каудальная анестезия выполняется на уровне какого отдела позвоночника

Применение каудальной анестезии в хирургическом лечении больных общепроктологическими заболеваниями

ПРИМЕНЕНИЕ КАУДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОБЩЕПРОКТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Ефремов А.В., Солтанов Б.Ц., Щукин А.И.

Актуальность темы. Бурное развитие хирургии явилось мощным стимулом для дальнейшего расширения и совершенствования методов анестестезиологического пособия. Учитывая тенденцию мультимодального подхода к проведению обезболивания, в последние годы все большее распространение получают методы регионарной анестезии. Внушительный набор ее положительных характеристик и преимущества перед общими и местными методами обезболивания способствует активному внедрению регионарной анестезии практически во всех отраслях хирургии. В настоящее время среди регионарных методов обезболивания популярность приобретает каудальная анестезия. Она находит широкое применение при выполнении хирургических вмешательств у проктологических пациентов.

Цель исследования. Улучшение обезболивания путем применения местной и каудальной анестезии у больных проктологического профиля.

Заключение. Широкое внедрение каудальной блокады в практику хирургического лечения проктологических больных достаточно оправдано, так как она обладает рядом преимуществ перед местной инфильтрационной анестезией:

— простота и безопасность техники выполнения;

— надежный и более длительный анальгетический эффект и миорелаксация зоны оперативного вмешательства;

— отсутствие значительной фармакологической нагрузки на больного;

— однократное введение анестетика обеспечивает достаточно длительную анестезию;

— отсутствие необходимости введения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде у большинства пациентов.

Источник

Технические аспекты

Инструментарий

Набор инструментов, необходимый для спинальной анестезии прост. Он включает иглы, шприцы, препараты и необходимые тампоны и салфетки для проведения процедуры в соответствии с асептическими нормами ( Рис.4.1 ).

Рис.4.1. Инструменты для спинальной анестезии

Спинальные иглы

Табл.4.1. Метрические размеры подкожных игл
(Международный стандарт)

ВнутрД также значительно варьирует для одного и того же размера. ВнутрД важен, поскольку он влияет на скорость потока СМЖ из иглы, которая зависит от давления СМЖ на конце иглы, длины иглы и четвертой степени ВнутрД (предполагая поток ламинарным). При использовании иглы 26 калибра может потребоваться от 10 до 60 сек для появления СМЖ в павильоне иглы. Она будет замечена раньше, если павильон иглы будет полупрозрачным. Кроме того, поток будет быстрее, если пациент находится в положении сидя, а не в лежачем положении, поскольку в первом случае давление на конце иглы будет больше.

Иглы 22 калибра могут использоваться без проводника, но более тонкие иглы (25-29 G ) обычно требуют проводник, который вводится первым в желтую связку. Тонкая спинальная игла проходит затем через проводник в субарахноидальное пространство. Хотя производителями предлагаются несколько различных проводников, широко доступная 4 см подкожная игла 21 калибра может вполне удовлетворить все требования.

Форма и острота иглы влияют на форму и размер отверстия, которое образуется в твердой мозговой оболочке. Это отверстие не просто такого же размера, как и ВнешД иглы. Часто в результате пункции получается своего рода клапан, похожий на тот, что образуется в результате открывания жестяной банки, у которой не полностью удалена крышка ( Рис 4.2 и 4.3 ). Этот клапан может попасть обратно в отверстие, частично или полностью заблокировав отток СМЖ, даже после пункции иглой большого диаметра. И наоборот, даже иглой малого размера можно сделать разрыв твердой мозговой оболочки, в результате которого образуется большое отверстие. Паутинная оболочка, которая проходит рядом с твердой мозговой оболочкой, но не касается ее, может несколько продвинуться и закупорить отверстие в твердой мозговой оболочке.

Твердая мозговая оболочка образована большей частью из коллагеновых волокон и некоторых эластических волокон ( Рис.1.12 ). Коллагеновые волокна ориентированы в различных направлениях, тогда как эластичные волокна в основном проходят в продольном направлении.

Твердая мозговая оболочка также варьирует по своей толщине (от 0.5 до 2 мм) даже у одного и того же индивидуума. Чем она толще, тем больше ретракция (стягивание) отверстия. Типичное отверстие «с крышкой» образуется всеми иглами с режущим концом. Когда используется «нережущая» игла или когда режущая игла попадает в точку на прямой, параллельной продольным волокнам, получается эллипсоидное отверстие ( Рис.4.4 ). Более круглое отверстие получается, когда кончик режущей иглы находится под прямым углом к волокнам.

Поскольку считается, что форма конца иглы важна для вытекания СМЖ, предлагаются несколько различных типов игл ( Рис.4.5 ). Различия в точках пункции слабо влияют на конечное истечение СМЖ, тогда как основное влияние оказывает различие ВнешД иглы. Однако даже самые маленькие иглы могут проделать отверстия, через которые СМЖ сможет вытекать, и головная боль не может быть полностью исключена.

Рис.4.5. Концы спинальных игл.

Рис.4.6. Комбинированная спинально-эпидуральная игла (B.Braun)

Выпускаются также комбинированные спинально-эпидуральные иглы ( Рис.4.6 ). Метод включает введение иглы Туохи с последующим проведением через нее иглы 26-29 калибра в субарахноидальное пространство.

Техника спинальной анестезии

За исключением особых показаний по лечению боли, спинальная блокада проводится в люмбарной области, т.е. в нижнем конце спинного мозга на уровне L1/2. Люмбальная пункция может проводиться с использованием срединного или парамедианного доступа на уровнях L2/3, L3/4 или L4/5 межостистых промежутков. Кроме того, может использоваться люмбосакральный подход, когда игла вводится в межпозвоночный канал на уровне L5/S1 межостистого промежутка.

Подготовка пациента

Спинальная анестезия может проводиться только там, где доступен полный комплект

Анатомические ориентиры ( рис.4.7 )

Положение пациента

Пациент может находиться или в латеральной позиции, лежа на боку, или в положении сидя ( Рис.4.8а и b ). Позвоночник должен быть выгнут настолько, насколько это возможно. Латеральное положение обеспечивает минимальное количество движения до, и после процедуры. В этом положении также менее вероятно возникновение постуральной артериальной гипотонии по мере развития анестезии. В положении сидя пациент сидит на операционном столе с упором ног ( Рис.4.8b ). Эта позиция имеет то преимущество, что она обеспечивает более высокое давление СМЖ, таким образом, уменьшая время до появления СМЖ в павильоне иглы, что имеет значение, когда используются очень тонкие иглы. Это положение также более предпочтительно для пациентов с ожирением, когда определение срединной линии затруднено. Для блокады сакральных спинальных нервов (седельный блок) положение сидя является предпочтительным. Иногда спинальная анестезия проводится в наклонном положении «складного ножа» ( Рис.48с ). При наклонном положении пациента часто применяется люмбосакральный и парамедианный подход.

Срединный доступ

Выбрав подходящий межостистый промежуток, твердо придерживайте кожу, на одном из смежных выступов вторым и третьим пальцами той руки, которая не является доминирующей. Это предотвратит движение кожи по мере того, как игла будет проходить через нее ( Рис.4.9 ).

Рис.4.9

Игла направлена слегка краниально и расположена на равном расстоянии между двумя выступами поясничных позвонков. Скос иглы должен проходить вдоль линии так, чтобы разделять продольные волокна твердой мозговой оболочки, а не срезать их ( Рис.4.10 ).

Рис.4.10. Влияние, которое оказывает направление скоса иглы на отверстие, оставляемое в твердой мозговой оболочке. Если скос иглы ориентирован таким образом, что он располагается поперек волокон твердой мозговой оболочки (справа), то игла разрезает эти волокна и оставляет отверстие. Если скос иглы разделяет волокна (слева), то это приводит к меньшему повреждению и отверстие в результате получается намного меньше.

По мере продвижения иглы различные связки определяются по «ощущению»: межпозвоночная связка более жесткая, чем подкожные ткани, а желтая связка еще жестче. Иногда в момент пункции твердой мозговой оболочки ощущается едва различимый щелчок ( Рис.4.11 ). Стилет удаляется, и павильон иглы исследуется на предмет наличия в нем СМЖ (Рис.4.12 ). Если по прошествии достаточного промежутка времени ничего не появилось, игла вводится дальше на 0.5 см. Если через 2-3 см от поверхности кожи игла наткнулась на кость, это вероятно костная пластина нижнего позвонка ( Рис.4.13 ) и игла должна быть перенаправлена более краниально. Чтобы сделать это, тонкую спинальную иглу нужно оттянуть назад в подкожную ткань перед тем, как перенаправить ее и вновь ввести.

Рис.4.11.
Направления иглы.
Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D.

Рис.4.12. Павильон иглы проверяется на наличие СМЖ.

Рис.4.13, Рис.4.14, Рис.4.15. Направления иглы. Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D.

Если изначально траектория введения направлена слишком краниально, игла может упираться в верхний позвонок, и тогда потребуется более каудальный подход ( Рис.4.14 ).

Проводник обычно используется для игл 25 калибра и тоньше. Он вводится до тех пор, пока проходится желтая связка. Затем спинальная игла проводится через него в субарахноидальное пространство ( Рис.4.16 ).

Рис.4.16. Спинальная игла проходит через эпидуральную иглу. Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D.

Если произошел контакт с костью до того, как достигнут спинальный канал, это указывает на то, что проводник был неправильно введен. Игла должна быть выведена назад в проводник, который затем сам выводится и перенаправляется обычно более краниально.

Если СМЖ не появилась в павильоне иглы, должны быть рассмотрены следующие возможности:

Не вводите местный анестетик до тех пор, пока СМЖ четко не идентифицирована и не получено ее свободное излитие.

В трудных случаях решайте как можно быстрее, обращаться ли за помощью к более опытному специалисту или отказаться от проведения этой техники. Часто повторяемое введение иглы недопустимо. Помимо дискомфорта, оно может стать причиной множественной пункционных отверстий в твердой мозговой оболочке и возможных неврологических нарушений.

Парамедианный доступ

Рис.4.17. Парамедианный доступ предлагает большее окно. Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D. Рис.4.18. Направления иглы. Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D.

Игла (или проводник) вводится на 1-2 см латерально к верхней границе остистого отростка, нижнего по отношению к выбранному межостистому промежутку, т.е. если выбран промежуток L 3/4, то игла вводится латерально к верхней границе остистого отростка L4 ( Рис.4.18 ). Игла направляется медиально и краниально к середине выбранного пространства. Таким образом, не затрагивается межостистая связка и первое жесткое сопротивление, которое ощущается, обусловлено желтой связкой. Затем игла продвигается в субарахноидальное пространство. Если ощущается контакт с костью, то, вероятно, это нижняя граница пластинки дуги верхнего позвонка и необходимо сделать угол ввода менее крутым ( Рис.4.14 ).

Люмбосакральный доступ

Это также хороший метод для пациентов с ограниченной подвижностью позвоночника. Люмбосакральный промежуток является самым большим в позвоночном столбе, но остистые отростки пятого поясничного позвонка закрывают пространство и обычно препятствуют доступу иглы при срединном доступе. Хотя в Тэйлоровском оригинале в описание этого подхода включена идентификация заднего верхнего подвздошного отростка, он часто не пальпируется, и гораздо проще использовать остистый отросток пятого поясничного позвонка, как точку привязки.

Спинальная игла вводится на 2 см латеральнее и 2 см ниже остистого отростка пятого поясничного позвонка на уровне первого сакрального отростка ( Рис.4.19 и 4.20 ). Она направляется медиально и краниально вперед, но вглубь к пятому поясничному позвонку. Она должна достичь желтой связки в срединной линии. Игла должна быть расположена очень близко к плоскости параллельной задней поверхности крестца. Если произошел контакт с костью, это, возможно, пластинка пятого позвонка и игла в этом случае должна быть направлена более каудально.

Рис.4.19. Люмбосакральный подход	Рис.4.20 1.Остистый отросток 2.Люмбосакральный промежуток (желтая связка) 3.Остистый отросток 4.Задняя верхняя подвздошная ость

Продленная спинальная анестезия

Преимущества и недостатки

Продленная спинальная анестезия имеет преимущества по сравнению со спинальной анестезией, проводимой одной дозой, и продленной эпидуральной анестезией:

Недостатком ПСА является дополнительное время, необходимое для введения катетера, что иногда бывает затруднительным или невозможным. Несмотря на это, ПСА может быть особенно полезна в следующих ситуациях:

Катетеры для непрерывной спинальной анестезии

Рис.4.21. Набор для спинальной анестезии с иглами 20G и катетером 24G (B. Braun).	Рис.4.22. Вид сечения в разрезе катетера 32G, показывающее интегрированный стилет

Различные катетеры имеют свои преимущества и недостатки. Катетеры с интегрированным стилетом являются более жесткими и иногда их труднее ввести. Однако они имеют относительно высокую прочность на разрыв. Полиуретановые и нейлоновые катетеры мягче и легче проходят, но имеют более низкую прочность на разрыв ( Табл.4.2 ).

Табл.4.2. Промышленно производимые катетеры

Разработка микрокатетеров

Полиамидные катетеры 32 калибра были выбраны за их физические характеристики и отсутствия биологической реактивности. Первоначальные исследования были многообещающими, но одновременно вызывали тревогу. Отсутствие прочности на разрыв и запутывание были главными проблемами. Коррозийно-стойкий стальной стилет диаметром 0.0076 мм сначала использовался традиционным способом, т.е. удалялся после размещения катетера. Однако оставление стилета внутри (и дальнейшее связывание его с полиамидом) значительно улучшали его прочность на разрыв и снижали проблемы с закручиванием ( Рис.4.22 ). Стилет также делал катетер рентгеноконтрастным.

Рекомендации по выбору катетеров

Четких рекомендаций нет. Основная цель состоит в том, чтобы выбрать катетер, который сохранит частоту постпункционных головных болей (ППГБ) на приемлемом уровне. Меньшие катетеры могут использоваться для пожилых пациентов, хотя катетеры большего диаметра более просты в использовании, и не связаны с высокой частотой ППГБ в этой возрастной группе ( Табл.4.3 ).

Табл.4.3. Рекомендации по калибру катетеров

Методика

После проведения спинальной пункции, петля катетера держится в одной руке, в то время как кончик проводится через иглу ( Рис.4.23 ). Для проведения катетеров 27-32 калибра требуется помощь ( Рис.2.24 ). По мере того, как катетер проходит через скос иглы, часто ощущается небольшое возрастание сопротивления. Необходимо провести катетер на 2-3 см за кончик иглы, используя маркировку на катетере в качестве ориентира. Следует избегать введения чрезмерной длины катетера, поскольку это может привести к запутыванию.

Рис. 4.23. Конец катетера проводится через иглу	Рис.4.24. Метод введения меньшего катетера для непрерывной спинальной анестезии. Вспомогательное устройство для продевания вставлено в павильон иглы, чтобы укрепить катетер по мере его прохождения через павильон иглы.

Обычной проблемой является трудность провести катетер в субарахноидальное пространство, несмотря на хорошее излитие СМЖ их иглы. Причина этого, как правило, неясна, но такие маневры, как поворот иглы или проведение катетера с медленным выведением иглы могут помочь решить эту проблему. Если эти манипуляции не дают результата, возможно, придется повторить всю процедуру на другом межостистом промежутке, имея в виду, что это может увеличить вероятность возникновения постпункционной головной боли.

Как только катетер введен, игла осторожно удаляется без удаления катетера, который мягко проталкивается вглубь, по мере того как игла выводится наружу. Недопустимы никакие попытки удалить катетер обратно через иглу, так как это может привести к отрыву части катетера. Аспирация СМЖ с целью подтверждения правильного расположения катетера может быть сделана через катетер 19-28 калибра, но не через катетер 32G. Однако если никаких трудностей не встретилось при введении этого очень тонкого катетера, корректность размещения можно считать подтвержденной. Как только игла и стилет (все катетеры, за исключением полиамидных, имеют стилет, который должен быть удален) удалены, катетер фиксируется на спине пациента.

Предосторожности

Согласно американской организации Food and Drug Adminisration FDA) при использовании спинальных микрокатетеров (27-32 G ) было зафиксировано 11 случаев синдрома «конского хвоста». Все за исключением одного случая наблюдались при использовании катетеров 28 калибра и инъекции 5% лидокаина с 7.5 % декстрозы. Один случай произошел при использовании катетера 19 G и 0.5% гипербарического раствора тетракаина. Факторы, общие для всех этих случаев:

1.Уровень анестезии по отношению к введенной дозе препарата был меньше ожидаемого.

2.Инъекция 5% лидокаина с 7.5% декстрозой и 0.5% тетракаина в количествах, превышающих дозы, требуемые обычно, для однодозовой спинальной анестезии.

Из-за этих повреждений cauda equine FDA выпустила Предупреждение Безопасности, касающееся непрерывной спинальной анестезии, проводимой катетерами с малыми отверстиями:

1.Рекомендуется отказаться от использования ЛЮБЫХ катетеров с малым диаметром отверстия (тоньше 24 G ) для непрерывного спинального введения ЛЮБЫХ препаратов местных анестетиков.

2.Удалить с рынка все катетеры с малым диаметром отверстия, распространяемые для непрерывной спинальной анестезии.

FDA отметила, что Предупреждение Безопасности не направлено против катетеров, используемых для других типов доставки препаратов, таких как эпидуральная анестезия, или против использования 5% лидокаина с 7.5% декстрозой в инъекции одной дозы для спинальной анестезии. Несмотря на это предупреждение, микро катетеры продолжают использоваться во многих странах за пределами США.

Если спинальная анестезия необходима, существуют определенные указания:

1.Введите не более 2-3 см катетера в субарахноидальное пространство. Считается, что каудально направленный катетер может обусловить скопление гипербарического местного анестетика в сакральной области, и вероятность этого повышается, если введен слишком большой отрезок катетера.

2.Используйте местный анестетик, который имеет репутацию безопасного, в низких концентрациях (0.5% бупивакаина, 1.5-2% лидокаина) и разумных количествах.

3.Избегайте непрерывного метода, если адекватная анестезия не развивается после введения дозы местного анестетика, которая должна быть в норме достаточной для однократного метода.

Комбинированная спинальная и эпидуральная анестезия

В последнее время растет интерес к комбинированию спинальной анестезии с эпидуральной блокадой для получения быстрого наступления блока и пролонгирования времени действия анестезии. Обычным показанием для этого является срочная операция кесарева сечения, хотя любая процедура, при которой необходимо обеспечение послеоперационной анальгезии, также может быть показанием к комбинированной анестезии. Пациент может быть быстро подготовлен к хирургическому вмешательству, и нервная блокада может поддерживаться введением медикаментов в эпидуральный катетер.

Главная идея состоит в том, чтобы поместить в эпидуральное пространство эпидуральную иглу, через которую в субарахноидальное пространство будет проводиться спинальная игла ( Рис.4.25 ).

Рис.4.25. Спинальная игла проводится через эпидуральную иглу, чтобы ввести ее в субарахноидальное пространство. Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D.	Рис.4.26. После удаления спинальной иглы катетер вводится в эпидуральное пространство. Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D.

Поскольку спинальная игла держится на месте только за счет твердой мозговой оболочки, она может сместиться при соединении со шприцем или во время инъекции местного анестетика. Это является критической точкой комбинированного спинально-эпидурального метода анестезии. Необходимо предпринять все меры предосторожности, чтобы убедиться, что игла не сместилась во время этих манипуляций. Как только кончик спинальной иглы позиционирован правильно в СМЖ, может быть введена обычная доза местного анестетика. Это приводит к быстрому наступлению выраженной анестезии, но увеличивает риск артериальной гипотонии. Спинальная игла удаляется и через эпидуральную иглу проводится эпидуральный катетер в эпидуральное пространство ( Рис.4.26 ). Местный анестетик не вводится через эпидуральный катетер, если спинальный блок достаточен для выполнения операции. Однако если спинальный блок неадекватен или продолжительность операции превосходит ожидаемую, общей анестезии можно избежать, используя эпидуральный катетер для расширения блока. В качестве альтернативы может применяться двухстадийная методика, когда вводиться половина обычной спинальной дозы и блокада расширяется позже за счет приращающих доз местного анестетика, вводимого в эпидуральный катетер. Целью этой методики является снижение частоты и тяжести артериальной гипотонии у беременных или ослабленных пациентов. Теоретически симпатический блок будет меньше при применении двухстадийной методики, так как спинальный блок должен быть низким. В сочетании с медленным наступлением эпидуральной блокады это дает больше времени для компенсаторной вазоконстрикции, возникающей с целью снизить вероятность артериальной гипотонии. Независимо от того, применяется ли одно- или двухстадийная методика, эпидуральный катетер может быть использован для пролонгированной послеоперационной анальгезии.

Методика

Затем через спинальную иглу вводится подходящая доза местного анестетика, и после этого игла полностью удаляется. Затем вдоль эпидуральной иглы вводится эпидуральный катетер так, чтобы 3-5 см его находились в эпидуральном пространстве ( Рис.4.26 ). Катетер, будучи намного больше, чем спинальная игла, не может проникнуть в субарахноидальное пространство через отверстие, проделанное спинальной иглой. Эпидуральная игла теперь удаляется поверх катетера, который надежно фиксируется на спине пациента.

Спинальная анестезия будет развиваться в течение нескольких минут, и как только адекватная высота блока будет обеспечена, операция может быть начата. Если высота блока слишком низка, то 5 мл дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады (напр., 2% лидокаина или 0.5% бупивакаина) вводится в катетер каждые 5 мин до тех пор, пока анестезия не будет удовлетворительной.

Источник