновых тел. Рассмотрены основные причины избыточного образования кетонов, методы диагностики, подходы к лечению.
The article presents modern data on the physiology of energy metabolism and the role of ketone bodies in it. The main causes of excessive ketone formation, diagnostic methods, approaches to treatment are considered.
Часть 2. Начало статьи читайте в № 6, 2017 г.
Голодание
Голодание — это состояние организма, связанное с частичным или полным нарушением поступления пищи. В состоянии голодания резко снижаются источники энергии организма для важнейших структур организма. В условиях дефицита питательных веществ в организме образование энергии происходит за счет интенсификации глюкогенеза и синтеза кетоновых тел. Содержание глюкозы в крови уменьшается до нижних пределов нормы (3,5 ммоль/л) и на этом уровне поддерживается и в последующие периоды голодания. В печени при голодании глюкоза не в состоянии обеспечить должного количества оксалоацетата, поскольку ее просто нет в клетке. Поэтому при голодании жирные кислоты не «сгорают» в ЦТК, а превращаются в кетоновые тела.
Снижение запасов гликогена в печени сопровождается усиленным поступлением в нее свободных жирных кислот из адипоцитов. Концентрация жирных кислот в крови увеличивается в 3–4 раза по сравнению с постабсорбтивным состоянием. Уровень кетоновых тел в крови через неделю голодания повышается в 10–15 раз. В то же время дефицит углеводов тормозит окисление кетоновых тел, замедляя ресинтез их в высшие жирные кислоты [13].
Энергетические потребности мышц и большинства других органов удовлетворяются за счет жирных кислот и кетоновых тел. При низком уровне инсулина глюкоза в мышечные клетки не проникает, потребителями глюкозы являются инсулинонезависимые клетки и прежде всего клетки мозга, но и в этой ткани биоэнергетика частично обеспечивается кетоновыми телами. При такой концентрации ацетоуксусная кислота активно декарбоксилируется с образованием ацетона, который выводится с выдыхаемым воздухом и через кожу. Уже на 3–4 день изо рта и от кожи голодающего исходит запах ацетона.
Организм включает альтернативные способы выработки энергии — это глюконеогенез и синтез кетокислот, которые потребляются центральной нервной системой. При голодании повышается выброс глюкагона, который активирует липолиз в адипоцитах и окисление в печени. Количество оксалоацетата в митохондриях уменьшается, так как он, восстановившись до малата, выходит в цитозоль клетки, где опять превращается в оксалоацетат и используется в глюконеогенезе.
Глюконеогенез продолжается за счет распада тканевых белков. Аминокислоты образуются в результате распада мышечных белков и включаются в глюконеогенез при длительном голодании. Пируват образуется в печени из лактата и аланина. Аланин и глутамин являются наиболее важными глюкогенными аминокислотами при голодании. Пируват и метаболиты ЦТК способны образовывать оксалоацетат и включаться в глюконеогенез.
При голодании подавляется использование ацетил-КоА в ЦТК, и он используется исключительно для синтеза оксиметилглутарил-КоА, что приводит к увеличению образования кетоновых тел. В этих условиях кетоновые тела являются альтернативным (глюкозе) энергетическим материалом для мозга и других тканей. 75% потребности мозга в энергии удовлетворяется за счет ацетил-КоА [4].
Если голодание продолжается дни, недели — включаются другие гомеостатические механизмы, которые обеспечивают сохранение белковой структуры организма, замедляя глюконеогенез и переключая мозг на утилизацию кетоновых молекул. Сигналом для использования кетонов служит повышение их концентрации в артериальной крови. При длительном голодании наблюдаются крайне низкие концентрации инсулина в крови. В этом случае интенсивный кетогенез представляет собой компенсаторно приспособительную реакцию.
Интенсивность обмена веществ в целом снижена: через неделю голодания потребление кислорода уменьшается примерно на 40%, происходят торможение окислительных процессов в митохондриях и угнетение окислительного фосфорилирования с образованием АТФ, т. е. развивается гипоэнергетическое состояние.
Накапливаясь в крови, кетоновые тела подавляют секрецию и активность глюкокортикоидов, тем самым препятствуя разрушению структурных белков организма и угнетая секрецию глюкагона [2]. Если в это время голодающему вводить аланин или другие гликогенные аминокислоты, уровень глюкозы в крови повышается, а концентрация кетоновых тел снижается.
При голодании кетоз опасности не представляет, так как не достигает степени кетоацидоза. Последний развивается при сопутствующих факторах — дегидратации, алкогольной интоксикации и других состояниях.
Алкогольная интоксикация
Гиперпродукция кетокислот и кетоацидоз после чрезмерного употребления спиртного частое наблюдаемое состояние. Катаболизм этилового спирта осуществляется главным образом в митохондриях печени. Здесь окисляется от 75% до 98% введенного в организм этанола. Окисление алкоголя — сложный биохимический процесс. Основную роль в метаболизме этанола играет никотинамидадениндинуклеотид (NAD). Этот фермент превращает этанол в токсический метаболит — ацетальдегид и восстановленный NADH, а последний соответствует синтезу ацетоацетата и β-оксибутирата.
Алкогольдегидрогеназа катализирует обратимую реакцию, направление которой зависит от концентрации ацетальдегида и соотношения NADH/NAD + в клетке. Повышение концентрации ацетальдегида в клетке вызывает индукцию фермента альдегидоксидазы. В ходе реакции образуются уксусная кислота.
Полученная в ходе реакции уксусная кислота активируется под действием фермента ацетил-КоА-синтетазы. Реакция протекает с использованием кофермента А и молекулы АТФ. Образовавшийся ацетил-КоА, в зависимости от соотношения АТФ/АДФ и концентрации оксалоацетата в митохондриях гепатоцитов, может «сгорать» в ЦТК или использоваться на синтез жирных кислот или кетоновых тел.
На начальных стадиях алкоголизма ацетил-КоА в ЦТК — основной источник энергии для клетки. Избыток ацетил-КоА в составе цитрата выходит из митохондрий, и в цитоплазме начинается синтез жирных кислот.
В период острой алкогольной интоксикации, несмотря на наличие большого количества ацетил-КоА, недостаток оксалоацетата снижает скорость образования цитрата. В этих условиях избыток ацетил-КоА идет на синтез кетоновых тел. Увеличение концентрации NADH по сравнению с NAD + замедляет реакцию окисления лактата, увеличивается соотношение лактат/пируват. В крови возрастает концентрация лактата, это приводит к гиперлактацидемии и лактоацидозу. Повышение в крови содержания лактата, ацетоуксусной кислоты и β-гидроксибутирата служит причиной метаболического ацидоза при алкогольной интоксикации [14].
Способствует усиленному кетогенезу при алкогольной интоксикации гипогликемические состояния, связанные с рвотой и голоданием. Известно также, что у таких пациентов уровень инсулина в крови снижен, тогда как содержание кортизола, гормона роста, глюкагона и адреналина повышено. Этанол тормозит глюконеогенез. Дегидратация в этих случаях способствует кетогенезу.
Кетоз при нарушении гормональной регуляции
На уровень глюкозы в крови влияет широкий спектр гормонов, при этом только инсулин вызывает гипогликемический эффект. Контринсулярным действием с повышением уровня глюкозы крови обладают все гормоны: глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды, адренокортикотропный (АКТГ), соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), тиреоидные.
Эффекты инсулина и контринсулярных гормонов в норме регулируют стабильный уровень глюкозы в крови. При низкой концентрации инсулина усиливаются гипергликемические эффекты других гормонов, таких как глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды и гормон роста. Это происходит даже в том случае, если концентрация этих гормонов в крови не увеличивается.
Патогенез кетоза при избытке тироксина, глюкокортикоидов, соматотропина или/и других гормонов, в сущности, аналогичен уже рассмотренным механизмам гиперпродукции кетокислот вследствие избытка контринсулярных гормонов [6]. Известно, что в период усиленного роста, а также при гипертиреозе наступает значительное похудание.
Стресс
При стрессе активируется симпатическая нервная система и выброс контринсулярных гормонов, происходит истощение углеводных резервов организма, нарушается способность печени синтезировать и откладывать гликоген. Происходит избыточное поступление в печень неэтерифицированных жирных кислот. В результате повышенной продукции глюкокортикоидов идет распад белков и усиленное образование кетоновых тел из кетогенных аминокислот.
Гиперкортицизм
Ацетонемический синдром может быть первым клиническим проявлением гиперкортицизма, когда характерные признаки заболевания еще не сформировались.
Глюкокортикоиды способствуют усилению мобилизации нейтральных жиров из жировой ткани и тормозят липогенез. Но это действие в организме может перекрываться другими эффектами данных гормонов: способностью вызывать гипергликемию и стимулировать секрецию инсулина, накопление гликогена в печени, что приводит к торможению мобилизации жира и его отложению в жировой ткани; способностью в больших дозах задерживать жиромобилизующее и стимулирующее окисление жиров соматотропином.
Этим можно объяснить накопление жира в жировых депо при гиперкортицизме (болезни и синдроме Иценко–Кушинга). Кроме того, при этом состоянии увеличено образование дигидрокортизона, который стимулирует пентозный цикл и превращение углеводов в жиры. Кортикотропин, стимулируя секрецию глюкокортикоидов, может влиять на жировой обмен в том же направлении, но, помимо этого, обладает еще и экстраадреналовым жиромобилизующим действием [6].
Тиреотоксикоз
Избыток тиреоидных гормонов в крови может быть следствием заболеваний, проявляющихся гиперфункцией щитовидной железы. Тяжелым осложнением основного заболевания, сопровождающегося гиперфункцией щитовидной железы, является тиреотоксический криз, который представляет собой резкое обострение всех симптомов тиреотоксикоза. Чрезмерное поступление в кровь тироидных гормонов вызывает тяжелое токсическое поражение сердечно-сосудистой системы, печени, нервной системы и надпочечников. В клинической картине характерны резкое возбуждение (вплоть до психоза с бредом и галлюцинациями), которое затем сменяется адинамией, сонливостью, мышечной слабостью, апатией. Усиливаются диспепсические расстройства: жажда, тошнота, рвота, жидкий стул. Возможно увеличение печени. На этом фоне резко усиливаются процессы кетогенеза, что может спровоцировать симптомы ацетонемии.
Тироксин обладает жиромобилизующим эффектом. При гипертиреозе усилен обмен углеводов. Увеличена утилизация глюкозы тканями. Активируется фосфорилаза печени и мышц, следствием чего является усиление гликогенолиза и обеднение этих тканей гликогеном. Увеличивается активность гексокиназы и всасывание глюкозы в кишечнике, что может сопровождаться алиментарной гипергликемией. Активируется инсулиназа печени, что вместе с гипергликемией вызывает напряженное функционирование инсулярного аппарата и в случае его функциональной неполноценности может привести к развитию сахарного диабета. Усиление пентозного пути обмена углеводов способствует образованию НАДФ-Н2. В надпочечниках это вызывает повышение стероидогенеза и большее образование кортикостероидов [4].
Дефицит гормонов
Гипогликемия всегда встречается при пангипопитуитаризме — заболевании, характеризующемся снижением и выпадением функции передней доли гипофиза (секреции адренокортикотропина, пролактина, соматотропина, фоллитропина, лютропина, тиреотропина). В результате резко снижается функция периферических эндокринных желез. Однако гипогликемия встречается и при первичном поражении эндокринных органов (врожденная дисфункция коры надпочечников, болезнь Аддисона, гипотиреоз, гипофункция мозгового слоя надпочечников, дефиците глюкагона). При дефиците контринсулярных гормонов снижается скорость глюконеогенеза в печени (влияние на синтез ключевых ферментов), повышается утилизация глюкозы на периферии, снижается образование аминокислот в мышцах — субстрата для глюконеогенеза.
Дефицит глюкокортикоидов
Первичная надпочечниковая недостаточность является следствием уменьшения секреции гормонов коры надпочечников. Под этим термином подразумевают различные по этиологии и патогенезу варианты гипокортицизма. Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников.
Причины гипогликемии при надпочечниковой недостаточности схожи с причинами гипогликемии при гипопитуитаризме. Отличием является уровень возникновения блока — при гипопитуитаризме снижается секреция кортизола из-за дефицита АКТГ, а при надпочечниковой недостаточности из-за разрушения ткани самих надпочечников.
Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2–3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью. Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени.
Дефицит катехоламинов
Данное состояние может возникать при надпочечниковой недостаточности с поражением мозгового слоя надпочечников. Катехоламины, попадая в кровь, регулируют высвобождение и метаболизм инсулина, снижая его, а также увеличивают высвобождение глюкагона. При снижении секреции катехоламинов наблюдаются гипогликемические состояния, вызванные избыточной продукцией инсулина и пониженной активностью гликогенолиза.
Дефицит глюкагона
Глюкагон — гормон, являющийся физиологическим антагонистом инсулина. Он участвует в регуляции углеводного обмена, влияет на жировой обмен, активируя ферменты, расщепляющие жиры. Основное количество глюкагона синтезируется альфа-клетками островков поджелудочной железы. Однако установлено, что специальные клетки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и слизистой оболочки желудка также синтезируют глюкагон. При поступлении в кровоток глюкагон вызывает повышение в крови концентрации глюкозы, вплоть до развития гипергликемии. В норме глюкагон предотвращает чрезмерное снижение концентрации глюкозы. Благодаря существованию глюкагона, препятствующего гипогликемическому действию инсулина, достигается тонкая регуляция обмена глюкозы в организме.
При дефиците вышеперечисленных гормонов содержание инсулина снижено, а экскреция кетоновых тел с мочой повышена [4].
Роль печени в нарушении энергетического обмена
Печень участвует в поддержании нормального уровня глюкозы в сыворотке крови путем гликогеногенеза, гликогенолиза и глюконеогенеза. В основе нарушений обмена углеводов при болезнях печени лежат повреждения митохондрий, которые ведут к снижению окислительного фосфорилирования. Вторично страдают функции печени. При тяжелом остром гепатите, как правило, отмечается гипогликемия, а при циррозах печени это наступает в конечной стадии — при печеночной недостаточности [15]. Гипогликемия объясняется снижением способности печени (из-за обширного поражения ее паренхимы) синтезировать гликоген и уменьшением выработки инсулиназы (фермента, разрушающего инсулин).
Дефицит углеводов приводит также к усилению анаэробного гликолиза, вследствие чего в клетках накапливаются кислые метаболиты, вызывающие снижение рН. При циррозе печени может повышаться и уровень лактата в сыворотке крови в связи со сниженной способностью печени утилизировать его для глюконеогенеза.
При заболеваниях печени увеличивается роль жиров в качестве источника энергии. В печени происходят синтез жирных кислот и их расщепление до ацетил-КоА, а также образование кетоновых тел, насыщение ненасыщенных жирных кислот и их включение в ресинтез нейтральных жиров и фосфолипидов. Катаболизм жирных кислот осуществляется путем β-окисления, основной реакцией которого является активирование жирной кислоты с участием кофермента ацетил-КоА и АТФ. Освобождающийся ацетил-КоА подвергается полному окислению в митохондриях, в результате чего клетки обеспечиваются энергией.
При ряде заболеваний печени снижается и синтез липопротеидов, что ведет к накоплению триацилглицеридов с последующей инфильтрацией и жировой дистрофией печени. Причинами возникновения этого состояния, в частности, является недостаток в пище липотропных веществ (холина — составной части лецитина, метионина). Увеличивается образование кетоновых тел [4].
Итак, клиническая картина вторичного ацетонемического синдрома включает в себя непосредственно явления кетоза, признаки основного заболевания, на фоне которого развился кетоз, а также проявления того состояния, которое запустило патологический процесс (стресс, чрезмерная физическая нагрузка, инфекция и т. д.).
Ацетонемическая циклическая рвота
В практике приходится сталкиваться с идиопатической ацетонемической рвотой, которая протекает с кетоацидозом (ацетонемическая рвота, недиабетический кетоацидоз). В англоязычной литературе она входит в синдром идиопатической циклической рвоты [16, 17].
Патогенез ацетонемической рвоты полностью не выяснен. Предполагается, что у детей после перенесенных инфекционных заболеваний, травм черепа, органических заболеваний центральной нервной системы в течение длительного времени в гипоталамо-диэнцефальной области остается доминантный очаг застойного возбуждения, индуцирующий нарушения жирового обмена (усиление кетогенеза, нарушение нормального использования кетоновых тел в связи с истощением углеводных запасов в организме). В патогенезе ацетонемической рвоты могут иметь значение аномалии конституции, относительная несостоятельность энзимных систем печени, нарушения эндокринной регуляции метаболизма.
Перспективными являются представления о синдроме циклической рвоты как о митохондриальной патологии [18, 19]. Поскольку митохондрии являются, образно выражаясь, энергетическими станциями клетки, при данном заболевании нарушается энергетический обмен. В условиях стресса и гипоксии энергетический обмен нарушается с преобладанием более быстрого анаэробного гликолиза, но при этом образуется только 2 молекулы АТФ, тогда как при аэробном — 38 [5]. Возникает дефицит энергии.
Такие нарушения тесно связаны с нарушениями пуринового обмена, поскольку энергия в организме хранится в виде нуклеотидов, среди которых аденин и гуанин являются пуриновыми, и они метаболизируются до мочевой кислоты, а тимин, цитозин и урацил являются пиримидиновыми и метаболизируются с образованием кетоновых тел, аммиака и β-изомасляной кислоты. Данные представления патогенетически сближают синдром циклической рвоты и синдром ацетонемической рвоты, а также объясняют необходимость и возможные пути метаболической коррекции.
Другие считают, что причиной резкого повышения кетоновых тел может быть недостаточное потребление детьми углеводов при избытке жиров и кетогенных аминокислот.
Кризы могут возникать внезапно с промежутками в несколько недель или месяцев. Провоцирующими факторами могут быть: нарушение диеты (жареные и печеные продукты), лихорадка, отказ от еды, физические и психические перегрузки.
Предвестниками синдрома циклической рвоты является анорексия, вялость или повышение возбудимости, тошнота, головные боли, абдоминальные боли, запах ацетона изо рта.
Затем появляется многократная или неукротимая рвота, которая может продолжаться от одного до пяти дней. Схваткообразные боли в животе усиливаются. Во время криза больной становится сонливым. В результате рвоты могут развиваться гемодинамические нарушения: тахикардия, мягкий пульс, приглушенность сердечных тонов, гипотония.
Печень умеренно увеличена. В некоторых случаях повышается температура. В выдыхаемом воздухе и рвотных массах ощущается запах прелых яблок. В моче высокая концентрация кетоновых тел. Приступы могут ликвидироваться спонтанно, без лечения.
Избыток кетоновых тел оказывает наркотическое действие на центральную нервную систему, что клинически проявляется вялостью, заторможенностью.
В биохимическом анализе крови обнаруживают нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемию), тенденцию к гипогликемии, гиперкетонемию. В общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ.
В моче и выдыхаемом воздухе обнаруживается ацетон, в крови — повышенная концентрация кетоновых тел. На электроэнцефалограмме выявляются различные отклонения, не исчезающие полностью после прекращения приступа.
Этот синдром чаще встречается в дошкольном возрасте и сопровождается приступами многократной рвоты и кетонемии. У таких больных нередко выявляют повышенную возбудимость, мочекислую нефропатию, сахарный диабет, ожирение.
Кетоз при длительной рвоте, недоедании или голодании представляет классический компенсаторный процесс, призванный восполнить энергетический дефицит, точнее, недостаток углеводов, за счет альтернативных энергосубстратов кетокислот.
Диагноз синдрома ацетонемической рвоты можно подтвердить только после исключения других заболеваний, сопровождающихся рвотой: аппендицита и перитонита, энцефалитов, менингитов, начала отека головного мозга, отравления, токсикоза и инфекционных заболеваний и др. Но в первую очередь диабетического кетоацидоза.
Ацетонемические кризы у большинства детей прекращаются после 10–12 лет, но сохраняется большая вероятность развития таких патологических состояний, как подагрические кризы, вегетососудистые дистонии по гипертоническому типу, артериальная гипертензия.
Транзиторный кетоз у детей и подростков может выявляться при лихорадке, стрессах, инфекционных заболеваниях, голодании (во время болезни), употреблении богатой жирами пищи, напряженной физической активности. В этих случаях содержания кетоновых тел в моче не более 2+.
Лечение
Лечение и профилактика гиперкетонемии зависят от причины ее возникновения, но во всех случаях направлены на улучшение функции печени и нормализацию энергетического обмена. Это достигается ограничением содержания жира в пищевом рационе, назначением липотропных средств (метионина и др.), витаминов группы В, при необходимости — инсулина, кокарбоксилазы.
В период приступа синдрома циклической ацетонемической рвоты выраженная дегидратация, гиповолемия, метаболический ацидоз и электролитные нарушения — это основные факторы, которые определяют тяжесть состояния. Необходимо в первую очередь ликвидировать ацидоз: назначить промывание желудка и кишечника 1–2% раствором бикарбоната натрия. Антикетогенными свойствами обладает 5–10% раствор глюкозы, с добавлением необходимого количества инсулина, а также раствор Рингера [20].
Если питье не провоцирует рвоту, рекомендуется подслащенный чай, Регидрон, Оралит — частыми и небольшими объемами. После улучшения состояния и появления возможности приема жидкости назначается кормление ребенка. Диета должна содержать легкоусвояемые углеводы и ограниченное количество жиров (манная, овсяная, гречневая каши; картофельное пюре, печеные яблоки, сухари, сухое печенье).
Итак, выяснение механизмов развития кетонемического синдрома, выделение наиболее вероятных причин формирования кетоза дают возможность установить генез заболевания, а тем самым нормализовать состояние больного и предупреждать рецидивы кетонемии.
Литература
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва